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Das diabetische Fußsyndrom Prä · Das diabetische Fußsyndrom Prävention und Therapie Dr....

Date post: 05-Nov-2019
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Das diabetische Fußsyndrom Prävention und Therapie Dr. Elisabeth Krippl Diabetes- und diabetische Fussambulanz Sanatorium Hera Schwerpunktpraxis für chronische Wundbehandlung 1130 Wien Ärztin für Allgemeinmedizin Fachärztin für Innere Medizin zertifizierte Wundmanagerin ZWM®
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Das diabetische Fußsyndrom

Prävention und Therapie

Dr. Elisabeth Krippl

Diabetes- und diabetische Fussambulanz Sanatorium Hera

Schwerpunktpraxis für chronische Wundbehandlung 1130 Wien

Ärztin für Allgemeinmedizin

Fachärztin für Innere Medizin

zertifizierte Wundmanagerin ZWM®

Spätkomplikationen des Diabetes

mellitus

• Gefäßerkrankungen

– Makrovaskulär • pAVK (Gefäßerkrankung der unteren Extremitäten)

• KHK (coronare Herzerkrankung, Herzinfarkt)

• cerebrale Arteriosklerose (Gefäßerkrankung der Hirngefäße mit Schlaganfall)

– Mikrovaskulär • Diabetische Retinopathie (= Augenerkrankung, kann zur Erblindung

führen), diabetische Nephropathie (Nierenerkrankung mit Dialyse als Endpunkt)

Spätkomplikationen des Diabetes

mellitus

• Neuropathische Veränderungen

– Distal symmetrische sensomotorische

Polyneuropathie

→ Diabetisches Fußsyndrom

– Erektile Dysfunktion

– Gastroparese

Das Diabetische Fußsyndrom

• Eine der schwerwiegendsten und kostenintensivsten Folgeschäden des Diabetes mellitus – Breites Krankheitsbild

• Fußpilz-Infektion

• Ulzeration

• Infektion (Osteomyelitis, Sepsis)

• Destruktion (Gewebe und Knochen) Charcot Fuß

• Hauptursache für Hospitalisierung

• enorme gesundheitsökonomische Belastung (25 % der Behandlungskosten )

Epidemiologie

• 40 – 60 % aller nichttraumatisch

bedingten Amputationen bei Patienten

mit Diabetes mellitus

• Die Amputationsrate der diabetischen Gesamtpopulation ist um

den Faktor 10 – 40 gesteigert

• 30 % der Patienten mit Amputation werden zum Pflegefall

• 85 % aller diabetesbezogenen Amputationen geht eine

ulceröse Läsion voraus

• perioperative Mortalität liegt bei 5 - 10 %

• Mortalitätsrate bei 40-86 %

Epidemiologie

• Jeder 6. Diabetiker entwickelt im Laufe seines Lebens ein Fußgeschwür

• Jedes Jahr entwickeln 4 Mio. Menschen weltweit ein Fußulcus

• Alle 30 Sekunden fällt irgendwo auf der Welt ein Bein dem Diabetes zum Opfer (laut IDF und IWGDF 6/05)

• Bis zu 85% der Amputationen könnten verhindert werden

Risikofaktoren

• lange Diabetesdauer mit schlechter Stoffwechselkontrolle

• PNP (diabetische Neuropathie)

• Multimorbidität: Nephropathie, KHK, Hypertonie,

Hyperlipidämie, Herzinsuffizienz

• pAVK (periphere arterielle Verschlusskrankheit)

• Adipositas, falsche Ernährung

• Nikotin-, Alkoholkonsum

• mangelnde Schulung, inadäquate Fußpflege

• ungeeignetes Schuhwerk

• soziale Isolation, Immobilität, eingeschränkte Sehkraft

• Fußdeformität, eingeschränkte Gelenkmobilität

• Zustand nach abgeheiltem Ulcus oder nach Amputation

Pathogenetische Mechanismen

zur Entstehung eines DSF

• diabetische Polyneuropathie (PNP)

• Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)

