Diagnose Krebs – Grundsätzliche Ernährungsaspekte und
Empfehlungen unter laufenden Therapien
57. Potsdamer Analgesie Sonnabend 03.03.2018
Zertifiziert vom Bundesverband Deutscher Ernährungsmediziner® als
®
Dr. med. Jens Putziger
Überlegenswerte VorbemerkungenKrebs und Ernährung ??
Gesunde Ernährung bei Krebs - Fachärzte empfehlen natürliche Mikronährstoffe.
Säure-Basen-Kapseln - Das neue "Mineral Life Complex".
Manche Lebensmittel haben das Potential, Krebszellen in ihrer Entwicklung zu schwächen oder aber den Körper so zu stärken, dass er selbst mit den entarteten Zellen fertig wird. Wer diese Lebensmittel regelmäßig in seinen Speiseplan einbaut, kann das Risiko für Krebs und für viele andere Krankheiten deutlich minimieren.
Lebensmittel mit antikarzenogener Wirkung.
Die wirksamsten 6 Lebensmittel gegen Krebs.
20 effektive Lebensmittel gegen Krebs.
33 Lebensmittel gegen Krebs.
Krebszellen mögen keine Himbeeren.
…
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NahrungsergänzungsmittelFoto Dr. Putziger: 21.02.2018
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Agenda
• Krebs und Empfehlungen der DGE zur gesundheitsbewussten Ernährung
• Krebs-Diäten / Anti-Krebs-Diäten !?
• Krebs unter den Bedingungen der verschiedenen Behandlungsformen – Ablative Therapien– Chirurgie
– Strahlen-Therapie
– Chemo-Therapie
• Krebs und Mangelernährung
Dr. Putziger 2018Copyrights by Dr. Putziger
Spezialpraxis für Ernährungsmedizin BDEM°
Ernährung und Arzneimittel
„Eure Nahrungsmittel sollen eure Heilmittel sein
und
eure Heilmittel sollen eure Nahrungsmittel sein.“
Hippokrates von Kòs
ca. 460 – 370 v. Chr.
Expertenmeinung = EBM IV
Ernährung als Arzneimittel
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LL der DGEM: Ethische und rechtliche Gesichtspunkte der Künstlichen Ernährung 2013
Oehmichen F et al. Leitlinie der DGEM Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: 112–117
Hilfe bei natürlicher Nahrungsaufnahme ist integraler Bestandteil einer angemessenen pflegerischen Fürsorge.
Für ernährungstherapeutische Maßnahmen stehen verschiedene Substrate und unterschiedliche Wege der künstlichen Nahrungszufuhr zur Verfügung.
Entsprechende Indikationen Angemessenes Behandlungsziel Einwilligung des Patienten bzw. seines Stellvertreters. Jeder Mensch hat einen Anspruch auf eine
ausreichende Ernährung.
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Evolution des Schönheitsideals
Putziger 2015Copyrights by Dr. med. Jens Putziger
Leipziger Modell° 7
Nach Putziger 2015
3.-5. März 2016 5. Wissenschaftlicher Kongress der Deutsche Gesellschaft für Essstörungen
Agenda
• Krebs und Empfehlungen der DGE zur gesundheitsbewussten Ernährung
• Krebs-Diäten / Anti-Krebs-Diäten !?
• Krebs unter den Bedingungen der verschiedenen Behandlungsformen – Ablative Therapien– Chirurgie
– Strahlen-Therapie
– Chemo-Therapie
• Krebs und Mangelernährung
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Spezialpraxis für Ernährungsmedizin BDEM°
Therapie und Beratung - oral
Neue Regel der DGE: www.dge.de/10Regelnnn
Vollwertig essen und trinken nach den neuen 10 Regeln der DGE
Deutsche Gesellschaft für Ernährung e. V., Bonn 2017
Prinzipien einer gesundheitsfördernden Ernährung - Primärprävention
Vollwertig essen und trinken hält gesund, fördert Leistung und Wohlbefinden.
www.dge.de/10Regel
1. Lebensmittelvielfalt genießen2. Gemüse und Obst – nimm „5 am Tag“Mindestens 3 Portionen Gemüse und 2 Portionen Obst/d
3. Vollkorn wählen4. Mit tierischen Lebensmitteln die Auswahl ergänzenMilch und Milchprodukte wie Joghurt und Käse täglich Fisch ein- bis zweimal pro Woche Fleisch nicht mehr als 300 bis 600 g pro Woche.
