AUS DER PRAXIS F € UR DIE PRAXIS / REVIEW Das Sprunggelenk – die Achillesferse im Sport Rudolf Ziegler Sporta ¨rztliche Untersuchungsstelle des Kreises Bergstraße (Leitung: Dr. med. Rudolf Ziegler), Ketteler-Straße 29, D-64646 Heppenheim Gema ¨ß aktuellen statistischen Er- hebungen der Arbeitsgemeinschaft ,,Sicherheit im Sport‘‘ (ASiS) ereig- nen sich deutschlandweit jedes Jahr rund 2 Millionen Sportunfa ¨lle mit nachfolgender a ¨rztlicher Behand- lung. Das Inversionstrauma am Sprunggelenk mit erzwungener Supi- nation (,,U ¨ bersupination‘‘) und nachfolgender Distorsion za ¨hlt dabei zu den ha ¨ufigsten Sportverletzungen u ¨berhaupt. Bis zu 87% aller Sportler erleiden im Verlauf ihrer Karriere eine Bandverletzung am oberen Sprung- gelenk. In einigen Sprung- und Ball- sportarten, v.a. Fußball oder Volley- ball, macht dieser Verletzungstyp etwa 40 bis 50% aller Verletzungen aus. Nach standardisierter und mo ¨g- lichst zeitnaher Sofortversorgung am Unfallort geht es darum, das Verlet- zungsausmaß klinisch einzugrenzen und einzustufen. Bei Verdacht auf das Vorliegen einer schwerwiegen- den Verletzung muss sich eine ge- zielte weiterfu ¨hrende Diagnostik an- schließen. Nur die fru ¨hzeitig gesi- cherte Diagnose mit nachfolgend bedarfsgerechter therapeutischer In- tervention erspart dem betreffenden Sportler einen langen Leidensweg bis hin zur Fru ¨harthrose in einem der wichtigsten Gelenkareale. Die Anatomie des Sprunggelenks In Alltag und Sport erfolgt der Bewegungsablauf im oberen und unteren Sprunggelenk automati- siert als funktionelle Einheit. Ana- tomisch handelt es sich aber um zwei vo ¨llig getrennte Gelenkareale: einerseits das obere Sprunggelenk (Articulatio talo-cruralis), in dem die distalen Tibia- und Fibula- Enden mit der Trochlea am Corpus tali artikulieren, zum anderen das untere Sprunggelenk mit seinen beiden anatomisch getrennten Abteilungen (Articulatio talo-cal- caneo-navicularis = vordere Abtlg. und Articulatio subtalaris = hin- tere Abtlg.), die aber beim Bewe- gungsablauf insgesamt als ein Gelenk fungieren. Beim oberen Sprunggelenk handelt es sich um ein Scharniergelenk zur Dorsal- und Plantarflexion (208/308). Es verfu ¨gt u ¨ber eine Knochen- und Bandfu ¨hrung mit zusa ¨tzlicher vor- derer und hinterer Syndesmosen-Si- cherung (Ligg. tibio-fibularia). Das untere Sprunggelenk funktioniert ebenfalls als Scharniergelenk, wo Supination und Pronation (jeweils 138) stattfinden. Die besser ver- zahnte Knochenfu ¨ hrung und der er- heblich straffere Bandapparat (v.a. Lig. talo-calcaneum interosseum) erkla ¨rt die wesentlich geringere Verletzungsha ¨ufigkeit im unteren Sprunggelenk. Die plo ¨tzlich er- zwungene (pathologische) Supina- tion macht sich entsprechend traumatisierend in erster Linie am Artikulationsapparat des oberen Sprunggelenks bemerkbar. Zusammenfassung Akute Distorsionen des Sprunggelenks mit konsekutiver Verletzung der latera- len Kapsel-Bandstrukturen z€ ahlen zu den h€ aufigsten Sportverletzungen. Nach ad€ aquater sofortiger Akutversorgung sollte m€ oglichst zeitnah der Schwere- grad der Verletzung eruiert werden, um so das Procedere exakt definieren zu k€ onnen. Nur so lassen sich schwerwie- gende