• Mischform

62%

13%

25%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Verteilungsmuster

PNP

pAVK

Mischform

3 Komponenten der Neuropathie

• Motorische Neuropathie

• Autonome Neuropathie

• Sensible Neuropathie

Motorische Neuropathie

verminderte Innervation der kleinen Fußmuskeln,

überwiegend der kleinen Zehenstrecker

Krallenzehenbildung, Hohl- und Spreizfußstellung

Druckmaximierung unter den Mittelfußköpfchen mit

Hyperkeratosebildung

Ausbildung von Druckulcera (Mal perforans)

Autonome Neuropathie

• Verlust der Schweißsekretion

trockene, schuppende Haut und fehlende Geruchsbildung

• Hyperkeratosen bei Druckbelastung, Rhagaden

• Hyperperfusion

– Vasodilatation durch Ausfall der sympathischen Nervenfasern

– Öffnung arteriovenöser Shunts

warme, rosige Füße, Fehlen der reflektorischen Vasokonstriktion bei Lageveränderung

• Ödemneigung durch erhöhte Kapillarpermeabilät

Nervengefäßversorgung

normale Nervengefäße

A=Arteriole, V=Venole

pathologische Nervengefäße

S=arteriovenöse Shuntbildung NV=neue Gefäßsprossungen

Sensible Neuropathie

• Asymptomatische Form

– Patient subjektiv noch beschwerdefrei

• Symptomatische Form

– Par- und Hyperästhesien

– Schmerzen – brennend, stechend, ziehend oder

krampfartig

– „restless legs“

– Beschwerden in Ruhe und Nachts

– Langsamer Verlauf, proximal aufsteigend

Verlust der Warnfunktion durch Schmerzen und

quälende Missempfindung

Neuropathischer Fuß

• Hyperperfusion (erweiterte Hautgefäße)

• Verminderte Schweißproduktion

• Hyperkeratosen (an druckbelasteten Stellen)

• Atrophie der kleinen Fußmuskeln

veränderte biomechanische Belastung

Deformierungen

Neuropathische diabetische Füße sind

WARM, ROT und TROCKEN

Typischer Fuß bei diabetischer

Neuropathie

Auswirkungen

• Verminderte Sensibilität

• Schmerzlose Verletzungen

• Hyperkeratosen

(eventuell Einblutungen)

• Druckulcera (Mal perforans)

an Fußsohlen

Plantares Druckulcus

Ulcus

Ulcus

Stadieneinteilung nach Harkless&Wagner

• Grad 0 Deformation, Hyperkeratosen (Callosities)

• Grad 1 A/B Oberflächliche Hautläsion ohne Begleitentzündung

• Grad 2 A/B Tiefe Ulzeration mit Einbeziehung von Sehnen,

Knochen,Gelenkkapseln mit mäßiger

Weichteilentzündung

• Grad 3 A/B Tiefe Ulzeration mit Abszedierung oder

Osteomyelitis mit erheblicher Weichteilentzündung

• Grad 4 A/B Gangrän der Zehen oder von Teilen des Vorfußes

mit/ohne Abszedierung oder Osteomyelitis

mit/ohne Weichteilentzündung

• Grad 5 A/B Gangrän mit Übergreifen auf den ganzen Fuß

Periphere arterielle

Verschlusskrankheit (pAVK)

• Sehr schmerzhaft (Claudicatio

intermittens)

• Häufig bei Rauchern, Patienten mit KHK und Hypertonie

• Blasse Füße, evtl. livide verfärbt und kalt

• Äußerst schmerzhafte Verletzungen

• Fußpulse abgeschwächt oder nicht tastbar

• Sensibilität erhalten

• Ulcera und Nekrosen an Zehen und Ferse

Nekrose

Stadien der pAVK nach Fontaine

I Keine Beschwerden, aber nachweisbare

Veränderungen (Stenose, Verschluß)

