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Prof. Dr. K. HerrlingerZentrum für Innere Medizin Robert-Bosch-KrankenhausAuerbachstr. Stuttgart

Colitis ulcerosa – Update 2011Zusammenfassung

In den letzten Jahren sind mehrere neue Studien insbesondere zur immunsuppressiven und biologischen Therapie veröffentlicht worden, die auch Eingang in die entsprechen-den Leitlinien gefunden haben. Dieses Update beruht auf der in dieser Reihe veröffent-lichten Übersichtsarbeit zur Colitis ulcerosa aus dem Jahr 2007 und berücksichtigt die wichtigsten neuen Studienerkenntnisse sowie die neue Leitlinie der DGVS zur Diagnostik und Therapie der Colitis ulcerosa [1].

Schlüsselwörter

Colitis ulcerosa | Aminosalicylate | Steroide | Azathioprin | Ciclosporin | Tacrolimus | Infliximab

Titelbild: Aktive Colitis ulcerosa

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Colitis ulcerosa – Update 2011

Definition und Klassifikation

Die Colitis ulcerosa ist durch eine typischerweise kontinuierliche Entzündung des Rektums mit variabler Ausbreitung nach proximal gekennzeichnet. Vom Befallsmuster werden die Proktitis, die Linksseitencolitis mit Befall bis zur linken Flexur und die aus-gedehnte Colitis unterschieden. Wegen ihres Einflusses sowohl auf Therapieentschei-dungen als auch auf den Beginn der endoskopischen Karzinomsurveillance hat das Befallsmuster Eingang in die sogenannte Montreal-Klassifikation der Colitis ulcerosa gefunden (Tab. 1). Das gleichzeitige Vorliegen einer primär sklerosierenden Cholangi-tis (PSC) soll dokumentiert werden, da dieses die Überwachungsstrategie beeinflusst.

Diagnostik

Labor

Die Bestimmung der Entzündungsparameter Blutsenkungsgeschwindigkeit, Blutbild und C-reaktives Protein gehört zur Routinediagnostik jeder entzündlichen Erkrankung und kann zur Einschätzung der Erkrankungsschwere beitragen. Allerdings ist die Kor-relation dieser Parameter zur Krankheitsaktivität mäßig und es ist nicht möglich, die chronisch entzündlichen Darmerkrankungen von der selbstlimitierenden Colitis zu differenzieren. Beim ersten Schub und insbesondere bei therapierefraktären Verläufen (cave: CMV-Colitis) sollten mittels mikrobiologischer Testung inkl. Clostridium difficile infektiöse Ursachen ausgeschlossen werden.

Unter Umständen kann die Differenzialdiagnose der beiden Entitäten Morbus Crohn und Colitis ulcerosa schwierig sein. Hier können im Einzelfall spezifische Autoanti-körper (Anti-Saccharomyces-cerevisiae-Antikörper [ASCA] für den Morbus Crohn und perinukleäre antineutrophile zytoplasmatische Antikörper [p-ANCA] für die Colitis ulcerosa) hilfreich sein. Einer Metaanalyse aus 60 Studien zufolge liegt die Sensitivität für die Detektion eines Morbus Crohn bei der Konstellation ASCA+/pANCA- bei 55% (Spezifität 93%), während die Sensitivität für die Detektion einer Colitis ulcerosa bei der Konstellation pANCA+/ASCA- 51% (Spezifität 94%) beträgt [2]. Die niedrige Sensitivität beider Autoantikörper macht sie allerdings als Screeninginstrumente unbrauchbar.

P Die Montreal-Klassifikation hat Einfluss auf Therapieentscheidungen und Karzinomsurveillance.