Sp€ atsch€ aden bis hin zur Fr€ uhar- throse vermeiden. In einer randomisier- ten, verblindeten und kontrollierten Multicenter-Studie (TAASS – Traumeel Acute Ancle Sprain Studie) konnte bei unkomplizierten Sprunggelenkdistorsio- nen die vergleichbare Wirksamkeit eines topisch eingesetzten nat€ urlichen Anti- phlogistikums (Traumeel R S Creme/Gel) gegen€ uber NSAR-Gel (Diclofenac) hin- sichtlich Schmerzbeeinflussung und zeit- licher Wiedergewinnung der Funktion € uberzeugend dokumentiert werden. Schl€ usselw€ orter Akute Sprunggelenkdistorsion – Klinisch-appara- tives Staging – Effektive Akutintervention – TAASS – Traumeel R S R. Ziegler Abstract Acute distorsions of the ankle joint with consecutive injury to the lateral ligamen- tous structures are among the most common sports injuries. After adequate immediate acute care, the severity of the injury should be determined as soon as possible to allow the further procedure to be exactly defined. Only this approach can prevent serious late sequelae or even early-onset arthrosis. A random- ised, blinded and controlled multicentre study (TAASS – Traumeel Acute Ankle Sprain Study) convincingly demon- strated the equivalent efficacy of a topical multicomponent natural medi- cine (Traumeel R S Cream/Ointment) compared to NSAID gel (diclofenac) as regards influence on pain and time required to restore function. Keywords Acute ankle joint distorsion – clinical-instrumen- tal staging – effective acute intervention – TAASS – Traumeel R S Sport Orthop. Traumatol. 29, 58–61 (2013) Elsevier – Urban&Fischer www.elsevier.de/SportOrthoTrauma http://dx.doi.org/10.1016/j.orthtr.2013.02.041 Orthop€ adie Traumatologie 58 R. Ziegler Das Sprunggelenk – die Achillesferse im Sport AUS DER PRAXIS F € UR DIE PRAXIS / REVIEW
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AUS DER PRAXIS F€UR DIE PRAXIS / REVIEW
Das Sprunggelenk – dieAchillesferse im Sport
Rudolf ZieglerSportarztliche Untersuchungsstelle des Kreises Bergstraße (Leitung: Dr. med. RudolfZiegler), Ketteler-Straße 29, D-64646 Heppenheim
Gemaß aktuellen statistischen Er-hebungen der Arbeitsgemeinschaft,,Sicherheit im Sport‘‘ (ASiS) ereig-nen sich deutschlandweit jedes Jahrrund 2 Millionen Sportunfalle mitnachfolgender arztlicher Behand-lung. Das Inversionstrauma amSprunggelenk mit erzwungener Supi-nation (,,Ubersupination‘‘) undnachfolgender Distorsion zahlt dabeizu den haufigsten Sportverletzungenuberhaupt. Bis zu 87% aller Sportlererleiden im Verlauf ihrer Karriere eineBandverletzung am oberen Sprung-gelenk. In einigen Sprung- und Ball-sportarten, v.a. Fußball oder Volley-ball, macht dieser Verletzungstypetwa 40 bis 50% aller Verletzungenaus. Nach standardisierter und mog-lichst zeitnaher Sofortversorgung amUnfallort geht es darum, das Verlet-zungsausmaß klinisch einzugrenzenund einzustufen. Bei Verdacht aufdas Vorliegen einer schwerwiegen-den Verletzung muss sich eine ge-zielte weiterfuhrende Diagnostik an-schließen. Nur die fruhzeitig gesi-cherte Diagnose mit nachfolgendbedarfsgerechter therapeutischer In-tervention erspart dem betreffendenSportler einen langen Leidensweg bishin zur Fruharthrose in einem derwichtigsten Gelenkareale.
