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Zertifizierung Diese Fortbildungseinheit ist mit 3 CME-Punkten zertifiziert von der Landesärzte-kammer Hessen und der Nord rheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiter-bildung und damit auch für andere Ärzte-kammern anerkennungsfähig.
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Diagnostik des MammakarzinomsZusammenfassungDie bei der asymptomatischen Patientin durch Mammographiescreening entdeckten ma-lignitätsverdächtigen Befunde werden im Rahmen der Abklärung in der Regel sonogra-phiert und der perkutanen interventionellen histologischen Diagnose zugeführt. Dieser Algorithmus wird leitliniengemäß auch für die Patientin in der Regelversorgung gefor-dert. Ausschließlich mammographisch kann Malignität nur bei vollständiger Involution ausgeschlossen werden. Die Sonographie ist dazu nicht geeignet, ebenso wenig die Magnet-resonanztomographie (MRT). Goldstandard der Mammakarzinomdiagnostik ist die Tripel-Diagnostik unter Einschluss der perkutanen Biopsie. Bei der DCIS(duktales Carcinoma in situ)-Diagnose sind Mammographie und MRT komplementär, die Sonographie hat einen nachgeordneten Stellenwert. Bei der Diagnostik invasiver Karzinome dagegen ist sie kom-plementär zur Mammographie. Referenzstandard bleibt die Histopathologie, daher bilden perkutane Interventionen unter bildgebender Steuerung den Kern der Mammadiagnostik. Da jede Biopsiemethode je nach Befundmorphologie ihre Schwächen hat, ist strengstens auf Korrelation von Bildgebung und histopathologischem Befund zu achten.
AbstractSuspicious findings detected during screening procedures are assessed by a clinical examination and additional imaging usually including sonography and a percutaneous biopsy has to be performed to histologically confirm or exclude a malignancy. This algorithm, as determined by the national guide-lines on early detection, is adhered to in normal routine care. Clinical examination and mammogra-phy compliment each other. A malignancy can only be excluded by mammography in cases of com-plete parenchymal involution which is by no means possible with ultrasound or magnetic resonance imaging (MRI). The triple test is considered to be the gold standard of breast cancer diagnosis com-bining imaging with percutaneous biopsy. To detect ductal carcinoma in situ (DCIS) mammogra-phy and MRI seem to be complimentary methods, whereas the sensitivity of sonography is limited in such cases. Ultrasound examination is, however, the most important method complementing mam-mography in the detection and diagnosis of invasive malignancies. Histological assessment remains the reference standard and imaging-guided interventions are considered to be core methods of breast cancer diagnosis. Because every biopsy method has its own limitations determined by the morpho-logy, strict radiological and histological correlation is mandatory.
Nachdem Sie diese Lerneinheit absolviert haben F kennen Sie die verschiedenen bildgebenden UntersuchungsmethodenF sind Sie in der Lage, Wissen zur Indikation im Kontext der klinischen Fragestellungen
einzusetzenF sind Ihnen Möglichkeiten und Grenzen der Bildgebung sowie Möglichkeiten und Gren-
zen der interventionellen Diagnostik bewusstF kennen Sie die Rolle der bildgebenden Mammadiagnostik im multidisziplinären Kon-
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Anamneseerhebung und klinische Untersuchung
Der Ausschluss bzw. der Nachweis eines Mammakarzinoms setzt die Erhebung einer Anamnese und eine klinische Untersuchung voraus. Im persönlichen Gespräch sollte zunächst die aktuelle Symp-tomatik erfasst werden, bei jüngeren Frauen auch die Zyklusanamnese, die Anzahl der Kinder, Still-zeiten und vorbestehende Erkrankungen (Ovarial-, Endometrium- und Kolonkarzinom), bei älteren Frauen das Menopausenalter, eine eventuelle Hormontherapie und sonstige Medikation. Auch eine mögliche Strahlenexposition in der Kindheit/Jugend sollte erfragt werden. Bei der individuellen Ri-sikoabschätzung sind Familienangehörige ersten und zweiten Grades mit Brustkrebs relevant.
Aus der klinischen Untersuchung ergibt sich die Indikation für weitere bildgebende Maßnahmen. Sollte eine mammographische Untersuchung erforderlich sein, muss die Patientin über die Notwen-digkeit der Kompression informiert werden, auch sind mögliche Fragen zur Strahlenexposition zu beantworten. Im Rahmen des Mammographiescreenings ist es wichtig, mitzuteilen, dass nicht alle Mammakarzinome mammographisch sichtbar sind und daher das Bewusstsein für den eigenen Kör-per geschult werden sollte unter Einschluss der Anleitung zur Selbstuntersuchung. Bei geplanter Ultraschalluntersuchung ist zu kommunizieren, dass eine alleinige Ultraschalluntersuchung zum Ausschluss von Malignität ungeeignet ist, vor einer magnetresonanztomographischen Untersuchung sind die Kontraindikationen abzufragen (Schrittmacher, Gefäßclips, operativ innerhalb der letzten zwei Monate eingebrachte Clips, Medikamentenpumpen, einige Herzklappen). Da eine Kontrastmit-
Eine mögliche Strahlenexposition in der Kindheit/Jugend sollte erfragt werden
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telinjektion erforderlich ist, sollte nach schwerer Nie-reninsuffizienz gefragt werden. Wenn bildgebend in-terventionelle Untersuchungen vorgesehen sind, ist die Information über ein geringes Infektions- und Häma-tomrisiko erforderlich. Ferner ist nach Allergien gegen Lokalanästhetika und nach der Einnahme gerinnungs-hemmender Medikamente zu fragen.
