springermedizin.de/eAkademieTeilnahmemöglichkeitenDiese Fortbildungseinheit steht Ihnen als e.CME und e.Tutorial in der Springer Medizin e.Akademie zur Verfügung. – e.CME: kostenfreie Teilnahme im
Rahmen des jeweiligen Zeitschriften-abonnements
– e.Tutorial: Teilnahme im Rahmen des e.Med-Abonnements
ZertifizierungDiese Fortbildungseinheit ist mit 3 CME-Punkten zertifiziert von der Landesärzte-kammer Hessen und der Nord rheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiter-bildung und damit auch für andere Ärzte-kammern anerkennungsfähig.
Hinweis für Leser aus Österreich und der SchweizGemäß dem Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP) der Österreichischen Ärztekammer werden die in der e.Aka-demie erworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 als fachspezifische Fortbildung an-erkannt.Der Anaesthesist ist zudem durch die Schweizerische Gesellschaft für Anaesthe-siologie und Reanimation mit 1 Credit pro Modul anerkannt.
Kontakt und weitere InformationenSpringer-Verlag GmbHSpringer Medizin KundenserviceTel. 0800 77 80 777E-Mail: [email protected]
G. Gerresheim · U. SchwemmerKlinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Klinikum Neumarkt i.d. OPf.
DexmedetomidinZusammenfassungDexmedetomidin ist ein hoch selektiver α2-Rezeptor-Agonist mit sedierender, analgetischer und anxiolytischer Wirkung. Die Substanz ist chemisch dem Clonidin verwandt und seit Sep-tember 2011 in Europa zugelassen. Klinisch ermöglicht Dexmedetomidin bei beatmeten Pa-tienten eine Sedierungstiefe, die das Erwecken durch verbale Stimuli zulässt [Richmond Agi-tation Sedation Scale (RASS): 0–−3]. Im Erreichen dieses Sedierungsziels ist Dexmedetomi-din dem Propofol und dem Midazolam gleichwertig. Beim direkten Vergleich mit einem Se-dierungsregime durch Benzodiazepine führt Dexmedetomidin jedoch zu einer deutlichen Reduktion der Prävalenz, Dauer und der Schwere des intensimedizinischen Delirs. Dexme-detomidinsedierte Patienten können früher extubiert werden. Ein Einfluss auf die intensiv-medizinische Verweildauer ergibt sich nicht. Die Tagestherapiekosten sind im Vergleich zu Propofol ca. 5-mal höher. Eine objektive Stellungnahme zur klinischen Kosteneffizienz kann abschließend nicht gegeben werden.
RedaktionH. Forst · Augsburg T. Fuchs-Buder · Nancy A. Heller · Dresden M. Weigand · Gießen
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Lernziele
Nachdem Sie diese Lerneinheit absolviert haben,F sind Sie imstande, ein zeitgemäßes Sedierungskonzept zu beschreiben.F sind Sie in der Lage, Indikationen der klinischen Anwendung von Dexmedetomidin dar-
zustellen.F können Sie Vor- und Nachteile des Dexmedetomidins im Vergleich zu anderen Sedativa
erklären.F sind Sie fähig, den protektiven Effekt, den Dexmedetomidin hinsichtlich der Entwick-
lung eines intensivmedizinischen Delirs hat, zu beschreiben.
Einleitung
Zeitgemäße Sedierungskonzepte beatmeter Patienten formulieren ein flaches Sedierungsziel. Der Patient sollte erweckbar und kooperativ sein; tiefe Analgosedationen bleiben wenigen Indikationen vorbehalten. Clonidin hat weite klinische Verbreitung als adjuvante Substanz der intensivmedizini-schen Analgosedation gefunden. Neben Clonidin steht in Europa nun Dexmedetomidin als deutlich selektiverer α2-Rezeptor-Agonist zur Verfügung.
α2-Rezeptor-Agonisten
Bereits seit den 1960er Jahren ist der zentrale α2-Rezeptor-Agonist Clonidin aufgrund seiner blut-drucksenkenden Wirkung als Antihypertonikum zugelassen. Da die Substanz neben dieser antihy-pertensiven Wirkung auch sedative, koanalgetische und vegativ-dämpfende Effekte zeigt, fand Clo-nidin breite Anwendung in der Anästhesie und Intensivmedizin. Im Jahr 2006 gaben 53% der be-fragten Intensivstationen an, Clonidin regelmäßig zur Sedierung langzeitbeatmeter Patienten ein-zusetzen [1].
In den 1990er Jahren wurde aus dem in der Tiermedizin genutzten Sedativum und Analgetikum Medetomidin das pharmakologisch aktive rechtsdrehende Enatiomer Dexmedetomidin (rechts: dexter, Dex-Medetomidin) synthetisiert. Dexmedetomidin steht unter dem Handelsnamen Prece-dex® seit 2000 als 2. zugelassener α2-Agonist für den US-amerikanischen Markt zur Verfügung. Ein Zulassungsversuch in Europa scheiterte im gleichen Jahr an den formalen Forderungen an eine wei-tere Zulassungsstudie. Für den europäischen Markt ist die Substanz nun seit Herbst 2011 zugelassen und unter dem Handelsnamen Dexdor® zu beziehen.
Die pharmakologische Weiterentwicklung des Dexmedetomidin im Vergleich zu Clonidin be-gründet sich in erster Linie in einer ca. 8-fach höheren α2-Rezeptor-Selektivität (α2:α1=1600:1). Die dosisabhängige Wirkung wird bei kontinuierlicher Infusion nach 30–45 min erreicht. Bei einer Dis-
Zeitgemäße Sedierungskonzep-te beatmeter Patienten formulieren ein flaches Sedierungsziel
Clonidin wird regelmäßig zur Sedie-rung langzeitbeatmeter Patienten eingesetzt
Dexmedetomidin weist im Vergleich zu Clonidin eine ca. 8-fach höhere α2-Rezeptor-Selektivität auf
Dexmedetomidine
AbstractDexmedetomidine is a highly selective α2-receptor agonist with sedative, analgetic and anxiolytic ef-fects. It is chemically related to clonidine and has been an authorized drug in Europe since Septem-ber 2011. Dexmedetomidine enables a level of sedation in which mechanically ventilated patients may be woken by verbal stimulation (Richmond agitation sedation scale RASS 0–−3). In this respect dexmedetomidine achieves the same desired effect as propofol and midazolam; however, in direct comparison to a sedation regime with benzodiazepines, dexmedetomidine reduces the prevalence, duration and severity of delirium in intensive care. Patients sedated by dexmedetomidine can statis-tically be extubated earlier and an influence on duration of stay in the intensive care unit (ICU) has not been shown. Daily therapy costs are approximately 5 times higher than those of propofol but an objective standpoint in relation to clinical cost efficiency is unattainable.
