Der Blutdruck im Alter

J SlanyFortgeschrittenenkurs

Saalfelden 2017

Elastzitätsverlust durchAlterMechanische BeanspruchungNoxen

Nichtraucher, 100% Veganer, regelmäßige aerobe Belastung, normaler BD

Unvermeidliche Altersveränderungen der Aorta

McCullagh KG, Atheroscl. 1975

Mediasklerose

Beeinflussung von Alterungsprozessen

verzögert• Gesunde Kost (mediterran)• Regelmäßig, bevorzugt 

aerobe körperliche Aktivität

beschleunigt• Bewegungsarmut• Zigarettenrauchen• Nicht kontrollierter 

Hypertonus• Diabetes, Insulinresistenz• Chron Nierenerkrankung• Chron Inflammation (z.B. 

Rheuma)• Chronischer Stress• Feinstaubbelastung

Kardiovaskuläre Erkrankungen

Alter – Blutdruck ‐ Gefäßsteifigkeit

Zyklischer Stress

Material‐ermüdung

Wand‐steifigkeit

Systolische Hypertonie Aorta 

Salz,Übergewicht,Genetik 

ArterioskleroseInflammationVerkalkungGenetik

Herz‐frequenz

Pulsdruck und Alter

Circulation. 2005;112:2254‐2262

Druck in Aorta und linkem Ventrikel

Sauerstoff‐bedarf

Sauerstoff‐bedarf

Koronar‐perfusion

Koronar‐perfusion

Pulsdruck

Pulsdruck

Pulsatile Druckänderungen im arteriellen Gefäßsystem mit dem Alter

Blutdruck im AltersverlaufNHANES III

Burt VL, Hypertension 1995 

Prevalence of High BP in Americans Aged 20 Years and Older by Age and Gender (NHANES IV: 1999‐2000)

Hochdrucktypen in verschiedenen Altersstufen (FRAMINGHAM)

Franklin, Circ 1997

zuVersteifung der Gefäßwand

Hypertonie im Alter - Pathophysiologie Hypertonie im Alter - Pathophysiologie

endothelialeDysfunktionSkelettmuskulatur↓

Rarefizierung derMuskelarterien

Dilatationskapazität

Seneszens,verstärkt durch Inaktivität

Verlust elastischer Fasern, Kollagenquervernetzung Atherosklerose

Hypertonie bedingt:

Intima- und Mediahyperplasie

Wandsteifigkeit

Barorezeptorenempfindlichkeit↓

Zunahme von Intima- und Mediadicke

Nierenfunktion ↓

Wasser- und Na-Homöostasegestört →Volumen ↓↑

O2 Radikale

Alte Menschen sind ein außerordentlich heterogenes KollektivAlterseinteilung• Ältere (Elderly): 60 (65) – 80 (85) J

• (Sehr) Alte(Very) old : 80 (85)  – 85 (90) J

• Ganz Alte (Oldest old): >80?, >85 (90) J

Funktionelle Einteilung• Go gofunktionell intakt

• Slow gofunktionell eingeschränkt

• No gopflegebedürftig

frail

Fraility/Gebrechlichkeit Erhöhter BD im mittleren Alter

kardiovaskuläre Schäden, zerebrovaskuäre Läsionen (white matterlesions, Mikroinsulte, …

Chronische Infekte (Rheuma, Harnwege, …)diverse Organerkrankungen, Diabetes,

FrailityTest: kann Person noch ≥0,8m in 1 sek gehen?

Fallbericht

• 81 jährige Frau, BMI 29, KHK (ACS vor 5 Jahren, Stent in re KA), kardial beschwerdefrei, nicht dekompensiert, öfter schwindelig

• HbA1c 6,8, NüBlz 118, Dyslipidämie• Metformin 500 mg, Simvastatin 40 mg,Lisinopril 2 x 10 mg

• Blutdruck 160/80, 175/85, 145/65

Wie geht es weiter?

Fallbericht, wie geht es weiter?