Bildgebende Untersuchungsmethoden
Mammographie
Sie ist die wichtigste bildgebende Methode und ist indiziert zur Brustkrebsfrüherkennung sowie zur Abklärung der symptomatischen Patientin ab dem 40. Lebensjahr [1].
Ihre Treffsicherheit ist abhängig vom untersuchten Patientenkollektiv („selection bias“), Eine-Ebene- vs. Zwei-Ebenen-Untersuchung, Untersuchungsintervall sowie der Erfahrung des Untersu-chers. Da sich benigne und maligne Bildmorphologie überlappen, ist vor allem im Mammographie-screening die Balance zwischen möglichst hoher Sensitivität (frühestmögliche Karzinomdetektion) und gleichermaßen hoher Spezifität (sicherer Ausschluss von Malignität) schwierig. Gerade gesunde Frauen sollten so wenig wie nötig durch weitere Abklärungsmaßnahmen, insbesondere bioptische Abklärung, belastet werden. Etwa 15% aller Mammakarzinome sind mammographisch nicht sicht-bar, fallen aber in der Regel durch klinische Symptome (Hautveränderungen, Verhärtungen, axilläre Lymphknotenvergrößerungen) auf. Wichtig ist auch, dass sich die Sensitivität der Mammographie im Rahmen des Screenings von der im Rahmen der diagnostischen Situation unterscheidet, wo in der Regel klinische Untersuchung und weitere gezielte Bildgebung eingesetzt werden. Die Spezifität in der Screeningsituation ist hoch. Sie liegt bei 95–97% und garantiert so niedrige Abklärungs- bzw. Biopsieraten. Bei völliger Drüsenkörperrückbildung erreicht sie 99%. Auch einige pathognomoni-sche Veränderungen (Lipom, typisch verkalktes Fibroadenom, Lymphknoten, Hamartom, Ölzysten) können zuverlässig ohne weitere Abklärung diagnostiziert und mit BI-RADS (Breast Imaging Repor-ting and Data System) 2 (. Tab. 1) bewertet werden.
Bei allseits glatt begrenzten Läsionen liegt die Spezifität bei 98%.
Mammographie im Rahmen der FrüherkennungDie asymptomatische Patientin erhält in Deutschland ab dem 50. bis zum 69. Lebensjahr eine Einla-dung zum Mammographiescreening. Keine andere bildgebende Methode konnte bisher auf höchstem Evidenzlevel den Nachweis erbringen, als sekundärpräventive Maßnahme ähnlich geeignet zu sein. Dies setzt höchste Qualitätsstandards und kontinuierliches Training voraus. Ihre Sensitivität ist im dichten Drüsengewebe [ACR(American College of Radiology) III und IV; . Abb. 2] begrenzt. Da-her sind bei unklaren oder verdächtigen Veränderungen zusätzliche bildgebende Maßnahmen (z. B. die Ultraschalluntersuchung) erforderlich. Die Sensitivität der Mammographie ist exzellent bei der Entdeckung von Verkalkungen. Etwa 30–50% aller invasiven Mammakarzinome und etwa 80% aller In-situ-Karzinome gehen mit Verkalkungen einher. Diese Tumoren sind in der Regel nicht tastbar, was den hohen Stellenwert der Mammographie für die Früherkennung verdeutlicht.
Sonographie
Sie ist die nach der Mammographie wichtigste bildgebende Methode in der Brustdiagnostik. Ihre In-dikationen umfassen die Diagnose von Zysten, die weitere Charakterisierung von mammographisch als BI-RADS 3, 4 und 5 (. Tab. 1) charakterisierten Herdbefunden, die weitere Differenzierung von durch dichtes Drüsengewebe überlagerten Herdbefunden bzw. Tastbefunden [13]. Sie ist erste bildge-bende Methode bei symptomatischen Frauen unter 40, ergänzt die weitere Abklärung bei Frauen mit dichtem Drüsengewebe und Frauen mit hohem Risiko und ist ideale Steuerung für perkutane Biop-sien und Lokalisationen. Außerdem dient sie der Diagnostik der Axilla. Die Powerdoppler-Sonogra-phie erlaubt die Untersuchung der Vaskularisation, die Elastographie die der Gewebeverformbarkeit. Auch sonographische Befunde werden nach BI-RADS kategorisiert. Unter den verschiedenen sono-morphologischen Charakteristika, die solide Herdbefunde beschreiben, gehen mit dem höchsten
Vor bildgebend interventionellen Untersuchungen ist über ein gerin-ges Infektions- und Hämatomrisiko zu informieren
Etwa 15% aller Mammakarzinome sind mammographisch nicht sicht-bar
Bei unklaren oder verdächtigen Ver-änderungen ist eine zusätzliche Bildgebung erforderlich
Etwa 30–50% aller invasiven und et-wa 80% aller In-situ-Karzinome sind mit Verkalkungen assoziiert
Die Sonographie ermöglicht die weitere Differenzierung von durch dichtes Drüsengewebe überlager-ten Herd- bzw. Tastbefunden
Tab. 1 BIRADS(Breast Imaging Reporting and Data System)-Klassifikation
1 Negativ
2 Gutartig
3 Wahrscheinlich gutartig
4 Verdächtig
4a Geringer Verdacht
4b Mäßiger Verdacht
4c Starker Verdacht
5 Hoch malignitätsverdächtig
6 Histologisch gesicherte Malignität
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positiven prädiktiven Vorhersagewert (ppV) für Malig-nität folgende Veränderungen einher: F der echoreiche Randsaum, F die Architekturstörung, F eine spikulierte und angulierte Randkontur, F eine Mikrolobulierung und F parallele Ausrichtung (. Abb. 3, 4).
