Originalpublikation

Bressler NM, Miller KM, Beck RW et al (2012) Observational study of subclinical diabetic macular edema. Eye 26(6): 833-840

Originalpublikation

Cukras CA, Petrou P, Chew EY et al (2012) Oral Minocycline for the Treatment of Diabetic Macular Edema (DME): Results of a Phase I/II Clinical Study. Invest Ophthal-mol Vis Sci 53(7): 3865-3874

In einer 2012 veröffentlichten Studie einer amerikanischen Au­torengruppe um Cukras wird die orale Applikation von Minocy­clin als erstes Ergebnis einer Pha­se 1/2 klinischen Studie beschrie­ben. Der entsprechende Ansatz ist die Behandlung der mit zu Grunde liegenden Entzündungs­reaktionen bei DME. Minocyclin ist dabei in der Lage eine mikro­gliale Aktivierung – wie sie bei dem diabetischen Makulaödem beschrieben ist – zu hemmen. In einer single­center, prospektiven, open­label, Phase 1/2­Studie ha­ben die Autoren 5 Patienten mit

Update Ophthalmologie · Diabetische Retinopathie

zentralem DME mittels der ora­len Gabe von Minocyclin 100 mg 2x täglich für 6 Monate behan­delt. Die Patienten vertrugen das Medikament sehr gut und zeig­ten keine medikamentenassozi­ierten Nebenwirkungen. In Stu­dienaugen verbesserte sich die Sehschärfe kontinuierlich über die 6 Monate von + 1 ETDRS­Letter (Monat 1) über 4 Letters (Monat 2 und 4) auf schließlich 5.8 Letters (Monat 6). Die mittle­re OCT­Dicke reduzierte sich um maximal 13.9 % in Monat 4 und schließlich 8.1 % in Monat 6. Spä­te Leckage in der Angiographie verringerte sich signifikant um ca. 34 % in den Studienaugen. Im Partnerauge ergaben sich ähnli­che Trends. In dieser Studie – die auch lediglich ein Evidenzlevel von 4 hat und auch lediglich als „Proof of Concept“­Studie ge­dacht ist – konnten die Autoren bei einer zugegebenermaßen sehr kleinen Anzahl von Patienten

anscheinend doch einen deutli­chen Trend zur Verbesserung des DME aufzeigen. Die entspre­chende Therapiestrategie Ent­zündungskomponenten beim DME auch oral zu behandeln, könnte daher durchaus ein mög­licher Ansatz sein.

FazitNeben der Standard­IVT gibt es derzeit verschiedenste therapeu­tische Ansätze zur Behandlung des DME auf weniger invasiver Weise, wie subkonjuktivale Gabe, topische Augentropfenapplika­tion als auch orale Medikation, die damit allesamt bereits in kli­nischen Versuchen getestet wur­den. Man kann davon ausgehen, dass sich in den nächsten Jahren weiterhin deutlich was in diesem Bereich tut.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. Carsten Framme

Universitätsklinik für Augenheil-kundeMedizinische Hochschule HannoverCarl-Neuberg-Str. 130625 Hannoverframme.carsten@mh-hannover.de

Die Beiträge stammen aus dem Handbuch Ophthalmologie 2012 und entsprechen den Seminarunter-lagen des 2. Ophthalmo Update 2012 der med update GmbH.

Ophthalmologe 2013 · 110:710–711DOI 10.1007/ s00347-013-2887-x © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

OCT in der Diagnostik der diabetischen Retinopathie

Minocyclin in klinischer Erprobung

Augen von 39 Diabetikern extra­hiert, die ein sogenanntes subkli­nisches DME aufwiesen. Das subklinische DME wurde defi­niert als Nicht­Vorliegen eines zentralen fovealen Ödems in der Spaltlampen­Biomikroskopie, aber dem Vorliegen einer zentra­len Verdickung zwischen 225 und 299 μm im Time­Domain­OCT (Stratus, Carl Zeiss Medi­tech). Die Augen wurden über einen Zeitraum von 2 Jahren nachuntersucht. Der primäre Endpunkt war die Zunahme der zentralen Dicke im OCT von mindestens 50 μm und einer Gesamtdicke von mindestens 300 μm oder der vorherigen Be­handlung eines DME nach Maß­

gabe des Untersuchers. Hierbei zeigte sich, dass der primäre End­punkt bei 27 % aller Augen nach 1 Jahr und bei 38 % aller Augen nach 2 Jahren erreicht wurde. Die Autoren schlussfolgern aus dieser Studie, dass Patienten mit einem subklinischen DME doch zu einem Großteil innerhalb von 2 Jahren eine Progression oder eine Behandlungsbedürftigkeit auf­weisen.