Die Anatomie desSprunggelenks
In Alltag und Sport erfolgt derBewegungsablauf im oberen und
unteren Sprunggelenk automati-siert als funktionelle Einheit. Ana-tomisch handelt es sich aber umzwei vollig getrennte Gelenkareale:einerseits das obere Sprunggelenk(Articulatio talo-cruralis), in demdie distalen Tibia- und Fibula-Enden mit der Trochlea am Corpustali artikulieren, zum anderen dasuntere Sprunggelenk mit seinenbeiden anatomisch getrenntenAbteilungen (Articulatio talo-cal-caneo-navicularis = vordere Abtlg.und Articulatio subtalaris = hin-tere Abtlg.), die aber beim Bewe-gungsablauf insgesamt als einGelenk fungieren. Beim oberenSprunggelenk handelt es sich umein Scharniergelenk zur Dorsal-und Plantarflexion (208/308). Esverfugt uber eine Knochen- undBandfuhrung mit zusatzlicher vor-derer und hinterer Syndesmosen-Si-cherung (Ligg. tibio-fibularia). Dasuntere Sprunggelenk funktioniertebenfalls als Scharniergelenk, woSupination und Pronation (jeweils138) stattfinden. Die besser ver-zahnte Knochenfuhrung und der er-heblich straffere Bandapparat (v.a.Lig. talo-calcaneum interosseum)erklart die wesentlich geringereVerletzungshaufigkeit im unterenSprunggelenk. Die plotzlich er-zwungene (pathologische) Supina-tion macht sich entsprechendtraumatisierend in erster Linie amArtikulationsapparat des oberenSprunggelenks bemerkbar.
Zusammenfassung
Akute Distorsionen des Sprunggelenksmit konsekutiver Verletzung der latera-len Kapsel-Bandstrukturen z€ahlen zuden h€aufigsten Sportverletzungen. Nachad€aquater sofortiger Akutversorgungsollte m€oglichst zeitnah der Schwere-grad der Verletzung eruiert werden, umso das Procedere exakt definieren zuk€onnen. Nur so lassen sich schwerwie-gende Sp€atsch€aden bis hin zur Fr€uhar-throse vermeiden. In einer randomisier-ten, verblindeten und kontrolliertenMulticenter-Studie (TAASS – TraumeelAcute Ancle Sprain Studie) konnte beiunkomplizierten Sprunggelenkdistorsio-nen die vergleichbareWirksamkeit einestopisch eingesetzten nat€urlichen Anti-phlogistikums (Traumeel
�RS Creme/Gel)
gegen€uber NSAR-Gel (Diclofenac) hin-sichtlich Schmerzbeeinflussung und zeit-licher Wiedergewinnung der Funktion€uberzeugend dokumentiert werden.
Schl€usselw€orterAkute Sprunggelenkdistorsion– Klinisch-appara-tives Staging– Effektive Akutintervention–TAASS– Traumeel�R S
R. Ziegler
Abstract
Acute distorsions of the ankle joint withconsecutive injury to the lateral ligamen-tous structures are among the mostcommon sports injuries. After adequateimmediate acute care, the severity of theinjury should be determined as soon aspossible to allow the further procedureto be exactly defined. Only this approachcan prevent serious late sequelae oreven early-onset arthrosis. A random-ised, blinded and controlled multicentrestudy (TAASS – Traumeel Acute AnkleSprain Study) convincingly demon-strated the equivalent efficacy of atopical multicomponent natural medi-cine (Traumeel
�RS Cream/Ointment)
compared to NSAID gel (diclofenac) asregards influence on pain and timerequired to restore function.
Unabhangig vom eventuellenSchweregrad der Verletzung bestehtdie medizinische Erstintervention inder sofortigen Anwendung der PECH-Strategie. Bei allen Mannschafts-und Spielsportarten steht das pas-sende Equipment am Spielfeldrandin der Regel sofort zur Verfugung:
� sofortige Sportpause,� Kontinuierliche Kuhlung und Kom-pression durch Anlegen einer inEiswasser getrankten Kurzzugbin-de, Temperatur zwischen 6 und 88Celsius zur Pravention von Kalte-schaden am betreffenden Haut-areal (in den ersten Stunden ca.alle 30 Minuten immer wiedererneuern),
� Hochlagerung der betroffenenExtremitat.