5. Gesundheitsfördernde Fette nutzen
6. Zucker und Salz einsparen
7. Am besten Wasser trinken Welches?
8. Schonende Zubereitung der Speisen
9. Achtsam essen und genießen
10. Auf das Gewicht achten und in Bewegung bleiben
Prinzipien einer gesundheitsfördernden Ernährung - 10 Regeln der DGE 09/2017
Prinzipien einer gesundheitsfördernden Ernährung - Primärprävention - oral
• Ernährung nach den Regeln der DGE - Neu
• Bewegung / Sport / Belastung
• Entschleunigung
• Genießen
• Ausreichend Trinken, nicht nur Wasser
• Gut Kauen
• Hinsetzen beim Essen, nicht „… to go“
• Selbst Kochen und Zubereiten (natürliche Zutaten)
Ernährung von Patientenaus der Sicht der Palliativmedizin
Ziele:• Lebensqualität erhaltend• Vermeidung einer Mangelernährung• Stärkung des Immunsystems• Vermeidung der Folgen von Mangelernährung• Verbesserung des EZ (BCM = Qualität der Lebenszeit)• Linderung der Symptome des Leidens durch gezielte
Therapie• Mobilität: Geistige und körperliche Leistungsfähigkeit• Sicherung klassischer Therapieverfahren
Indikationsstellung immer abhängig vom Ziel (Cave: Phasen!)
Voraussetzungen:
- Medizinisches Behandlungsziel
- Nicht zum Zwecke der Reduktion
des Pflegeaufwandes
DGEM-Leitlinie Ernährung:
Ethische und rechtliche
Gesichtspunkte 2003
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Beratung von Karzinompatienten
- Palliation - nach Putziger 2005
Regel 1: Viele kleiner Mahlzeiten / ZwischenmahlzeitenRegel 2: Anreicherung mit Butter, Sahne, EiweißpulverRegel 3: Gemüse und Obst, auch als Säfte Regel 4: Supplemente etwa 3 pro Tag;
mehrmals in der Woche Fisch; Fleisch, Wurstwaren sowie Eier nach Verträglichkeit
Regel 5: Fett und fettreiche LebensmittelRegel 6: Geschmackskorrektur nach EmpfindungRegel 7: Reichlich kalorienreiche FlüssigkeitRegel 8: Zubereitung schmackhaft und nach WunschRegel 9: Nehmen Sie sich Zeit, genießen Sie Ihre GenussmittelRegel 10: Achten Sie auf Bewegung, probieren Sie alles aus.Regel 11: Beachten Sie bitte nicht konsequent die Regeln der DGE !
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Krebs und Gewohnheiten
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Krebs und Empfehlungen der DGE zur gesundheitsbewussten Ernährung
Zusammenfassung:
• Migrationsstudien:
– Angepasstes Essverhalten
– Angepasste Lebensweise
– Nachfolgegenerationen!
• Nur gesundheitsbewusste Ernährung?
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Spezialpraxis für Ernährungsmedizin BDEM°
Agenda
• Krebs und Empfehlungen der DGE zur gesundheitsbewussten Ernährung
• Krebs-Diäten / Anti-Krebs-Diäten !?
• Krebs unter den Bedingungen der verschiedenen Behandlungsformen – Ablative Therapien– Chirurgie
– Strahlen-Therapie
– Chemo-Therapie
• Krebs und Mangelernährung
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Krebsdiäten ?! – Was steckt dahinter?Definition „Diät“
Diät = Oberbegriff für Ernährungsformen, die sich von der üblichen Ernährung durch ihre Zubereitung, Menge und/oder Zusammensetzung unterscheiden. Diäten dienen üblicherweise der Gewichtsreduktion oder dem Vorbeugen. www.lebensmittellexikon.de/d0000680.php
Diät stammt aus dem Griechischen. Die griechischen Ärzte verstanden darunter eine Lebensordnung, die die Gesundheit des Geistes und des Körpers zu erhalten sucht. "Diaita" war ein Modell vernünftiger und naturgemäßer Lebensweise. www.eden.de/eden/service/Lexikon/D/Diaet
Heute zu leichtfertiger Umgang mit Begriffen, z.T. werden neue Definitionen hinterlegt. (Diäten von Abgeordneten)
• Krebs-Diäten / Anti-Krebs-Diäten !?– Ja, es gibt Ansätze.– Keine sinnvolle Krebsdiät bekannt.