KeywordsHypnotics and sedatives · Receptors, adrenergic, alpha-2 · Intensive care · Sleep · Delirium
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tributionshalbwertszeit von 6–8 min und einer Eleminationshalbwertszeit von 2 h nach kontinuier-licher i.v.-Infusion ist Dexmedetomidin eine gut steuerbare Substanz. Die Metabolisierung erfolgt zu 95% in der Leber, sodass schwere Leberfunktionsstörungen eine Kontraindikation darstellen können. Funktionsstörungen der Nieren beeinflussen die Clearance hingegen nicht ([2]; . Tab. 1).
Wirkmechanismus
Adrenorezeptoren sind als α1-, α2- und β-Rezeptoren im menschlichen Körper ubiquitär vorhan-den. Die Stimulation erfolgt adrenerg durch Adrenalin und Noradrenalin.
Für den α2-Rezeptor sind bis dato 3 Subtypen mit unterschiedlicher physiologischer Funktion be-stimmt: α2A, α2B und α2C. Die Subtypen unterscheiden sich sowohl durch die anatomische Verteilung als auch durch eine dosisabhängige Wirkung. Zusammenfassend vermittelt der zentral lokalisierte α2A-Subtyp in erster Linie sedierende und analgetische Wirkungen. In der glatten Gefäßmuskulatur verbreitete α 2B-Rezeptor-Subtypen bewirken u. a. eine dosisabhängige Vasokonstriktion. α2C-Rezep-tor-Subtypen scheinen, zumindest im Tiermodell, psychologische Verhaltensmuster wie Konzentra-tionsfähigkeit, Angst und Aggression zu beeinflussen ([3]; . Abb. 1).
Noch ist kein subtypenspezifischer Agonist verfügbar. Gerade über die Modulation des α2C-Re-zeptor-Subtyps könnten sich neue therapeutische Optionen in der Therapie von Aufmerksamkeits-störungen, Schizophrenien oder posttraumatischen Stressreaktionen ergeben.
„Arousable sedation“
Die hohe α2-Rezeptor-Selektivität bezieht sich pharmakologisch vornehmlich auf den α2A-Rezeptor. Vor diesem Hintergrund besitzt Dexmedetomidin, deutlicher als das verwandte Clonidin, sedieren-de, analgetische und anxiolytische Wirkungen. Klinisch drückt sich dies durch eine „erweckbare Se-dation“ („arousable sedation“) aus: Mit Dexmedetomidin sedierte Patienten befinden sich in einem schlafähnlichen Zustand, aus dem sie durch leichte verbale oder taktile Stimuli erweckbar sind. Der Patient ist im Folgenden kommunikationsfähig und befolgt Aufforderungen. Erst in Dosierungen, die deutlich über der zugelassenen Maximaldosis liegen, wirkt die Substanz minimal atemdepressiv.
Zulassungsstatus und Anwendungsbereiche
Die Zulassung für den US-amerikanischen Markt durch die amerikanische Food and Drug Admi-nistration (FDA) erfolgte 2000 für die „Sedierung beatmeter Patienten bis zu einer Dauer von 24 h“. Die europäische Zulassung besteht seit Herbst 2011 ohne Beschränkung der Anwendungsdauer für „die Sedierung erwachsener, intensivmedizinisch behandelter Patienten, die eine Sedierungstiefe be-nötigen, die ein Erwecken durch verbale Stimuli noch erlaubt (dies entspricht einer Klassifikation von 0 bis −3 nach der Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)“ (Orion Pharma, Fachinforma-
Der zentral lokalisierte α2A-Subtyp vermittelt sedierende und analgeti-sche Wirkungen
Der α2C-Rezeptor-Subtyp beein-flusste im Tiermodell psychologi-sche Verhaltensmuster
Mit Dexmedetomidin sedierte Pa-tienten sind durch leichte Stimuli erweckbar
Die europäische Zulassung besteht ohne Beschränkung der Anwen-dungsdauer
Tab. 1 Pharmakologische Profile von Clonidin und Dexmedetomidin
Clonidin Dexmedetomidin
Zulassungsstatus Hypertensive BlutdruckkrisenSymptomatische Therapie des Alkohol-entzugssyndroms
tion: Dexdor® 100 Mikrogramm/ml Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung, 16.09.2011; . Tab. 2).
In der deutschen Anwendung wird eine höhere Maximaldosis als in der US-amerikanischen Zu-lassung (1,4 vs. 1,0 µg/kgKG/h) formuliert. Die von der FDA zugelassene Bolusapplikation zu Be-ginn der Infusionstherapie ist hingegen in Europa formal nicht zulässig.
Unerwünschte Wirkungen und Kontraindikationen
Die klinisch bedeutenden unerwünschten Wirkungen Hypotonie und Bradykardie begründen sich in der sympathikolytischen Wirkung der Substanz. Phasen der Hypotonie sind bei intravasaler Hy-povolämie und eingeschränkter linksventrikulärer Funktion ausgeprägter. Patienten mit akuter oder chronischer Herzinsuffizienz, die einen adäquaten Blutdruck durch autonome Erhöhung des peri-pheren Gefäßwiderstands erreichen, neigen vermehrt zur Hypotonie. Die Anwendung bei schwerer Linksherzinsuffizienz oder ausgeprägtem Aortenklappendefekt ist kritisch zu erwägen.
Zu Beginn einer Dexmedetomidininfusion können bis zur Erreichung eines klinischen Wirkein-tritts hypertone Phasen auftreten. Eine initiale dosisabhängige Vasokonstriktion resultiert aus der Stimulation des α2B-Rezeptor-Subtyps.
Bradykardien treten vornehmlich dosisabhängig auf und werden durch den α2A-Rezeptor-Sub-typ vermittelt. Dexmedetomidin verlangsamt sowohl den Sinusknoten als auch die atrioventrikuläre Überleitungszeit, hieraus ergeben sich die Kontraindikationen für den AV-Block II. und III. Grads (. Tab. 3).
Im Jahr 2009 verglichen Riker et al. [4] in einer prospektiven, doppelblinden Studie Effektivität sowie Sicherheit von Dexmedetomidin und Midazolam. In der mit Dexmedetomidin sedierten Pa-tientengruppe (n=244) traten bei 42,2% Bradykardien (Herzfrequenz <40/min) auf. Dies zeigte eine signifikante Häufung gegenüber der Midazolamgruppe (18,9%, p<0,001). Die Inzidenz der Hypoto-nie (systolischer Blutdruckwert <80 mmHg und/oder diastolischer Blutdruckwert <50 mmHg) be-trug bei Dexmedetomidin 56,1%, die der Hypertonie (systolisch >180 mmHg) 43,4%. Die Inzidenz unerwünschter kardiovaskulärer Wirkungen in diesem Kollektiv erscheint hoch. Dies begründet sich teilweise durch die im Studiendesign zugelassenen Bolusgaben von Dexmedetomidin, Midazolam und/oder Fentanyl. Im klinischen Alltag sind bei kontinuierlicher Infusion in therapeutischer Do-sierung folgende Veränderungen zu erwarten [2]:F Abfall des systolischen Blutdrucks von ca. 10% undF Abfall der mittleren Herzfrequenz von 10–15%.
