conen plenum Graz 12.6.2008 Patientensicherheit-Risikokultur … · Duplicate tests: doctor ordered...

Patientensicherheit - Risikokultur und Leadership

Prof.Dr.med.Dieter ConenPräsident Stiftung für Patientensicherheit - Schweiz

Was muss ein Gesundheitswesen leisten?

• Eine allen zugängliche zeitgerechte Versorgung mit einem Grundleistungspaket gemäss der allgemeinen Versicherungspflicht,

• unabhängig von der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit des Einzelnen,

• wirtschaftlich, qualitätsgesichert, effizient, sicher• mit angemessener Wahlfreiheit unter Versicherern und

Leistungserbringern

• Gesundheit ist grenzenlos und global,• Gesundheit ist überall, • Gesundheit ist machbar,• Jede Entscheidung ist auch eine

Gesundheitsentscheidung

Vier soziale Maximen treiben die Gesundheitsgesellschaft

Die veränderte Sicht auf Gesundheit

Neue globale Herausforderungen

19182005

Informationsüberflutung

• Die Menschen leben länger und sind länger gesund.• Das Krankheitsspektrum hat sich deutlich zu chronischen teils

vermeidbaren Krankheiten hin verschoben.• Der Anteil der Kosten am Bruttoinlandprodukt für das

Krankheitsversorgungssystem wird immer grösser• Der expandierende Gesundheitsmarkt ist zum wichtigen Motor des

Wirtschaftswachstums geworden• Die Globalisierung bringt neue Gesundheitsrisiken mit sich• Das öffentliche und persönliche Interesse an der Gesundheit hat

deutlich zugenommen, das Gesundheitsverständnis hat sich grundlegend gewandelt.

Die Dynamik der Gesundheitsgesellschaft bestimmt sich aus dem Zusammenwirken von

sechs Trends

Health Care Spending in International Perspective

USSwitzerland

Percent saying in the past 2 years: AUS CAN GER NZ UK US

Test results or records not available at time of appointment

12 19 11 16 16 23

Duplicate tests: doctor ordered test that had already been done

11 10 20 9 6 18

Percent who experienced either coordination problem 19 24 26 21 19 33

33% Patients in the U.S. Experience 33% Patients in the U.S. Experience Care Coordination ProblemsCare Coordination Problems

Source: Schoen et al., 2005. “Taking the Pulse of Health Care Systems: Experiences of Patients with Health Problems in Six Countries,” Health Affairs Web Exclusive November 3, 2005. Data: 2005 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Sicker Adult

Victorian aphorism: „a good doctor was better than a bad doctor, and almost as good as no

doctor at all.“

Chantler C., The role and education of doctors in the delivery of health care, The Lancet, 1999; 353: 1178-1181

Eine sich verändernde Welt

Das moderne Gesundheitssystem ist komplex, auch das ärztliche Verhalten ändert sich: Teilzeitarbeit,

die Lebensqualität ausserhalb des Berufes ist genau so wichtig wie bei der medizinischen

Verrichtung.

Quality shortfalls:Getting it right 50% of the time

EA.McGlynn,et al. „The Quality of Health Care Delivered to Adults in the US.“N Engl J Med 2003; 348: 2635 2642

4.2x mehr negativeals positive

5.Negativ:positiv unverändert

1.Gesamtsumme der Artikelüber Aerzte stieg

2.Zeitungen berichten überEreignisse nicht über Aerzte3.89% der Bevökerung zufriedenMit ärztlicher Leistung

BMJ 2001;323;782-783

„Bad doctors get a free ride“

New York Times 3.3.2003

Health System Views among Sicker Adults(from Schoen, et al., Health Affairs, November, 2005)

313014201726SYSTEM NEEDS TO BE COMPLETELY

REBUILT

544452526148FUNDAMENTAL CHANGENEEDED

162330272123ONLY MINOR

CHANGES NEEDED, SYSTEM WORKS

WELL

GER%

US%

UK%

NZ%

CAN%

AUS%

Begriff der Sicherheit (Safety)

„Safety is defined as freedom fromaccidental injury“

Institute of Medicine: To Err ist Human, 1999, p.3

Klinisches Risikomanagement

Risiko und Risiken Managen

• Risiko : Wahrscheinlichkeit des Schadeneintritts xSchadenausmass

• Risiko : Abweichung von einem Erwartungswert• Risiko managen bedeutet dafür zu sorgen, dass die

Abweichung vom erwarteten Ereignis möglichst gering ist

• Risiken managen bedeutet auch Ueberraschungen vermeiden

• Um Risiken zu managen muss man seine Risiken kennen, d.h. man muss sie systematisch erfassen

Was ist Risikomanagement?Risikomanagement ABC

• Was kann passieren ?

