Das Märchen vom ZVD

Anke Kany B.A.Leitung der Fachweiterbildung Intensivpflege und An ästhesieRKH Akademie

Anke.kany@rkh-akademie.de

4. GFO Intensivpflegetag, 27.01.2017

Planbetten ca. 2.522

Mitarbeiter ca. 7.700

Ambulante Fälle ca. 280.000

Stationäre Fälle ca. 112.000

RKH

…folgen Sie dem weißen Kaninchen…

Ziele und Bedeutung der Volumentherapie

• Optimierung der zentralen Hämodynamik.

• Missverhältnis zwischen Sauerstofftransport und Sauerstoffverbrauch bzw. Sauerstoffbedarf ausgleichen.

• Nur Patienten mit unzureichender Vorlast profitieren von einer Volumengabe mit Zunahme des Schlagvolumens.

• Nach Optimierung der Druck-Volumen-Kurve führt eine weitere Gabe von Volumen nicht mehr zur Zunahme des SV, sondern zur Erhöhung des enddiastolischen Drucks!

(Vgl. Janssens 2016, S. 18)

Empfehlungen der S3-Leitlinie Volumentherapie

• Leitlinie basiert auf der Auswertung von 17.989 internationalen Studien.

• Ziel der Leitlinie ist die Verbesserung der Versorgungsqualität bei der Volumentherapie.

• Die Leitlinie bezieht sich auf Patienten mit isotoner Dehydratation.

• Diagnose des Volumenmangels vor! Substitution.

• Echokardiographie bei hämodynamischer Instabilität.

(Vgl. www.awmf.de)

Empfehlungen der S3-Leitlinie Volumentherapie

• Jeder Patient mit v.a. Volumenmangel soll insbesondere mit der Fragestellung Blutung, Dehydratation oder anderer Ursache für einen Volumenverlust unter Berücksichtigung der Anamnese körperlich untersucht werden.

• Bei der Diagnose sollen ergänzend Laborparameter (Laktat, ScvO2, Hämatokrit oder BE) erhoben werden.

• Für die Diagnose eines Volumenmangels bei spontan atmenden sowie bei beatmeten Patienten soll der ZVD sowohl bei peri-operativen als auch bei intensivmedizinischen Patienten nicht! verwendet werden.

• Messung der Volumenreagibilität mittels Lagerungsmanöver und/oder durch Messung des Schlagvolumens.

(Vgl. www.awmf.de)

ZVD-eine Reaktion der Befürworter

„Trotz momentan diskutierter Limitationen stellt die ZVD Messung eine ubiquitär verfügbare, kostengünstige und bei Kenntnis und Beachtung der

geltenden physiologischen Grundprinzipien eine leicht verständliche Methode dar.“

„Bei Patienten im septischen Schock und/oder ARDS konnte im Rahmen von randomisierten kontrollierten Studien kein Vorteil einer auf dem PICCO

basierten Therapie gegenüber einer ZVD basierten Therapie nachgewiesen werden“

(Vgl. Siegler et.al, 2015, S. 489-493)

ZVD-eine Reaktion der „Gegner“

• Die ZVD Messung ist zwar ubiquitär verfügbar, allerdings sind die komplexen physiologischen und vor allem die pathophysiologischen Grundprinzipien keinesfalls „leicht verständlich“.

• Ein Vorteil der EGDT konnte nicht nachgewiesen werden.

• Viele Untersuchungen bestätigen, dass der ZVD nicht geeignet ist einen Volumenmangel zu diagnostizieren bzw. eine Volumentherapie zu steuern.

• Unter Katecholamintherapie mit Vasopressoren können falsch hohe Werte auftreten.

(Vgl. Janssens 2016, S. 19-20)

Ein Praxisbeispiel

…wie würden Sie entscheiden?

Take Home

• Bei beatmeten Patienten soll der ZVD sowohl bei peri-operativen als auch bei intensivmedizinischen Patienten nicht! verwendet werden

• Diagnose des Volumenmangels vor! Substitution

• Echokardiographie bei hämodynamischer Instabilität

• Individuelle Diagnostik und Anamneseerhebung der Patienten

Literatur

• www. awmf.de

• Siegler, B.H. et al.2015, ZVD-adé? Bitte nicht, in: Der Anästhesist, 64; 489-493

• Prof. Dr. Janssens, U., 2016, Zentralvernöser Druck zur Vorhersage einer Volumenreagibilität ungeeignet, in: Intenisv-News, S. 18-20