Depression und Angststörungen bei Diabetes mellitus
Prof. Dr. Frank Petrak
LWL-Klinik Bochum, Abteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
Behandlungschwerpunkte
(neben dem „Standardbehandlungen“)
→ Psychoonkologie
→ Psychodiabetologie
→ Schlafstörungen
→ Verhaltenstherapeutische Paartherapie
Informationen zu potentiellen Interessenskonflikten
Keine kommerziellen Projektförderungen, Vortrags- und Beraterhonorare in den letzten 12 Monaten
Diabetes: A global emergency
+ 65 %Deutschlanddiagnostizierter Diabetes bei 7-9% der Erwachsenen
Mikro- und Makroangiopathien
Max
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gl. z
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403-fach
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Makrovaskuläres Risiko Mikrovaskuläres Risiko
6-fach 20-fach 25-fach 35-fach 20-fach
Risiko diabetesbezogener Komplikationen
Verteilung der Diabetestypen
Diabetestypen
Autoimmunerkrankung→ Verlust der insulinproduzierenden Zellen
Typ-1
Typ-2
Andere Formen
Gestations-diabetes
Genetische Vulnerabilität + diabetesfördernder Lebensstil→ abnehmende Insulinausschüttung und -wirkung
LADA, MODY, Andere Diabetesursachen: Tumore, Operationen, genetische Defekte…
„Schwangerschaftsdiabetes“ Pathophysiologie ähnlich dem Typ-2-Diabetes
Merkmale
Behandlung des Typ-1/Typ-2-Diabetes
Lebenslange Insulinsubstitution durch Spritzen oder Insulinpumpen, Blutzuckermessungen nötig
Typ-1
Typ-2Diät und Bewegung, verschiedene orale Antidiabetika
im Krankheitsverlauf oft Insulin nötig
Therapie
Blutzuckerwerte
ca. 180 mg/dl (10,0 mmol/l)
Überzuckerung(Hyperglykämie)
Nierenschwelle
Unterzuckerung(Hypoglykämie)
nach dem Essen
nüchternZielbereich
Diabetisches Koma
< 140 mg/dl (7,8 mmol/l)*
< 80 mg/dl (4,4 mmol/l)
< 100 mg/dl (5,5 mmol/l)*
≤ 50 mg/dl (2,8 mmol/l)
*nach IDF 2007, Leitlinie für die postprandiale Glukoseeinstellung
Durchschnittliche Blutglukosekonzentration der letzten 6-8 Wochen
HbA1c
Zielwerte bei Typ-1-Diabetes*: <7,5%
Zielwerte bei Typ-2-Diabetes*: 6,5 - 7,5%
Messung der Langzeit-BlutzuckereinstellungGlykosiliertes Hämoglobin („Blutzuckergedächtnis“)
*Deutsche Diabetes Gesellschaft
= Prädiktor von diabetesbedingten Komplikationen und Mortalität
Diabetes & Depression
• Die Größe des Problems
• Psychotherapeutische Praxisbeispiele
• Wechselwirkungen Diabetes & Depression
• Therapie der Depression bei Diabetes
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Suchbegriffe: diabetes [ti] AND depressi* [ti]
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„Diabetes und Depression“ von 1986 bis Ende 2016
Prävalenz depressiver Störungen bei Diabetes Meta-Analyse von 20 kontrollierten Studien
Anderson et al. (2001) Diabetes Care, 24: 1069-78
Odds ratio : 1,9(95%-CI: 1,4-2.5)
Odds ratio : 2,1(95%-CI: 1,9-2,4)
(Diagnosen) (Symptome)
Depression in %
Messmethoden
Diabetes & Depression
• Die Größe des Problems
• Psychotherapeutische Praxisbeispiele
• Wechselwirkungen Diabetes & Depression
• Therapie der Depression bei Diabetes
Depression und DiabetesMedizinischer Outcome
Prä-Diabetes Diabetes
Hyperglykämie Komplikationen Mortalität
Depression
Diabetesrisiko
Depressive Erwachsene
37% erhöhtes Risiko
für Typ 2 Diabetes
Knol et al. (2006) Diabetologia, 49: 837–845
Meta-Analyse (9 Studien)
Diabetes & Depression
Richtung der Zusammenhänge
Typ-2-Diabetes & Depression- Gemeinsame „biologische Endstrecke“ -„ Evidence is growing that depression and type 2 diabetes share biological origins” (2015)*
Erhöhte Gesund-
heitsrisiken
Typ-2-
Diabetes
Cytokine → Inflammation ↑
HPA-Achsen-Dysregulation
Überaktives Immunsystem
Gemeinsame biologische Risikofaktoren
*Moulton et al. (2015) Lancet Diabetes Endocrinol, 3(6): 461-71.
