Universitätsklinik für Augen heilkundeMedizinische Hochschule HannoverCarl-Neuberg-Str. 1 30625 [email protected]
Originalpublikation
Palanker D, et al (2011) Retina 31(8):1664-1669.
Lavinsky D et al (2013) Acta Oph-thalmol 91(4):e315-323.
Framme C, et al (2004) Ophthal-mic Surg Lasers Imaging 35: 131-138.
Retinale Vernarbung nach PRPschließlich in eine Atrophie mün-den, die sich im Laufe der Jahre dann offensichtlich vergrößert.
Lavinsky et al. haben sich mittels SD-OCT die retinale Morphologie und die Vernar-bung nach panretinaler Laserko-agulation sehr standardisiert an-geschaut. Es wurden moderate, helle, und kaum sichtbare Laser-herde bei Patienten mit PDR mit einem grünen Laser durchge-führt (Pulslängen: 100ms, 20ms, 10ms; retinale Spotgrößen: 100µm, 200µm, 400µm). Die Läsionen wurden in ihrer Aus-prägung jeweils nach 1 Stunde, 1 Woche und 1, 2, 4, 6, 9 und 12 Monaten gemessen.
Läsionen mit 100ms Applika-tionen zeigten eine schnelle Ver-narbung mit einer stabilen, sich nicht vergrößernden Zone nach 2 Monaten. Bei den 400µm- und 200µm-Spots mit 100ms Puls-dauer betrug die Größe der Nar-be ca. 50 % der initialen Läsions-größe für alle Spotintensitäten. Wenn die kürzeren Expositions-
zeiten benutzt wurden (20ms und 10ms), konnte eine verbesserte Restoration der Photorezepto-renschicht beobachtet werden und die Schadenszonen waren erheblich kleiner als 50 %. Die Autoren schlussfolgern, dass bei der traditionellen panretinalen Laserphotokoagulation (400µm, 100ms und moderate „Burns“) eine stabile Narbe in ähnlicher Größe wie die Zielstrahlgröße resultiert. Kurze Pulse würden helfen, die unerwünschten Ef-fekte wie eben Vernarbung und Skotom-Bildung zu reduzieren. Nicht gesehen wurde eine Ver-größerung der Narben wie oben für die Makula beschrieben.
Kommentar Valide Messungen von Laser- läsio nen bei entsprechenden Pa-tienten wurden durchgeführt. Die typischerweise für die fokale Laserbehandlung gesehene Ver-größerung von Laserherden wur-de nicht beobachtet. Allerdings war das entsprechende Zeitinter-
vall dafür sehr kurz. Der soge-nannte „atrophic creep“ ge-schieht erst nach Jahren, wenn das RPE nach Photorezeptor-untergang ebenfalls atrophiert. Sollte bei Applikation von kürze-ren und kleineren Herden (z. B. wie bei PASCAL-Therapie) die Vernarbung offensichtlich nicht groß genug sein, darf wahr-scheinlich auch ein nur geringe-rer klinischer Effekt der Behand-lung erwartet werden.
Die offensichtliche Vergrößerung von Lasernarben über die Zeit, der sogenannte „atrophic creep“, ist insbesondere bei fokalen La-serbehandlungen im Makulabe-reich bekannt und kann auch noch nach Jahren bei recht juxta-foveolären Behandlungen das Sehzentrum bedrohen. Gerade Autof luoreszenzmessungen (Framme C et al.) zeigen den zeit-lich sehr langdauernden Verlauf der Fluoreszenz-Änderungen, die zunächst über erhöhte Level
DME - Langzeitergebnisse der Injektionsstudien
Die Datenlage zu den Injektions-studien bei DME (Diabetisches Makulaödem) – gerade auch im Anti-VEGF-Bereich – ist enorm. Dieses Jahr sind einige Ergebnis-se zu den Langzeitverläufen (2-3 Jahre) publiziert worden.