• Wie können wir das verhindern

• Risiko Oekonomie:Wieviel darf Sicherheit kosten ?Wieviel Sicherheit können wir uns leisten?

Bedeutet sparen gleichzeitig eine geringereSicherheit?

• Crossing the Quality Chasm:

A New Health System for the21st Century

- Sicher- Wirksam (effektiv)- Patientenzentriert- Rechtzeitig- Effizient- Gerecht

Imperative: Aufbau eines besseren und gerechteren Gesundheitssystems

1. Setzen von strategischen Prioritäten, Organisationskultur, Lernen2. Einbinden von Schlüssel-Personen (Stakeholder)3. Kommunizieren über Patientensicherheit und aufbauen von

Risikobewusstsein, Briefings, Debriefings4. Festlegen, überwachen, kommunizieren von Sicherheits-/

Qualitätszielen für die gesamte Organisation5. Beobachten und Messen der Performance über die Zeit; zur

Analyse ermutigen 6. Unterstützung von betroffenen & handelnden Personen, die durch

Fehler Schaden erlitten resp. zugefügt haben7. Systemweites koordinieren aller Sicherheitsaktivitäten, schaffen

von Anreizen8. Redesign der Systeme und Verbesserung der Reliabilität

8 Schritte für „Leader“Patientensicherheit - Risiko-

kultur und Leadership

Patientensicherheit als Erstes• Patienten erwarten Sicherheit als Erstes und am

allermeisten• „Healths professionals“ orientieren sich streng

daran, keinen Schaden zuzufügen• Sicherheit sollte nicht nur aus der

Verbesserungsperspektive betrachtet werden -sondern die Empfänger medizinischer Leistungen erwarten Patientensicherheit jetzt

• Die erste Frage sollte deshalb sein: „ist unsere Dienstleistung sicher“?

Prinzipien von „Good Clinical Governance“

• Safetyfragen stehen weit oben auf der Agenda

• Reguläres Monieren von Safety-projekten und Kommunikation der Ergebnisse spitalweit

• Ernennung von Projektteams für Sicherheitsverbesserungen

• Einbau von Safetyfragen und -themen in die regulären Fortbildungen

• Regelmässiges Ansprechen von Safetythemen bei Staffvisiten

Strategische Prioritäten

Sechs formale Kriterien, die eine Kultur definieren

• Gemeinsame Annahmen,• In einer Gruppe ersonnen,

entdeckt oder entwickelt, die • gelernt hat, mit dem Problem der

äusseren Anpassung und internen Integration umzugehen,

• die die Spielregeln als genügend valide hat anerkennen können, so dass

• neuen Mitgliedern gelehrt werden kann, wie

• Probleme korrekt wahrgenommen, bedacht und angegangen werden

First edition, 1985

Folgen aus kulturellen Bedingungen

• Die Kultur beeinflusst das Verhalten der Jüngeren gegenüber den Älteren

• die Kultur beeinflusst, wie Informationen geteilt werden

• die Kultur beeinflusst das Verhalten in Stresssituationen und die persönlichen Fähigkeiten

• die Kultur beeinflusst das Einhalten von Gesetzen• die Kultur beeinflusst die Interaktionen mit

Computern und der Technologie

BMJ 2000;320:781Helmreich:Threat and error model ,Human factors research project

Professionelle Kultur als Bedrohung (Threat)

• Unterdrückte Diskussion über medizinische Fehler• Toleranz gegenüber schädlichem Verhalten• Handschriftliche Verordnungen, Pflegedienst/ Arztdienst

Konflikt• Variabilität von Praxisstandards• Individualvariationen bei medizinischen Verrichtungen• Fehlendes Vertraut sein mit persönlicher Unterstützung• Klinischen Practice-Standards

Professionelle Kultur in der Medizin• Intoleranz gegenüber Fehlern (eigenen und

Fehlern anderer)• Lange Arbeitszeiten (am Beginn der Ausbildung)• Kritische Beziehungen zur „juristischen Welt“• Fehlen einer Überprüfung der Kompetenz nach

der Ausbildung• Aufrechterhaltung eines hohen Standards durch

bestrafende Behörden und Furcht vor Prozessen

„Just“ - Kultur:

Aus Fehler können wir lernen:

Keine Bestrafung des Individuums!

