Der vestibulo-okuläre Reflex (VOR) und seine klinische Bedeutung

Dominik StraumannNeurologische Klinik

Universitätsspital Zürich

Coriolis-Experiment

Bockisch et al. 2003

accelerometer

„No rotation.“

1 minute

„No rotation.“

„Rotation about intraaural axis.“

constant velocity

Tilt

„Rotation aboutoblique axis.“

Syd Mead

Gaspard-Gustave de Coriolis (Paris, 1792-1843)

okulärer Schwindel

psychophysiologischer Schwindel

internistischer Schwindel

vestibuläre Migräne

zentrale Vestibulopathie

bilaterale Vestibulopathie

unilaterale Vestibulopathie

multisensorischer Schwindel

unklarer Schwindel

benigner paroxysmalerLagerungsschwindel

0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0 35.0 40.0 45.0 50.0

Prozent

> 65 Jahre < 65 Jahre

häufigste Schwindeldiagnosen

Orientierungssinn

• In welche Richtung bewege ich mich?

• Um welche Achse drehe ich mich?

• Wie stehe / sitze / liege ich zur Schwerkraft?

vestibuläres vestibuläres Labyrinth Labyrinth

PropriozeptionPropriozeption(Druck, Position) (Druck, Position)

visuelles visuelles SystemSystem

Orientierungs-Orientierungs-sinnsinn

motorisches motorisches SystemSystem

NavigationNavigation BlickstabilisierungBlickstabilisierungKörperbalanceKörperbalance

horizontaler semizirkulärer Kanal

Ncl. vestibularis

VI

III

Augenmuskel

Reflex-Latenz:8-10 ms

Ferner &Staubesand 1982

Ferner und Staubesand 1982

Ferner und Staubesand 1982

Bewegung

Translation

Rotation

Leigh & Zee 1999

Baloh & Honrubia 1990

Leigh & Zee 1999

R. Nieuwenhuys et al. 1988

Normaler Kopf-Impuls-Test*

*Halmagyi G.M., Curthoys I.S (1988) Archives of Neurology

Pathologischer Kopf-Impuls-Test

Korrektur-Sakkade

asymmetrisch bilaterale oder rechtsseitige Läsion?

Video

Beeinflusst ein einseitiger vestibulärer Ausfall den

VOR auf die andere Seite?

-30 -20 -10 0 10 20 30 40-40

-30

-20

-10

0

10

20

30

40

Head in space [°]

Eye

in s

pace

[°]

5 Tage nach vestibulärer Neuritis

GL = 0.34

GR = 0.65

0 2 4 60

0.5

1

Gai

n ip

sile

sion

al

II III VIIC

Time [log (weeks)]

Palla et al. (2005)

I-IV: patients

C: normals

Vestibuläre Neuritis: Zeitverlauf

Gai

n co

ntr

ale

sio

nal

0 2 4 60

0.5

1

Time [log (weeks)]

Leigh & Zee 2006

h•

linear

nonlinear

linear

nonlinear

kl

kn

R

e•

kl

kn

R

NI TdEye

Plant

peripheral zentral

Lasker et al. 2000(modified)

h = 0•

linear

non-linear

linear

non-linear

90

0

0

90

90

90

0 h = 200 º/s•

linear

non-linear

linear

non-linear

150

20

0

30

170

30

140

43%

57 %

Head not moving Head impulse to the right

h•

linear

nonlinear

linear

nonlinear

kl

kn

R

e•

kl

kn

R

NI TdEye

Plant

peripher zentral

Lasker et al. 2000(modified)

h = 200 º/s•

linear

non-linear

linear

non-linear

90

0

0

30

90

30

60

Head impulse to the right

h = 200 º/s•

linear

non-linear

linear

non-linear

150

20

0

30

170

30

140

Head impulse to the right

h•

linear

nonlinear

linear

nonlinear

kl

kn

R

e•

kl

kn

R

NI TdEye

Plant

peripher zentral

Lasker et al. 2000(modified)

h = 200 º/s•

linear

non-linear

linear

non-linear

150

20

0

90

170

90

80

Head impulse to the right

h = 200 º/s•

linear

non-linear

linear

non-linear

150

20

0

30

170

30

140

Head impulse to the right

h•

linear

nonlinear

linear

nonlinear

kl

kn

R

e•

kl

kn

R

NI TdEye

Plant

peripher zentral

Lasker et al. 2000(modifizied)

h = 200 º/s•

linear

non-linear

linear

non-linear

90

0

0

30

90

30

60norm: 140

Head impulse to the right

h = 200 º/s•

linear

non-linear

linear

non-linear

80

0

0* 2

30* 1.1

80

33

47norm: 140

Head impulse to the right

h•

linear

nonlinear

linear

nonlinear

kl

kn

R

e•

kl

kn

R

NI TdEye

Plant

peripher zentral

Lasker et al. 2000(modifiziert)

h = 200 º/s•

linear

non-linear

linear

non-linear

150

20

0

90

170

90

80norm: 140

Head impulse to the right

h = 200 º/s•

linear

non-linear

linear

non-linear

150* 1.1

20* 2

0

80

205

80

125norm: 140

Head impulse to the right

Ein zu tiefer kontralateraler Gain kann das Resultat einer inkompletten zentralen UPREGULATION auf der

gesunden Seite sein!