Eine formale Kontraindikation bei zeitgleicher Katecholamintherapie besteht nicht; die Bedeutung einer klinischen Wechselwirkung ist aber nicht abschließend untersucht. Pandaharipande et al. [5] verglichen 2007 Dexmedetomidin mit Lorazepam hinsichtlich der Effektivität der Sedierung und der Ausprägung eines intensivmedizinischen Delirs. Phasen der Hypotonie waren in keiner Gruppe gehäuft (systolischer Blutdruckwert <80 mmHg: Dexmedetomidin vs. Lorazepam: 25 vs. 20%). Der Katecholaminbedarf der Patienten unterschied sich nicht.
Eine Bolusapplikation ist in Europa formal nicht zulässig
Zu Beginn einer Dexmedetomidin-infusion können hypertone Phasen auftreten
Eine formale Kontraindikation bei zeitgleicher Katecholamintherapie besteht nicht
α2-Rezeptor-Agonisten
α2A α2B α2C
Hirnstamm
Sedation,Analgesie,
Hypotension
Sympathikomimese,Hypotension
Glatte Gefäßmuskulatur Zentrales Nervensystem
Steigerung von Konzentration undkognitiver Leistungsfähigkeit,psychovegetative Modulation
AnxiolyseAbb. 1 9 Systematik der α2-Rezeptor -Agonisten
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Sedierung in der Intensivmedizin
Die Durchführung der Analgosedation intensivmedizinisch behandelter Patienten hat in den letzten Jahrzehnten einen grundlegenden Wandel erfahren. In den 1980er Jahren wurde eine tiefe Analgo-sedation mit begleitender neuromuskulärer Blockade empfohlen. Der Patient sollte abgeschirmt von der Außenwelt und nichterweckbar sein.
Im Jahr 2000 veröffentlichten Kress et al. [6] eine 1. Arbeit, die den Einfluss der täglichen Unter-brechung der Sedation auf das Weaning vom Respirator und die intensivmedizinische Verweildauer untersuchte. Die tägliche Unterbrechung der Sedation führte zur Verkürzung der Beatmungsdauer und der intensivmedizinischen Verweildauer.
Es wurde im Folgenden „sedation holidays“ und zunehmend flache Sedierungsziele formuliert. Erste klinische Ansätze verfolgen nun eine sedationsfreie Ventilationstherapie. Eine skandinavische Arbeitsgruppe konnte in einer kleinen monozentrischen Arbeit (n=128) durch das Auslassen jegli-cher Sedierung im Rahmen einer Beatmungstherapie eine weitere Verkürzung der Beatmungsdau-er, der intensivmedizinischen und der Krankenhausverweildauer im Vergleich zum „daily wake-up regime“ nachweisen [7]. Das Ziel einer flachen Sedationstiefe drückt auch die aktuelle S3-Leitlinie „Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin“ der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) aus 2009 aus: Das theoretische Se-dierungsziel soll ein erweckbarer und kooperativer Patient sein, der alle erforderlichen Maßnahmen ohne objektivierbare Zeichen von Schmerz oder Stress toleriert [8]. Die tiefe Analgosedation bleibt wenigen Indikationen vorbehalten (Grad-A-Empfehlung). Die AWMF-Leitlinie empfiehlt, Clonidin als adjuvante Substanz der Analgosedation zu nutzen, nimmt aber aufgrund der zum Zeitpunkt der Veröffentlichung noch fehlenden deutschen Zulassung zu Dexmedetomidin keine Stellung.
Die gleiche Leitlinie spricht eine Grad-A-Empfehlung für das regelmäßige Monitoring der Sedie-rungstiefe aus. Als einer der möglichen Scoring-Systeme wird die klinisch verbreitete Richmond Agi-tation Sedation Scale (RASS; . Tab. 2) empfohlen.
Die Nachteile einer zu tiefen Analgosedation begründen sich u. a. in einer kardiorespiratorischen Depression mit einer Verlängerung der maschinellen Beatmungsdauer und einer daraus resultieren-den Häufung respiratorassoziierter pulmonaler und systemischer Infektionen [8].
Die tiefe Analgosedation wurde in den 1980er Jahren empfohlen
Die tägliche Unterbrechung der Sedation führte zur Verkürzung der Beatmungsdauer
Das theoretische Sedierungsziel soll ein erweckbarer und kooperativer Patient sein
Für das regelmäßige Monitoring der Sedierungstiefe wurde eine Grad-A-Empfehlung ausgesprochen
Tab. 3 Kontraindikationen
Absolut Relativ
Atrioventrikulärer Block Grad II oder III bei Patienten ohne HerzschrittmacherUnkontrollierte HypotonieAkute zerebrovaskuläre EreignisseÜberempfindlichkeiten/Unverträglichkeiten gegen Dexmedetomidin
4 Wehrhaft Wehrhaft oder aggressiv, unmittelbare Gefahr für Personal
3 Sehr agitiert Zieht oder entfernt Tubus, Katheter etc. oder verhält sich aggressiv gegenüber Personal
2 Agitiert Regelmäßig ungerichtete Bewegungen oder unsynchronisierte Beatmung/Atmung am Ventilator
1 Unruhe Ängstlich, aber die Bewegungen sind nicht aggressiv oder kräftig
0 Wach und ruhig
−1 Schläfrig Nicht komplett wach, aber mit anhaltender, länger als 10 s dauernden Wach-phasen, auf Ansprache Blickkontakt
−2 Leichte Sedierung Kurze (weniger als 10 s anhaltende) Wachphasen mit Blickkontakt bei Anspra-che
−3 Moderate Sedierung Bewegungen bei Ansprache ohne Blickkontakt
−4 Tiefe Sedierung Keine Reaktion auf Ansprache, aber Bewegungen auf physikalische Reize
−5 Nicht erweckbar Keine Reaktion auf Ansprache oder physikalische Reize
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Ziel moderner Beatmungs- und Sedierungsstrategien ist es, die Spontanatmung des Patienten früh zu integrieren und so die Beatmungszeit zu verkürzen. Vor diesem Hintergrund erscheint das Kon-zept der Aarousable sedation mit einer gut steuerbaren Substanz vielversprechend.