• Blutdruck stärker senken? Sofort?Womit?

• Zielblutdruck?• Lifestyle Änderung versuchen?• Weitere Untersuchungen?

Fallbericht, wie geht es weiter?

Blutdruckniveau           24‐h‐BD,        verifizieren    SelbstmessungNiere                               eGFR, HarnbefundBarorezeptoren             OrthostasetestGefäße                            Karotisduplex,

PWVHerz                                 Ekg, Echokardiogramm

Welche Lebensstilmaßnahmen sind sinnvoll im Alter?

• NaCl Konsum maßvoll einschränken• Alkoholkonsum maßvoll einschränken• Vernünftig Essen („mediterran“)• Körperliche Aktivität täglich• No smoking• Kaffee, Tee ad libidum

Wann  soll Medikation begonnen werden –ESH/ESC Guidelines 2013

• Bei „Älteren“, wenn systolischer BD  160 (I,A)• Bei Älteren, zumindest wenn sie jünger als 80 sind, kann bei systolischem BD 140‐159 Senkung in Betracht gezogen werden, wenn  diese gut vertragen wird (IIb C)

Nutzen von Blutdrucksenkung bei Älteren (bis 79) vs Jüngeren

Wang, Hypertension 2005

Nutzen von Blutdrucksenkung bei Älteren (bis79) vs Jüngeren

Wang, Hypertension 2005

Sekundäre Endpunkte Blutdrucksenkung bei über 80 J

Bejan-Angoulvant. Journal of Hypertension 2010

Blutdruckziele bei alten MenschenESH/ESC 2013/ÖGH 13

• Unter 80 Jahre systolischer BD 140 – 150 (I A)• Fitte unter 80 Jährige auch unter 140 (IIb C)• Über 80 Jahre in guter physischer und mentaler Verfassung  syst BD 140 – 150 (I B)

• >80 J, vorbestehende gute Blutdruckeinstellung beibehalten, wenn toleriert (IIa C)

• Gebrechliche alte Menschen variable BD Ziele je nach individueller Verträglichkeit (I C)

Wie können wir Empfehlungen von Studien auf unsere Patienten 

umlegen???

Systolische Ordinations‐ vs. ABDM‐Messungen

0

10

20

30

40

50

60

70

80

sABDM Tag sBD Ordination

1

170

54           56         62         69        69‐74    65‐74    75‐84       74         80+       60‐88 J

Study nurse

150

140

130

120

110

100

180

160

Nutzen einer Drucksenkung bei KHK Patienten (INVEST)

American Journal of Medicine (2010)

Diastolic Blood Pressure and Mortality in the Elderly With Cardiovascular Disease

Protogerou et al., Hypertension. 2007;50:172‐180

A diastolic blood pressure lower than 60 mm Hg is associated with reduced survival, independent from large artery stiffness and left ventricular function

Welche Antihypertensiva im Alter?

• ACE‐Hemmer oder ARB  Niere, Kalium, Hypotension bei Volumenmangel (cave Emesis, Hundstage)

• KalziumantagonistenÖdeme 

• DiuretikaNa, K, Harnsäure, Hypovolämie, Orthostase

• BetablockerBradykardie

• Oder deren Kombinationen

Alter Patient mit hohem Blutdruck

• Blutdruckkontrolle mit Messungen zu Hause (selbst oder Angehöriger) oder 24‐h‐ABDM

• Orthostasetest (postprandial!) – BD < 110 ?• Übliche Basisdiagnostik• Subklinische Organschäden (eGFR, Herz‐US, Karotis‐US)

• Folge‐ und Begleiterkrankungen• Medikamentenanamnese – NSAR !!, 

Polypragmasie,„Sturzmedikamente“

Alter Patient mit hohem Blutdruck• „geriatrisches Assessment“‐ Kognition‐ Selbständigkeit, „fraility“‐ Hilfe durch Angehörige/Pflegepersonen‐ Stürze‐ Polypragmasie‐ Nykturie

• Information und Zielvereinbarung zusammen mit Verwandten/Pflegepersonen

• Lebensstilberatung 

„Sturzmedikamente“

• Antidepressiva• Anxiolytika• Antivertiginosa• Sedativa• Nitroglycerin und andere Nitropräparate• Kurz (= rasch) wirksame Antihypertensiva• Diuretika

Was lässt sich absetzen/reduzieren ???