Tab. 1Montreal-Klassifikation der Colitis ulcerosa

Einteilung Ausdehnung Beschreibung

E1 Proktitis Limitiert auf das Rektum (distal des rektosigmoidalen Übergangs)

E2 Linksseitencolitis Befall bis zur linken Flexur

E3 Ausgedehnte Colitis Ausdehnung über die linke Flexur hinaus bis zur Pancolitis

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Fäkale Neutrophilenmarker haben sich in der Diagnostik einer intestinalen Entzün-dung als hilfreich erwiesen und können als nicht-invasive Marker zur Bestimmung der Krankheitsaktivität genutzt werden. Calprotectin und Lactoferrin scheinen hierbei die höchste Sensitivität für eine intestinale Entzündung aufzuweisen und korrelieren mit dem klinischen und endoskopischen Entzündungsgrad der Colitis ulcerosa [3, 4]. Calprotectin kann weiterhin als Marker für die Früherkennung von Rezidiven der Coli-tis ulcerosa genutzt werden [5, 6]. Naturgemäß sind sie zur Klärung der Ätiologie der Inflammation allerdings ungeeignet und können infektiöse Ursachen nicht diskrimi-nieren.

Bildgebende Verfahren

Als nicht-invasives bildgebendes Verfahren hat der Ultraschall seinen Stellenwert in der Diagnostik, insbesondere beim akuten Schub sowie zur Verlaufskontrolle. In erfah-rener Hand kann der hochauflösende Ultraschall sowohl die Aktivität der Erkrankung als auch die Krankheitsausdehnung zuverlässig bestimmen [7, 8]. Dabei korreliert der Ultraschallbefund gut mit der endoskopischen Aktivität und kann auch als prognosti-sches Verfahren für ein Therapieansprechen hilfreich sein [9].

Endoskopie

Die Endoskopie gehört weiterhin zu den wichtigsten diagnostischen Maßnahmen. In der Erstdiagnostik ist eine komplette Ileokoloskopie obligat. Nicht jeder akute Schub erfordert eine komplette endoskopische Abklärung, allerdings hat die Ausdehnung der Erkrankung durchaus therapeutische Konsequenz (s. Therapie). Weiterhin sollte bei therapierefraktärem Verlauf eine CMV-Colitis in der Regel mittels Immunhisto-chemie ausgeschlossen werden.

Ein weiterer Aspekt betrifft die Karzinomprophylaxe. Insbesondere Patienten mit Pan-colitis, aber auch Patienten mit Linksseitencolitis haben nach langjähriger Krankheits-dauer ein erhöhtes Karzinomrisiko. Allerdings scheint das Risiko niedriger zu liegen als bisher befürchtet [10, 11]. Bei ausgedehnter Colitis wird ab dem 8. Jahr und bei linkssei-tiger Colitis ulcerosa ab dem 15. Jahr empfohlen, in 1–2-jährigen Abständen komplette Koloskopien mit Entnahme von multiplen Stufenbiopsien zur Dysplasiediagnostik durchzuführen. Da das gleichzeitige Vorliegen einer PSC das Karzinomrisiko nochmals erhöht [12], werden bei diesen Patienten jährliche Überwachungskoloskopien ab dem Zeitpunkt der Diagnosestellung der PSC empfohlen.

Therapie der Colitis ulcerosa

Bei der Colitis ulcerosa hat die Krankheitslokalisation einen wesentlichen Einfluss auf die Therapie. Die Proktitis und die Linksseitencolitis sind einer Lokaltherapie mit Sup-positorien, Klysmen oder Rektalschaum gut zugänglich, die ausgedehnte Colitis muss mit systemischen Therapeutika behandelt werden. Unterschieden werden die gering- bis mäßiggradige und die schwere Colitis ulcerosa mit dem Extrem des fulminanten Schubs. Die Therapieentscheidungen sind im Folgenden in Algorithmen für die Re-missionsinduktion (Abb. 1) und die Remissionserhaltung (Abb. 2) dargestellt.

P Bei gleichzeitig vorliegender PSC werden jährliche Überwachungs-koloskopien ab Diagnosestellung der PSC empfohlen.