Die klinische Erreichbarkeit eines erweckbaren Sedationsregimes stellten die sekundären End-punkte der beiden Zulassungsstudien für den europäischen Markt Propofol versus Dexmedetomi-din oder Midazolam versus Dexmedetomidin (PRODEX – MIDEX, [9]) 2012 dar. Einschlusskrite-rien der multizentrischen, randomisierten doppelblinden Phase-III-Studie waren maschinell beat-mete Patienten mit einer moderaten Sedierungstiefe, analog RASS 0–−3, und einer zu erwartenden Beatmungsdauer von mehr als 24 h bis maximal 14 Tage. Je Studiengruppe wurden ca. 500 Patienten aufgenommen. Primärer Endpunkt der Arbeit war zum einen, die Nichtunterlegenheit von Dexme-detomidin vs. Propofol und Midazolam hinsichtlich des Zeitanteils im angestrebten RASS-Zielkor-ridor zu zeigen, zum anderen sollte eine Verkürzung der Beatmungsdauer durch Dexmedetomidin im Vergleich zu einem Propofol-/Midazolam-Sedierungsregime mit täglicher Sedierungspause be-legt werden. Im Rahmen der sekundären Endpunkte wurden Erweckbarkeit, Kooperation und Mit-teilungsfähigkeit der Patienten verglichen. Es wurde eine Nichtunterlegenheit – aber keine Überle-genheit – von Dexmedetomidin in der Erreichung des formulieten RASS-Ziels für beide Studien-gruppen gezeigt. (Zeitanteil im RASS-Korridor 0–−3: Dexmedetomidin vs. Propofol: 64,7 vs. 64,1%; Dexmedetomidin vs. Midazolam: 62,0 vs. 57,26%).
Dies bestätigte Daten anderer multizentrischer Arbeiten, in denen ein formuliertes Sedierungs-ziel durch Dexmedetomidin und eine analgetische Komedikation mit Fentanyl in 60–75% der Fälle erreichbar wurde [4, 5]. Eine Verkürzung der Beatmungsdauer konnte in den PRODEX/ und MI-DEX-Arbeiten nur im Vergleich zu Midazolam, nicht aber gegen Propofol belegt werden. Anzumer-ken ist, dass in dieser Arbeit nichtinvasive Ventilationsformen des „continuous positive airway pres-sure“ (CPAP) als „maschinelle Beatmung“ gewertet wurden. Die Dauer einer Beatmung endete also nicht zwangsläufig mit der Extubation des Patienten. Die formale „Zeit zur Extubation“ konnte in beiden Gruppen, also auch im Vergleich zu Propofol, durch Dexmedetomidin verkürzt werden. Eine Verkürzung der Zeit bis zur Extubation um 1,9 Tage unter Sedierung mit Dexmedetomidin im Ver-gleich zu Midazolam hatten Riker et al. [4] bereits in einer vorherigen Arbeit belegt.
Obwohl sich für keine Gruppe ein Unterschied hinsichtlich des Erreichens des RASS-Ziels er-gab, zeigten Dexmedetomidin sedierte Patienten eine deutlich adäquatere Kommunikationsfähig-keit. Eine „erweckbare Sedation“ wurde in PRODEX bei 59,1% der Patienten unter Dexmedetomidin vs. 47,8% bei propofolsedierten Patienten erreicht (p<0,001) Es konnten mehr Patienten unter Dex-medetomidin adäquat Schmerzen kommunizieren (Dexmedetomidin vs. Propofol: 49,3 vs. 35,4%, p<0,001) und kooperativ bei pflegerischen Maßnahmen mitarbeiten (Dexmedetomidin vs. Propo-fol: 47,2 vs. 38,0%, p<0,001). Dieses war noch deutlicher im Vergleich von Dexmedetomidin zu Mi-dazolam.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass nach diesen Daten eine Arousable sedation in 50–60% der Fälle erreichbar ist. Es sind 40–50% der dexmedetomidinsedierten Patienten adäquat kommu-nikationsfähig.
Intensivmedizinisches Delir
Das Wort Delirium leitet sich aus dem lateinischen „lira“ (Furche) ab. De-lirare: „aus der Furche ge-raten“, „die Spur verlassen“. Klinisch beschreibt das Delir ein komplexes neuropsychiatrisches Syn-drom, das im Wesentlichen durch einen plötzlichen Beginn und einen wechselhaften Verlauf gekenn-zeichnet ist. Zentrale Symptome sind:F akute Wesensveränderung,F Aufmerksamkeitsstörungen undF Störungen der kognitiven Leistungsfähigkeit.
Nur ca. 5% der deliranten Patienten zeigen hyperaktive Symptome wie Unruhe und Agitation, hin-gegen bieten ca. 45% der Patienten ein hypoaktives Bild mit psychovegetativer Dämpfung und Apa-thie.
In 50% ergeben sich Mischbilder der beiden Verlaufsformen [1]. Die RASS (. Tab. 2) trägt den hyperaktiven Verlaufsformen im positiven Skalenbereich und den hypoaktiven im negativen Skalen-
Moderne Beatmungsstrategien zielen auf die frühe Integration der Spontanatmung des Patienten
Die Nichtunterlegenheit von Dexmedetomidin wurde gezeigt
Das formulierte Sedierungsziel wur-de bei Kombination von Dexmede-tomidin mit Fentanyl in 60–75% der Fälle erreichbar
Mit Dexmedetomidin sedierte Pa-tienten zeigten eine adäquate Kom-munikationsfähigkeit
Das komplexe neuropsychiatrische Syndrom ist durch plötzlichen Be-ginn und wechselhaften Verlauf gekennzeichnet
Zirka 45% der Patienten bieten ein hypoaktives Bild
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bereich Rechnung. Daten zur Inzidenz eines Delirs sind je nach untersuchtem Kollektiv heterogen und beziffern bis ca. 80% der Intensivpatienten [10].
Im klinischen Alltag gehört das intensivmedizinische Delir zu einem unterschätzten Krankheits-bild, das deutlichen Einfluss auf die Patientenletalität besitzt: im Jahr 2004 belegten Ely et al. [11] eine direkte Korrelation zwischen Delirium und Letalität. Die Inzidenz eines Delirs der beobachteten be-atmeten Patienten betrug im Verlauf des intensivmedizinischen Aufenthalts 81,7%. Patienten, die ein Delir entwickelten, hatten nach 6 Monaten eine Mortalität von 34 vs. 15% in der Gruppe ohne inten-sivmedizinisches Delir. Dieser Unterschied wiederholte sich auch in der intensivmedizinischen und der Krankenhausverweildauer. In der Diskussion der Arbeit belegen Ely et al. [11], dass jeder Tag im Delir auf einer Intensivstation die Letalität des Patienten um 10% steigert. In einer ähnlich angeleg-ten Untersuchung wiesen Pisani et al. [12] darauf hin, dass die Zahl der Tage eines intensivmedizini-schen Delirs in direktem Zusammenhang mit der Einjahresletalität steht.
Das intensivmedizinische Delir wird durch patienten-, krankheits-, umwelt- und behandlungs-spezifische Faktoren beeinflusst (. Abb. 2). Der eigentliche Behandlungsalgorithmus hat lediglich anteiligen Einfluss auf die Delirentwicklung. In der medikamentösen Therapie konnten u. a. für fol-gende Wirkstoffe delirinduzierende Effekte nachgewiesen werden [13]:F Benzodiazepine undF Opiate.