DD: asymmetrische bilaterale

vestibuläre Läsion

G

ains

Gain ipsilalteral

-0.2 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1-0.2

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

R = 0.66 p < 0.01

full UPREGULATION

no UPREGULATION

Palla et al. (2004)

Bewegung

Translation

Rotation

Leigh & Zee 1999

Linearer vestibulo-okulärer Reflex

oderacc

„tilt-translationDilemma“

Tilt-Translation-Dilemma

Äquivalenzprinzip:

Ein Beschleunigungs-messer kann nicht zwischen Schwerkraft und Beschleunigung unterscheiden.

(1907)

Kopfschlitten

Video

0 0.2 0.4-5

0

5

10

15

20

0 0.2 0.4-1

0

1

2

3h

ori

zon

tal

[º]

tors

ion

al

[º]

time [s]

time [s]

SWAY HEAVE

SURGE

Olasagasti et al. 2008

Olasagasti et al. 2008

Besteht ein akutes vestibuläres Ungleichgewicht?

HORIZONTALER SPONTANNYSTAGMUS

Horizontaler Spontannystagmus

0 1 2 3 4 5

-1

-0.5

0

0.5

1

Zeit [s]

Hor

izon

tale

A

ugen

posi

tions

[°]

Vertikaler Spontannystagmus

Video

Spontan-Nystagmus

horizontal vertikal

peripher > zentral(Ausnahme: Rebound-Nystagmus)

zentral

vertikaler Drift Kopfposition

Ocular counterpitch

overacting static ocular counterpitch

+DBN

Vertikaler Drift bei KH-Atrophie

Body position [°]

Drif

t vel

ocity

[°/s

]

gravity-independent

gravity-dependent

sumMarti S, Palla A, Straumann D (2002) Ann Neurol

Besteht eine Canalolithiasis?

LAGERUNGSMANÖVER

Canalolithiasis

Cupulolithiasis (selten!)

Canalolithiasis (Hall, Ruby and Mc Clure 1979)

Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel:

Häufigkeit

• 50% idiopathisch

• 17% posttraumatisch

• 15% nach vestibulärer Neuritis

Baloh et al. 1987

Commotio / Contusio labyrinthi

Trauma

direkte Loslösung

Zell-Degeneration

hinterer Bogengang

lateraler Bogengang

Provokations-manöver

Befreiungs-manöver

Hallpike

Epleymodifiziert

Barbecue

GUFONI

Lagerungsmanöver1. Hallpike bds.

2. Barbecue 90 Grad bds. mit Repetition

3. Hallpike bds.

Achtung!

Lange genug warten!

Lagerungsmanöver

Posteriore Canalolithiasis

Video

Laterale Canalolithiasis – geotrope Variante

Video

Laterale Canalolithiasis – apogeotrope Variante

Video

Manoeuvres for BPPV

Daniele Nuti

Dipartimento di Scienze Ortopediche, Radiologiche ed Otorinolaringoiatriche

Università di Siena

hinterer Bogengang

lateraler Bogengang

Provokations-manöver

Befreiungs-manöver

Hallpike

Epleymodifiziert

Barbecue

GUFONI

Epley-Manöver

David Solomon

Epley-Manöver links (1)

45°

vertikal-torsioneller Nystagmus

Epley-Manöver links (2)

aufsitzen

Furman 1999

Epley-Manöver

Furman 1999

Epley-Manöver

Furman 1999

Epley-Manöver

Furman 1999

Epley-Manöver

Epley-Manöver

Epley-Manöver

http://www.charite.de/ch/neuro/vertigo.html

Gufoni Manöver

Video

Behandlung der lateralen Bogengangsvariante

Gufoni-Mastrosimone 1999

2 minutes

Gufoni-Manöver

immer zur Seite mit dem geringeren horizontalen Lagerungsnystagmus

Gufoni-Manöver

immer zur Seite mit dem geringeren horizontalen Lagerungsnystagmus– gesunde Seite in der geotropen Variante– betroffene Seite in der apogeotropen Variante

Bemerkungen zu den Canalolith-Repositionsmanövern (1)

• „Mobilisation“ der Canalolithen mit Klopfen oder Vibration

• Unmittelbar nach der Reposition verspüren viele Patienten einen Zug in Richtung des betroffenen Labyrinths (Canalolithen auf dem Utriculus?).

• Therapie-Kontrolle: nochmaliges Hallpike-Manöver ev. mit weiterem Epley-Manöver

• Leichte Gleichgewichtsstörungen während der ersten drei Tage sind üblich.

Bemerkungen zu den Canalolith-Repositionsmanövern (2)

• Der Patient soll danach während drei Tagen Erschütterungen (Joggen, Sprünge) und Kopftieflage (Zahnärzte!) vermeiden.

• Nach drei Tagen telefonische Rückmeldung nach vorgängigem selbstständigem Hallpike-Manöver

• Ev. Wiederholung des Manövers bei Persistenz des Lagerungsschwindels

• Therapieerfolge nach Epley-Manöver: 90%; nach Gufoni: ca. 90%

73% der Zuweisungsdiagnosen: „unklarer Schwindel“

Enddiagnosen:

%

0 5 10 15 20 25

Canalolithiasis

unklar

unilaterale periphere Vestibulopathie

vestibuläre Migräne

psychophysiologischer Schwindel

zentrale Vestibulopathie

bilaterale periphere Vestibulopathie

multisensorischer Schwindel

präsynkopaler Schwindel

andere

www.vertigocenter.ch/straumann