II a schmerzfreie Gehstrecke > 200 m

II b schmerzfreie Gehstrecke < 200 m

III Ruheschmerz

IV Ulcerationen, Nekrosen, Gangrän

Differenzialdiagnose

Neuropathie

• Ulcus an druckexponierter Stelle

• Par-, Hypästhesie, Ruheschmerz

• Pulse unauffällig

• Sensibilität reduziert, aufgehoben

• Reflexe abgeschwächt

• warmer Fuß, trockene Haut

• Ulcus indolent

Angiopathie

• Ulcus an Akren

• Claudicatio, Ruheschmerz

• Pulse abgeschwächt bis fehlend

• Sensibilität normal

• Reflexe normal

• kühler, blass-livider Fuß

• Ulcus schmerzhaft

Neuropathisches vs. Ischämisches

Ulcus

Neuropathisch – Ischämische

Mischformen

• Verzögerte Diagnose der pAVK

• Verminderte Druckempfindung

Drucknekrosen

• Schlechte Durchblutung

körpereigene Abwehr herabgesetzt

• Erhöhtes Infektionsrisiko

Komplikationen

• Wundinfektion, Osteomyelitis

• Generalisierte Infektion (Sepsis)

• Osteoarthropathie (Charcot-Fuß)

• Amputation (hoher Prozentsatz) und Folgen

• Komplikationen der diabetischen Grunderkrankung (z.B. cardiovaskulär)

Infektion

Mazeration

Charcot Fuß (Osteoarthropathie)

Amputation

Diagnostik

• Anamnese (Diabetesdauer, Missempfindungen, etc.)

• Fußinspektion

– Form (Deformierung)

– Beschaffenheit der Haut

– Entzündungszeichen

– Frakturen (Charcot-Fuß)

– Beurteilung der Schuhversorgung

• Laborchemie

– HbA1C, Blutbild, CRP, Leber- und

Nierenfunktionsparameter,

Lipidstatus, etc.

Erweiterte Diagnostik

• Röntgen

• MRT (Goldstandard bei Osteomyelitis)

• Bakterienkultur

• Pilzdiagnostik

Abstrich

Diagnostik der diabetischen PNP

• Ausschluss anderer Ursachen

• Einfache orientierende

neurophysiologische Tests

– Reflexe

– Schmerz: Nadel

– Berührung: Wattebausch

– Temperatur: Tiptherm

– Druck: Monofilament (Semmes-

Weinstein)

– Vibration: Stimmgabel (Rydell-Seiffer)

– EMG, NLG, evozierte Potentiale

Diagnostik der pAVK

• Hausärztliche Diagnostik

– Anamnese

– Fußinspektion

– Fußpulse

• Weiterführende fachärztliche Diagnostik

– Dopplerindex

– Duplex

– Angiographie

Prävention und rechtzeitig

eingeleitete

Therapie von immenser

Bedeutung

Angestrebte Ziele

• Vermeidung von Komplikationen

• Reduktion der Amputationsrate

(St. Vinzenz Deklaration von 1989)

• Erhaltung und Verbesserung der Lebensqualität und

der Mobilität

• Reduktion der Kosten

Prävention Vorbeugen ist Trumpf

• Patientenschulung und -motivation

• Tägliche Fußhygiene mit lauwarmem Wasser

• Tägliche Fußkontrolle - auch der

Zehenzwischenräume

• Fußpflege durch geschultes Personal

– Keine unsachgemäße Selbstbehandlung

• tägliche Bewegungsübungen der

Fuß- und Zehengelenke

• Eincremen - nicht in Zehenzwischenräumen

Prävention

• peinlichster Schutz vor Fußschädigungen und

Verletzungen Integrität der Hautoberfläche erhalten

– keine heißen Fußbäder oder Heizkissen

keine heiße Wärmflasche

– Vermeiden von Barfußgehen

• Adäquate Schuhversorgung

– in Hinblick auf Größe, Material und Luftdurchlässigkeit

– Pedographie bei Patienten mit PNP

Prävention

Risikofaktor Fußuntersuchung

Keine Neuropathie 1 x alle 12 Monate

Sensorische Neuropathie 1 x alle 6 Monate

Sensorische Neuropathie und

pAVK und/oder Fußdeformität

1 x alle 3 Monate

Zustand nach früherem Ulcus 1 x alle 1 bis 3 Monate

Regelmäßige Kontrollen beim Arzt (Screening)

