Dr. Matthias Gruhl

Der Einfluss von Strukturen auf die

Qualität: Antworten (nicht nur) der

Krankenhausplanung

Behörde für Gesundheit und Verbraucherschutz,

Freie und Hansestadt Hamburg

FREIE UND HANSESTADT HAMBURG Behörde für Gesundheit und Verbraucherschutz

Vorab:

Strukturanalyse (Stationäre Versorgung)

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Haben:

Diskriminierungsfreier Zugang zur stationären

Versorgung ohne individuelles finanzielles

Risiko

Keine Rationierung

Umfassendes Versorgungsangebot von guter

Qualität

Keine relevanten Wartezeiten

BGV / Amt G / GL

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Soll: Krankenhausbetten

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Auslastung

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Zahl der Krankenhäuser

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Zweiter, kleinteiliger Vergleich

Hamburg: 281 HNO-Betten

Stockholm: unter 20 HNO-Betten

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Zu viele Fälle?

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Krankenhausbetten - vermeidbare Krankenhausaufnahmen

10 Betten mehr pro 10.000 Einwohner produzieren

•1 % potenziell vermeidbare Krankenhauseinweisungen für

chronische Herzinsuffizienz

•0,5 % für Diabetes mellitus

•0,01 % für arterielle Hypertonie

•Keine Signifikanz für Angina pectoris

Mehr Krankenhausbetten bedingen mehr vermeidbare

Einweisungen!!!

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ökonomische Lage

Vergleich der ökonomischen

Lage der Krankenhäuser

2010 zu 2011

Krankenhausrating –Reports

des RWI

Gewinne

Geringer Verlust

Relevanter Verlust

RWI 2013

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Beispiel Unikliniken

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Indikationsstellung

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Indikationsstellung

Wirbelkörperfusionen:

• Anstieg der CM-Punkte von 2006-2008 um 25 %

• Zusatzkosten von 56 Mio. € für eine spezielle OP

• 80 Prozent sind nicht demographisch zu rechtfertigen

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Personalausstattung

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Pflegeausstattung-Qualität

Ergebnisse des Forschungsprojekts RN4CAST:

Patienten je Pflegefachkraft pro Schicht (12 europäische

Länder):

– Deutschland: 9,9

– Schweden: 5,4

– Niederlande: 4,8

– Norwegen: 3,7 1) Aiken, Linda H.; Sloane, Douglas M.; Bruyneel, Luk; Van den Heede, Koen; Sermeus, Walter (2013): Nurses’ reports of working conditions and

hospital quality of care in 12 countries in Europe. In: International Journal of Nursing Studies, Jg. 50, Heft, S. 143–153.

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Zusammenhang Pflege und Qualität

.

Aiken, Linda H. et al. (2014): Nurse staffing and education and hospital mortality in nine

European countries: a retrospective observational study In: Lancet (Online-Publikation:

25.02.2014

• Ein Anstieg der von einer Pflegefachkraft pro

Schicht zu versorgenden Zahl der Patienten

um 1 Patienten erhöht das Risiko, innerhalb

von 30 Tagen nach KH-Aufnahme zu

versterben, um 7%.

• Ein Mehr von 10% wissenschaftlich

ausgebildeten Pflegkräften senkt im gleichen

Zeitraum die Sterblichkeit um 7 %.

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Strukturqualität Personal:

• Die Berufsgruppe mit dem meisten

Patientenkontakten ist am stärksten gefährdet,

Fehler zu begehen

• Es gibt eine direkte Korrelation zwischen

Quantität und Qualität von Pflege einerseits und

Mortalität bzw. Schäden andererseits

• Diese Berufsgruppe wird im Krankenhaus mit

Vorrang abgebaut

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Folgen:

die doppelte Abwärtsspirale:

1.Mehr Fälle - Abschläge

2.Billiger Arbeiten - Sinkende

Erlöse

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Fazit der Analyse:

Zu viele Häuser, Betten, Fälle

Kampf um Marktanteile - Ruinöser Wettbewerb

Zu wenig Qualitätsorientierung

Systemimmanenter Lösungsversuch : mehr

(unnötige )Fälle – weniger Pflegepersonal

Abwärtsspirale DRG

Krankenhäuser müssen aus diesem „Hamsterrad“

befreit werden

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Also:

Was tun?

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Paradigmenwandel:

Statt Quantität die Qualität zum vorrangigen

Wettbewerbskriterium machen !

Genauer:

Dafür Sorge tragen, dass das Richtige richtig

gemacht wird und nur dieses richtig bezahlt

wird – und transparent wird.

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Qualitätsorientierung

Nachgewiesene schlechte

Qualität….