KommentarDiese Studie zeigt auf, wie wich­tig gerade bei Diabetikern die Durchführung eines OCTs ist, um die biomikroskopischen Er­gebnisse zu validieren. Minimale Veränderungen sind biomikro­

skopisch nicht unbedingt sicht­bar. Das OCT hat daher einen entscheidenden Anteil daran, Pa­tienten eben auch früher zu Kon­trolluntersuchungen und ggf. zu Behandlungen einzubestellen. Zu bemerken sei hier noch, dass das in der Studie definierte sub­klinische DME bereits deutliche OCT­Veränderungen foveal zeig­te und daher nicht mit dem Sta­tus einer leichten Background­Retinopathie oder auch „keiner Retinopathie“ zu vergleichen ist.

In Zusammenhang mit Scree­ning und Prognose der DR­Pro­gression ist eine Studie von Inte­resse, die die Zunahme eines sub­klinischen DMEs innerhalb eines Zeitraums von 2 Jahren unter­sucht hat. In dieser Studie des Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCR.net) unter Federführung von Bressler NM wurden von 891 Augen von 582 Diabetikern insgesamt 43

710 | Der Ophthalmologe 8 · 2013

D Veranstaltungshinweis

Berlin, 21.–22.09.2013DOG-Update – State of the Art 2013

Mainz, 22.–23.11.2013Ophthalmo Update 20133. Ophthalmologie-Update-Seminar

Ticker

▶ Ranibizumab intravitreal bei DME

Eine brasilianische Arbeitsgruppe hat den Eff ekt der intravitrealen In-jektion mit Ranibizumab während der Katarakt-Operation bei Patienten mit DME untersucht. Dabei wurden die makuläre Dicke mittels OCT (Stra-tus-OCT) und die Sehschärfe nach einer einmaligen intravitrealen In-jektion von 0.5 mg Ranibizumab während der Operation untersucht. Die vorherige fokale Laserkoagula-tion hatte keinen verbessernden Ein-fl uss auf das diabetische Makula-ödem gehabt. Die Untersuchungen fanden in Woche 1, 4, 8 und 12 post-operativ statt. Bei den 11 untersuch-ten Patienten ergab sich keine signi-fi kante Dickenreduktion im OCT (p>0.05), wobei die Baseline-Dicke 400 μm betrug. Die Sehschärfe ver-besserte sich hingegen signifi kant in allen postoperativen Untersu-chungszeiträumen. Die Autoren schlussfolgern, dass diese Sehver-besserung maßgeblich auf die Kata-rakt-Operation zurückzuführen ist, dass allerdings die zeitgleiche Gabe von Ranibizumab keinen Einfl uss auf das diabetische Makulaödem aus-übt.

Kommentar: Diese hochrangig pub-lizierte Studie kann aufgrund der geringen Patientenanzahl und der nicht vorhandenen Kontrollgruppe keine wirkliche Aussage über den Wert einer kombinierten Anti-VEGF-Therapie machen. Vom Ansatz her ist diese Überlegung sicherlich eine sinnvolle, auch wenn aktuelle kran-kenkassentechnische Aspekte dem kombinierten Vorgehen eher ent-gegen stehen. Hier wäre eine große, kontrollierte Studie wünschenswert.