Alle übrigen Merkmale sind nicht zuverlässig genug, sodass weitere bioptische Abklärung erforderlich ist.
Mit der kontrastmittelunterstützten Magnetresonanzto-mographie (KM-MRT) werden beide Brüste in Hoch-auflösung vor und nach Kontrastmittelgabe untersucht. Es werden morphologische und dynamische Charakte-ristika analysiert und zur Diagnostik herangezogen. Die MRT ist heute die sensitivste aller bildgebenden mam-madiagnostischen Methoden. Ihre Spezifität ist ab-hängig von der jeweiligen Indikation. Prämenopausa-
le Frauen sollten in der zweiten Zykluswoche untersucht werden, bei postmenopausalen Frauen ist zur Vermeidung falsch-positiver Befunde eine Hormoneinnahme auszuschließen. Voraussetzung je-der Mamma-MRT ist die Möglichkeit, MRT- gesteuerte Biopsien oder Lokalisationen im Fall nur im MRT sichtbarer Befunde (. Abb. 5) zur Verfügung zu haben. Sie muss immer im Kontext mit der konventionellen Bildgebung bewertet werden. Die abschließende Befundung erfolgt nach BI-RADS-Kriterien und unter Hinzuziehung von klinischem, mammographischem und sonographischem Be-fund. Unter der Voraussetzung einer standardgemäß durchgeführten Untersuchung spricht fehlen-
Die MRT ist die sensitivste aller bild-gebenden mammadiagnostischen Methoden
Abb. 1 8 a, b a: cc, b: mlo 7 mm messender spikulierter Herdbefund präpektoral, einem invasiv duktalen Karzinom entsprechend
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de Kontrastmittelanreicherung für Benignität. Allerdings zeigen etwa 5% der invasiven Karzinome sowie mehr als 20% der DCIS keine KM-Aufnahme.
Es werden herdförmige von nichtherdförmigen Anreicherungen unterschieden und weiter diffe-renziert. Hoch verdächtig sind: F unregelmäßige Kontur, F Ring-Enhancement, F Washout, F zunehmende Größe oder F ein im Verlauf neu entstandener Herd.
Auch segmentales und duktales Anreicherungsmuster sollte weiter histologisch abgeklärt werden. Eine MRT sollte als Screeningmethode nicht durchgeführt werden bei Frauen mit einem weniger als 15%igem lebenslangem Brustkrebsrisiko, ebenso wenig, wenn ein Befund durch perkutane Biop-sie geklärt werden kann [7]. Indiziert ist die MRT beim CUP(„cancer of unknown primary origin“)-Syndrom, bei begründetem Verdacht auf Multifokalität/-zentrizität, Problemlösung nach bruster-haltender Therapie (BET) oder Silikonrekonstruktion sowie zur intensivierten Früherkennung bei Hochrisikosituation (BRCA1/2-Mutationsträgerinnen, Li-Fraumeni, Cowden und weiteren seltenen Syndromen, bei lebenslangem Brustkrebsrisiko >30% und bei Zustand nach Strahlenexposition im Kindes- oder Jugendalter, z. B. wegen M. Hodgkin; [8, 16, 17]).
Perkutane interventionelle Methoden
Die europäische Leitlinie für Mammographiescreening und Diagnostik fordert die histologische prä-operative Sicherung von malignitätsverdächtigen Befunden in mindestens 70%, optimal in <90% der
Etwa 5% der invasiven Karzinome und mehr als 20% der DCIS nehmen kein KM auf
Bei einem weniger als 15%igem lebenslangen Brustkrebsrisiko soll-te eine MRT als Screeningmethode nicht eingesetzt werden
Die europäische Leitlinie fordert die histologische präoperative Siche-rung malignitätsverdächtiger Be-funde in mindestens 70% der Fälle
Abb. 3 8 a, b Unter Ultraschallsteuerung zentral platzierter Lokalisationsdraht in einem kleinen prothesennah gele-genen Thoraxwandrezidiv
Abb. 4 7 Typisches sonographisch als BI-RADS 5 klassifiziertes Mamma-
karzinom
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Fälle [14]. Im Fall von Malignität kann das therapeutische Procedere geplant werden, auch werden unnötige benigne Exzisionsbiopsien vermieden und damit Morbidität wie Kosten. Vor jeder Inter-vention steht die vollständige Abklärung (klinische Untersuchung, Zwei-Ebenen-Mammographie, ggf. Zusatzaufnahmen wie Vergrößerungen oder Spotkompression sowie eine Ultraschalluntersu-chung beider Brüste und der Axillae).