Representative Work Hours during a Single Week

Landrigan et al.NEJM 2004, 351:1338-1348

Fehler und Schlafentzug

Laparoskopietraining:14 Chirurgen in AusbildungNach weniger als 3h Schlaf,10x trainiert: Test nach 10Trainingseinheiten

BMJ 2001;323:1222-1223

Eine andere Herangehensweise an Fehler

• Der Kontext des Fehlerereignisses ist wichtiger als der Täter

• Unterstelle Fähigkeit, Motivation und Wissen sind optimiert

• Menschen sind menschlich und werden sich irren trotz grösster Anstrengung, besten Wissens und grösster Motivation

• Gestalte die Arbeit um diese Annahmen herum

Risikokultur

Dimensionen:

• Leadership• Policies, procedures• Communication• Staffing• Reporting

Colla et al. QSHC, 2005;14:364-366

Wichtigste Dimensionen: Systematische Analyse von 9 Studien zur Sicherheitskultur

Anerkennung des Problems

• 95% der Ärzte

• 89% der Pflegenden

• 82% waren Zeuge eines

ernsthaften

medizinischen Fehlers

Survey reported by the Robert WoodJohnson Foundation, in PursuingPerfection, 2001

Organisationen und der Umgangmit Fehlern

Error-prone organizations• Tätigkeit: Schlechtes Design, geringe Spezifikation• Probleme: Mitarbeiter versuchen „to get the job done“• Konsequenzen: Beinahe-Unfälle passieren regelmässig,

Schäden häufen sichHigh-performing organizations• Tätigkeit: klar definiert, gut spezifiziert• Probleme: werden sofort untersucht• Konsequenzen: Abnahme von Beinahe-Unfällen,

Schäden ereignen sich nur selten

Spears et al. Ann.Int.Med. 2005; 142:627-630

Lernen über Patientensicherheit und Methoden zur Verbesserung

• Drei fundamentale Anfangsfragen:1. Was wollen wir erreichen?2. Woran merken wir, dass eine Veränderung eine

Verbesserung ist3. Welche Veränderungen können wir veranlassen,

damit eine Verbesserung resultiert?• Einführung und Schulung des PDCA-Zyklus

Bestimmung der ge-wünschten Ergebnisse

Vorgehens- und Entwicklungsplan

Umsetzen des Vorgehens (C)

Umsetzen des Vorgehens

Ueberprüfung der Umsetzung









„… relationship between chief executive and medical director at the top of the Organisation is crucial to the success…“

Qualität und Safety: ein medizinisches oder ein Managementproblem?

Quality in Health Care 2001;10: Sup.2, ii13 – ii20

Verpflichtung zur fachlichen KompetenzIndividuell: • lebenslanges Lernen• Erhalt von Kenntnissen und Fertigkeiten zur

Aufrechterhaltung der VersorgungsqualitätInstitutionell: • die Ärzteschaft als Ganze muss für die

Aufrechterhaltung der fachlichen Kompetenz ihrer Mitglieder besorgt sein

Ärztliche Verantwortlichkeiten

Verpflichtung zur fachlichen KompetenzIndividuell: • lebenslanges Lernen• Erhalt von Kenntnissen und Fertigkeiten zur

Aufrechterhaltung der VersorgungsqualitätInstitutionell: • die Ärzteschaft als Ganze muss für die

Aufrechterhaltung der fachlichen Kompetenz ihrer Mitglieder besorgt sein

Ärztliche Verantwortlichkeiten

Imperative: Die Aus-/Weiterbildung in den verschiedenen Gesundheitsberufen

Verpflichtung zur Nutzung wissenschaftlicher Erkenntnisse

• Aufrechterhaltung wissenschaftlicher Standards• Forschung fördern• Angemessenen Gebrauch neuer Erkenntnisse

sicherstellen (Vermeidung des „Effectiveness -Gaps“), Versorgungsforschung

SAMW, FMH, medizinische Fakultäten: „Ziele und Aufgaben der Medizin zu Beginn des 21. Jahrhunderts“, 2004; S41