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Spezialpraxis für Ernährungsmedizin BDEM°
Krebsdiäten ?! Einige verschiedene Formen
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Krebsdiäten ?! – Was steckt dahinter?
Zusammenfassung:
Nichts
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Spezialpraxis für Ernährungsmedizin BDEM°
Agenda
• Krebs und Empfehlungen der DGE zur gesundheitsbewussten Ernährung
• Krebs-Diäten / Anti-Krebs-Diäten !?
• Krebs unter den Bedingungen der verschiedenen Behandlungsformen – Ablative Therapien– Chirurgie
– Strahlen-Therapie
– Chemo-Therapie
• Krebs und Mangelernährung
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Spezialpraxis für Ernährungsmedizin BDEM°
Ablative Therapie
• Krebs unter den Bedingungen der verschiedenen Behandlungsformen –Ablative Therapien
– Chirurgie
– Strahlen-Therapie
– Chemo-Therapie
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Spezialpraxis für Ernährungsmedizin BDEM°
Chirurgie
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Spezialpraxis für Ernährungsmedizin BDEM°
Reseziertes Organ Ernährungsstörung
Ösophagus
Magen
Steatorrhoe
Magenatonie (Vagotomie-Effekt)
gastrale Sondenernährung
Malabsorbtion
- Steatorrhoe
- geringer Eiweißverlust
- Anämie (Vitamin B12, FE)
- Osteomalazie (Vitamin D)
verminderte Nährstoffaufnahme
- Dumpingsyndrom
- Syndrom der zuführenden Schlinge
- Refluxösophagistis
Chirurgie
Dr. Putziger 2018Copyrights by Dr. Putziger
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Reseziertes Organ Ernährungsstörung
Dünndarm- Duodenum
- Jejunum
- Ileum
- generell (>75%)
Kolon
pankreatobiliäres Defizit
generelle Abnahme der
Resorptionsleistung
Malabsorption von Vitamin B12 und
Gallensalzen
Steatorrhö, Diarrhö, Vitamin- und
Mineralverlust,
gastrale Hypersekretion
Diarrhö, Wasser- und Elektrolytverlust
Ablative Therapie
• Krebs unter den Bedingungen der verschiedenen Behandlungsformen –Ablative Therapien
– Chirurgie
– Strahlen-Therapie
– Chemo-Therapie
Dr. Putziger 2018Copyrights by Dr. Putziger
Spezialpraxis für Ernährungsmedizin BDEM°
Folgen einer Radiatio
Dr. Putziger 2018Copyrights by Dr. Putziger
Spezialpraxis für Ernährungsmedizin BDEM°
Ablative Therapie
• Krebs unter den Bedingungen der verschiedenen Behandlungsformen –Ablative Therapien
– Chirurgie
– Strahlen-Therapie
– Chemo-Therapie
Dr. Putziger 2018Copyrights by Dr. Putziger
Spezialpraxis für Ernährungsmedizin BDEM°
Folgen einer Cytostase
Dr. Putziger 2018Copyrights by Dr. Putziger
Spezialpraxis für Ernährungsmedizin BDEM°
Umkehr der Hierarchie in der Ernährungstherapie
beim pathophysiolog. Zustand der Mangelernährung
oral
enteral
parenteral
Künstliche Ernährung
Sondenernährung
periphervenös
zentralvenös
Normalkost
Krankenhauskost
Diätberatung
Supplemente
NDD
CDD
Supplemente
Aminosäuren
Kohlenhydrate
Fett
Elektrolyte
Vitamine
Spurenelemente
!
Cave: Rehydrierung - partielle PE - TPE
TPE
Physiologie Pathophysiologie
Putziger 2013Copyrights by Dr.med. Jens Putziger Leipziger Modell°
Agenda
• Krebs und Empfehlungen der DGE zur gesundheitsbewussten Ernährung
• Krebs-Diäten / Anti-Krebs-Diäten !?
• Krebs unter den Bedingungen der verschiedenen Behandlungsformen – Ablative Therapien– Chirurgie
– Strahlen-Therapie
– Chemo-Therapie
• Krebs und Mangelernährung
Dr. Putziger 2018Copyrights by Dr. Putziger
Spezialpraxis für Ernährungsmedizin BDEM°
Jeder 8. Mensch in der Welt hungert. Steigende Tendenz815 Millionen Menschen auf der Welt haben nicht genug zu essen.
