11. Nationales Treffen Netzwerke Diabetischer Fuß
4.-5.September 2015 in Hamburg
E.A. Chantelau, Bremen
Interessenkonflikt: keiner
Diagnostik: Kann man das erste
aktive DFS (durch Messungen)
vorhersagen?
Wie man Risikopatienten
für das ERST-Ulkus besser erkennt
DFU= diabetische Fußulkus
=schmerzloses(neuropathisches)Fußulkus
1. notwendige, aber nicht hinreichende Bedingung:
akute Fußverletzung
2. notwendige Bedingung: repetitive mechanische
Einwirkung auf die akute Verletzung,
z.B. aufgrund von Schmerzunempfindlichkeit
DFS: NEIN DFS: JA
Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung (ZI)
Dr.L.Altenhofen:
Ca. 80% der Typ-2 Diabetiker im DMP haben keine
Polyneuropathie
Ca. 20% der Typ-2 Diabetiker haben Polyneuropathie
(definiert als Vibrationsempfindungsschwelle < 5/8
gemessen mit Rydel-Seiffer Stimmgabel am Großzehen-
grundgelenk)
Ca. 2% der Typ-2 Diabetiker haben neuropathisches Fußulkus
(DFU= schmerzloses Ulkus am Fuß)
Verschiedene Definitionen der diabetischen Neuropathie:
Symptome (Kribbeln etc. )---haben nur ca. 1/3 aller Neuropathen
Druckwahrnehmung vermindert (10 g SW-Monofilament)– betrifft
relativ dicke Afferenzen (A-beta Fasern)
Vibrationsempfindung herabgesetzt—betrifft ebenfalls
A-beta Afferenzen
autonome Neuropathie (Neuropad®)– betrifft dünne Efferenzen
(A-delta bzw. C-Fasern)
Achillessehnenreflex herabgesetzt—betrifft dicke A-alpha Fasern
(Spindelorgane)
DFU= verminderte/fehlende Reaktion auf Schmerzreize—
betrifft dünne Afferenzen (A-delta und C-Fasern)
Leichte-mittlere-schwere Sensibilitätsminderung
und jährliche Inzidenz von DFU (bei angenommener gleicher Geh-Leistung pro Patient und Tag)
Semmes-Weinstein-Monofilament
SWM (10 g Druck) nicht gespürt: 3% (Boyko 1999)
1.3% (Kästenbauer 2001)
8.9% (Litzelman 1997)
7.8% (Peters 2001)
3.8% (Rith-Najarian 1992)
7.9% (Lavery 2003)
Feines Vibrieren (< 15 Volt) nicht gespürt: 2.9% (Young 1994)
Grobes Vibrieren (> 25 Volt) nicht gespürt: 19.8% (Young 1994)
FRÜHERES DFU (=Schmerzreiz nicht gespürt): 30-100%
(Chantelau 1994,Tanudjaja 1996)
21% (Lavery 2010)
Leichte-mittlere-schwere Sensibilitätsminderung
und jährliche Inzidenz von ERST-/Rezidiv-DFU (bei angenommener gleicher Geh-Leistung pro Patient und Tag)
SWM (10 g Druck) nicht gespürt: 1.3-8.9%
Feines Vibrieren (< 15 Volt) nicht gespürt: 2.9%
Diese Tests erkennen -selektiv- die Hochrisikopatienten nicht
Grobes Vibrieren (> 25 Volt) nicht gespürt: 19.8%
Schmerzreiz nicht gespürt: 20-100%
Diese Tests erkennen-selektiv- die Hochrisikopatienten schon besser
Stimmgabeltest < 5/8 ??? FEHLANZEIGE !
Druckschmerz-Stimulation: qualitativ/quantitativ
Glasfaser PinPrick Stimulator 512 mN ( entspr. 51,2 g)
testet unmyelinisierte, afferente dünne A-delta und C-Fasern
PinPrick Schmerz-Stimulator
1 Sekunde lang aufdrücken
Perzeptions-Schwelle 512 mN
PIEKS ?
BERÜHRUNG ?
GAR NICHTS ?
Pinprick < 512 mN, kein
DFU
PinPrick > 512 mN, kein
DFU
PinPrick > 512 mN, plus
DFU
bisher
unentdeckte
Hochrisikopatienten
Bekannte Hochrisikopatienten
0
5
10
15
20
25
30
<2/8 2 bis <3/8 3 bis <4/8 4 bis <5/8 >5/8
Stimmgabel-Test bei 34 Pat. mit DFU (Wienemann et al. , 2012)
Warum Hochrisikopatienten identifizieren ??
Bei Hochrisikopatienten
reicht bisherige Prävention
(Podologie, Diabetikerschulung)
nicht aus, um das erste aktive DFS
(bzw. DFS-rezidiv) zu vermeiden
Hochrisikopatienten (PinPrick > 512 mN) müssen besonders
geschützt werden,
a) durch strikte Verletzungs-Prävention:
nicht mehr als 1000 Schritte ohne Pause hintereinander tun,
„ambulatio intermittens“ (als Variante von Nordic Walking !!)
Badewasser grundsätzlich mit Thermometer prüfen…
„Diabetikerschuhe“ prophylaktisch tragen…
Spezielle Sensorschuhe tragen…
Füße täglich inspizieren….
Notfall-Telefonnummer bereitstellen….
ggfs. prophylaktische Revaskularisation (Fontaine III) .. u.v.a.m.
…strukturierte Verletzungs-Präventions-Schulung ???
Für Patienten ohne
Schmerzwahrnehmung:
der Sensor-Schuh !
Warnt vor Fuß-Überlastung,
mahnt seinen Träger, rechtzeitig
eine Pause einzulegen!
Alarm bei Überbelastung
(z.B. nach 1000 Schritten)
Hochrisikopatienten (pinPrick > 512 mN) müssen besonders
geschützt werden,
b) durch schnellste Verletzungs-Intervention:
Sofortige Bettruhe…
bevorzugte –direkt, ohne Zeitverlust!- Aufnahme in
Spezialabteilung „foot protection service“
z.B. „ If a health care professional thinks you may have Charcot
arthropathy, they should refer you to the multidisciplinary
foot care service within 1 working day…. You should rest and not
put any weight at all on the foot until your appointment with the
multidisciplinary foot care service“ (NICE: NG19 guidelines 2015)
Pinprick Stimulator 512 mN
MARSTOCKnervtest
Dr. H. Fruhstorfer
Weinbergweg 24
D-69198 Schriesheim
Germany
Email: [email protected]