Does Evidence Change Practice? Prä-/Postvergleich: Publikation der 4S-Studie:Cholesterinsenkende Therapie

von AMI- Patienten > 65J (Verbrauch/Monat)

Jackevicius et al.:Arch.Intern.Med. 161,2001,183-8

4S: 12/94Alle Statine









Mortalitäts- / Morbiditätskonferenz

Analyse des Falles• Kurze Diskussion des Hospitalisationsverlaufes beim

Patienten• traditionelle Mo & Mo

• Probleme des Gesundheitssystems• Kommunikationsprobleme

• mit dem Patienten, der Familie• im Team, mit Kollegen

Kommunizieren über Sicherheit und Bewusstsein aufbauen

A. Regelmässiges Ansprechen von Safetythemen bei Staffvisiten

B. Briefings/ Debriefings (z.B. nach REA)C. KommunikationstrainingD. Crew resource management strategies









Alltagsereignis: Banalität ?

Beschreibung:Pat. mit Clostridieninfekt für ein Konsilium aufgeboten. In Aktentasche Einmalschürze gelegt, auf Sack vermerkt, dass diese sich in Sack befindet, Pat. aus der Isolationspflege kommt (mit Schürze, Handschuhen, Mundschutz etc.). Es kommt alles unangetastet zurück laut Pat. hätte Arzt Schürze nicht angezogen sowie andere Ärzte auch nicht (Anmerkung Pat.) Eingeleitete Sofortmassnahme:KeineManagement:KeineAusgang / Outcome Patient:Weiss nicht, hoffe Arzt hat zumindest Hände desinfiziert. Frage mich, wozu wir uns die Mühe machen.

Direkte Beobachtungsstudie, Universitätsklinik Genf, 163 Ärztenur 57% von 163 Ärzten hielten sich an die Richtlinien

Einflussfaktoren:

Positiv: Negativ:Wissen beobachtet zu werden Hohe ArbeitsbelastungBewusste Vorbildfunktion Hochrisiko-EingriffePositive Einstellung zur Bestimmte DisziplinenHändedesinfektion (Chirurgie, Anästhesie,Leichter Zugang zu Notfall- und Intensivmedizin)Desinfektionsmitteln

Händedesinfektion

D. Pittet et al.: Ann Intern Med, 141; 2004: 1-8

KSA 2005

877 Gelegenheiten115 Beobachtungssequenzen34 Stunden

Compliance 58%

KSA 2006

1024 Gelegenheiten

Compliance 79%

Verbesserungen dokumentierenHändehygienekampagne: postinterventionelle Resultate

Verbesserung dokumentieren Händealkohol-Verbrauch

Liter

- 7 %

32 % 6.5 %

Verbesserung dokumentieren:Prävalenzstudien 1999 – 2006









Fordere systematisches Berichten• Es genügt nicht ad hoc Qualitäts- und

Sicherheitsberichte zu verlangen• Geschäfts- und Klinikleitung müssen darauf

vertrauen können, dass ein Prozess systemischen Monierens und Berichtens in der ganzen Organisation vorhanden ist und dass Gutes und Schlechtes berichtet wird


Percent of sicker adults reporting medical or medication error that causedserious health problems in past two years:

Large Percentage of Adults Report Large Percentage of Adults Report Medication ErrorsMedication Errors

SOURCE: Schoen et al.,2005. “Taking the Pulse of Health Care Systems: Experiences of Patients with Health Problems in Six Countries,” Health Affairs Web Exclusive November 3, 2005.Data: 2005 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Sicker Adults

Entscheidungen treffen unter unsicheren Bedingungen

• Komplexe, häufig inkomplette Informationen• Sich ändernde klinische Bilder• Notwendigkeit der Kombination und

Zusammenführung verschiedener Arten und Quellen von Informationen

• Beeinflusst durch Zeitdruck, Stress und Müdigkeit

Verpflichtung zur ständigen Qualitätsverbesserung

• Erhalt der persönlichen Kompetenz • Zusammenarbeit mit Kollegen oder anderen

Berufsgruppen• Vermeidung von Overuse, Underuse, Misuse

medizinischer Leistungen• Entwicklungen von Massnahmen zur

Qualitätsverbesserung müssen gemessen und dokumentiert werden

SAMW, FMH, medizinische Fakultäten: „Ziele und Aufgaben der Medizin zu Beginn des 21. Jahrhunderts“,