Es ist davon auszugehen, dass „paradoxe Reaktionen“ nach Benzodiazepinmedikation im eigentli-chen Sinne delirante Zustände sind.
Pandaharipande et al. [5] belegten 2007 einen signifikant prodeliranten Effekt von hohen Dosen Lorazepam. Für Midazolam, Fentanyl und Propofol konnte ein prodeliranter Trend, aber keine Sig-nifikanz gefunden werden.
Im Vergleich zu Midazolam bewirkt Dexmedetomidin eine Reduktion des intensivmedizinischen Delirs. Riker et al. [4] verglichen den Einfluss einer Dexmedetomidin- vs. einer Midazolamsedierung hinsichtlich der Delirentwicklung. Es ergab sich in der Dexmedetomidingruppe eine Delirinzidenz von 54 vs. 76,6% bei Midazolam. Die Prävalenz des Delirs reduzierte sich unter der Dexmedetomi-dintherapie schneller als unter Midazolam. Patienten mit bestehendem Delir bei Studienaufnahme besserten sich schneller; Patienten ohne Delir bei Studienaufnahme entwickelten ein solches seltener.
Die physiologischen Mechanismen, auf die sich das delirprotektive Potenzial von Dexmedetomi-din zurückführen lässt, sind ebenso wenig schlüssig geklärt wie die pathophysiologischen Ursachen
Das intensivmedizinische Delir ist ein unterschätztes Krankheitsbild
Jeder Tag im Delir auf einer Inten-sivstation steigert die Letalität des Patienten um 10%
Im Vergleich zu Midazolam bewirkt Dexmedetomidin eine Reduktion des intensivmedizinischen Delirs
Abb. 2 8 Einflussfaktoren des Delirs. TISS 28 Therapeutic Intervention Scoring System-28. (Adaptiert nach [22])
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des Delirs an sich. Der geordnete neuronale Informationsaustausch ist sowohl an intakte neuro-anatomische Strukturen als auch an einen intakten Neurotransmitterhaushalt gebunden. Bei schwe-rer Erkrankung werden neurotransmittermodulierende Substanzen, wie beispielhaft Acetylcholin, Katecholamine, Endorphine, Serotonin oder Histamine freigsetzt, die die Ordnung des neurona-len Informationsaustauschs stören [10]. Eine zentrale Bedeutung scheint hier dem Glutamat und GABA-Transmitterhaushalt zuzukommen (GABA: γ-Aminobuttersäure). Es ist davon auszugehen, dass sich der delirprotektive Effekt von Dexmedetomidin in der Tatsache begründet, dass die Subs-tanz im Gegensatz zu den Benzodiazepinen durch die spezifische α2-Rezeptor-Aktivität den GABA-Stoffwechsel nicht moduliert.
Darüber hinaus scheint Dexmedetomidin die physiologische Schlafarchitektur zu fördern und eine Sedationsqualität zu bewirken, die dem natürlichen Schlaf teilweise ähnelt. Elektroenzephalo-graphische Untersuchungen an gesunden Probanden zeigten, dass sich unter Sedierung mit Dexme-detomidin ein schlaftypisches EEG-Bild ergibt [14]. Im Rahmen des physiologischen Schlafs werden verschiedene Schlafstadien des „Rapid-eye-movement“(REM)-Schlafs und der 4 Non-REM-Phasen mehrmals pro Nacht durchlaufen. Für jede der verschiedenen Schlafphasen existiert ein EEG-typi-sches Bild (. Abb. 3).
Eine Sedierung mit Dexmedetomidin zeigt, dem Schlafstadium 2 entsprechend, typische Schlaf-spindeln, die in Dichte, Amplitude und Frequenz mit denen des natürlichen Schlafs identisch sind (. Abb. 4).
Pro Nacht werden 50% des normalen Gesamtschlafs im Schlafstadium 2 verbracht, das für die physische und psychische Erholung genutzt wird.
Zentrale Bedeutung scheint dem Glutamat und GABA-Transmitter-haushalt zuzukommen
Dexmedetomidin bewirkt eine dem natürlichen Schlaf ähnliche Sedati-onsqualität
Dexmedetomidin
Schlaf
Schlafspindeln
Schlafspindeln Schlafspindeln
Schlafspindeln
100 µV
5 s
Abb. 4 8 Elektroenzephalogramm (EEG) und Sedierung mit Dexmedetomidin: Physiologisches EEG des Schlafsta-diums 2 mit typischen Schlafspindeln (unten) und Schlafspindeln im EEG unter Sedierung mit Dexmedetomidin (oben). (Adaptiert nach [14])
Wach
REM
1
2
3
4
Schl
afph
asen
Physiologisches Schlafverhalten
θ-Wellen
Schlafspindeln K-Komplexe
Wach
REM-Schlaf
Stadium 1θ-Wellen
Stadium 2Schlafspindeln
K-Komplexe
Stadien 3 und 4δ-Wellen
Abb. 3 8 Physiologische Schlafarchitektur und Elektroenzephalogramm
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Im Gegensatz zu Dexmedetomidin stören Benzodiazepine die regelhafte Schlafarchitektur [10]. Es kann angenommen werden, dass diese Störung der physiologischen Schlafarchitektur bzw. der chro-nische Schlafentzug unter Benzodiazepinsedierung die Entwicklung eines Delirs positiv beeinflusst.
Zusammenfassend scheint Dexmedetomidin ein delirprotektives Potenzial zu haben, jedoch ist noch nicht abschließend geklärt, ob es auch ein delirtherapeutisches Potenzial besitzt.
Dosierung und praktische Anwendung
Der in Europa zugelassene Dosierungsbereich beträgt bis zu 1,4 µg/kgKG kontinuierliche Infusion/h. Dexmedetomidin ist in verschiedenen Ampullengrößen mit je 100 µg Wirkstoff/ml zu beziehen. Re-gelhaft wird zur Infusion eine Infusionslösung mit 4 µg/ml hergestellt. Es besteht Kompatibilität zu Vollelektrolyt-, Glucose- und Natriumchloridlösungen (Orion Pharma, Fachinformation: Dexdor® 100 Mikrogramm/ml Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung, 16.09.2011). In dieser Do-sierung ergeben sich Infusionsgeschwindigkeiten zwischen 5 und 45 ml/h.
Eine Dosisanpassung für ältere und/oder niereninsuffiziente Patienten ist aufgrund der Elimi-nation nicht erforderlich; die Anwendung bei Leberinsuffizienz ist kritisch zu erwägen (. Tab. 3).