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Abb. 1Algorithmus zur Remissionsinduktion

Schub mit leichter bis mäßiger Aktivität

Remission

bei Ansprechen

bei Versagen

Rezidiv bei Steroidreduktionkeine Remission

bei OP-Indikation

hohe Aktivität

mäßige Aktivität

steroidrefraktärer Verlauf

Ciclosporin2 mg/kg/Tag i.v.

oder

Tacrolimus0,1–0,2 mg/kg/Tag p.o.

oder

Infliximab5 mg/kg i.v.

steroidabhängiger Verlauf

Azathioprin2,5 mg/kg/Tag

Methotrexat25 mg/Woche

ChirurgieProktokolektomie/Pouch

distaler Befall

ausgedehnter Befall

5-ASA rektal 1–2 g/Tag

keine Remission

5-ASAKombination: oral 3–4 g/Tag

rektal 1–2 g/Tag

Prednisolon1 mg/kg/Tag p.o./i.v.

Schub mit schwerer Aktivität

Abb. 2Algorithmus zur Remissionserhaltung

Remittierender Verlauf

Schubtherapie (Remissionsinduktion)

Rezidiv Rezidiv

bei Unverträglichkeit

häufige Rezidive Steroidabhängigkeit

distaler Befall

ausgedehnter Befall

5-ASA rektal 1 g/Tag

E. coli Nissle2 x 100 mg/Tag

5-ASAoral 1,5 g/Tag

Azathioprin2,5 mg/kg/Tag

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Remissionsinduktion

Akuter Schub der distalen Colitis ulcerosa

Im Falle eines distalen Befallsmusters wird bevorzugt eine Lokalbehandlung mit Klysmen, Schaumpräparaten und Suppositorien eingesetzt. Als wirksam haben sich 5-Aminosalicylsäure (5-ASA)-Präparate und Kortikosteroide erwiesen. Dabei bietet sich die Behandlung mit Suppositorien insbesondere bei der Proctitis ulcerosa an, bei Linksseitencolitis sind eher Klysmen indiziert. In den entsprechenden Metaanalysen zur topischen Behandlung war die Therapie mit 5-ASA-Präparaten der Plazebogruppe in der Remissionsinduktion signifikant überlegen, ohne dass eine eindeutige Dosis-abhängigkeit gezeigt werden konnte [13]. Bei Nichtansprechen werden 5-ASA-Präpa-rate zusätzlich oral gegeben.

Akuter Schub der ausgedehnten Colitis ulcerosa mit leichter bis mäßiger Aktivität

Als effektiv in der Remissionsinduktion der ausgedehnten Colitis ulcerosa mit leichter bis mäßiger Aktivität hat sich die orale Gabe von 5-Aminosalicylaten erwiesen. In der entsprechenden Metaanalyse mit über 2000 eingeschlossenen Patienten zeigte sich die beste Wirksamkeit bei einer Tagesdosis von 3 g oder mehr [14]. Mehrere Studien belegen, dass die Gesamtdosis retardierter 5-ASA-Präparate auch einmalig pro Tag ohne Wirkungsverlust und in der Regel mit besserer Patientenadhärenz gegeben wer-den kann [15, 16, 17]. Bei ausgedehntem Befall ist die Kombination der rektalen und oralen 5-ASA-Therapie der alleinigen oralen Therapie überlegen [18]. Bei Therapiever-sagen oder Unverträglichkeit der Aminosalicylate ist ein Einsatz systemischer Steroide gerechtfertigt. Hierbei hat sich eine Dosis von 1 mg Prednisolonäquivalent/kg Körper-gewicht durchgesetzt, auch wenn eine Dosis-Wirkungsbeziehung nicht belegt ist.

Akuter Schub der schweren und fulminanten Colitis ulcerosa

Die Standardtherapie der schweren Colitis ulcerosa besteht in der systemischen Gabe von Steroiden. Auch hier ist keine Dosisabhängigkeit der Therapie gezeigt worden, in der Regel wird auch hier eine Dosis von etwa 1 mg Prednisolonäquivalent/kg Körpergewicht gegeben. Bei Zeichen der systemischen Beteiligung wie Fieber, Tachykardie oder ausgeprägte Anämie erfolgt in der Regel die intravenöse Gabe der Steroidtherapie.