Depression
andere Faktoren…
Mediatoren der Depression bei Typ-1-Diabetes
„ in type 1 diabetes, mediators of depression are not well studied” (2015)*
Typ-1
DiabetesDiabetesbelastungen
Beeinträchtigung der Persönlichkeitsentwicklung bei frühem Begin des T1D
Familäre Belastungen
Risikofaktoren
*Moulton et al. (2015) Lancet Diabetes Endocrinol, 3(6): 461-71.
Depression
andere Faktoren…
Diabetes & Depression
Therapieadhärenz
Depression bei Diabetes: Geringere Therapieadhärenz Nichteinnahme oraler Antidiabetika bei T2D Patienten mit komorbider Depression
7,1% 9,3% 14,9%
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Nichteinnahme verordneter oraler Antidiabetika
gering mittelgradig schwer
Depressionssymptome (HSCL-20)
% der Tage
p < .04
Ciechanowski et al . (2000) Arch Intern Med, 160:3278-85
Depression bei Diabetes: Geringere TherapieadhärenzQuerschnittstudie (N = 4463): Patienten mit vs. ohne komorbide Depression
OR : 1,9
Physische Inaktivität(≤1 Tag/Woche ≥30´Aktivität)
Ungesunde Ernährung(≤ 1 Tag/Woche gesunde E.)
OR : 1,9 OR : 2,1
Lin et al. (2004) Diabetes Care 27:2154-2160
38.3% 28.3% 14.2% 19.2%
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Adhärenz (Gruppen)
Adhärent (2x)
partiell non-adhärent (1x)
verdeckte vollständige Non-Adhärenz (0)
offene vollständige Non-Adhärenz (0)
33.4%vollständige
Non-Adhärenz
* n=5 fehlend, Behandlungsabbruch wg. SAEs
Depression bei Diabetes: Geringere Therapieadhärenz DAD-Studie: Sertralintherapie bei 120 Diabetikern mit komorbider Depression
%
Petrak et al. (2014) APS, 72nd Annual Scientific Meeting,
March 12 - 15, 2014, San Francisco, USA
Depression bei Diabetes: Geringere Therapieadhärenz DAD-Studie: Verhaltenstherapie bei 126 Diabetikern mit komorbider Depression
54% 26,2% 19,8%0
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Adhärenz (Gruppen)
Adhärent (8-10 Sitzungen)
partiell non-adhärent (1-7 Sitzungen)
Non-Adhärenz (0 Sitzungen)
%
DAD-Studie: Therapieresponse* und Adhärenz*HAMD-17: Baseline minus 50% oder ≤ 7; (N = 246) Missing = non-response
%
19.0%
37.1%
73.9%
55.8%
Adhärent Non-adhärent
OR 4.7 95% CI: 2.1 - 10.5; p < 0.001
OR 5.4 95% CI: 2.4 - 12.2; p < 0.001
Diabetes & Depression
Auswirkung
auf glykämische Kontrolle
Depression und Stoffwechseleinstellung bei DiabetesMeta-Analyse von 25 Querschnittstudien (1975-1999)
Lustman et al. (2000) Diabetes Care, 23: 934–42
Effektstärken (95% KI) Assoziation Depression und Hyperglykämie
→ Depression bei Diabetes ist mit Hyperglykämie moderat assoziiert
Richardson et al. Gen Hosp Psychiatry (2008) 30, 509–514
Anhaltende Hyperglykämie bei Typ 2 Diabetes & DepressionProspektive Studie (Ø 4 Jahre) N = 11,525, 97% männlich
HbA1c Unterschied = 18%95% CI [9%-27%]
Glykämische Kontrolle & Depression Aktueller Forschungsstand
→ Moderater Zusammenhang
mit unzureichender glykämischer Kontrolle
→ Bisher wenig Differenzierung nach Diabetes-Typ
→ große Heterogenität der Ergebnisse
Diabetes & Depression
Auswirkungen auf Komplikationen und Mortalität
De Groot et al. (2001) Psychosomatic Medicine 63:619–630
Depression erhöht das Risiko für Komplikationen bei DiabetesMeta-Analyse 22 Studien
d = .25
Depression erhöht Mortalitätsrisiko bei Typ 2 DiabetesRepresentative prospektive Kohortenstudie (Ø 8 Jahre) bei 10.025 Diabetikern
Egede et al. (2005) Diabetes Care, 28: 1339-45
Überlebensraten in %
OR 1.38 (95% CI 0.89 –2.12)
63%
49%
Depression und Diabetesprognose im AlterProspektive Kohortenstudie über 7 Jahre (N = 2830 > 65 Jahre)
Black et al. (2003) Diabetes Care, 26: 2822-28
1,0 1,0 1,01,4
2,3 1,92,4
8,6
4,9
2,6
11,3
4,6
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10,0
15,0
Makrovaskuläre Kompl. Mikrovaskuläre Kompl. Mortalität
Kein Diabetes
Diabetes ohne Depression
Diabetes & leichte Depression
Diabetes & schwere Depression