•bleibt ohne Folgen im Markt

•wird weiterhin bezahlt

•erfährt der Patient nicht

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Übersetzt:

1. Nur richtige Indikationsstellung und

2. gute Qualität garantieren dem jeweiligen

Haus

3. die Erlaubnis zur Teilnahme an der

Versorgung und eine abschlagsfreie

Bezahlung.

4. Darüber ist Transparenz herzustellen.

BGV / Amt G / GL

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Stellschrauben bisher:

1. Möglichkeit zur Zweitmeinung

2. Vorgaben des GBA

3. Qualitätsveröffentlichungen

4. Krankenhausplanung

Personalausstattung oder Bezahlung sind bisher keine

Steuerungskriterien

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Strukturstandards in der KHPl

Versorgung von akuten

Schlaganfällen •Steuerung und Zuführung der

Schlaganfälle ausschließlich in

Krankenhäuser mit Stroke Units rund

um die Uhr.

Versorgung von akuten

Herzinfarkten •Steuerung und Zuführung bei

Verdacht auf Herzinfarkte

ausschließlich in Krankenhäuser mit

Linksherzkatheter-Meßplatz (door to

balloon max. 120 Minuten)

Geburtshilfe und

neonatologische

Versorgung

(Perinatalzentren Level 1)

•Vorab Bewertung des Risikos der

Schwangerschaften und vorab

die Steuerung der Schwangeren in die

Geburtshilfen

Schaffung von Zentralen

Notaufnahmen (ZNA)

•Konzentration der Kompetenzen an einer

Stelle, strukturiertes Vorgehen

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Krankenhausplan heute

Die Prüfkriterien für die Aufnahme in den Plan orientieren sich vorrangig am Bedarf und sind richterrechtlich begründet

Bisher haben im Plan aufgeführte Krankenhäuser grundsätzlich einen „historisch bedingten“ Bestands-Anspruch

Im wesentlichen wurden Krankenhäuser und nicht Disziplinen aufgenommen

Die Qualität der im Plankrankenhaus definierten Disziplinen wurde bislang nicht gewertet

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Neue Krankenhausplanung

Die Aufnahme sowie das Verbleiben im Krankenhausplan

(und damit das Recht gegenüber der GKV abzurechnen)

wird davon abhängig gemacht, ob

die Krankenhäuser gute Qualität erbringen können und

diese dauerhaft nachweisen

Planungstiefe der

Krankenhausplanung und

Spezifizierung der

Qualitätsindikatoren

müssen deckungsgleich

werden

Andernfalls verlieren die

Häuser ihren

Versorgungsauftrag

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Neuausrichtung der Krankenhausplanung

von der heute nur nachvollziehenden

Krankenhausplanung …

….zur Planung und Gewährleistung

guter Qualitäten

Gerichtliche Entscheidungen zur

Krankenhausplanung orientieren sich heute

alleinig an der Zahl der belegten Betten und

der Trägervielfalt.

Die Qualität der Krankenhausleistungen

muss rechtlich vorrangig

festgeschrieben werden

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Neue Möglichkeiten des KOA-Vertrages

• Qualitätsorientierung der Krankenhausplanung rechtlich

ermöglichen

• Verbessertes Zweitmeinungsverfahren

• Rechtssicherheit von Mindestmengen (Cave Schnittstelle

Krankenhausplanung)

• Bezahlung bei ausgewählten Diagnosen an Qualität

knüpfen (Selektivverträge)

• Personalanhaltszahlen

• Krankenhausvergleichslisten

• Nachhaltige Datenlieferung durch das Qualitätsinstitut.

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Was können wir erreichen:

• Rechtssichere Möglichkeit, Krankenhausplanung

mit (Struktur-)Qualitätsvorgaben zu koppeln und

bei Nicht- Erfüllung auch handlungsfähig zu sein.

• Zusätzliche Indikatoren der Ergebnisqualität

nutzen: Nur gute Qualität bleibt im Markt

• PatientenInnen und ÄrztInnen eine bessere

Vergleichbarkeit für (s)eine stationäre

Behandlung zu ermöglichen

• Mengenanreize durch Qualitätsanreize zu

ersetzen

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Was fehlt?

Abbau von stationären Kapazitäten unter

Berücksichtigung der Kriterien von Qualität und der

Sicherstellung:

Vorschlag für einen 500 Mio. Strukturfond zur

Umwandlung nicht mehr benötigter stationärer

Kapazitäten in „Gesundheitszentren“

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KV Land Kassen Ambul.

Versorgung x - -

ASV

- - -

Stat.

Versorgung - x -

Rehabilita-

tion

- - (x)

Was fehlt: Sektorenübergreifende Planung

Bisherige Zuständigkeiten:

Nebeneinander

der Planungen,

keine

Koordination

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Geduld im Gesundheitswesen….

Die Revolution ist im Gesundheitswesen eine Schnecke:

- Hauptsache, sie kriecht in die richtige Richtung