Prävention

Risikogruppe Schuhwerk

0: keine Sensibilitätsstörung normaler Konfektionsschuh

1: Sensibilität vermindert oder PAVK konfektionierter Schutzschuh

2: Sensibilität vermindert und Fußdeformität orthopädischer Maßschuh

3: Sensibilität vermindert und

eingeschränkte Gelenksbeweglichkeit

oder früheres Ulcus und Deformität

orthopädischer Maßschuh

mit starrer Vorfußrolle

4: Charcot-Arthropathie

+ Vorfußfraktur

+ Mittelfußfraktur

+ Rückfußfraktur

orthopädischer Maßschuh

mit starrer Vorfußrolle

mit Mittelfußversteifung

mit Rückfuß-

/Sprunggelenksversteifung

5: Akutes Ulcus Entlastungsschuh , Verbandschuh

Individuell angepasstes Schuhwerk

Therapie - causal

• Jeweilige Grundkrankheit behandeln

– Blutzuckereinstellung optimieren (HbA1C < 6,5%)

– Blutdruckeinstellung (< 135/80 mm Hg)

– Fettstoffwechsel (LDL < 100, HDL > 40, TG < 150)

– Gewichtsreduktion (BMI < 25 – 27 kg/m2)

• Therapie der PNP und/oder pAVK

• Lokaltherapie

• Versorgung mit Spezialschuh

• Patientenschulung

• Lymphdrainage

• Ernährung, Zusatzstoffe (z. B. Zink systemisch)

• Thromboseprophylaxe bei immobilen Patienten

Therapie

aktualisierte Leitlinien

• Lebensstilmodifikation → Basis jedes

antidiabetischen Managements

– ÖDG Empfehlung bezüglich Lebensstilmodifikation

Nikotinkarenz Gewichtsnormalisierung Gesunde

Ernährung 3x wöchentlich 30 Minuten

Bewegung

• Pharmakotherapie → Stufenschema

Therapie symptomatisch Therapie der pAVK

• Gefäßrevaskularisierung

– konservativ • regelmäßiges Gehtraining

• nächtliches Tieflagern der Extremitäten ab Stadium IIb

• Hämorheologische Maßnahmen mit vasoaktiven Substanzen

(z.B. oral: Trental, i.v.: Prostavasin)

• Antikoagulation (Acetylsalicylsäure)

• Lokale Lyse

– interventionell oder gefäßchirurgisch • Perkutane transluminale Angioplasie (PTA), Dilatation

• Pedale Bypässe

• Profundaplastik

• Amputation Stadium IV

Orthopädische Therapie

• Einlagen

• Orthopädische Schuhversorgung

• Orthesen (Entlastungsorthesen)

• Vollkontaktgips (TCC)

• Chirurgische Rekonstruktion

Maßnehmen mit Scan Pedographie

Druckentlastung Plantare Druckverteilung

Schuhtechnische Versorgung

Cave: Kein

Vorfußentlastungsschuh!! • Patienten kippen nach vorne – die zu

entlastende Stelle trägt das ganze

Gewicht

• Höhendifferenz – Hüft- und

Rückenprobleme

Dr.Elisabeth Krippl

Lokale Ulcustherapie

• Wunddébridement - Schaffung eines sauberen

Wundgrundes

– (chirurgisch, biochirurgisch, autolytisch od.

enzymatisch)

Lokale Ulcustherapie

• Feuchte Wundbehandlung – Wundkonditionierung mit interaktiven Wundverbänden

(Hydrogele, Alginate, Hydrofaser, PU-Schaumstoffe,

Hydrokolloide)

– Antimikrobielle Wundverbände (Aktivkohle, Silber)

– Folien, nichtadhärende Wundverbände

– Biologische Therapieoption

Lokale Ulcustherapie

• Infektionskontrolle

– Verdacht auf Wundinfektion

• Fieber, positive Laborparameter

• übelriechendes Sekret bzw. Pus, Verfärbung des Gewebes

• plötzliches Stehenbleiben des Heilungsverlaufes

• vermehrtes Auftreten von Nekrosen und Belägen

• tiefe Wunden, Wundhöhlen, Fisteln, Taschenbildungen

• vermehrte Wundschmerzen

– Antibiotikaregime nach Antibiogramm (Wundabstrich)

AB-Therapie systemisch – niemals lokal!

Niemals okklusive Verbände auf eine

infizierte Wunde!

AB-Therapie systemisch – niemals lokal!

Dr.Elisabeth Krippl

Ärztin für Allgemeinmedizin Fachärztin für Innere Medizin zertifizierte Wundmanagerin ZWM®

Lokaltherapie

Niemals Tupfer und Mullbinden auf

stark sezernierende Wunden!