FeinnadelaspirationDie FNA ist nur zuverlässig, wenn ein Team aus erfahrenen Radiologen und Zytopathologen zu-sammenarbeitet. Jede FNA sollte bildgebend, in der Regel sonographisch, gesteuert erfolgen. Indi-kation sind die Zystenaspiration, hier vor allem die Klärung von komplexen Zysten (BI-RADS 3/4a; . Tab. 1), zellreiche Fibroadenome bei jungen Frauen sowie die Lymphknotendiagnostik.
Jede FNA sollte bildgebend gesteu-ert erfolgen
Abb. 5 8 Mammographie mlo (a) und Spotkompression (b) eines mammographisch negativen Mammakarzinoms einer Mutationsträgerin, in der KM-MRT (c) detektiert
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Eine 21- bis 23-G-Nadel wird im Zentrum der Lä-sion platziert, und es wird fächerförmig unter Unter-druck Zellmaterial aspiriert. Dies gelingt in der Regel mit fünf bis zehn Nadelpassagen, bis ausreichend Ma-terial gewonnen ist. Es wird auf Deckplättchen ausge-strichen, Zysteninhalt in Röhrchen gesammelt. Die Spe-zifitäten (91–100%) und Sensitivitäten (50–100%) sind nicht geeignet, im Verdachtsfall auf die operative Klä-rung zu verzichten. Problematisch sind die negativen bzw. nicht aussagefähigen zytologischen Ergeb-nisse. Die zytologische Klassifizierung erfolgt von C1 bis C5 ([14]; . Tab. 2).
StanzbiopsieSie ist die am häufigsten angewandte perkutane interventionelle Abklärungsmethode. Zur sicheren Steuerung sollte die jeweilige adäquate Bildgebung genutzt werden. Eine oberflächliche und eine tiefe Lokalanästhesie sind zwingend. Dies fordert der Respekt vor der Patientin, außerdem gelingt eine entspannte Durchführung der gesamten Prozedur. Üblicherweise werden 14-G-Nadeln benutzt. Es empfiehlt sich der Einsatz eines Koaxialsystems, weil die notwendige Entnahme mehrerer Stanzzy-linder weniger traumatisierend ist und unter geringer Positionsveränderung aus verschiedenen Area-len der Läsion Material entnommen werden kann. Kontraindikation für eine Stanzbiopsie sind: Aller-gie gegen Lokalanästhetika, fehlende Kooperationsfähigkeit und Grunderkrankungen, die mit einer höheren Nebenwirkungsrate einhergehen können.
Am häufigsten wird die Stanzbiopsie inzwischen unter Ultraschallsteuerung durchgeführt, sie kann aber auch stereotaktisch gesteuert erfolgen. Mikroverkalkungen sollten allerdings bevor-zugt vakuumbioptisch abgeklärt werden. Auch bei Architekturstörungen kann es zum „sampling error“ kommen, weil das Zielvolumen kein umschriebenes bzw. herdförmiges ist. Nur ein eindeutig malignes Ergebnis ist zuverlässig, unspezifische benigne Diagnosen müssen als Diskrepanz von radiologischem und pathologischem Befund bewertet werden und erfordern die Rebiopsie oder offene bioptische Klärung (Sternfiguren, z. B. radiäre Narben, kleine stark fibrosierte Karzinome, tubuläres Karzinom). Haupteinsatzgebiet der ultraschallgesteuerten Stanzbiopsie sind daher Herd-befunde, die ab 5 mm sicher punktiert werden können. Es sollten vier Biopsate, ggf. mehr entnom-men werden, wobei nicht die Gesamtzahl, sondern die Qualität der Stanzzylinder und repräsentative Entnahme entscheidend sind. Bei kleinsten Läsionen sollte die sichere Nadelposition bei Entnahme mittels orthogonaler Aufnahmen dokumentiert werden. Bei sehr kleinen, nur im Ultraschall sicht-baren Herden empfiehlt sich die Einlage eines Clips zur Ortung zur ggf. notwendigen präoperativer Lokalisation.
Zur histopathologischen Klassifizierung bei Stanz- und Vakuumbiopsien wird die B- Klassifikation eingesetzt (B1–B6; . Tab. 3; [2]).
Alle B3-Läsionen müssen im Rahmen der interdisziplinären Konferenz diskutiert werden (Kon-kordanz zwischen Bildgebung und Histopathologie, Größe der Läsion im Verhältnis zum bioptisch entnommenen Gewebevolumen, bei Mikroverkalkungen das Ausmaß der Mikrokalkentfernung und die Art der Läsion selber).