Möglichkeiten der Registrierung/Zählen von AE, Fehlern, Schäden

Fehler AE (UE)Schäden

• Patientenbefr. • Ombudsstelle• Patientenorg.• Haftpflicht

Prospektive Beobachtung

Retrospektiv (Chart review)

Sicherheits-indikatoren

Fehler-/Ereignis-Meldesysteme

Andere:

Organisato-rische/

strategische Faktoren

Aufgaben-stellung:Faktoren

IndividuelleFaktoren

Arbeitsplatz-bedingungen:

Faktoren

Ausrüstung/Ressourcen:

Faktoren

Patienten-bezogeneFaktoren

Team und soziale

Faktoren

Ausbildung +Training:Faktoren

Kommuni-kation:

Faktoren

Problem/Schaden

Ishikawa-Diagramm: Teilfaktoren („Contributory Factors“)

Ch.Vincent et al. 1999, NHS

„Root – Cause Analysis“

Prozessanalyse bei eingetretenen Schäden

Bedingungen:• Handlung unter Zeitdruck• Emotionale Situation• Wiederholungsgefahr?

Vorgehensweise:• Brain storming: • Wie sind die Umstände des Ereignisses? • Wer ist beteiligt?• Wo und wann müssen die Beteiligten

involviert werden?Fehlerkette analysieren:

• Warum: Symptom? Einflussnehmender Faktor? Oder tatsächliche Ursache?

Fehlervorbeugung

Analyse und Redesign Hochrisiko-

umgebunden einschliesslich:

• Medikationsprozess (von der Ver-

ordnung bis zur Anwendung)

• Fehler, die von anderen Bereichen

berichtet werden

• Solche die im Risikomanagement

identifiziert wurde









Verpflichtung zur Wahrhaftigkeit im Umgang mit Patienten

• Sicherstellung der vollständigen und wahrheitsgemässen Information vor und nach einer Behandlung

• Eingeständnis von Fehlern und Irrtümern, die zur Schädigung der Patienten führen können

• Meldungen und Analyse medizinischer Fehler stellen die Grundlage für Strategien zur Fehlervermeidung sowie zur angemessenen Entschädigung der Patienten dar

SAMW, FMH, medizinische Fakultäten: „Ziele und Aufgaben der Medizin zu Beginn des 21. Jahrhunderts“, 2004; S41

Die 4 Stufen der vollständigen Kommunikation

• Sagen Sie dem Patienten und seiner Familie, was geschehen ist

• Übernehmen Sie die Verantwortung• Entschuldigen Sie sich• Erklären Sie, was getan wird, um derartige

Ereignisse in Zukunft zu vermeiden

Tagesanzeiger 25.11.05

Angemessene Reaktion undKommunikation nach Zwischenfällen

• „Second victims“• Unterstützung der Mitarbeiter im Umgang mit

Zwischenfällen• Förderung der Risikokultur• Förderung der aktiven und passiven Thematisierung

von Zwischenfällen auf und zwischen den Hierarchieebenen

Massnahmen zur Verhinderung eines „second victim“

Sprechen, sprechen ... !

− Systematisches und proaktives Thematisieren, nicht aufFragen warten !

− Vorbereitung schon bevor ein Fehler aufgetreten ist !− Verwendung einer klaren und eindeutigen Sprache !− Rollenmodelle, gerade hinsichtlich „neuer Anfordererungen“

(public disclosure) Vorsicht mit „hidden curricula“− Formale Strukturierte Angebote (Morbiditäts-Mortalitäts-

konferenz

1.E.Pierluissi JAMA 2003;290:2838 2.YM.Coyle QSHC 2005;14:383 3.KG.Engel Acad Med 2006;81:86









Fehlervorbeugung

Adäquate Ressourcenallokation:

• Mitarbeiter

• Information

• Baulich/technisch

• Finanziell

Reifestufen einer „Sicherheitskultur“

Pathologisch Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Umfassend

Warum Zeitmit Sicherheit

verschwenden?