Keine Betaisodona- oder sonstigen

Fußbäder

Aufgaben des Wundverbandes

– Wundschutz • Schutz vor mechanischen Einflüssen, vor Verschmutzung

und chemischen Irritationen

• Schutz vor Austrocknung und Verlust von Körperflüssigkeiten (Elektrolytverlusten) feuchtes Wundmilieu

• Schutz vor Sekundärinfektionen

– Aktive Beeinflussung der Wundheilung • Reinigung der Wunde

• Schaffung eines wundheilungsfördernden Mikroklimas

Aufgaben eines

Wundverbandes

– Entfernung ohne Traumatisierung der Wunde

– Möglichkeit des Wundmonitorings

– Anpassungsfähigkeit und geringer

Platzverbrauch im Schuh

– Kosteneffektivität und leichte Verfügbarkeit

Dr.Elisabeth Krippl

Ärztin für Allgemeinmedizin Fachärztin für Innere Medizin zertifizierte Wundmanagerin ZWM®

Erweiterte Wundtherapie

• V.A.C.System (vacuum assisted closure/V.A.C.™)

• Lasertherapie (Low level Laser)

• HBO – Therapie (Hyperbare Oxygenation)

• Ozontherapie

• Magnetodyn

• Vagusstimulation

• Elektrotherapie

Cave • Auch kleine Wunden stellen beim Diabetiker einen

medizinischen Notfall dar und müssen unverzüglich

von einem qualifizierten Arzt behandelt werden!

• Die Hälfte aller diabetisch bedingten Amputationen

könnten verhindert und eine Verbesserung der

Lebensqualität erzielt werden

• Prävention von immenser Bedeutung

• Motivation und Compliance fördern

Zusammenfassung

• Kausale-Therapie jeweilige Grundkrankheit behandeln

• Blutzuckereinstellung optimieren (HbA1C < 6,5%)

• Blutdruckeinstellung (< 135/80 mm Hg)

• Fettstoffwechsel (LDL < 100, HDL > 40, Triglyzeride < 150)

• Gewichtsreduktion (BMI < 25 – 27 kg/m2)

• Gefäßrevaskularisierung (konservativ, interventionell oder

gefäßchirurgisch)

• Lokaltherapie

• Debridement, Wundreinigung, interaktive Wundverbände

• Adäquate Schuhversorgung Druckentlastung

Zusammenfassung Therapie des DFS • Prävention und rasch eingeleitete Therapie ist immens

wichtig

• Behandlung der Grunderkrankung

– BZ einstellen, Gefäßrevaskularisierung, Risikofaktoren

eliminieren

• Druckentlastung

– Orthopädische Einlagen oder Schuhe, Orthesen

• Adäquate Lokaltherapie (feuchte Wundbehandlung)

• Ergänzende Therapien

– Nahrungsergänzung, Lymphdrainagen, Laser, Strom,

Magnetodyn

• Soziales Umfeld miteinbeziehen, Psyche

berücksichtigen, Mitarbeit des Patienten fördern,

Geduld und Hausverstand

Dr.Elisabeth Krippl

Ärztin für Allgemeinmedizin Fachärztin für Innere Medizin zertifizierte Wundmanagerin ZWM®

Cave

• Keine Betaisodona oder sonstigen Fussbäder

• Keine lokalen Antibiotika oder sonstige Salben

• Keine Tupfer auf sezernierende Wunden

• Keine Pehahaft-Verbände

• Keine Vorfußentlastungsschuhe

• Keine okkludierenden Verbände v.a. nicht bei

Infektion

Dr.Elisabeth Krippl

Einflussfaktoren

• Eine erfolgreiche Wundtherapie berücksichtigt

Einflussfaktoren, die sich auf die Wundheilung

ungünstig auswirken

• Lebensalter und Herzkreislauffunktion

• Stoffwechselstörungen, wie Diabetes Mellitus

• Eiweiß- und Vitaminmangel

• schlechter Ernährungszustand,

Flüssigkeitsmangel

• schlechter Immunstatus

Dr.Elisabeth Krippl

Ärztin für Allgemeinmedizin Fachärztin für Innere Medizin zertifizierte Wundmanagerin ZWM®