Komedikation
Dexmedetomidin besitzt sedierende, analgetische und anxiolytische Wirkungen. Formal kann die Substanz allein zur Analgosedationstherapie genutzt werden. Es existieren keine klaren Empfehlun-gen zu analgetischen oder sedierenden Komedikationen. Die analgetische Potenz der Substanz ist eher gering, daher hat sich klinisch eine analgetische Komedikation mit Morphin, Fentanyl oder Su-fentanyl etabliert. Es muss von einer Wirkverstärkung der Komedikation durch Dexmedetomidin ausgegangen werden.
Klinische Aspekte und spezielle Indikationsstellungen
Frühmobilisation
In Übereinstimmung mit angestrebten flachen Zielen der Analgosedation werden auch zunehmend intensivmedizinische Ansätze der Frühmobilisation verfolgt. Die historischen Konzepte der narko-seähnlichen Sedation und einer strikten Bettruhe drücken sich neben Beeinflussung von Beatmungs-zeit und Verweildauern auch durch prolongierte Muskelschwäche und verlängerte Rehabilitation aus. Trotz vieler Arbeiten zur Frühmobilisation ventilierter Patienten ist die Evidenz zu diesem The-ma noch gering. In einem systematischen Review konnten 15 Arbeiten beurteilt werden [15]. Da-von hatten randomisierte und kontrollierte Studien nur 171 Studienteilnehmer. Die Zusammenfas-sung belegt, dass die frühe Mobilisation den Verlust der objektivierbaren Muskelkraft mindert und die Zeit der postintensivmedizinischen Rehabilitation signifikant verkürzt. Dies drückt sich sowohl in der klinischen Verweildauer als auch in der subjektiv empfundenen Lebensqualität des Patienten aus.
Konzepte der frühen aktiven Physiotherapie und der Frühmobilisation bedürfen nicht nur eines flach sedierten, sondern vielmehr eines kooperativen Patienten. Dieses Kriterium kann mithilfe des Dexmedetomidins eher als durch andere Sedativa, aber nicht ausschließlich durch Dexmedetomi-din erreicht werden [9].
Nichtinvasive Ventilation
Der Nutzen nichtinvasiver Beatmungsformen bei adäquater Indikationsstellung ist evident. Die ak-tuellen S3-Leitlinien der AWMF „Nichtinvasive Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz“ aus 2008 sind derzeit in Überarbeitung. Voraussetzung für eine nichtinvasive Ventila-tionsform ist der Erhalt der Spontanatmung. Eine Grad-A-Empfehlungen wurde für folgende Indi-kationen bei Patienten mit chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung („chronic obstructive pulmo-nary disease“, COPD) ausgesprochen:F Exazerbation der COPD,F akutes kardiogenes Lungenödem undF Entwöhnung vom Respirator.
Benzodiazepine stören die regelhaf-te Schlafarchitektur
Bis zu 1,4 µg/kgKG der kontinuier-lichen Dexmedetomidininfusion/h sind in Europa zugelassen
Die analgetische Potenz von Dex-medetomidin ist gering
Die Zeit der postintensivmedizini-schen Rehabilitation wird durch frü-he Mobilisation signifikant verkürzt
Voraussetzung für eine nichtinva-sive Ventilationsform ist der Erhalt der Spontanatmung
669Der Anaesthesist 8 · 2013 |
CME
Das Vermeiden einer trachealen Intubation und der Erhalt der Spontanatmung sind gerade bei Pa-tienten mit COPD zielführend. Dexmedetomidin scheint für diese Ventilationsform und dieses Pa-tientenkollektiv aufgrund der Kombination aus milder Sedierung und Anxiolyse unter Erhalt der Spontanatmung sinnvoll. Vor diesem Hintergrund überrascht es, dass der tatsächlich klinische Ein-satz unter dieser Indikation selten ist: Devlin et al. [16] veröffentlichten 2007 eine Umfrage unter knapp 3000 Intensivmedizinern zum Sedationsmanagement bei nichtinvasiver Beatmung. Dexme-detomidin nutzten 6% der Befragten. Größere Arbeiten, die einen Vorteil von Dexmedetomidin in dieser speziellen Indikation belegen, stehen noch aus.
Fiberoptische Intubation des spontan atmenden Patienten
Zum Einsatz von Dexmedetomidin zur fiberoptischen Intubation des spontan atmenden Patienten existieren viele positive Fallberichte. Das Präparat wird in der Regel als Monosubstanz mit topischer Lokalanästhesie, alternativ in Kombination mit einem Opiat oder Benzodiazepin genutzt. Zusam-menfassend werden gute Intubationsbedingungen bei adäquater Oxygenierung und stabilen kar-diozirkulatorischen Verhältnissen beschrieben. In einer vergleichende Arbeit an 55 Patienten mit Dexmedetomidin plus Midazolam vs. Midazolam allein waren die in Kombination sedierten Patien-ten signifikant ruhiger und kooperativer. Die subjektive Patientenzufriedenheit war in der Kombi-nationsgruppe ebenfalls höher [17].
Pädiatrie
Eine Anwendung in der pädiatrischen Intensivmedizin ist formal nicht zulässig, hat aber binnen des 10-jährigen Einsatzes in den Vereinigten Staaten zunehmend an klinischer Relevanz sowohl für die intensivmedizinische Sedierung als auch die Analgosedation kurzer medizinischer Prozeduren ge-wonnen. Einen klinisch nutzbaren Vorteil bei Analgosedationen für Untersuchungen und medizini-sche Maßnahmen der Substanz stellt auch hier die minimale Atemdepression dar. Die Variabilität der Fallberichte ist groß und reicht von der Sedierung im Aufwachraum, um Phasen der Agitation nach Sevoflurannarkose zu dämpfen, über die fiberoptische Intubation bei spontan atmenden Kin-dern bis hin zur Wachkraniotomie. Alle Ansätze stellen einen „off label use“ dar.
Magnetresonanztomographie
Am eingehendsten untersucht ist der Einsatz zur Sedierung für magnetresonanztomographische Untersuchungen [18]. Die pharmakologische und die klinische Sicherheit bei diesem Patientenkol-lektiv scheinen sich nicht nur formal, sondern auch durch die klinische Nutzung zu bestätigen [19].