VakuumbiopsieAls letztentwickelte Biopsiemethode bietet sie die höchste Zuverlässigkeit. Haupteinsatzgebiet ist die Abklärung gruppierter Mikroverkalkungen, sie ist aber auch zur Abklärung kleiner Herdbefunde und Sternfiguren indiziert. Allerdings ist sie auch die teuerste Methode. Hinter Mikroverkalkungen der Kategorie BI-RADS 4 bis 5 (. Tab. 1) kann sich ein DCIS, ein kleines invasives Karzinom oder eine B3-Läsion verbergen [6]. Sie wird unter stereotaktischer und MRT-Steuerung eingesetzt, selte-ner unter Ultraschallsteuerung.
Nach computergesteuerter Berechnung der Tiefenlage des Befundes und örtlicher, oberflächli-cher und tiefer Betäubung wird die Vakuumbiopsienadel vor den Befund positioniert, bildgebend die korrekte Nadellage überprüft und dann die Nadel im Zentrum platziert. Es werden konzentrisch im Uhrzeigersinn Biopsate aspiriert. Die Anzahl der notwendigen Biopsate richtet sich nach der Grö-ße des Befundes. Heute stehen uns neben der Standardgröße 11 G größere Nadelvolumina zur Ver-fügung, die es erlauben, auch größeres Volumen schnell zu entnehmen (8, 9 und 10 G). Eine Präpa-ratradiographie bestätigt die ausreichende Mikrokalkentnahme. Bei vollständiger Entnahme sollte
Problematisch sind die negativen bzw. nicht aussagefähigen zytologi-schen Ergebnisse
Oberflächliche und tiefe Lokalanäs-thesie sind zwingend
Unspezifische benigne Diagnosen erfordern eine Rebiopsie oder eine offene bioptische Klärung
Entscheidend sind Qualität der Stanzzylinder und repräsentative Entnahme
Alle B3-Läsionen sind im Rahmen der interdisziplinären Konferenz zu diskutieren
Die Anzahl der notwendigen Biop-sate richtet sich nach der Größe des Befundes
Tab. 2 C-Klassifikation (Zytologie)
C1 Unzureichend
C2 Gutartig
C3 Atypien, wahrscheinlich benigne
C4 Malignitätsverdächtig
C5 Maligne
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ein Clip eingelegt werden zur eventuell erforderlichen präoperativen Lokalisation. Vor endgültiger Diagnose-erstellung erfolgt die Korrelation zwischen Bildgebung und Histopathologie, im Fall von Diskordanz und von B3-Läsionen die Besprechung im Rahmen der interdis-ziplinären Konferenz.
Carcinoma in situ
Es wird angenommen, dass sich das invasive Mamma-karzinom über eine Kontinuität ausgehend von Zellaty-
pien über das Carcinoma in situ entwickelt. Die Vorläuferläsionen werden als nicht obligatorische Vorläufer zur Malignität angesehen, d. h. sie können als solche über lange Zeit bestehen bleiben oder aber sich zu invasiven Karzinomen entwickeln. Unterschieden werden die duktalen intraepi thelialen Neoplasien (DIN) und die lobulär intraepithelialen Neoplasien (LIN). Die ADH (DIN 1), FEA (fla-che DIN 1) und LIN 1–2 gehören zur B3-Kategorie (gutartige Veränderungen mit unklarem malignem Potenzial; . Tab. 3). Das Malignitätsrisiko steigt an von DIN 1 zu DIN 3, ebenso von LIN 1/2 zu LIN 3. Mammographisch zeigen die LIN 1 und 2 keine Charakteristika, während die LIN 3 mit pleomorphen Verkalkungen einhergehen kann. Sonographisch ist die LIN okkult. In der MRT fehlen spezifische Ver-änderungen, auch die Dynamik ist in der Regel uncharakteristisch. Wird die LIN 3 stanzbioptisch dia-gnostiziert, ist eine weitere operative Behandlung indiziert, da sie einem DCIS gleichzusetzen ist. Über eine eventuelle weitere adjuvante Therapie (Bestrahlung, Tamoxifen) muss in der multidisziplinären Konferenz entschieden werden. In jedem Fall bedarf es weiterer regelmäßiger Nachsorgeuntersuchun-gen mit klinischer Untersuchung und Mammographie in jährlichem Abstand.
Die Gruppe der DCIS umfasst eine sowohl klinisch wie auch prognostisch heterogene Gruppe von Vorstufen. Ihre Inzidenz hat mit zunehmendem Einsatz der Mammographie im Rahmen von Screeningprogrammen kontinuierlich zugenommen und erreicht 20% und mehr. Da die DCIS/DIN am häufigsten mammographisch an Hand von Mikrokalk entdeckt werden (>70%), liegt hier die Domäne der Mammographie. Etwa 15% der duktalen In-situ-Karzinome werden durch mammo-graphische/sonographische Herdbefunde bzw. Verdichtungen entdeckt. Die Mammographie unter-schätzt die Ausdehnung von DCIS in etwa 20–30%. Für die High-grade-DCIS erlaubt die MRT eine bessere Ausdehnungsbeurteilung. Da nicht selten eine Mischung von High- bis Low-grade-DCIS vor-liegt, sind Mammographie und MRT komplementär. Das Risiko der Progression steigt vom DCIS Grad I/DIN 1 (Niedrigrisiko) bis zum DCIS Grad III/DIN 3 (hohes Risiko).