Hochdrucktherapie bei über 80 Jährigen

• Sorgfältige Blutdruckevaluierung – cave Pseudohypertonie und Weißkitteleffekt

• Start mit niedrig dosierten, lang wirksamen Präparaten

• Wie steht`s mit der Adhärenz?• Primär Diuretika, Kalziumantagonisten oder Hemmer des RAS

• Wenn erforderlich übliche Fixkombinationen• Betablocker bei Indikation (Nebivolol)

Blutdruck und Mortalität im hohen AlterBlutdruck und Mortalität im hohen Alter

Satish S et al.; J Am Geriatric Society 2001; 49:367-374

Wahrscheinlichkeit von Tod

Systolischer Blutdruck (mmHg)

Prospektive Populationsstudien zu Blutdruck, Alter und Gesamtmortalität

Studie/Jahr n Alter BDs>160mmHg BDs<140mmHgLeiden 06 599 85+ Beste Prognose Exzessmortalität, bes. bei 

früherer Hypertonie

Vantaa 06 601 85+ Beste Prognose mv HR für Mortalität 1,35

Helsinki  97 521 75+ 85+ beste Prognose bei >180

85+ erhöhte Mortalität

Västerbotten 08 348 85+ Nadir 164 <120 erhöhte Mortalität

VA 07 4071 80+ Keine erhöhte Mortalität

Nadir 139/89

Satish, US 01 1088* 85+Nadir (Männer) 182

<130 erhöhte Mortalität bei Männern

*Keine Mortalitätsunterschiede bei Frauen mit BD <130‐>180/70‐>90mmHg

Hypertonie bei über 85 Jährigen

• Komorbiditäten – Relevanz?• Komedikationen – Reduktion oder Absetzen  möglich?• Je älter der Patient, umso höher Zielbereich?, umso bedachtsamer die Medikation! 

• Versuch, syst. BD auf etwa 145 ‐155 mmHg ohne den diastolischen Druck unter 65 zu senken

• Sorgfältige Überwachung von Befinden und Befunden (K, Cl, Kreatinin)

• Einbeziehung der Kontaktpersonen

Spezielle Probleme der Hypertonie im höheren/hohen Alter

• Blutdruck schwierig festzustellen (ausgeprägter und häufiger Weißkitteleffekt, Pseudohypertonie, Arrhythmien)

• Blutdruck immer labil• Multimorbidität/Polypragmasie – was hat Vorrang?• Wenig Evidenz für Zielwerte und Nutzen einer Drucksenkung

• Bei sehr Alten Blutdrucksenkung in erster Linie zur Besserung von Herz‐ bzw. Koronarinsuffizienz

Was zählt im Alter ?

• Behinderungsfreie Lebensjahre• Lebensqualität• Altersentsprechende kognitive Leistung• Minimierung des Sturzrisikos• Möglichst wenig Arzneimittelnebenwirkungen

• Vermeidung einer unnötigen Polypharmazie

Take home message• Sorgfältige BD Evaluierung, immer Orthostase• BD Senkung nur bei jüngeren und fitten Alten auf < 140 systolisch, falls toleriert

• > 80 Jahre BD Ziel 140‐150 systolisch• Therapiebeginn mit niedrig dosierten aber lang wirksamen Präparaten

• Alle Antihypertensiva Klassen einsetzbar• Bresthafte Senioren > 85 J symptomorientiert therapieren

Systolische Drucksenkung und Gesamtmortalität bei über 80 J

Journal of Hypertension 2010Bejan‐Angoulvant.

Konklusion: zu starke BD‐Senkung scheint Mortalität im Alter zu erhöhen