Wir machen dann etwas,

wenn sich ein Ereignis einstellt

Wir haben Systeme

eingerichtet, um alle

ähnlichen Risiken zu managen

Wir sind uns allzeit der Risiken

bewusst, die entstehen

können

Risikomana-gement ist ein

integraler Bestandteil von

dem, was wir tun

Clinical Governance in einer „Just“-Kultur verlangt:• Nicht anzunehmen, dass Individuen systematisch schlecht

arbeiten• Keine individuelle moralische Schuldhaftigkeit anzunehmen,

wenn Dinge falsch laufen• Das Organisationsverständnis beim Auftreten von Adverse

Events zu Grunde liegende Systemfaktoren zu erforschen und zu verstehen, Mitarbeiter, Patienten und Familie, die von Adverse Events betroffen sind, zu unterstützen

• Wenn keine Hinweise für systematisches Fehlverhalten oder moralische Schuld vorliegen, soll der Fokus nicht auf Individuengerichtet sein

• Kompromissloses Einstehen für Patientensicherheit, das es möglich macht, Sicherheitsrisiken zu identifizieren und zu korrigieren


Good medical practiceProfessionalismus: • Wissenschafts- und Erfahrungswissen, EbM• Patientenbeziehungen• Zusammenarbeit mit Kollegen• Aufrechterhaltung der „good medical practice“ (sich up to date

halten)• Weiter- und Ausbildung• Erhalten einer „good clinical practice“• Wahrnehmen von Führungsaufgaben• Klare Werte und Standards, Einhalten von Leitlinien,

Handlungsanweisungen• Gut geführte Krankengeschichten, regelmässige Weiterbildung

und regelmässiges Training• Critical Incident Reviews • Anwendung von Risk Management Methoden

Fordere systematisches Berichten• Es genügt nicht ad hoc Qualitäts- und

Sicherheitsberichte zu verlangen• Geschäfts- und Klinikleitung müssen darauf

vertrauen können, dass ein Prozess systemischen Monierens und Berichtens in der ganzen Organisation vorhanden ist und dass Gutes und Schlechtes berichtet wird


Möglichkeiten der Registrierung/Zählen von AE, Fehlern, Schäden

Fehler AE (UE)Schäden

• Patientenbefr. • Ombudsstelle• Patientenorg.• Haftpflicht

Prospektive Beobachtung

Retrospektiv (Chart review)

Sicherheits-indikatoren

Fehler-/Ereignis-Meldesysteme

Andere:









Verbessere die Systeme, beschäme keine Individuen• Das System sollte sicherer gemacht werden:

Systemdesign sollte Fehler verhindern oder ihre Effekte minimieren

• Angst, Repressalien und Bestrafungen rufen Abwehr, Heimlichtuerei und Ängste hervor: Sicherheit hängt nicht von Ermahnung ab, sondern von anforderungsgerechter Ausrüstung, Stellenbeschreibungen, Unterstützungssystemen und von der Organisation als solcher. Das Bestrafen von Individuen ändert nichts an den Faktoren, die zum Irrtum beigetragen oder ihn gar verursacht haben. In einer strafenden Umgebung ist die Wiederholungsgefahr gross


Tee in ZVK

Konnektionsprobleme

Konnektionen: Spritze/Jejunalsonde: „alt“

Nolan TM, System changes to improve patient safety:BMJ,2000, 32, 771

Ergonomie: Technische Abläufe sicher gestalten

Konnektion: Spritze/Jejunalsonde: “Neu“

Organisationen mit hoher Betriebssicherheit (High - reliability Organisations,HRO)

• Sich - beschäftigen mit Fehlern

• Verhindern blosser und banaler Simplifizierungen

• Sind flexibel und beweglich

• Respektieren fachliches Können

• Haben Gefühl und Sinn für betriebliche Abläufe

Risikokultur

• In der Risikokultur gibt es • einen Erwartungswert für die Fehlerrate

• In einer Risikokultur wird aus Fehlern gelernt• Fehler sind unbeabsichtigt und sollen nicht

bestraft werden• Missachtung von Regeln sind keine Fehler!

Regelverstösse werden geahndet…• Regeln sind aber nicht absolut: um grösseren

Schaden abzuwenden darf im Bedarfsfall auch mal eine Regel durchbrochen werden

Risikokultur

• In einer Risikokultur erlaubt man,• dass es berechtigte, gefährliche Aktivitäten gibt• dass die damit verbundenen Risiken berechtigt

sind• akzeptiert man die bewerteten Risiken• werden die Risiken laufend optimiert.

Dies geschieht nach Stand der Technik und Wissenschaft unter Berücksichtigung ökonomischer und gesellschaftlicher Gesichtspunkte

Date post:	22-Jul-2020
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conen plenum Graz 12.6.2008 Patientensicherheit-Risikokultur … · Duplicate tests: doctor ordered...

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