Steroidrefraktärer Verlauf

Bei steroidrefraktärer Colitis ulcerosa muss eine Therapie mit einem immunsuppressi-ven Reservemedikament eingeleitet werden. Hier stehen nach Studienlage 3 Alterna-tiven zur Verfügung: Dies sind die Calcineurininhibitoren Ciclosporin und Tacrolimus sowie der Anti-TNF-Antikörper Infliximab.

Als erstes Medikament für diese Indikation wurde die intravenöse Dauerinfusion mit Ciclosporin etabliert. In der bisher einzigen plazebokontrollierten Studie konnten mit dieser Therapie nach 1 Woche über 80% der Patienten in Remission gebracht werden [19]. Parallel wird in aller Regel zur dauerhaften Remissionserhaltung eine Therapie mit Azathioprin eingeleitet. Langzeiterfahrungen zum Einsatz von Ciclosporin zeigen, dass über einen Zeitraum von 2 Jahren bei über 60% der Patienten eine Kolektomie vermieden werden kann [20, 21].

P Die Einmalgabe der 5-ASA- Gesamtdosis ist der Mehrfachgabe mindestens gleichwertig.

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Eine Alternative stellt das Makrolid Tacrolimus dar, positive Erfahrungen liegen aus einer kontrollierten [22] und mehreren unkontrollierten Studien vor [23, 24]. Ähnlich wie beim Ciclosporin kann durch diese – in der Regel oral applizierte – Therapie in etwa 80% der Fälle eine Notfallkolektomie vermieden werden. Die Remissionserhal-tung wird analog zur Ciclosporintherapie nach 3–6 Monaten von langsam wirkenden Immunmodulatoren wie Azathioprin übernommen. Mit diesem Therapieregime kann ebenfalls bei etwa der Hälfte der Patienten mit einer Beobachtungsdauer von mindes-tens 2 Jahren eine Kolektomie vermieden werden.

Der Anti-TNF-Antikörper Infliximab stellt eine weitere Therapiealternative bei der steroidrefraktären Colitis ulcerosa dar. In einer kleinen plazebokontrollierten Studie konnte bei Patienten mit schwerer Colitis ulcerosa und erfolgloser intravenöser Steroid-therapie nach einer einmaligen Infusion von Infliximab bei signifikant mehr Patienten in der Infliximabgruppe (17/24) eine Kolektomie vermieden werden als in der Plazebo-gruppe (7/21) [25]. Diese vielversprechenden Ergebnisse führten zum Einsatz von Infli-ximab in 2 weiteren großen Studien bei mittelschwerer Colitis ulcerosa, den soge-nannten ACT-1- und ACT-2-Studien. Nach 3 Infusionen (Woche 0, 2 und 6) wurden die Patienten in 8-wöchentlichem Abstand bis zu Woche 46 entweder mit Infliximab oder Plazebo weiterbehandelt. Die Remissionsraten unter der optimalen Dosis von 5 mg/kg Körpergewicht lagen nach 8 Wochen bei knapp 40%. Unter fortgeführter Therapie mit optimaler Dosierung konnte diese Remission allerdings nur bei etwa 20% der Patien-ten konstant erhalten werden [26]. Einer bisher nur in Abstractform vorliegenden Stu-die zufolge ist die kombinierte Gabe von Infliximab und Azathioprin gegenüber der alleinigen Gabe beider Substanzen in der Remissionsinduktion bei mittelschwerer bis schwerer Colitis ulcerosa überlegen. Eine Remission konnte im Kombinationsarm bei 40% (Ansprechen 77%) der Patienten erreicht werden, während dies nur bei 22% (An-sprechen 69%) der Patienten mit Infliximabmonotherapie und 24% (Ansprechen 50%) der Patienten mit Azathioprinmonotherapie der Fall war [27].