Relatives Risiko
Interaktion Depression & DiabetesAktueller Forschungsstand
→ Diabetes verdoppelt das Depressionsrisiko
→ Depression erhöht Diabetesrisiko
→ Auswirkung der Depression auf glykämische Kontrolle möglich, aber im Einzelfall zu überprüfen
→ Geringe Therapieadhärenz
→ Langfristig lebensbedrohliche Interaktion (bes. bei Älteren)
Diabetes & Depression
• Die Größe des Problems
• Psychotherapeutische Praxisbeispiele
• Wechselwirkungen Diabetes & Depression
• Therapie der Depression bei Diabetes
Meta-Analyse 2010 Therapie: Depression & Diabetes (14 RCT´s)
van der Feltz-Cornelis et al. (2010) General Hospital Psychiatry, 32, 380 – 395
Depression: d -0.5195% CI -0.63 bis -0.39
= Moderate Effekte
HbA1c: d -0.2795% CI -0.40 bis -0.15
= Schwache Effekte
Effektstärken HbA1c
• Kurz- und mittelfristig schwache signifikante Effekte
• Langfristig keine signifikanten Effekte
Meta-Analyse 2016 Verhaltenstherapie: Depression& Diabetes(12 RCT´s bis 2014)
Uchendu C et al. (2016) Diabet Med [Epub ahead of print]
Kurzfristigbis zu 4 Monaten
-0.2%95% CI –0.5 bis – 0.02%, P = 0.07
Mittelfristigbis zu 8 Monaten
-0.4%95% CI –0.6 bis– 0.2%, P = =.0001
Langfristigbis zu 12 Monaten
-0.1%95% CI –0.3 bis– 0.1, n.s.
Effektstärken Depression
• Kurz- mittel- und langfristige signifikante Effektstärken.
• Abnehmend von großen bis geringgradigen Effekten, je länger die Follow-up-Dauer
Kurzfristigbis zu 4 Monaten
-0.5295% CI –0.79 bis –0.26, P = 0.0001
Mittelfristigbis zu 8 Monaten
-0.4395% CI –0.79 bis –0.06, P = 0.02
Langfristigbis zu 12 Monaten
-0.2695% CI –0.41 bis –0.10, P = 0.001
Meta-Analyse 2016 Verhaltenstherapie: Depression& Diabetes (12 RCT´s bis 2014)
Uchendu C et al. (2016) Diabet Med [Epub ahead of print]
Implikationen für die Praxis (1)Depression bei Diabetes behandeln…
→ Depressionstherapie mit moderater/guter Evidenz• SSRI
• Verhaltenstherapie
• Problemlöse-Trainings (= VT orientierte Techniken)
• Psychologische Beratung
→ Behandlungsziele: Fokus auf Depression und Diabetesoutcome
→ Auch leichte Depressionen behandeln
- besonders bei älteren Patienten
Implikationen für die Praxis (2)Bei Patienten mit unzureichender glykämischer Kontrolle und Depression…
→ Depression = schlechte glykämische Kontrolle?Einfache Erklärungen im Einzelfall überprüfen
→ Identifikation vermittelnder Einflussfaktorenfür den Einzelfall entscheidend
→ Depressionsbehandlung notwendige aber oft nicht hinreichende Therapie
→ Therapie: Fokus auf individuelle Einflussfaktoren
Diabetes & Depression
• Die Größe des Problems
• Psychotherapeutische Praxisbeispiele
• Wechselwirkungen Diabetes & Depression
• Therapie der Depression bei Diabetes
• Mikrovaskuläre Komplikationen
und Mortalität (hohes Risiko)
• Relevante Subgruppe mit„vaskulärer“ Depression
• Ausgeprägte funktionale und kognitiveBeeinträchtigungen
DepressionSituation bei älteren Menschenmit Diabetes
Therapie älterer Menschen mit Diabetes und Depression
• Diagnostik von (subklinischen) Depressionen und kognitiver Beeinträchtigungen verbessern
• Angemessene Aktivierung und Verbesserung der Mobilität
• Besonderheiten Älterer berücksichtigen
MIND-DIA Studie
Verhaltenstherapie bei älteren Patienten (65-85 J.) mit Diabetes Typ-2 und Minor Depression
Petrak, Hautzinger & Müller
Dortmund /Bochum/ Essen
Rhein-MainMainz, Wiesbaden
Frankfurt
Psychoedukation: Zusammenhang Diabetes & Depression
Persönliches Modell zum Zusammenhang Diabetes & Depression
Strategien zur körperlichen Aktivierung
Einsatz von Schrittzählern
Strategien zur körperlichen Aktivierung
Einsatz von Schrittzählern
Hindernisse bei Umsetzung der Ziele erkennen & überwinden
Strategien zum Aufbau
positiver (“aufbauender”)
Gedanken
Integration des Diabetes in das LebenFrage: Wie viel Raum sollte der Diabetes in meinem Leben einnehmen?