Diese Erstmaßnahmen helfen zu-nachst, das Hamatom- und Schwel-lungsausmaß effektiv zu limitieren.Der erfahrene Therapeut sollte sichaber dadurch nicht verleiten lassen,die Schwere der Verletzung zu unter-schatzen. Merkregel fur die Praxis:Kann das Gelenk nach diesen Erst-maßnahmen nicht schmerzfrei be-lastet werden, ist auf jeden Falleine sorgfaltige klinisch-manuelleUntersuchung in Kombination mitbildgebenden Verfahren anzuschlie-ßen (Rontgen zur Frakturfahndung –gehaltene Aufnahme obsolet, Ultra-schall, MRT). So kann das wahre Aus-maß der Verletzung gezielt objekti-viert werden. An wichtigen Differen-tialdiagnosen am Sprunggelenknach schwerem Supinationstraumasind zu bedenken:
� Ruptur der Außenbander (Ligg. fi-bulo-talare anterius und poste-rius, fibulo-calcaneare),
Nach neuesten Statistiken macht dieFraktur des Processus lateralis talietwa 15% aller Sprunggelenkverlet-zungen sowie bis zu 34% der winter-
sportbezogenen Sprunggelenkver-letzungen aus, wobei hier das mann-liche Geschlecht im Verhaltnis von3:1 dominiert. Der interessierte Le-ser hat die Moglichkeit, kostenlosper Mail ([email protected])einen Praxis-Flyer anzufordern, derdas neueste Diagnose- und Therapie-Schema bei frischen Sprunggelenk-verletzungen ubersichtlich auflistet.Dieses Behandlungsschema wurdeim Fruhjahr 2012 im Rahmen desalljahrlich tagenden sogenanntenSteinbach-Talks von renommiertenSportmedizinern entwickelt. In die-sem Schema sind die akuten Sprung-gelenkverletzungen nach Schwere-grad differenziert und korrespondie-rend mit zielfuhrender Anamnese,Befund, Diagnostik, Therapie undprognostischer Perspektive verse-hen. Diese aufwandige Mehrautoren-ubersicht soll nicht zuletzt dazu bei-tragen, dem Supinationstrauma imSportarztalltag den gebuhrendenStellenwert einzuraumen, um sokomplizierende Spatschaden mog-lichst zu vermeiden; drohen dochbei nicht adaquater Therapie rezidi-vierende Schmerzen, chronischeFunktionseinschrankungen und da-mit mittel- bis langfristige Sportaus-falle bis hin zur Sportinvaliditat. Ge-furchtete Spatschaden sind:
� Chronische Instabilitat (ca.20-40% aller Sportler nach Band-verletzung betroffen),
Beachte: Gerade bei den Knorpella-sionen mit der Gefahr der Fruharth-rose handelt es sich oftmals nichtum einen normalen Verschleiß imGefolge von rezidivierenden Mikro-traumen, sondern es besteht oftmalsein kausaler Zusammenhang zu einernicht adaquaten Erstbehandlung(Abb. 1).
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Heilphase in mehreren Schritten
Die grundsatzlichen therapeuti-schen Schritte nach akuten Sprung-gelenkverletzungen sollten sichstets an den korpereigenen bioche-mischen Ablaufen orientieren, wiesie nach jedem Trauma in typischerWeise ablaufen. Hier lassen sich dreiPhasen unterscheiden, die sich hin-sichtlich Verlauf und Dynamik mit-tels gezielter physikalischer undphysiotherapeutischer Interventioneffektiv beeinflussen lassen (nachM. Schmitt, Physiotherapeut FCBayern Munchen, Basketball):
� Entzundungsphase (0 bis ca.10. Tag): Die therapeutischenSchwerpunkte liegen hier vor al-lem auf Schmerzlimitierung,Begunstigung der Hamatom-und €Odemresorption, Atrophie-prophylaxe, Normalisierung derGelenktrophik, Adhasionspraven-tion und Aktivierung des kardio-pulmonalen Systems.
� Proliferationsphase (5. bis 21.Tag): Hier liegt der Schwerpunkt
auf Fortfuhrung der €Odemre-sorption, weiterer Verbesserungder Trophik vor Ort, Gelenkmobili-sation (vor allem des unterenSprunggelenks, des Os naviculareund des Os cuboideum) und aufgezielter Weichteilbehandlungmittels Trigger- und Tenderpoint-Behandlungen sowie Faszien-techniken.