Die Daten zu Adalimumab, dem humanen Anti-TNF-Antikörper, sind bei der Colitis ulcerosa enttäuschend. In einer plazebokontrollierten Dosisfindungsstudie an 390 Patienten mit 2-wöchentlicher subkutaner Gabe von 4 Injektionen Adalimumab (160/80/40/40 mg bzw. 80/40/40/40 mg) erreichten unter der optimalen Dosis von 160/80 mg Adalimumab nach 8 Wochen nur 18,5% der Patienten eine Remission, wäh-rend mit der niedrigeren Dosierung nur bei 10% der Patienten (Plazebo 9,2%) eine Remission erreicht wurde [28]. Es bleibt abzuwarten, ob diese Ergebnisse für eine Zulassung von Adalimumab bei der Indikation Colitis ulcerosa ausreichen werden.

Interessant wäre ein direkter Vergleich von Calcineurininhibitoren und Anti-TNF-Anti-körpern. Hier liegt jetzt eine erste Vergleichsstudie zwischen Ciclosporin und Infli-ximab an 116 Patienten bei schwerer steroidrefraktärer Colitis ulcerosa vor, allerdings bislang nur in Abstractform [29]. Demnach sind beide Therapieregime in der Effektivi-tät vergleichbar, allerdings sind die Versagerraten in beiden Armen mit 60% (Ciclospo-rin) vs. 54% (Infliximab) erstaunlich hoch im Vergleich zu den plazebokontrollierten Einzelstudien (s. oben).

Eine problematische Situation stellt die steroidrefraktäre Colitis nach Versagen dieser Reservetherapeutika dar. Es stellt sich die Frage, ob nach Versagen der ersten Reserve-option (Calcineurininhibitor bzw. Infliximab) ein weiterer Therapieversuch mit der anderen Therapieform sinnvoll ist. Sowohl die Ergebnisse für Ciclosporin als auch für Tacrolimus sind eher enttäuschend, der mittelfristige Remissionserhalt wird nur bei einem Drittel bzw. einem Viertel der Patienten erreicht. Dabei muss beachtet werden, dass aufgrund der langen Halbwertszeit des Infliximab zunächst die Therapie mit dem Calcineurininhibitor erfolgen sollte, eine kumulative Immunsuppression dieser bei-den Stoffklassen muss unbedingt vermieden werden [30, 31]. Insbesondere das Risiko von opportunistischen Infektionen ist in dieser Situation im Vergleich zur Proktokolek-tomie abzuwägen.

P Bei steroidrefraktärer Colitis ulcerosa können Calcineurininhibitoren oder Infliximab eingesetzt werden.

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Besondere Aufmerksamkeit ist unter der initialen Dreifachimmunsuppression bei steroidrefraktärer Colitis ulcerosa (Ciclosporin oder Tacrolimus oder Infliximab plus Azathioprin plus Steroide) der Entwicklung von opportunistischen Infektionen zu widmen, es wird eine Pneumocystis-Prophylaxe empfohlen [32]. In jedem Einzelfall muss bei diesem schwer kranken Patientenkollektiv der steroidrefraktären Colitis ulce-rosa eine enge Zusammenarbeit zwischen Internisten und Chirurgen stattfinden. Es soll an dieser Stelle ausdrücklich betont werden, dass Nutzen und Risiko der verschie-denen Therapieoptionen, insbesondere vor jeder Therapieeskalation, gegeneinander abgewogen werden müssen. Unter keinen Umständen darf bei Versagen der immun-suppressiven Therapie der richtige Zeitpunkt zur Kolektomie versäumt werden.