Unterstützende und begleitende

Maßnahmen

• Nahrungsergänzung

• Entlastung mit Vorfußentlastungsschuh →

NEIN Fersenentlastungsschuh, Orthese

– anschließend orthopädischer Schuh

• Lagerungsmaßnahmen, Spezialbett, -matratze

• Krücken, Rollstuhl

• Immobilisation

• Lymphdrainagen

Dr.Elisabeth Krippl

Ärztin für Allgemeinmedizin Fachärztin für Innere Medizin zertifizierte Wundmanagerin ZWM®

Grundvoraussetzung für Therapieerfolg

• Vor Beginn einer Lokaltherapie immer Abklärung der Ursachen

• Behandlung der Grundkrankheiten und Defizite

– Bei Diabetes Blutzuckereinstellung optimieren

– Bei Ulcus cruris evtl. Venen-OP, Abklärung einer Vaskulitis und bei Diagnose dementsprechende Therapie

– Nötigenfalls Lymphdrainagen und/oder bandagieren → Kompression

Dr.Elisabeth Krippl

Ärztin für Allgemeinmedizin Fachärztin für Innere Medizin zertifizierte Wundmanagerin ZWM®

Grundvoraussetzung für Therapieerfolg

• Arterielle Durchblutung ? → gegebenenfalls revaskularisieren (PTA, pedale Bypässe)

• Druckentlastung

• Ernährungsstatus bei Bedarf substituieren

• Ausgiebiges Débridement vor Beginn einer Therapie und auch laufend während der Therapie

Dr.Elisabeth Krippl

Ärztin für Allgemeinmedizin Fachärztin für Innere Medizin zertifizierte Wundmanagerin ZWM®

Wundmanagement

• Behandlung von chronischen Wunden stellt neben

persönlichen Leiden der Betroffenen auch einen

hohen Kostenfaktor dar

• Nicht die Behandlung der Wunden steht im

Vordergrund, sondern die des Menschen

• adäquate und sinnvolle Therapie angepaßt an die

Lebensumstände des Einzelnen auswählen

• systematische Vorgangsweise in Form eines

Wundbehandlungskonzeptes, eben eines

Managements unter Berücksichtigung aller

auslösenden Faktoren und des sozialen Umfeldes

Dr.Elisabeth Krippl

Ärztin für Allgemeinmedizin Fachärztin für Innere Medizin zertifizierte Wundmanagerin ZWM®

Ziele der Wundtherapie

• Infektionen und Komplikationen vermeiden

• Heildauer verkürzen

• Mobilität, Selbständigkeit und Lebensqualität erhalten bzw. verbessern

• Reduktion der Amputationsrate

• Kosten minimieren

• Materialverbrauch senken

• Pflegeaufwand reduzieren

• Einsatz topischer Antibiotika reduzieren

Dr.Elisabeth Krippl

Ärztin für Allgemeinmedizin Fachärztin für Innere Medizin zertifizierte Wundmanagerin ZWM®

Conclusio

• Eigenverantwortung -Selbstkontrolle, Fußhygiene,

lifestyle

• Regelmäßige Screenings

• Risikofaktoren minimieren

• Bei geringsten Verletzungen Arzt konsultieren

• Regelmäßige Fußpflege

• Prävention extrem wichtig

Dr.Elisabeth Krippl

Ärztin für Allgemeinmedizin Fachärztin für Innere Medizin zertifizierte Wundmanagerin ZWM®

Gut organisierte medizinische

Versorgung

&

interdisziplinäre Zusammenarbeit

und Kommunikation

Ärzte, Pflegepersonal, Wundmanager, Fußpfleger, Orthopädieschuhmacher,

Heilmasseure od. Physiotherapeuten

Optimierte Patientenbetreuung

Zufriedene Patienten

Dr.Elisabeth Krippl

Ärztin für Allgemeinmedizin Fachärztin für Innere Medizin zertifizierte Wundmanagerin ZWM®

George B. Shaw

„ I marvel that society would pay a surgeon a large sum of

money to remove a patient´s leg…

….but nothing to save it.“

Aus des Diabetikers Fuß soll

kein Diabetischer Fuß werden!


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