Das Vermeiden einer trachealen Intubation ist bei Patienten mit chronisch-obstruktiver Lungen-erkrankung zielführend
Dexmedetomidin wird in der Regel als Monosubstanz mit topischer Lo-kalanästhesie genutzt
In der pädiatrischen Intensivmedi-zin ist die Anwendung von Dexme-detomidin formal nicht zulässig
300
250
200
150
100
50
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140
0
Dexmedetomidin
Propofol90,3108,4
126,4144,5
162,5180,6
198,6216,6
234,8252,8
13,9 16,7 19,5 22,3 25 27,9 30,6 33,4 36,2 39Ta
gest
hera
piek
oste
n (E
uro)
Körpergewicht (kgKG)
Abb. 5 8 Vergleich der Tagestherapiekosten (EUR) in Abhängigkeit vom Körpergewicht (kgKG) von Dexmedetomi-din vs. Propofol, Stand Oktober 2012. Kalkulationsannahme: Propofol: 1000 mg =3,87 EUR, Infusionsgeschwindig-keit: 3 mg/kg KG/h, Dexmedetomidin: 100 µg =10,75 EUR, Infusionsgeschwindigkeit: 0,7 µg/kg KG/h
670 | Der Anaesthesist 8 · 2013
CME
Bariatrische Chirurgie
Krankhafte Adipositas ist regelhaft mit respiratorischen Komorbiditäten verbunden. Obstruktives Schlafapnoesyndrom, verminderte Residualkapazität oder pulmonalarterielle Hypertonie erschwe-ren das anästhesiologische Vorgehen. Anforderungen an ein perioperatives Management sind u. a. die minimale Atemdepression bei adäquater Analgesie. Opioidsparende Effekte und die resultie-rende Reduktion postoperativer respiratorischer Komplikationen konnten bereits für Clonidin be-legt werden und gewinnen für Dexmedetomidin an klinischer Relevanz. Gerade bei Patienten, bei denen kein neuroaxiales Verfahren zur Analgesie genutzt werden kann, scheinen sich therapeutische Optionen zu ergeben [20]. Deren Evidenz bezieht sich jedoch auf Fallberichte.
Produktkosten und Kosteneffizienz
Dexmedetomidin ist eine teure Substanz, deren Therapiekosten die des Propofols, Midazolams oder Clonidins um ein Vielfaches übersteigen. In Abhängigkeit vom Patientengewicht und von der Sedie-rungstiefe kostet die Tagestherapie aktuell EUR 90–250 (. Abb. 5).
Die ökonomischen Vorteile der Substanz sind:F Verkürzung der Beatmungsdauer undF Reduktion der Inzidenz des intensivmedizinischen Delirs.
Für das US-amerikanische Gesundheitssystem konnte im Vergleich zu Midazolam eine Reduktion der Gesamtbehandlungskosten belegt werden [21], es ist aber anzuzweifeln, dass diese Daten auf das deutsche System übertragbar sind. Bis klare Grundlagen zur pharmakoökonomischen Bewertung für die nationale Intensivmedizin vorliegen, ist es erforderlich, die entstehenden Mehrkosten indi-viduell zu bewerten.
Fazit für die Praxis
F Im Rahmen eines zeitgemäßen Sedierungskonzepts soll der beatmete Patient erweckbar sowie kooperativ sein und adäquat Schmerzen kommunizieren können.
F Dexmedetomidin besitzt sedierende, analgetische und anxiolytische Wirkungen. Klinisch drückt sich dies durch eine Arousable sedation aus. Mit Dexmedetomidin sedierte Patienten befinden sich in einem schlafähnlichen Zustand, aus dem sie durch leichte verbale oder taktile Stimuli er-weckbar sind. Sie sind im Folgenden kommunikationsfähig und können Aufforderungen befol-gen.
F Bradykardien als unerwünschte Wirkung einer Dexmedetomidingabe treten vornehmlich dosis-abhängig auf.
F Zu Beginn einer Dexmedetomidininfusion können bis zur Erreichung des klinischen Wirkein-tritts hypertone Phasen auftreten.
F Eine Verabreichung bei Leberinsuffizienz sollte aufgrund der hepatischen Metabolisierung ebenfalls nur nach Nutzen-Risiko-Analyse erfolgen.
F Dexmedetomidin bewirkt eine Reduktion des intensivmedizinischen Delirs. Der delirprotektive Effekt liegt wahrscheinlich darin begründet, dass die Substanz im Gegensatz zu den Benzodia-zepinen durch ihre spezifische α2-Rezeptor-Aktivität den GABA-Stoffwechsel nicht moduliert.
F Der in Europa zugelassene Dosierungsbereich des Dexmedetomidins beträgt bis zu 1,4 µg/kgKG kontinuierliche Infusion/h. Formal kann die Substanz allein zur Analgosedationstherapie ge-nutzt werden. Die analgetische Potenz der Substanz ist aber eher gering, daher hat sich klinisch die analgetische Komedikation mit Morphin, Fentanyl oder Sufentanyl etabliert.
F Die Anwendung von Dexmedetomidin in der pädiatrischen Intensivmedizin ist formal nicht zu-lässig. Alle Ansätze stellen einen Off label use dar.
F Dexmedetomidin ist eine teure Substanz. Seine ökonomischen Vorteile liegen in der Verkür-zung der Beatmungsdauer und der Reduktion der Inzidenz des intensivmedizinischen Delirs.
Krankhafte Adipositas ist regelhaft mit respiratorischen Komorbiditä-ten verbunden
Dexmedetomidin ist eine teure Substanz
Eine Reduktion der Gesamtbehand-lungskosten im Vergleich zu Mida-zolam konnte für das US-amerika-nische Gesundheitssystem belegt werden
671Der Anaesthesist 8 · 2013 |
CME
Korrespondenzadresse
Dr. G. GerresheimKlinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Klinikum Neumarkt i.d. OPf.Nürnberger Str. 12, 92318 Neumarkt i.d. [email protected]
Einhaltung der ethischen Richtlinien
Interessenkonflikt. G. Gerresheim und U. Schwemmer geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Das vorliegende Manuskript enthält keine Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur
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8. AWMF, S3-Leitlinie „Analgesie, Sedie-rung und Delirmanagement in der Intensivmedizin“, Arbeitsgemein-schaft der Wissenschaftlichen Medi-zinischen Fachgesellschaften, 2009
9. Jakob S, Ruokonen E, Grounds R (2012) Dexmedetomidine vs mida-zolam or propofol for sedation du-ring prolonged mechanical ventila-tion. JAMA 307:1151–1160
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15. Adler J, Malone D (2012) Early mo-bilisation in the intensive care unit: a systemic review. Cardiopulm Phys Ther J 23:5–13
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19. Su F, Hammer GB (2011) Dexmede-tomidine: pediatric pharmacology, clinical use and safety. Expert Opin Drug Saf 10:55–66
20. Carollo DS, Nossaman BD, Ramad-hyani U (2008) Dexmedetomidine: a review of clinical applications. Curr Opin Anaesthesiol 21:457–461
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672 | Der Anaesthesist 8 · 2013
springermedizin.de/eAkademie
CME-Fragebogen
DFür Zeitschriftenabonnenten ist die Teilnahme am e.CME kostenfrei
Bitte beachten Sie: • Teilnahme nur online unter: springermedizin.de/eAkademie• Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. • Es ist immer nur eine Antwort möglich.
?Welche Aussage zum pharmakologi-schen Profil von Dexmedetomidin und Clonidin trifft zu?
Die Eliminationshalbwertszeit von Dex-medetomidin ist länger als von Clonidin.
Clonidin ist am α1-Rezeptor stärker anta-gonistisch wirksam als Dexmedetomidin.