Selten werden DCIS klinisch symptomatisch durch pathologische Sekretion. Daher kommt der differenzialdiagnostischen Analyse von Mikroverkalkungen größte Bedeutung zu, auch vor dem Hintergrund, dass etwa 70–80% der bioptisch gesicherten kalkassoziierten Läsionen sich letztlich als benigne herausstellen. Sie werden hinsichtlich ihrer Gruppenform und ihrer Einzelform analysiert. Es bedarf hierzu einer Zwei-Ebenen-Mammographie, ggf. streng seitlicher Aufnahme und Vergröße-rungsaufnahmen. Während die DCIS von hohem und intermediärem Malignitätsgrad ein charakte-ristisches duktales bzw. segmentales Verteilungsmuster und Pleomorphie der Einzelpartikel zeigen, sind die Noncomedo-Subtypen schwieriger zu unterscheiden von den vielfältigen mit benignen Veränderungen assoziierten Verkalkungsformen.
Die Sonographie spielt keine wesentliche Rolle bei der Detektion, dem Ausschluss oder differen-zialdiagnostischen Erwägungen beim DCIS. Die magnetresonanztomographischen Veränderungen sind weniger charakteristisch als beim invasiven Karzinom, die High-grade-DCIS zeigen sich durch segmentales, duktales oder retikuläres Anreicherungsmuster und variable Dynamik.
Die endgültige histologische Diagnose erfolgt unter zur Hilfenahme der Vakuumbiospie.
Invasives Karzinom
Es soll die Diagnostik des nonpalpablen Mammakarzinoms beschrieben werden, da dies die größ-ten Anforderungen an die bildgebende Mammadiagnostik stellt. Die Prognose des invasiven Karzi-noms kann durch Früherkennung, vollständige Tumorentfernung und adjuvante/neoadjuvante The-rapie beeinflusst werden. Die Bildgebung sollte daher dazu beitragen, invasive Tumoren so früh wie möglich zu entdecken und ihre Ausdehnung so genau wie möglich zu bestimmen. Je nach histologi-
Mammographisch zeigen LIN 1 und 2 keine Charakteristika, LIN 3 können mit pleomorphen Verkalkungen einhergehen
Wird die LIN 3 stanzbioptisch dia-gnostiziert, ist eine weitere operati-ve Behandlung indiziert
Da häufig eine Mischung von High- bis Low-grade-DCIS vorliegt, sind Mammographie und MRT komple-mentär
Der differenzialdiagnostischen Ana-lyse von Mikroverkalkungen kommt größte Bedeutung zu
Die MRT-Veränderungen sind weni-ger charakteristisch als beim invasi-ven Karzinom
Die Bildgebung sollte dazu beitra-gen, invasive Tumoren so früh wie möglich zu entdecken
Tab. 3 B-Klassifikation
B1 Normal oder nicht interpretierbar
B2 Gutartig
B3 Benigne, aber unklares malignes Potenzial
B4 Verdächtig
B5 Maligne
B5a In Situ
B5b Invasiv
B5c Unklar, ob in-situ oder invasiv
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schem Typ, Wachstumsform und dem umgebenden Gewebe gelingt dies für die verschiedenen diag-nostischen Methoden in unterschiedlicher Weise. Die Kombination mehrerer bildgebender Metho-den erhöht die Sensitivität für Malignität, birgt aber die jeweils inhärente Spezifität und damit ein Risiko zusätzlich notwendiger Abklärungen, Mehrbelastung für die Frau und höhere Kosten. Mam-mographie und Ultraschall sind in der Regel komplementär, daher der bestmöglichste Kompromiss zwischen hoher Sensitivität und Spezifität. Nur in der Hochrisikosituation und bei gezielter Indika-tion ist der zusätzliche Einsatz der MRT hilfreich.
Detektion
Die höchste Sensitivität hat die MRT. Sie führt nach neuen Metaanalysen [4, 16] und zwei randomi-sierten Studien [15, 18] zur Entdeckung von mit konventionellen Methoden unentdeckten malignen und benignen Befunden in 16–20% der Fälle, zur Entdeckung kontralateraler Auffälligkeit bei 3–5% der Patientinnen, dies um den Preis mehr radikalerer chirurgischer Therapie. Es fehlt der Nachweis, dass sich durch den präoperativen Einsatz der MRT das Kurzzeit- und das Langzeit-Outcome ver-bessern lässt. Daher kann heute der generelle Einsatz der MRT zum präoperativen Staging nicht empfohlen werden [4, 16, 17].