Seit 1990 um 216 Millionen zurückgegangen. Zahl 2017 erstmals wieder angestiegen.
In deutschen Krankenhäusern ist jeder 4. Patient mangelernährt.
Mangelernährung - Ein Problem!http://de.wfp.org/hunger/hunger-statistik
State of Food Insecurity in the World
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Hunger ist das größte Gesundheitsrisiko weltweit.
Mangelernährung – Ein Problem?http://de.wfp.org/hunger/hunger-statistik
State of Food Insecurity in the World
Jährlich sterben mehr Menschen an Hunger als an AIDS + Malaria + Tbk !
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- Hunger ist das größte Gesundheitsrisiko weltweit.- Weltweit sind 52 Millionen Kinder akut mangelernährt- Alle 30 Sekunden stirbt ein Kind an akuter Mangelernährung- Der Kampf gegen akute Mangelernährung kommt nur langsam voran- Wir können einer Mangelernährung vorbeugen- Mangelernährung kann ganz einfach festgestellt werden- Mangelernährung kann zu Hause behandelt werden- Die Behandlung akuter Mangelernährung wird immer erfolgreicher- Behandlung ist die effektivste Entwicklungsintervention und Prävention- Gesunde Ernährung ist für ein anhaltendes Wirtschaftswachstum wichtig
Mangelernährung – Ein Problem?
https://www.aktiongegendenhunger.de/blog/10-wichtige-fakten-ueber-mangelernaehrung
10 wichtige Fakten über Mangelernährung
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Dr. Putziger 2018Copyrights by Dr. Putziger
Spezialpraxis für Ernährungsmedizin BDEM°34
Mangelernährung - Oberbegriff für eine Reihe von Mangelernährungsformen = SyndromICD-10-Katalog Auswahl• E40 Kwashiorkor • E41 Alimentärer Marasmus • E42 Kwashiorkor-Marasmus • E43 Nicht näher bezeichnete erhebliche Energie- u. Eiweiß-ME • E44.- Energie- und Eiweiß-ME mäßigen u. leichten Grades• E45 Entwicklungsverzögerung durch Energie- und Eiweiß-ME • E46 Nicht näher bezeichnete Energie- und EW-ME• E50-E64 Sonstige alimentäre Mangelzustände (Spezif. Nährstoffmängel)• E64.0 Folgen der Energie- und Eiweißmangelernährung • E70-E90 Stoffwechselstörungen• D50-D53 Alimentäre Anämien• B22 Kachexie infolge HIV-Krankheit [Slim disease]• K90.- Intestinale Malabsorption• M62.50 Sarkopenie NEU 2018 !!!• R64 Kachexie• T73.0 Hungertod
Mangelernährung in der Praxis
35Copyrights by Dr.med. Jens Putziger
Eiweißmangel/
Energiedefizit
Abbauprozesse
Muskelproteine
Funktionsproteine
Albumin, Enzyme
Gestörte
Proteinsynthese
Gestörter Gewebeaufbau,
Wundheilungsstörungen,
Dekubitalulcera, ME
Geschwächtes Immunsystem,
erhöhte Infektanfälligkeit,
Ödembildung
Therapieverträglichkeit
Allgemeinbefinden
Körperliche Leistungsfähigkeit
Sturz- und Frakturgefahr
Mortalität
Prognose
Kaskade der Mangelernährung
Komplikationsrate
Kosten
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36Copyrights by Dr.med. Jens Putziger
Eiweißmangel/
Energiedefizit
Abbauprozesse
Muskelproteine
Funktionsproteine
Albumin, Enzyme
Gestörte
Proteinsynthese
Gestörter Gewebeaufbau,
Wundheilungsstörungen,
Dekubitalulcera, ME
Geschwächtes Immunsystem,
erhöhte Infektanfälligkeit,
Ödembildung
Therapieverträglichkeit
Allgemeinbefinden
Körperliche Leistungsfähigkeit
Sturz- und Frakturgefahr
Mortalität
Prognose
Kaskade der Mangelernährung
Komplikationsrate
Kosten
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Zusammenfassung Erfassung einer Malnutrition
AnamneseErnährungs- und Bewegungstagebuch mit Analyse
Standardisierte Abfrage von BeschwerdenTeller-Protokoll
Tools:MUST Ambulanz
NRS-2002 KlinikMNA Geriatrie
Diagnostik Individuelle BeratungGröße, Gewicht, Handkraft, UmfangsmessungenBIALabor: Alb, Elyte, Hst, Krea, BZ, TG, ASAT, ALAT, gamma-GT, CRP
Putziger 2018
Copyright by Dr. Putziger Leipziger Modell°Putziger 2010 38
Früh
Mittags
Abends
Das „Teller-Protokoll“
70g EW
2000kcal
52g EW
1500kcal
35g EW
1000kcal
18g EW
500kcal
Am Tag
Pro Portion 23g EW
667kcal
17g EW
500kcal
12g EW
330kcal
6g EW
167kcal
Gesamt:
Am Tag
35g EW
997kcal+ + =
Orale NahrungsaufnahmeND 2013 Ev. Diakonissen-KH Leipzig Darmzentrum
Kilian und Putziger 2014
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Mittagsmahlzeit (Referenzwerte 2010-2012)
Kilian und Putziger 2014
n = 2.515 Patienten
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31.07.2014 Hausbesuch, Erstkontakt:Neuroendokriner Tumor Pankreas-/Gallengang ED 06/2013Papillotomie, DHC-Stent5 Zyklen ChemotherapieChemoembolisation Leberherde30 kg Gewichtsverlust in 6-9 Monaten
Aszites
Eiweiß-Mangelödeme
PEM
Neuroendokriner Tumor Pankreas-/Gallengang ED 06/2013
31.07.2014
PEM: Marasmus
43Putziger 2017
DGEM-Terminologie in der Klinischen Ernährung
Ernährungsstatus mit Relevanz für den
Ernährungssupport:
2.1 Krankheitsspezifische Mangelernährung (DRM) Disease related malnutrition
2.1.1 Krankheitsspezifische Unterernährung (S-DRM) Starvation related malnutrition
2.1.2 Chron. krankheitsspezifische Mangelernährung (C-DRM) Chronic disease r m
2.1.3 Akutkrankheitsspezifische Mangelernährung (C-DRM) Acute disease r m
2.2 Kachexie
2.3 Sarkopenie
2.4 Spezifischer Nährstoffmangel
2.5 Refeeding-Syndrom
Copyrights by Dr.med. Jens Putziger Leipziger Modell°
DGEM LL Klin. Ern.: Aktuel Ernahrungmed 2013;38: 97-111
PEM: Mischformen
PEM: Marasmus
PEM: Kwashiorkor?
Therapie und Beratung
Allgemeine Grundsätze bei Mangelernährung:
Mehrere kleinere Mahlzeiten
Ausreichende Trinkmenge bedarfsgerecht vor und nach MZ
Individuelle Kalkulation von Empfehlungen für Patienten
Mit 50 bis 60% des kalkulierten Bedarfs beginnen und die
Ernährungstherapie über 5 - 10 Tage langsam aufbauen.
Alle Makro- und Mikronährstoffe gut dosiert und zeitgleich
zuführen und kritische Nährstoffe beachten (Mehrbedarf)
Eiweiß reich, nicht unbedingt Kalorien reich
45Copyrights by Dr.med. Jens Putziger
Zwei Bereiche der ErnährungBedeutung der künstlichen Ernährung
- Gemeinschaftsverpflegung- Gesunderhaltung, soziale Kontakte
- Leistungsfähigkeit, Arbeitsfähigkeit
- Wohlbefinden, Freude und Genuss
- Künstliche Ernährung als Therapie- Zur Unterstützung des Heilungsprozesses
- Zur Beeinflussung von Stoffwechselprozessen
Regeln der DGE
AM-RL / LL
Umkehr der Hierarchie in der Ernährungstherapie
beim pathophysiolog. Zustand der Mangelernährung
oral
enteral
parenteral
Künstliche Ernährung
Sondenernährung
periphervenös
zentralvenös
Normalkost
Krankenhauskost
Diätberatung
Supplemente
NDD
CDD
Supplemente
Aminosäuren
Kohlenhydrate
Fett
Elektrolyte
Vitamine
Spurenelemente
!
Cave: Rehydrierung - partielle PE - TPE
TPE
Physiologie Pathophysiologie
Putziger 2013Copyrights by Dr.med. Jens Putziger Leipziger Modell°
LL der DGEM: Ethische und rechtliche Gesichtspunkte der Künstlichen Ernährung 2013
Oehmichen F et al. Leitlinie der DGEM Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: 112–117
Die ärztliche Verantwortung bei Sterbenden
Weil der Beginn der Sterbephase wissenschaftlich nicht weiter objektivierbar ist, kann eine ernährungsmedizinische Intervention in dieser Lebensphase keinem evidenzbasierten Algorithmus folgen.