Dexmedetomidin hat einen schnelleren Wirkungseintritt als Clonidin.
Dexmedetomidin besitzt eine höhere α2-Rezeptor-Selektivität als Clonidin.
Die Elimination beider Substanzen findet renal statt.
?Welche Aussage zur Wirkung von Dex-medetomidin ist zutreffend?
Dexmedetomidin wirkt an zentral-lokali-sierten Rezeptoren des GABA-Systems.
Über den peripheren α2B-Rezeptor wird eine arterielle Vasodilatation vermittelt.
Dexmedetomidin verursacht eine ausge-prägte Atemdepression.
Durch die nahezu fehlende α1-Rezeptor-Bindung wirkt es nicht bradykardisierend.
Dexmedetomidin hat anxiolytische Eigenschaften.
?Welche Aussage zu Indikationen, Kon-traindikationen und zu unerwünsch-ten Wirkungen von Dexmedetomidin trifft zu?
Die akute Leberinsuffizienz stellt eine Kontraindikation dar.
Eine Katecholamintherapie stellt eine Kontraindikation dar.
Dexmedetomidin ist geeignet für die Se-dierung beatmeter Patienten mit einem Sedierungsziel nach RASS von −4.
Dexmedetomidin ist zur Sedierung spon-tan atmender Patienten aufgrund der
atemdepressorischen Wirkung unge-eignet.
Die klinisch bedeutendste unerwünschte Wirkung ist die Hypertonie.
?Welche Empfehlung spricht die aktuell vorliegende S3-Leitlinie „Analgesie, Se-dierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin“ aus?
Bei beatmeten Patienten sollte ein Sedie-rungsziel im RASS-Stadium −3 oder −4 verfolgt werden.
Eine kontinuierliche neuromuskuläre Blockade wird empfohlen.
Aufgrund einer möglichen Bronchokons-triktion sind α2-Rezeptor-Agonisten bei pulmonaler Vorerkrankung kontraindi-ziert.
Dexmedetomidin wird zur Sedierung empfohlen.
Die tiefe Analgosedierung bleibt weni-gen Indikationen vorbehalten.
?Welche Aussage zur klinischen Anwen-dung von Dexmedetomidin ist zutref-fend?
Zum Behandlungsbeginn kann Dexme-detomidin eine arterielle Hypertension hervorrufen.
Das Medikament ist für eine Sedierungs-dauer von maximal 7 Tagen zugelassen.
Zur psychovegetativen Abschirmung sollten zusätzlich Benzodiazepine oder Haloperidol gegeben werden.
Bei begleitender Niereninsuffizienz ist eine Dosisanpassung notwendig.
Die neuromuskuläre Blockade eines nur mit Dexmedetomidin sedierten Patien-ten ist problemlos möglich.
?Welche Aussage zur „erweckbaren Se-dierung“ unter Dexmedetomidin trifft zu?
In den europäischen Zulassungsstudien war Dexmedetomidin den Vergleichsme-dikamenten im Erreichen eines erweck-baren Sedierungsstadiums überlegen.
Um das bewusste Erleben der intensiv-medizinischen Behandlung im Rahmen einer „erweckbaren Sedierung“ zu ver-meiden, sollte Dexmedetomidin mit an-deren Medikamenten kombiniert wer-den.
Dexmedetomidin ist die erste Substanz, mit der eine „erweckbare Sedierung“ möglich wird.
Die Intubationsdauer verlängert sich unter Dexmedetomidinsedierung in der Regel geringfügig.
Im Vergleich zu Propofol können mit Dexmedetomidin sedierte Patienten häufig besser kommunizieren.
?Welche Aussage zum intensivmedizini-schen Delir ist zutreffend?
Hyperaktive Delirformen mit Agitation und Unruhe haben klinisch die größte Bedeutung.
Die Delirentwicklung wird durch Dexme-detomidin nicht beeinflusst.
Das spezifische delirtherapeutische Potenzial von Dexmedetomidin ist nicht abschließend geklärt.
Die Reduktion des Delirs unter Dexmede-tomidinsedierung wird durch die Unter-drückung von Schlafspindeln im EEG er-reicht.
Der delirprotektive Effekt von Dexmede-tomidin leitet sich aus der Modulation der GABA-Signalwege im Gehirn ab.
673Der Anaesthesist 8 · 2013 |
springermedizin.de/eAkademie
CME-FragebogenBitte beachten Sie: • Teilnahme nur online unter: springermedizin.de/eAkademie• Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. • Es ist immer nur eine Antwort möglich.
DFür Zeitschriftenabonnenten ist die Teilnahme am e.CME kostenfrei
?Welche Aussage zu den zentralen Wir-kungen von Dexmedetomidin trifft nicht zu? Dexmedetomidin wirkt …
?Welche Aussage zur Anwendung von Dexmedetomidin in verschiedenen kli-nischen Bereichen trifft zu?
Seit 2011 besteht eine Zulassung für die adulte und pädiatrische Intensivmedizin.
Die zulässige Höchstdosis beträgt 1,4 µg/kgKG/min als kontinuierliche Infusion.
Entsprechend einer Umfrage aus 2007 ist Dexmedetomidin das am häufigsten ge-nutzte Sedativum während nichtinvasi-ver Beatmung.
Die opioidsparenden Effekte können zu einer perioperativen Risikoreduktion bei-tragen.
Dexmedetomidin zeigt mit anderen zen-tral-wirksamen Medikamenten keine Wirkungsverstärkung.
?Welche Aussage zur Pharmakoökono-mie von Dexmedetomidin trifft zu?
Die Tagestherapiekosten einer Sedierung mit Dexmedetomidin entsprechen etwa denen einer Kombinationstherapie aus Propofol und Sufentanil.
Dexmedetomidin könnte durch eine Reduktion des intensivmedizinischen Behandlungsaufwands kosteneffektiv werden.
Die höheren Therapiekosten einer Dex-medetomidinsedierung werden durch die nachgewiesene Mortalitätsreduktion aufgewogen.
Der klinische Einsatz von Dexmedetomi-din wird als Zusatzentgelt gesondert ver-gütet.
Deutschlandweite multizentrische Arbei-ten belegen eine Kostenreduktion durch die Anwendung von Dexmedetomidin.
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D Einheitliche Fortbildungsnummer (EFN) hinterlegenMöchten Sie Ihre in der e.Akademie gesammelten CME-Punkte direkt an Ihre Ärztekammer übermitteln, hinterlegen Sie Ihre EFN bitte bei der Registrierung. Wenn Sie bereits registriert sind, können Sie Ihre EFN jederzeit unter dem Punkt Meine Daten nachtragen. Ihre CME-Punkte werden ab sofort automatisch an Ihre Ärztekammer übermittelt.
D Weitere InformationenWeitere Informationen zur elektronischen Punkteübermitt-lung der Bundesärztekammer finden Sie unter www.eiv-fobi.de.
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