Vergleich SOLL - IST und Auswahl von Strategien falls diskrepant
Veränderungen der Diskrepanzen im SOLL-IST-Vergleich bei der Lebensscheibe durch Problemlösestrategien
Angststörungen bei Diabetes mellitus
• Ängste und Angststörungen
• Die Größe des Problems
• Wechselwirkungen
• Leitliniengerechte Therapie
Angststörungen bei Diabetes mellitus
• Ängste und Angststörungen
• Die Größe des Problems
• Wechselwirkungen
• Leitliniengerechte Therapie
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Suchbegriffe: diabetes[Title] AND (anxiety[Title] OR phobi*[Title] OR panic*[Title] OR agoraphobi*)
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„Diabetes und Angst“ von 1986 bis Ende 2016
Pathologische Ängste bei Diabetes
Diabetes-
bezogene
Ängste
Angststörungen
(diabetesunabhängig)
Pathologische Ängste bei Diabetes
Diabetes-
bezogene
Ängste
Angststörungen
(diabetesunabhängig)
Diabetesbezogene Ängste
Injektionen
Diabetesfolgen/Progredienzangst
Insulinbehandlung
Erstdiagnose des Diabetes
Hypoglykämieangst
Diabetes-
bezogene
Ängste
Stigmatisierung
Diabetesbezogene Ängste
Injektionen
Insulinbehandlung
Erstdiagnose des Diabetes
Hypoglykämieangst
Diabetes-
bezogene
Ängste
Stigmatisierung
Diabetesfolgen/Progredienzangst
Gefahr !Eingeschränkte adäquate Handlungsfähigkeit
Hypoglykämiefenster
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Blutzuckermg/dl
Unterzucker !Ab hier ist die Hypoglykämie zu bemerken
Zeit
HypoglykämieangstICD-10: F 40.0 oder F 41.0 oder F 40.1
• Übermäßige Angst vor zukünftigen Hypoglykämien
• Fehlinterpretation körperlicher Symptome
• Vermeidungsverhalten - Anstreben überhöhter BZ-Werte
- übertrieben häufige BZ-Messung
- Einschränken von Aktivitäten…
• Klassifikation: Subklinisch
oder Panikstörung, Agoraphobie oder soziale Phobie
Teufelskreis bei Hypoglykämieangst
Halbwissen
traumatische Erfahrungen
konditionierte Streßreaktionen
Vermeidung normaler Blutzuckerwertedurch übermäßige Glukosezufuhr, zu wenig Insulin….
VegetativeReaktionen
Aufmerksamkeitauf Symptome
Bewertung als bedrohliche Hypoglykämie
Angst
Angst vor Diabetesfolgen/Progredienz
• Übermäßige Ängste und Sorgen über mögliche akute
und langfristige Komplikationen des Diabetes
• Klassifikation: Subklinisch
oder Generalisierte Angststörung,
„Angst und depressive Störung“, Anpassungsstörung
ICD-10: F 41.1 oder F 41.2 oder F 42 oder F 43.22
bei Diabetes ?