Wie bereits in den letzten zwei Jahren berichtet, war eine der größten multizentrischen ran-
domisierten Studien (Evidenz-level 1) die DRCR.net-Studie, die bei 854 Augen in 4 Unter-suchungsgruppen die Wirkung von Ranibizumab mit Laser und den Nutzen von Triamcinolon untersucht hat. Der damalige primäre Endpunkt nach 52 Wo-chen ergab einen deutlichen und vergleichbaren Visusanstieg der beiden Ranibizumab-Gruppen (mit sofortigem Laser und mit verzögertem Laser von im Mit-tel +9 ETDRS-Letters). In der Laser-Monotherapie-Gruppe ergab sich ein Visusgewinn nach
1 Jahr von ca. 3 ETDRS-Letters, der in gleicher Weise auch mit der Gabe von Triamcinolon ge-sehen wurde. Letztes Jahr wur-den die 2-Jahres-Ergebnisse dieser Studie publiziert. Hier konnte nochmals ein weiterer Visusanstieg von im Mittel 3,7 ETDRS-Letters in der Kombi-nationsgruppe Ranibizumab und sofortiger Laser und von 5,8 ETDRS-Letters in der Kombina-tionsgruppe Ranibizumab und verzögerter Laser (nach 6 Mona-ten) erreicht werden.
Originalpublikation
Elman Retina Group, Baltimore, Maryland, USA (2012) Ophthal-mology 119: 2312-2318.
Abb. 7 Milde bis moderate, helle Laserherde (PRP „Burns“, konsis tent mit dem Protokoll des Diabetic Retinopathy Clinical Research Network) Aus: Pautler S E (2010) Diabetic Retinopathy. DOI: 10.1007/978-0-387-85900-2
Update Ophthalmologie · Diabetische Retinopathie
Die Beiträge stammen aus dem Handbuch Ophthalmologie 2013 und entsprechen den Seminarun-terlagen des 3. Ophthalmo Update 2013 der med update GmbH.
In einer aktuellen Studie des DRCR-Networks konnte bei 122 Augen von Diabetes-Patienten mit keiner oder nur minimaler Retinopathie gezeigt werden, dass die zentrale Dicke im Hei-delberg-Spectral-OCT ca. 70 µm dicker ist als mit dem Stratus-OCT. Verlaufsuntersuchungen können also nur valide Mess-ergebnisse bringen, wenn immer mit demselben Gerät gemessen wurde. In dieser Studie betrug die durchschnittliche zentrale Dicke bei regulärer Netzhaut-architektur 270 µm, wobei Män-ner eine signifikant größere Netzhautdicke aufwiesen (278
Originalpublikation
Chalam KV et al (2012) IOVS; 53: 8154-8161.
Comyn O et al (2012) IOVS; 53: 7754-7759.
Querques G et al (2012) IOVS; 53: 6017-6024.
Vujosevic S et al (2012) RETINA 32: 1781-1790.
Spectral-gemessene Netzhautdicke bei Diabetischer Retinopathie
µm vs 262 µm). Bzgl. diabetischer Minimalveränderungen kann vermutet werden, dass bei zentra-len Dickenmessungen mit dem Spectralis über 320 µm bei Män-nern und 305 µm bei Frauen be-reits von subklinischen Verände-rungen im Sinne eines diabeti-schen Makulaödems ausgegan-gen werden kann.
Wie eine andere Studie in dieser Hinsicht zeigen konn-te, ist die Wiederholbarkeit der SD-OCT-Messungen mit dem Spectralis-OCT bei Patienten mit DME sehr exakt. Bei Verän-derungen von > 8 µm kann be-reits von einer reellen klinischen Veränderung ausgegangen und eine Messungenauigkeit ausge-schlossen werden.
Eine weitere Möglichkeit des SD-OCTs ist die Messung der Choroidea-Dicke mit der „En-hanced Depth Imaging – EDI“-Technik, bei der das OCT näher als normal an das Auge positio-niert wird und ein stabiles inver-tiertes Bild entsteht. Die italieni-sche Studiengruppe um F. Ban-dello konnte in einer entspre-chenden Studie mit dem Heidel-
berg-Gerät bei 36 konsekutiven Patienten mit Typ-2-Diabetes eine signifikante Verdünnung der Aderhaut im EDI-OCT dar-stellen. Die Autoren schlussfol-gern, dass eine verdünnte Ader-haut zu Hypoxie und somit zu einem Anstieg von VEGF führen kann. Dieses bedingt dann einen Zusammenbruch der Blut-Retina-Schranke und schließlich ein diabetisches Makulaödem. Eine andere ita-lienische Gruppe mit Vujosevic als Erstautor bestätigte diese Befunde an 102 Diabetes-Pa-tienten und 48 Kontroll-Pati-enten mit einem SD-OCT von Nidek (RS-3000).