Im Vordergrund der Behandlung bei Sterbenden steht die Aufgabe, Hunger und Durst zu stillen.
Copyrights by Dr.med. Jens Putziger SPEM BDEM°
Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung
Dtsch Arztebl 2011; 108(7): A-346 / B-278 / C-278
Unabhängig von anderen Zielen der medizinischen Behandlung hat der Arzt in jedem Fall für eine Basisbetreuung zu sorgen. Dazu gehören u. a. menschenwürdige Unterbringung, Zuwendung, Körperpflege, Lindern von Schmerzen, Atemnot und Übelkeit sowie Stillen von Hunger und Durst.
Art und Ausmaß einer Behandlung sind gemäß der medizinischen Indikation vom Arzt zu verantworten. Er muss dabei den Willen des Patienten achten. Bei seiner Entscheidungsfindung soll der Arzt mit ärztlichen und pflegenden Mitarbeitern einen Konsens suchen.
Ein offensichtlicher Sterbevorgang soll nicht durch lebenserhaltende Therapien künstlich in die Länge gezogen werden. Darüber hinaus darf das Sterben durch Unterlassen, Begrenzen oder Beenden einer begonnenen medizinischen Behandlung ermöglicht werden, wenn dies dem Willen des Patienten entspricht. Dies gilt auch für die künstliche Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr.
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Ernährung unheilbarer Patientenaus der Sicht der Palliativmedizin
Stellenwert einer terminalen /“finale“ Dehydratation
• Terminale Dehydratation = Klinischer Zustand
• Sterbender Patient: Aufnahme inadäquater Mengen an Flüssigkeit Burge 1993
• Teil des natürlichen Sterbeprozesses (Finalphase)
• Symptomatische Erleichterung
Copyrights by Dr.med. Jens Putziger SPEM BDEM°
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Ernährung am Lebensende? Phasen in der Palliativmedizin
ZusammenfassungRehabilitationsphase: Weitgehend normalen Alltag.
Präterminalphase: Aktivität sehr eingeschränkt.
Terminalphase: Zunehmende Inaktivität, Rückzug oder Ruhelosigkeit.
Ernährungstherapie immer bei MangelernährungMöglichkeit des Abbruchs
Finalphase: „Das endgültige Sterben“. Pflege, Befeuchtung der Schleimhäute, Stillen
von Hunger und Durst auf Verlangen des Sterbenden.
Zusammenfassung Malnutrition
Keine klaren Definitionen ICD-10 Diagnosen neu 2018 AbrechnungVerschiedene Erscheinungsformen Überlappungen
Vielseitige, verheerende Folgen bis zum Tod Vehemente Bekämpfung einer ME bis zur TerminalphaseScreening erfasst nicht alle Erscheinungsformen Diagnostik ist entscheidendIndividualisierte Beratung und Therapie
Putziger 2017
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Ernährung am Lebensende?
Zusammenfassung- Neue Regeln der DGE gesundheitsbewusste Ernährung- Noch keine App für die Erkennung der Phasen- Noch keine „Ernährungs-Pille“ für die Finalphase- Bisher keine spezifische Ernährungstherapie für die
Palliativmedizin entwickelt LL der DGEM / ESPEN …- Absetzen einer begonnenen Therapie möglich- Konsens suchen- Bis zur Terminalphase ist alles machbar- Kosten-Nutzen-Effekt Wirtschaftlichkeit- Patientenwillen berücksichtigen- „Finale“ Dehydratation - Sterbeerleichterung
Vielen Dank!
Ernährung 2018 in Kassel 3-Länder-Tagung
Prof. Löser DGEM Ingrid Acker VDOE Prof. Wechsler BDEM
Die Kongresspräsidenten begrüßen Sie
3. Gesundheitstag am Ev. Diakonissenkrankenhaus Leipzig
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Strukturierte curriculäre Fortbildung für Pflegende
„Pflegeexperte Ernährungsmanagement DGEM“in Leipzig mit Zertifikat der DGEM
2x 5 Tage83 Unterrichtseinheiten (UE)8 UE: Hospitationen7 UE: Hausarbeit2 UE: Prüfung
http://www.bildungsnetz-krankenhaus.de