Remissionserhaltung

Bei der Colitis ulcerosa ist in der Regel eine remissionserhaltende Therapie indiziert (Abb. 2). Therapeutika der Wahl sind hier 5-Aminosalicylate. Dies konnte durch eine Metaanalyse mit über 1000 eingeschlossenen Patienten gezeigt werden [33]. Auch in der Remissionserhaltung ist das Befallsmuster maßgeblich für die Therapie, da sich sowohl die rektale als auch die orale Applikation als wirksam erwiesen haben. Die dis-tale Colitis ulcerosa wird am besten lokal in Form von Suppositorien oder Klysmen behandelt [13]. Bei ausgedehnter Colitis ist eine orale Darreichungsform indiziert, wie bei der Remissionsinduktion kann die Gabe der Gesamtdosis einmalig am Tag erfol-gen [34, 35]. Da die Therapie mit Aminosalicylaten zu einer Risikoreduktion für die Ent-wicklung von Kolonkarzinomen führt, wird die Therapie meist dauerhaft weiter-geführt. Als effektiv in der Remissionserhaltung der Colitis ulcerosa hat sich auch die Gabe von apathogenen Escherichia coli Nissle erwiesen. In 3 kontrollierten Studien war diese Präparation in der Remissionserhaltung erwiesen äquieffektiv zu 5-ASA-Prä-paraten [36, 37, 38] und stellt somit insbesondere bei Patienten mit 5-ASA-Unverträg-lichkeit eine Alternative dar.

Chronisch aktiver Verlauf – Steroidabhängigkeit

Die Steroidabhängigkeit beschreibt den Zustand einer Colitis ulcerosa, bei dem die Patienten nach anfänglich induzierter Remission durch hoch dosierte Steroide bei Un-terschreiten einer individuell unterschiedlichen Steroiddosis ein frühes Rezidiv erlei-den. Diese Situation stellt eine Indikation zur Einleitung einer immunsuppressiven Therapie dar, hier ist die Gabe von Azathioprin/6-Mercaptopurin etabliert. Neben der Wirksamkeit in der Remissionserhaltung [39] konnte der steroidsparende Effekt von 1,5 mg/kg Körpergewicht Azathioprin bei steroidabhängiger Colitis ulcerosa gezeigt werden [40]. Eine von Ardizzone und Mitarbeitern publizierte kontrollierte Studie konnte die Wirksamkeit von Azathioprin bei steroidabhängiger Colitis ulcerosa ge-genüber 5-ASA belegen [41].

Methotrexat scheint unkontrollierten Studien zufolge bei ausreichender Dosierung bei dieser Indikation ebenfalls wirksam zu sein. Aufgrund der kleinen Fallzahlen sollte eine Interpretation jedoch nur unter Vorbehalt vorgenommen werden und Metho-trexat stellt bei der Colitis ulcerosa nur im Einzelfall eine Reservemedikation bei Aza-thioprinunverträglichkeit oder -versagen dar.

P 5-ASA-Präparate können auch in der Remissionserhaltung je nach Befallsmuster topisch oder systemisch eingesetzt werden.

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Fragen zur Colitis ulcerosa

Frage 1:Welches der folgenden Medikamente gehört zur etablierten immunsuppressiven Standardtherapie der Colitis ulcerosa?

EE 5-Aminosalicylsäure (5-ASA)EE SulfasalazinEE E. coli NissleEE MethotrexatEE Azathioprin

Frage 2:Welcher Parameter hat keinen direkten Einfluss auf die Therapie?

EE Lokalisation der ErkrankungEE Entität der CED (Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa)EE SchwangerschaftEE Schwere des KrankheitsschubsEE Dauer der Erkrankung

Frage 3:Welcher diagnostische Parameter kann in der Differenzierung zwischen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa hilfreich sein?

EE Calprotectin im StuhlEE StuhlkulturenEE BlutsenkungsgeschwindigkeitEE perinukleäre antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (p-ANCA) im SerumEE Lactoferrin im Stuhl

Frage 4:Welche Aussage zur Karzinomprophylaxe ist richtig?

EE Bei der langjährigen distalen Colitis ulcerosa reicht die Sigmoidoskopie ausEE Bei ausgedehnter Colitis ulcerosa werden jährliche Vorsorgekoloskopien ab

10 Jahren Krankheitsdauer empfohlenEE Bei gleichzeitig vorliegender PSC werden ab Diagnosestellung der PSC jährliche

Überwachungskoloskopien empfohlen EE Bei linksseitiger Colitis ulcerosa werden jährliche Vorsorgekoloskopien ab 4 Jahren

Krankheitsdauer empfohlenEE E. coli-Nissle-Präparate werden bei der Colitis ulcerosa besonders zur Karzinom-

prophylaxe empfohlen

Frage 5:Welche Aussage ist falsch? Für 5­ASA­Präparate gilt:

EE In der Remissionserhaltung ist die Einmalgabe der Gesamtdosis der Mehrfachgabe mindestens gleichwertig

EE Beim akuten Schub ist die Einmalgabe der Gesamtdosis der Mehrfachgabe mindestens gleichwertig

EE Sie sind wirksam in der Karzinomprophylaxe der Colitis ulcerosaEE Sie sind schlechter verträglich als SulfasalazinEE Sie sind bei der distalen Colitis ulcerosa in der rektalen Applikation besser wirksam

als Steroide

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Falk Gastro-Kolleg

Darm

Frage 6:Die Koloskopie ist nicht regelhaft angezeigt

EE zur initialen Therapieentscheidung, ob ein topischer Therapieversuch angezeigt istEE bei Erstmanifestation einer chronisch entzündlichen DarmerkrankungEE zur Karzinomprophylaxe der Colitis ulcerosaEE zur Differenzialdiagnostik von Morbus Crohn und Colitis ulcerosaEE zur Therapiekontrolle nach einem Colitis-ulcerosa-Schub

Frage 7:Welche der folgenden Aussagen ist falsch: Eine Kolektomie sollte in jedem Fall erwogen werden bei

EE der steroidabhängigen Colitis ulcerosa mit Unverträglichkeit gegenüber Immunsuppressiva

EE der fulminanten Colitis ulcerosaEE der häufig rezidivierenden, aber Immunsuppressiva-naiven Colitis ulcerosaEE schwerem steroidrefraktärem Schub der Colitis ulcerosa bei Versagen von

CalcineurininhibitorenEE dem toxischen Megacolon

Frage 8:Welche Aussagen sind richtig? Tacrolimus

Frage 9:Welche Aussagen sind richtig? Eine Indikation zur Immun­suppression stellen dar:

Frage 10:Welche Aussagen sind falsch?

1 Die Kolektomie stellt eine Alternative zur Immunsuppression bei steroidrefraktärer Colitis ulcerosa dar

2 Azathioprin dient der Steroidreduktion bei Steroidabhängigkeit3 Methotrexat kann als Reservetherapie bei der Colitis ulcerosa eingesetzt werden4 Im Gegensatz zur Transplantationsmedizin ist unter der Kombinations-Immun-

suppression bei CED das Infektionsrisiko zu vernachlässigen 5 Die häufig rezidivierende, steroidpflichtige Colitis ulcerosa sollte nur mit

5-ASA-Präpa raten behandelt werden

EE 1, 2 und 5 sind falschEE Nur 2 ist falschEE 4 und 5 sind falsch EE Alle Aussagen sind richtigEE Alle Aussagen sind falsch

1 ist wirksam bei der steroidrefraktären Colitis ulcerosa

2 stellt eine Alternative zum Ciclosporin dar3 wird in der Regel nicht mit Thiopurinpräparaten

kombiniert4 hat eine längere Halbwertszeit als Infliximab5 kann oral eingesetzt werden

EE Nur 3 und 5 sind richtigEE 1, 4 und 5 sind richtigEE Nur 5 ist richtigEE Nur 1, 2 und 5 sind richtigEE Keine Aussage ist richtig

1 die steroidabhängige Colitis ulcerosa2 die häufig rezidivierende Colitis ulcerosa3 die niedriggradige Dysplasie in der Vorsorge-

koloskopie4 der steroidrefraktäre Schub der Colitis ulcerosa5 das gleichzeitige Vorliegen einer PSC

EE 1, 2, 4 und 5 sind richtigEE Nur 1 und 4 sind richtigEE 1, 2 und 4 sind richtigEE Alle Aussagen sind richtigEE Nur 5 ist richtig