Kommentar Die SD-OCT-Techniken erlau-ben heute eine sehr genaue Di-ckenmessung der einzelnen Netzhautschichten. Insbesonde-re die Aderhaut rückt bei Dia-betes näher in den Fokus von Untersuchungen. Vorsicht ist geboten, wenn verschiedene Ge-räte im Verlauf zum Einsatz kommen. Die Messwerte sind nicht miteinander vergleichbar.
Interessant ist nun die Pub-likation der 3-Jahres-Ergebnis-se. Wurde letztes Jahr noch der Unterschied in der Visusent-wicklung zwischen den beiden Ranibizumab-Armen (sofortiger Laser und verzögerter Laser nach 6 Monaten) als nicht signifikant angesehen, zeigte sich nun, dass die Schere zugunsten der verzö-gerten Lasertherapie weiter aus-einanderging und die Autoren sogar schlussfolgern, dass eine sofortige Lasertherapie kombi-niert mit der Ranibizumab-The-rapie nicht besser – sondern eher
schlechter – ist für die visuelle Rehabilitation. Von einer frühen adjuvanten Lasertherapie wird daher nun abgeraten. Im Ein-zelnen war der Visusanstieg um 2,9 ETDRS-Letters besser in der verzögerten Lasergruppe als in der prompten Lasergruppe (9,7 vs 6,8 Letters; p=0,02); (n=361). Bezüglich der Injektionsanzahl wurde allerdings in der verzöger-ten Gruppe mit 15 vs. 12 Injek-tionen häufiger Ranibizumab injiziert. Hier stellen die Autoren richtigerweise auch fest, dass die-se höhere Injektions zahl zumin-
dest teilweise eben auch für das bessere Outcome in der verzö-gerten Gruppe maßgeblich ist.
KommentarEs spricht vieles dafür, dass der Goldstandard zur initialen Behand lung des visusrelevanten Makulaödems bei Diabetes end-gültig von der Lasertherapie zur Injektionstherapie gewechselt ist. Der Visus scheint besser zu sein, wenn die Injektionsfrequenz „hoch“ ist. Der Stellenwert des Lasers als adjuvante Therapie zu welchem Zeitpunkt ist unklar.
▶ Progression der frühen DR und Entwicklung des CSME
Neben einer erfolgreichen Behand-lung des DME ist natürlich die Früh-diagnostik und ggf. Verhinderung einer DR-Progression interessant. Zur Thematik der Frühdiagnostik und des adäquaten Monitorings be-schäftigte sich die folgende große Studie, in der die Zunahme eines subklinischen DMEs innerhalb eines Zeitraums von 2 Jahren untersucht wurde. In dieser Studie des DRCR.net unter Federführung von Bressler NM wurden von 891 Augen von 582 Dia-betikern insgesamt 43 Augen von 39 Diabetikern extrahiert, die ein soge-nanntes subklinisches DME aufwie-sen. Das subklinische DME wurde definiert als Nicht-Vorliegen eines zentralen fovealen Ödems in der Spaltlampen-Biomikroskopie, aber dem Vorliegen einer zentralen Ver-dickung zwischen 225 und 299 μm im Time-Domain-OCT (Stratus, Carl Zeiss Meditech). Die Augen wurden über einen Zeitraum von 2 Jahren nachuntersucht. Der primäre End-punkt war die Zunahme der zentra-len Dicke im OCT von mindestens 50 μm und einer Gesamtdicke von min-destens 300 μm oder der vorherigen Behandlung eines DME nach Maß-gabe des Untersuchers. Hierbei zeig-te sich, dass der primäre Endpunkt bei 27 % aller Augen nach 1 Jahr und bei 38 % aller Augen nach 2 Jahren erreicht wurde. Die Autoren schluss-folgern aus dieser Studie, dass Pa-tienten mit einem subklinischen DME doch zu einem Großteil inner-halb von 2 Jahren eine Progression oder eine Behandlungsbedürftigkeit aufweisen.
Kommentar Diese Studie zeigt auf, wie wichtig gerade bei Diabetikern die Durch-führung eines OCTs ist, um die bio-mikroskopischen Ergebnisse zu vali-dieren. Minimale Veränderungen sind biomikroskopisch nicht un-bedngt sichtbar. Das OCT hat daher einen entscheidenden Anteil daran, Patienten eben auch früher zu Kont-rolluntersuchungen und ggf. zu Be-handlungen einzubestellen, was Krankheitsverlauf und Prognose günstig beeinflussen kann.
Originalpublikation Bressler SB et al for the DRCR.net