Hohe Sensitivität für Malignität zeigt die Mammographie im Rahmen des Mammographiescree-ning. Der Einsatz der ausschließlichen Mammographie führt zu einer zuverlässigen Krebsdetektion (hohe Sensitivität bei vertretbarer Spezifität). Wollte man die Sensitivität steigern, geschähe dies um den Preis höherer Abklärungs- und benigner Biopsieraten. Da sich benigne und maligne Morpho-logie in der Mammographie überlappen, ist ein gewisses Maß an Abklärung unausweichlich, es soll-te aber in der zweiten Runde weniger als 5% betragen. Die mit zunehmender Parenchymdichte ge-ringere Sensitivität der Mammographie sowie das Zweijahresintervall haben falsch-negative Befun-de zur Folge. Im Intervall klinisch manifest werdende Karzinome haben eine schlechtere Prognose als die im Screening entdeckten. Kleine spikulierte Herdbefunde (. Abb. 1) und Mikrokalk wer-den sicher erkannt, während kleine unscharf begrenzte Herdbefunde im umgebenden Parenchym untergehen können. Nur etwa die Hälfte der Karzinome ist dichter als Parenchym, das seinerseits sehr variable Dichte und Struktur aufweisen kann. Die übrigen sind isodens oder hypodens und da-mit mammographisch schwer erkennbar. Hier helfen weitere Malignitätshinweise wie Spikulierung, Strukturstörung, fokale Parenchymasymmetrie und anderes mehr.
In dichtem Drüsengewebe (. Abb. 2) können klinisch negative Karzinome sonographisch ent-deckt werden (. Abb. 3, 4). Vorliegenden Daten zeigen eine zusätzliche Krebsdetektionsrate von 2–4,6‰ [3], allerdings in Kollektiven mit gemischtem Risiko. Für eine Population mit altersentspre-chendem Risiko fehlen zuverlässige Studiendaten. Eine prospektiv randomisierte Studie zur Beant-wortung dieser Frage ist in Japan angelaufen. Ein weiterer wesentlicher Beitrag der Karzinomdia-gnostik durch die Sonographie liegt in der weiteren Charakterisierung mammographischer Herdbe-funde durch die Möglichkeit einer überlagerungsfreien Darstellung von Größe, Kontur und Bin-nenstruktur. Sie wird daher im Screening zur Abklärung eingesetzt. Die MRT hat keine Bedeutung bei der Primärdetektion mit Ausnahme des Hochrisikokollektivs. Hier ist nach bisheriger Datenlage frühe Detektion möglich, allerdings der mögliche Einfluss auf das Überleben bisher unklar.
Ausdehnungsbeurteilung
Bei Frauen mit Parenchymdichte I und II liefert die Mammographie zuverlässige Informationen, bei ACR-Dichte III/IV erweist sich die Sonographie als ideal komplementär. Auch zur Frage der Mul-tifokalität/-zentrizität liefert letztere wichtige Informationen. Bei begründetem Verdacht auf Multi-zentrizität, dichtem Drüsengewebe und vorliegendem invasiv lobulärem Karzinom ist die MRT diag-nostisch weiterführend. Alle bildgebend diagnostizierten BI-RADS-4/-5-Läsionen bedürfen der per-kutan-interventionellen histologischen Sicherung. Bei Verdacht auf Multizentrizität und bei großen Kalkarealen können für die Therapieplanung mehrere Biopsien notwendig sein. Bei nur mit MRT entdeckten Auffälligkeiten sollte immer zunächst eine Second-look-Sonographie erfolgen, um ggf. unter sonographischer Steuerung zu biopsieren. Die sorgfältige Korrelation von Bildgebung und his-topathologischem Befund ist Voraussetzung vor endgültiger Diagnosestellung. Im Fall von Dissens muss rebiopsiert werden oder eine offene diagnostische Biopsie erfolgen.
Die Kombination mehrerer bildge-bender Methoden erhöht die Sensi-tivität für Malignität
Nur in der Hochrisikosituation und bei gezielter Indikation ist der zu-sätzliche Einsatz der MRT hilfreich
Der Einsatz der ausschließlichen Mammographie führt zu einer zu-verlässigen Krebsdetektion
Nur etwa die Hälfte der Karzinome ist dichter als Parenchym
Die MRT hat bei der Primärdetek-tion nur für das Hochrisikokollektiv Bedeutung
Alle bildgebend diagnostizierten BI-RADS-4/-5-Läsionen bedürfen der perkutan-interventionellen histolo-gischen Sicherung
Bei Verdacht auf Multizentrizität, dichtem Drüsengewebe und invasiv lobulärem Karzinom führt die MRT diagnostisch weiter
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Die Ausdehnungsbeurteilung unter neoadjuvanter Chemotherapie zur Frage des Therapie-ansprechens und zur Frage von residualem Tumor ist für die gesamte Bildgebung eine Herausforde-rung. Überschätzungen kommen vor durch Granulationsgewebe und Fibrose, Unterschätzungen bei nicht konzentrischer Tumorverkleinerung oder wenn multifokale Tumorreste zurückbleiben. Auch die Rückbildung von Mikroverkalkungen ist kein zuverlässiger Hinweis auf Therapieansprechen. Besonders schwierig ist die Größenbeurteilung bei diffusem Tumorwachstum. Nur wenn sich eine Kontrastmittelanreicherung in der MRT vollständig rückbildet, ist dies ein bildgebendes Zeichen für Tumoransprechen. Die bisher vorliegenden Daten zur diagnostischen Zuverlässigkeit der konventio-nellen Bildgebung liegen bei etwa 60% und für die MRT bei etwa 70% [17]. Ob diese Zuverlässigkeit durch DWI (diffusionsgewichtete MRT) oder Spektroskopie erhöht werden kann, muss weiter unter-sucht werden. Das gilt ebenso für den möglichen Einsatz der Ultraschall-Elastographie.
Lymphknotendiagnostik
Die Lymphknotendiagnostik erfolgt sonographisch und folgt einem standardisierten Untersuchungs-gang. In der Regel umfasst sie Level I und II der Axilla. Da heute bei klinisch negativer Axilla überwie-gend die Sentinel-Lymphknotenbiopsie durchgeführt wird, kann die präoperative Lymphknoten-sonographie wichtige Informationen zum möglichen Lymphknotenbefall und damit zur Indikation einer klassischen Axilladissektion unter Vermeidung der SN-Biopsie liefern. Sie ist auch indiziert bei klinisch inkonklusivem Befund, mammographisch oder magnetresonanztomographisch verdäch-tigem Lymphknotenbefund und im Rahmen der Nachsorge. Bei Verdacht muss dieser zytologisch bzw. histologisch durch Ultraschall gesteuerte FNA oder Stanzbiopsie gesichert werden. Die Sensi-tivität der Sonographie alleine liegt bei 60–85%, sie kann mikroskopischen Befall nicht ausschlie-ßen. Vorliegende Daten zeigen für die Kombination von Sonographie mit sonographisch gesteuerter Biopsie/Zytologie eine Spezifität von mehr als 97% [9, 10, 12].
Fazit für die Praxis
F Der regelmäßige Einsatz der Mammographie im Screening führt zur zunehmenden Entdeckung klinisch asymptomatischer Mammakarzinome.
F Diese werden mit ausschließlicher Mammographie hoch sensitiv detektiert. F Die Grenzen der Mammographie sind jedoch durch die überlappende Bildmorphologie benig-
ner und maligner Veränderungen gesteckt, die Dichte des Drüsengewebes sowie durch die variable Bildmorphologie selbst.
F Daher bedarf es im Rahmen der Abklärung und bei der symptomatischen Patientin in der Regel weiterer Diagnosemethoden.
F Während die Mammographie Mikroverkalkungen zuverlässig erkennt, bedürfen Herdbefunde, Asymmetrien und Strukturveränderungen in der Regel der sie ideal komplementierenden So-nographie.
F Die Sonographie ist bei dichtem Drüsengewebe notwendige Ergänzung zur Tumorgrößen- und Konturbestimmung und zum Ausschluss/Nachweis von Multifokalität/-zentrizität.
F Die MRT hat bei der Primärdiagnostik selten einen Stellenwert (Hochrisikokollektiv). F Die definitive Diagnose muss histopathologisch mit Hilfe interventionell-perkutaner Biopsie er-
folgen, wobei der Korrelation von radiologischem und histopathologischem Befund größte Be-deutung zukommt.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. I. SchreerRadiologische AmbulanzSchäferkampsallee 5–7, 20357 [email protected]
Interessenkonflikt. Die korrespondierende Autorin gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Die Rückbildung von Mikroverkal-kungen ist kein zuverlässiger Hin-weis auf Therapieansprechen
Die Sensitivität der Sonographie allein liegt bei 60–85%, sie kann mikroskopischen Befall nicht ausschließen
560 | Der Gynäkologe 7 · 2012
CME
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561Der Gynäkologe 7 · 2012 |
D Mitmachen, fortbilden und CME-Punkte sichern unter: springermedizin.de/eAkademie
?Wie hoch ist die Spezifität der Mammo-graphie im Screening?
o 30%o 50%o 65%o 85%o 95%
?Welche BIRADS-Kategorie beschreibt einen sicher gutartigen Befund?
?Welche Empfehlung enthält außerhalb des Screening die abschließende Bewer-tung mit BI-RADS 4?
o klinische Untersuchungo kurzfristige Kontrolleo Ultraschalluntersuchungo histologische Abklärungo MRT
?Wie viele Mammakarzinome sind mam-mographisch negativ?
o 0%o 1–5%o 6%o 7–10%o 10–15%
?Wie viele DCIS sind magnetresonanzto-mographisch nicht sichtbar?
o 0%o 5%o 5–10%o 10–20%o >20%
?Welche B-Klassifikation beschreibt ein DCIS?
o B1o B2o B3o B4o B5
?Mit welcher diagnostischen Methode werden Mikroverkalkungen detektiert?
o klinische Untersuchungo klinische Untersuchung und Mammogra-
phieo Mammographieo Sonographieo Mammographie und Sonographie
?Eine 38-jährige Frau stellt sich vor mit einem neuen Tastbefund links oben außen. Welches ist die erste diagnosti-sche Maßnahme?
o Mammographieo KM-MRTo FNAo Sonographieo Stanzbiopsie
?Wie hoch ist die Sensitivität für Maligni-tät der Axillasonographie?
o 100%o 90–100%o 60–85%o 50–60%o <60%
?Welche B-Klassifikation beschreibt ein invasives Karzinom?
o B1o B2o B3o B4o B5
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562 | Der Gynäkologe 7 · 2012
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springermedizin.de/eAkademieF Die Frage-Antwort-Kombinationen werden
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