� Remodulierungsphase (ab 21.Tag): Hier geht es um weitere Ge-lenkmobilisation, um Fortfuhrungder bereits initiierten Weichteil-behandlung, Verbesserung derPropriozeption und allmahlichenKraftaufbau.
Nach Abschluss der Entzundungs-phase sollte das Gelenk furmindestens 6 bis 8 Wochen mittelsKinesiotape geschutzt werden. Obbei Wiedereinstieg in das sportart-spezifische Training das betreffendeGelenk in der Belastungsphasegenerell mit einem Tape-Verbandoder einer Orthese vor einer Re-Ruptur geschutzt werden muss, soll-te individuell von Fall zu Fall und
unter Berucksichtigung der Schwereder Verletzung und der wieder ange-strebten Belastungsintensitat ent-schieden werden.
Die sich unmittelbar und gesetzma-ßig an das Trauma anschließendeEntzundungsphase ist als initialerund wichtiger Teil der komplexenkorpereigenen Reparationsprozessezu verstehen. Konventionelle Anti-phlogistika wie Diclofenac konntendiese Prozesse eventuell ungunstigbeeinflussen, da durch die Hemmungder Cyclooxygenase-Aktivitat dieDynamik und Leistungsfahigkeit derGewebshormone zu stark limitiertwerden. In einer großangelegtenrandomisierten, verblindeten undkontrollierten Multicenter-Studiewurden insgesamt 449 sportlicheFrauen und Manner im Alter zwischen18 und 40 nach akutem Supinationst-rauma am Sprunggelenk mit leichtenbis maßigen Schmerzen wahrend der14-tagigen Behandlungsdauer in 3Gruppen eingeteilt. Bei dieser soge-nannten TAASS-Studie (Traumeel
�RS
Acute Ancle Sprain Study), die imRahmen des EULAR-Kongresses imJuni 2012 in Berlin erstmals vorge-stellt wurde, erhielten die Probandenals topische Medikation alternativ:
� Traumeel�RS Creme
� Traumeel�RS Gel
� NSAR-Gel (Diclofenac 1%).
Die topische Studienmedikation er-folgte 3-mal taglich an jedem der 14Studientage. Die Abschlussuntersu-chung fand nach 6 Wochen statt.Primare Endpunkte der Studie warenSchmerzreduktion sowie Funktions-fahigkeit am siebten Tag. In allendrei Behandlungsgruppen waren dieSchmerzen am siebten Kontrolltagdeutlich reduziert. Die mediane
Abbildung 1Akut umgeknickt – kein Bagatelltrauma
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Verbesserung der Funktion von Fußund Sprunggelenk war gleich und dieZeit bis zum Erreichen der normalenFunktion betrug in allen drei Grup-pen ca. 19 Tage. Nach sechs Wochenberichteten alle Patienten uber einevollstandige Schmerzfreiheit undnormale Funktion. Damit konntedie vergleichbar gute Wirksamkeitvon naturlichem Antiphlogistikumund NSAR-Standardmedikation stu-diengesichert dokumentiert werden.Praklinische Studien mit dem Kom-plexmittel Traumeel
�RS haben zudem
ergeben, dass uber die sich offen-sichtlich erganzende Wirkung dereinzelnen Inhaltsstoffe die Modula-tion der korpereigenen Entzun-dungsprozesse synergistisch beein-flusst wird. Obwohl der Wirkmecha-nismus im Einzelnen noch nichtvollstandig entschlusselt ist, ist die-ses Praparat offensichtlich in derLage, anti-inflammatorische Zytoki-ne wie Transforming Growth Factor b
(TGF-b) zu stimulieren und pro-in-flammatorische Mediatoren wie TNF-a, IL-1b und IL-8 zu hemmen, wiePh. Kapranov vom St. Laurent Insti-tut in Washington im Rahmen desEULAR-Kongresses naher ausfuhrte.Das Praparat, das auch parenteralund peroral verfugbar ist, hat zudemkeinen unmittelbaren Einfluss aufdie Cyclooxygenasen und die ubersie katalysierte Prostaglandine-Pra-senz, was das Nebenwirkungspoten-tial in Bezug auf Verdauungstraktund Herz-Kreislauf-System zusatz-lich minimiert.