Rauen PI et al (2012) Retina 32(9):1799-1803

„Subtreshold“-LasertherapieOriginalpublikation

Luttrull JK, Sramek C, Palanker D et al (2012) Long-term safety, high-resolution imaging and tis-sue temperature modeling of sub-visible diode micropulse pho-tocoagulation for retinovascu-lar macular edema. Retina 32(2): 375-386

veale Dicke und die maximale makuläre Dicke sind im Verlauf signifikant zurückgegangen. Die Sichtbarkeit der Laserläsionen wurde bei allen Augen nochmals in Abhängigkeit der Bestrahlung gemessen und es zeigte sich, dass bei keinem der 168 Augen, die unterhalb von 350 W/cm2 behan­delt wurden und in lediglich 7 von 84 Augen, die gleich oder hö­her als 590 W/cm2 behandelt wor­den sind, ein retinaler Schaden entstanden ist (p=0.0001). Das Follow­up für diese Patienten­population betrug im Median 47 Monate.

KommentarLuttrull et al. zeigen deutlich einen therapeutischen Lasereffekt in einer retrospektiven Studie mit einer hohen Patientenanzahl, die allerdings keine Kontrollgruppe aufweist. Interessant ist in diesem Zusammenhang die deutliche Nicht­Sichtbarkeit der Laserherde in allen Untersuchungsmodalitä­ten. Prinzipiell bedeutet dies, dass

es für den dargestellten klini­schen Behandlungseffekt keinen objektiven Nachweis der Kausali­tät gibt, wie dieses z. B bei dem normalerweise fluoreszenzangio­graphischen Nachweis eines RPE­Schadens nach Laserbehandlung gemacht werden kann. Ein sol­ches f luoreszenzangiographi­sches Vorgehen hat bis dato auch die Grundlage für die selektive RPE­Lasertherapie (SRT) darge­stellt, mittels der nachweislich der applizierte Effekt auch objekti­viert werden kann und was prin­zipiell auch als Dosimetrie­Krite­rium (angiographische Schwelle) hergenommen werden kann. Da nun zusätzlich bekannterweise die Verläufe sowohl bei behandel­ten als auch nicht­behandelten Patienten mit fokalem diabeti­schem Makulaödem sehr hetero­gen sein können, bedarf es defini­tiv weiterer prospektiv kontrol­lierter und randomisierter Stu­dien eines hohen Evidenzlevels, um hier definitive Klarheit schaf­fen zu können.

Vergangenes Jahr wurde eine Arbeit zum diesem Thema von Luttrull publiziert, der sich sehr stark wissenschaftlich im Gebiet der SDM­Laserbehandlung her­vor getan hat. In der Arbeit, die vom Evidenzlevel nur mit 4 (Intervention Case Series) bewer­tet werden kann, wurden in einem Zeitraum von 10 Jahren insgesamt 252 Augen fokal mit­tels der sogenannten „subvisible diode micropulse photocoagula­tion“ behandelt. Von diesen Au­gen waren 212 Augen mit einem diabetischen Makulaödem und 40 Augen mit einem Venenast­verschluss diagnostiziert. In der retrospektiven Studie wurden die Bi lder der Pat ienten „ge­ reviewed“ und nach durch die Lasertherapie ausgelösten retina­len Schäden untersucht. Zusätz­lich wurden die klinischen Ergeb­nisse mittels Visus und OCT überprüft. Dabei lagen Spectral­OCT­Aufnahmen von insgesamt 62 Augen von 48 Patienten und im Median 12 Monaten Nachbe­handlung vor. In diesen Augen wurde im Spectralis­OCT kein sichtbarer Laserschaden – genau­so wie in der Infrarot­, in der Rot­frei­ in der Autofluoreszenz­ und schließlich in der Fluoreszein­ so­wie Indocyanin­Grün­Angiogra­phie gefunden. Die zentrale fo­

Abb. 8 Lasertherapie bei klinisch signifikantem fokalem diabetischem Maku -l a ödem. a Präoperativ: Netzhautödem und harte Exsudate von temporal bis an die Fovea reichend. b Nach gezielter Laserkoagulation parazentral im Bereich von Ödem und harten Exsudaten weitgehende Resorption des Ödems und der Exsudate. Die Laserherde sind als gräuliche Narben sichtbar [Aus: Diabetologe 2008 • 4:102–109]

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