Date post: | 06-Apr-2016 |
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„„CIRS“CIRS“
10. Falldarstellung10. FalldarstellungAnalyse klinischer Beinahe-ZwischenfälleAnalyse klinischer Beinahe-Zwischenfälle
imimMarienkrankenhaus SchwerteMarienkrankenhaus Schwerte
Critical Incident Reporting System
ZeitraumZeitraum:: 01/ 2013 – 01/ 201401/ 2013 – 01/ 2014
MeldekreisMeldekreis:: Gesamtes KrankenhausGesamtes Krankenhaus
Meldungen:Meldungen: 31 31
CIRS in der klinischen CIRS in der klinischen AnwendungAnwendung
Meldungen seit 8/08: 413
Schwerpunkte der Schwerpunkte der MeldungenMeldungen
1.1. HygieneHygiene2.2. Verwechselungen/ HandlingVerwechselungen/ Handling3.3. MaterialMaterial4.4. UmfeldUmfeld5.5. OrganisationOrganisation6.6. NotfälleNotfälle
• Pat. bekannter ESBL-Infektion wurde innerhalb von wenigen Stunden auf 3 Station hausintern verlegt – jeweils Isolierung und Schlussdesinfektion
• Gespräch mit Hygienefachkraft
• Problem wurde in der Hygienekommissionssitzung
thematisiert :
• Absprachen disziplinübergreifend optimieren
Ergebnis
Maßnahmen
Zwischenfall
ESBL-InfektionESBL-Infektion
Ergebnis
Maßnahmen
Zwischenfall
Verschmutzte BettenVerschmutzte Betten• Bei Pat. mit einer langen stat. Verweildauer
zeigen sich Verschmutzungen des Bettes: Staub, Getränkereste etc.
• Gespräch mit Hygienefachkraft
• Gehört weder zum originären Aufgabengebiet des Reinigungspersonals noch der Stationshilfen.
• Die Pflege hat die Verantwortung für die Reinigung bzw. Austausch der Betten.
• Hinweis auf Hygieneplan in Pflegedienst-besprechung.
Ergebnis
Maßnahmen
Zwischenfall
MRSA-Pat. im OPMRSA-Pat. im OP• Patient wurde, trotz der Einstufung als
MRSA Risiko-Patient ohne Infoweitergabe an das OP-Personal eingeschleust.
• Gespräch mit Hygienefachkraft
• Hinweis auf Hygieneplan an Station
• Einführung von Patientenmerkmalen im KIS-System (auch bei wiederholter stationärer Aufnahme sichtbar)
Ergebnis
Maßnahmen
Zwischenfall
Verwechslung v. Verwechslung v. FragminpritzenFragminpritzen• Unterschiede von Fragmin 2.500 IE und
Fragmin 5.000 IE sind minimal. Große Verwechselungs- gefahr.
• Die Problematik mit Apothekenleitungbesprochen.
• Apothekenleitung kontaktiert die Firma Pfizer : Änderung der Umverpackung wird thematisiert
Ergebnis
Maßnahmen
Zwischenfall
Gefahr durch Gefahr durch PatientenaufrichterPatientenaufrichter
• Am Bett wurde ein unpassender Patienten-aufrichter angebracht. Das System kann sich aus der Haltevorrichtung lösen und den Patienten erheblichen verletzen.
• Problem: Verschiedene Systeme sind im Gebrauch.
• Problem mit der Bereichsleitung thematisiert.
• Die verschiedenen Systeme werden farblich gekennzeichnet, so dass die Kompatibilität leicht nachvollziehbar wird.
Ergebnis
Maßnahmen
Zwischenfall
Fehlerhafter Shaldon-KatheterFehlerhafter Shaldon-Katheter
•Shaldon hat nach 24 Stunden im Einsatz am venösen Schenkel Materialbruch an der Bifukation CiCa zieht Luft/Katheter verliert Blut nebenher
•Neuanlage des Shaldon-Katheters notwendig, CiCa musste neu aufgebaut werden Katheter wurde zur herstellenden Firma eingeschickt
•Bisher keine Rückmeldung der herstellenden Firma
Ergebnis
Maßnahmen
Zwischenfall
Zugestellte AmbulanzeinfahrtZugestellte Ambulanzeinfahrt• LKW des Wäschelieferanten blockierte die
Rettungswageneinfahrt, so dass eine Reanimation deutlich erschwert war.
• Fahrer der Wäschefirma wurden nochmals informiert.
Vielen Dankfür Ihre
Aufmerksamkeit.