Spritzenphobie
Spritzenphobiebei Diabetes
• Sehr selten
• Im Einzelfall aberklinisch bedeutsam
Snoek FJ et al. (1997) Diabet Med 14: 871-876.Mollema ED et al. (2001) Diabet Med 18: 671-674
Angststörungen bei Diabetes mellitus
• Ängste und Angststörungen
• Die Größe des Problems
• Wechselwirkungen
• Leitliniengerechte Therapie
20%erhöhte Wahrscheinlichkeit für Angststörungbei Diabetes
Smith KJ et al. (2013) J Psychosom Res. 74, 89–99
Meta-Analyse (12 Studien)
48%erhöhte Wahrscheinlichkeit für Angstsymptomebei Diabetes
Smith KJ et al. (2013) J Psychosom Res. 74, 89–99
Meta-Analyse (12 Studien)
Diabetesspezifische Ängste
Stärkste Belastungen durch…
• Hypoglykämieangst
• Progredienzangst
Snoek FJ et al. (2000) Diabetes Care 23: 1305-1309Petrak F et al. (2007) Diabetes Care 30: 2199-2204
Angststörungen bei Diabetes mellitus
• Ängste und Angststörungen
• Die Größe des Problems
• Wechselwirkungen
• Leitliniengerechte Therapie
Angststörungen
Angst und Diabetes -Interaktionen-
Diabetesbelastung ↑
Schmerzen ↑
Lebensqualität↓
Depression ↑
Somatoforme Stör. ↑Substanzind. Stör.↑
Blutzucker ?
Komplikationen ↑
Body-Mass-Index ↑
Mortalität↓
30% geringeres Sterberisiko innerhalb von 5 Jahren bei komorbider Angststörung
Hazard ratio: 0,70
95% KI (0,6 – 0,8) p < 0.001
Angststörungen als Prädiktor der Mortalität bei Diabetes
Nationale taiwanesische Kohortenstudie über 5 Jahre mit 5685 Patienten mit Diabetesdavon 12,9% mit komorbider Angststörung am Studienbeginn
Huang et al. (2017) Psychosomatics
Iversen et al. (2016) PLOS ONE 11(8): e0160861
Angstsymptome als Prädiktor der Mortalität bei Diabetes Populationsbasierte norwegische Kohortenstudie über 17 Jahre mit 994 Patienten mit T2Ddavon 8% mit erhöhten Angstsymptomen (HADS) am Studienbeginn
30% geringeres Sterberisiko innerhalb von 17 Jahren bei komorbider Angststörung
Hazard ratio: 0,70
95% KI (0,5 – 1,0) p < 0.03
Nach Anpassung für die niedrigeren HbA1c-Werte bei komorbider Angst: HR 0,7 aber: nicht signifikant
Baselinecharakterisika der Studienpopulation
Iversen et al. (2016) PLOS ONE 11(8): e0160861
Hypothese: Ängstlichkeit bei T2-Diabetes als protektiver
Faktor für diabetesbedingte Sterblichkeit
*Huang et al. (2015) Gen Hosp Psychiatry; 37
Verhaltensbezogene Faktoren
Aufmerksamkeit auf
Gesundheitsstatus
Adhärenz für ärztliche
Kontrollbesuche*
frühzeitiges Erkennen & Behandeln negativer Entwicklungen & Komplikationen
Mortalität
Ängstlichkeit
Petrak F (2007) Diabetes aktuell 5: 255-259
Angststörungen bei Diabetes mellitus
• Ängste und Angststörungen
• Die Größe des Problems
• Wechselwirkungen
• Leitliniengerechte Therapie
Angstbehandlung bei Diabetes -Aktueller Forschungsstand-
Diabetes und Angststörungen
• Keine aussagekräftigen Studien
Angststörungen allgemein
Sehr gute Datenlage (mehrere Meta-Analysen)
• 1. Wahl: Verhaltenstherapie
• Vorteil durch Kombination mit Antidepressiva?→Widersprüchliche Befunde
• Wenn Medikation→ 1. Wahl: SSRI
Verhaltenstherapie bei Hypoglykämieangst
Patient mit Typ1-Diabetes und Hypoglykämieangst,
die sich als Agoraphobie mit Panikstörung äußert.
Denkbare Vorgehensweisen bei der Expositionsbehandlung?
Verschiedene Expositionsverfahren – Umgang mit Angst
Systematische DesensibilisierungAngst
Zeit
Vermeide Angst!(durch gestufte Konfrontationund Entspannung)
Zeit
AngstbewältigungstrainingAngst
Lass´ die Angst (ein bißchen) zuund bekämpfe / bewältige sie dann !
Angst
Zeit
Graduierte Reizkonfrontationmit Reaktionsverhinderung
Lass´die Angst kommen bis sie von alleine abnimmt ! Teste Deine Befürchtungen !
Beginn mit
leichteren
Situationen
Massierte Reizkonfrontation mit ReaktionsverhinderungAngst
Zeit
Lass´die Angst kommen bis sie von alleine abnimmt ! Teste Deine Befürchtungen !
Beginn mit
schwersten
Situationen
Depression und Angststörungen bei Diabetes mellitus
Prof. Dr. Frank Petrak
LWL-Klinik Bochum, Abteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie