Chronische Schmerzen und Lebensqualität bei … · Akute und chronische Schmerzen Günstiges...

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Aktuelle Trends in der systemischen Schmerztherapie bei Wunden ⁄ Dr. Günther Hirschberger 1

Chronische Schmerzen und Lebensqualität bei Menschen mit

Chronischen Wunden

Aktueller Status aus dem ambulanten Bereich

eines Wundarztes

Dr. Günther Hirschberger


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NOZIZEPTIV NEUROPATHISCHMechanismus orientierte Schmerztherapie ⁄ Dr. Wolfgang Jaksch


SCHMERZARTENVerschiedene MechanismenMechanismus orientierte Schmerztherapie ⁄ Dr. Wolfgang Jaksch

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NOZIZEPTIVER UND NEUROPATHISCHER SCHMERZNozizeptiver Schmerz

Nozizeptiver Schmerz entsteht durch mechanische, thermische oder elektrische Stimulation der Schmerzrezeptoren (Nozizeptoren).

Die schmerzleitenden Nerven sind in der Regel nicht geschädigt.

Schmerzentstehung im Gehirn

Leitung zumGehirn

Schädigender Einfluss

Firma GRÜNENTHAL Ges.m.b.H. ⁄ Patientenatlas Schmerz, CHANGE PAIN


SCHMERZEMPFINDUNG IST INDIVIDUELLUNTERSCHIEDLICH

Schmerzqualitäten - Wie fühlt sich Schmerz an und woher kommt er?


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NOZIZEPTIVER UND NEUROPATHISCHER SCHMERZ

Was ist neuropathischer Schmerz?

Krankhafter Nervenschmerz infolge einer gestörten Schmerzverarbeitung durch Nervenschädigung

Autoimmun-erkrankung

(z. B. Rheuma)

Mechani-scher Druck

Amputation Sonstige Operation

Verletzungen Diabetes, Stoffwechsel

Viren Alkohol, Gifte



NOZIZEPTIVER UND NEUROPATHISCHER SCHMERZ

Wie äußert sich neuropathischer Schmerz?

Geschädigte Nervenfaser

Nervenschäden werden

„überrepariert“

Überaktivität der Nervenfasern

Verstärkte oder grundlose

Schmerzreize

BrennenderSchmerz

Elektrisierender Schmerz

StechenderSchmerz


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NEUROPATHIEN UND NEUROPATHISCHER SCHMERZ

Wie entsteht neuropathischer Schmerz und wie wird er empfunden

Geschädigte Nervenfaser

Nervenschäden werden

„überrepariert“

Überaktivität der Nervenfasern

Verstärkte oder grundlose

Schmerzreize

BrennenderSchmerz

Elektrisierender Schmerz

StechenderSchmerz

Meist zusätzlich Missempfindungen wie Kribbeln oder Jucken und erhöhte oder erniedrigte Berührungsempfindlichkeit



WAS IST CHRONISCHER SCHMERZ

Akuter Schmerz entsteht beispielsweise als Folge einer Verletzung oder Erkrankung.Er hat eine Warnfunktion.Die Schmerzverarbeitung im zentralen Nervensystem ist intakt.

Chronischer Schmerz ist eine eigenständige Erkrankung. Er hat seine Warnfunktion vollständig verloren.Er ist eine sinnlose Fehlfunktion des zentralen Nervensystems.


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Ursache sind ständige Schmerzreize

Ständige, unzureichend behandelte Schmerzreize

Körpereigenes Schmerzhemmsystem erschöpft sich, Schmerzreize verstärken sich

Fehlschaltungen im zentralen Nervensystem

Gehirn und Rückenmark produzieren den Schmerz selbst -ohne auslösendes Ereignis

Gehirn baut ein Schmerzgedächtnis auf



Von ständigen Schmerzreizen zum chronischen Schmerz

WIE ENTSTEHT CHRONISCHER SCHMERZ?Firma GRÜNENTHAL Ges.m.b.H. ⁄ Patientenatlas Schmerz, CHANGE PAIN

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Unzureichend behandelte anhaltende Schmerzen,

z. B. Knieschmerzen

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Verstärkte Schmerzsignalweiterleitung

zum Rückenmark

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WIE ENTSTEHT CHRONISCHER SCHMERZ?Firma GRÜNENTHAL Ges.m.b.H. ⁄ Patientenatlas Schmerz, CHANGE PAIN


WIE ENTSTEHT CHRONISCHER SCHMERZ?

Unzureichend behandelte anhaltende Schmerzen,

z. B. Knieschmerzen

Verstärkte Schmerzsignalweiterleitung

zum Rückenmark

Vermehrte ankommende Schmerzsignale fördern die Freisetzung von schmerzerregenden Botenstoffen.

Im Rückenmark entstehen „Fehlverschaltungen“ mit Fühlern für Berührungsreize. Leichte Berührung wird zum Schmerz.

Das endogene Schmerzhemmsystem durch körpereigene Substanzen wie Endorphine und Noradrenalin erschöpft sich zunehmend.Schmerzsignale werden verstärkt und als stark belastend empfunden.

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Psyche und Schmerz sind eng miteinander verknüpft

Schmerz verarbeitende

Funktionsbereiche

Emotionenverarbeitende Funktionsbereiche (z. B. Limbisches System)




Die Schmerzempfindung hängt von vielen Faktoren ab


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Schmerzkomponenten



27 JAHRE WHO STUFENSCHEMAImmer noch aktuell??Mechanismus orientierte Schmerztherapie ⁄ Dr. Wolfgang Jaksch

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WHO STUFENPLANMechanismus orientierte Schmerztherapie ⁄ Dr. Wolfgang Jaksch


WHO STUFENSCHEMAFür jeden Patienten?Mechanismus orientierte Schmerztherapie ⁄ Dr. Wolfgang Jaksch

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WHO STUFE 1NichtopioidanalgetikaMechanismus orientierte Schmerztherapie ⁄ Dr. Wolfgang Jaksch


THERAPIE MIT NSAR ÜBER MEHR ALS 2 MONATEGI NW TRAMER, PAIN 2000

1 von 5 Patienten

entwickelt ein endoskopisch nachweisbares Ulcus

1 von 68 Patienten

entwickelt ein symptomatisches Ulcus

1 von 145 Patienten

entwickelt ein blutendes Ulcus

1 von 1220 Patienten

verstirbt = NNK

1999 USA: 16500 Todesfälle durch GI NW der NSAR

100 000 Spitalsaufnahmen wegen GI NW

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THERAPIE NEUROPATHISCHER SCHMERZMechanismus orientierte Schmerztherapie ⁄ Dr. Wolfgang Jaksch


POLYMODALE THERAPIE NEUROPATHISCHERSCHMERZEN

Kombination Morphin/Gabapentin


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BALANCE ZWISCHEN WIRKUNG UND VERTRÄGLICHKEIT

DOSISREDUKTION

DOSISSTEIGERUNG

ungenügende Wirksamkeit

ausreichende Verträglichkeit

ausreichende Wirksamkeit

ungenügendeVerträglichkeit




Numerische Ratingskala (NRS)


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‐ Schmerztagebuch ‐


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SCHMERZ-FRAGEBOGEN


SCHMERZ-FRAGEBOGEN

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SCHMERZ-FRAGEBOGEN


SCHMERZ-FRAGEBOGEN

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FRAGEBOGEN NEUROPATHISCHER SCHMERZ DN4

Welche Charaktereigenschaften hat Ihr Schmerz?

brennend

schmerzhaftes Kälteempfinden

elektrisierend

Ist der Schmerz an derselben Stelle mit einem oder mehreren der folgenden Symptomen verbunden?

Ameisenlaufen

Taubheit (bamstiges Gefühl)

Kribbeln

Jucken

Ist der Schmerz auf eine Stelle beschränkt oder können die folgenden Anzeichen ausgemacht werden?

Verminderte Empfindlichkeit auf

Berührung

Nadelstiche

Wird der Schmerz von folgendem Faktor ausgelöst oder verstärkt?

Wiederholtes Bestreichen/Berühren

Ja

4 von 10 positiv neuropathischer Schmerz (Sensitivität und Spezifität 80%)

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NEUROPATHISCHE KOMPONENTEWorauf sollte man achten?

Kribbeln, Ameisenlaufen

elektrisierend, einschießend

brennend, wie Feuer

Taubheit (Minussymptomatik)

Schmerzverstärkung durch leichte Berührung Kleidung, Bettdecke,...

Schmerzausstrahlung in eine oder mehrere Körperregionen (PAIN DETECT!)

Je mehr Symptome oder Zeichen vorhanden sind, desto wahrscheinlicher ist eine neuropathische Komponente


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PRÄVALENZ CHRONISCHER SCHMERZEN

21% der Österreicher leiden an chronischen Schmerzen

(1,7 Mio Betroffene)

Durchschnittliche Beschwerdedauer ca. 6 Jahre

29% beurteilen die Schmerzintensität als „unerträglich“

20% Verlust des Arbeitsplatzes

Jeder 3. Schmerzpatient fühlt sich nicht adäquat behandelt

26% Prozent der Betroffenen wechseln häufig den Arzt (≥ 3 Ärzte)



THERAPIEZIELEWas ist klinisch relevant?

Individuelle Patienten haben individuelle Therapieziele

Ausmaß der Schmerzlinderung zum Erreichen einer besseren Lebensqualität ist individuell

Therapieziel Schmerzfreiheit

akuter Schmerzimmer

chron. Schmerz???????


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DIE BEHANDLUNG CHRONISCHER SCHMERZEN

Therapeutische Maßnahmen bei chronischen Schmerzen

Schmerzreize reduzieren

Hyperaktivität der Nerven senken

Körpereigene Schmerz-hemmung fördern

Schmerzbewältigung verbessern

Schmerzgedächtnis löschen und Schmerzerleben und -hemmung neu lernen

Verspannungen lösen

Schmerzaufmerksamkeit reduzieren

Ablenkung

Belastbarkeit und Funktion der Gewebe verbessern



MEDIKAMENTÖSE SCHMERZTHERAPIE

Auswahl nach pathophysiologischer Schmerzursache und –stärke:

Nozizeptiv z.B.: Arthrose, Osteoporose

Nicht-Opioide (Paracetamol, NSAR), Opioide,

Muskelrelaxantien

Nozizeptiv/entzündlich z.B.: aktivierte Arthrose

NSAR, Glucocortikoide, Opioide

Neuropathisch z.B.: diabetische Polyneuropathie, PostZoster-Neuralgie

Na- und Ca-Kanalblocker(TCA, Antikonvulsiva, topisches Lidocain),

Noradrenalin-Serotonin - Wiederaufnahmehemmer(Antidepressiva), Opioide

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MEDIKAMENTÖSE SCHMERZTHERAPIE

Auswahl nach pathophysiologischer Schmerzursache und –stärke:

Dysfunktional: z.B: Fibromyalgie

Noradrenalin-Serotonin-Wieder-Aufnahmehemmer (Antidepressiva)

Bei Beteiligung verschiedener Mechanismen spricht man von

#Mixed Pain#

Uniersitätsklinikum Erlangen


NSAR UND COX-2-HEMMER

Reduktion der Nierendurchblutung und Nierenfunktion

Antagonist von ACE Hemmern

Blutdruckerhöhung

Antagonist von Diuretika

Zunahme einer Herzinsuffizienz

Verstärkung der Wirkung von oralen Antikoagulantien

Gastrointestinales Blutungsrisiko

Hohes thrombotisches Risiko

Wundheilungsstörung

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COX-2-Hemmer:

absolute Kontraindikation bei KHK und bei Schlaganfall

Niedrigste Dosierung und kürzeste

Behandlungsdauer bei:

Patienten mit Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes,

Nikotinabusus und pAVK

COX-2-HEMMER


NSAR UND COX-2-HEMMER

NSAR und COX-2-Hemmer:

sehr hohe Plasma-Eiweiß-Bindung

Vorsicht bei Kombination mit anderen

Substanzen mit hoher PEB:

Simvastatin

Atorvastatin

Glibenclamid,

Omeprazol

Phenprocoumon

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NSAR iv.

Akutschmerztherapie, peri- und postoperativ

Kurze Halbwertszeit

Nicht bei bevorstehenden Organdysfunktionen:

Niere,

Leber,

Gastrointestinaltrakt,

eventuell Herz-Kreislauferkrankungen,

erhöhte Blutungsrisiken,

Wundheilungsstörungen


ACETYLSALICYLSÄURE (ASS)

Wirkt schmerzlindernd, fiebersenkend und

entzündungshemmend

Bevorzugt bei akuten Schmerzen

Schlechte gastrointestinale Verträglichkeit

Thrombozytenaggregationshemmung nicht über 300mg/die

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PARACETAMOL

Zentrale Wirksamkeit und peripher Cox-2-Hemmung

Akute und chronische Schmerzen

Günstiges Risiko-Nutzen-Verhältnis

Bis 2g/die kein erhöhtes gastrointestinales Blutungsrisiko

Kombination mit Coumarinen signifikante INR Verlängerung

Mögliche Lebertoxizität


METAMIZOL

Geringes Nebenwirkungspotential

Analgetisch, antipyretisch, spasmolytisch

Geringes Interaktionspotential

Längerer Anwendung: Blutbildkontrollen

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OPIOIDE

Schwache Opioide:

Tramadol

Starke Opioide:

Morphin

Oxycodon

Hydromorphon

Fentanyl

Buprenorphin

Sonderformen:

Oxycodon/Naloxon

Fentanyl (buccal,nasal,sublingual)

7 Tage-Buprenorphin-Pflaster (5, 10, 20microg/h)

Opioide sollten differenziert eingesetzt werden. Dabei ist es empfehlenswert, mit wenigen

Substanzen viele eigene Erfahrungen zu sammeln.


OPIOIDE

Ältere Patienten sprechen stärker an als jüngere

(hohe Opioidsensitivität)

Keine Organtoxizität

Kombination verschiedener Opioide nicht sinnvoll

Opioidwechsel bei starken Nebenwirkungen oder

ungenügender Wirkung

Fentanyl und Buprenorphin haben hohe PEB –

Vorsicht mit Substanzen mit hoher PEB

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Opioidspezifische Nebenwirkungen:

Appetitlosigkeit und Übelkeit

Durch THC gebessert

Therapieresistente neuropathische Schmerzen:

Coanalgetikum

Multimorbide Patienten und Palliativpatienten:

gute Analgesie und Indikation bei:

Übelkeit, Appetitlosigkeit und Erbrechen und als Muskelrelaxation

OPIOIDE


OPIOIDE

Am Beginn der Opioidtherapie:

Laxans:

Makrogole

Antiemetikum:

Metoclopramid

Domperidon

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CANNABINOIDE

Endogene Cannabinoide sind das zweite körpereigene

Chronifizierungssystem neben dem Opioidsystem

Endocannabinoide haben maßgebliche Rolle bei der Löschung

des Schmerzgedächtnisses.

Mit Cannabinoiden können diese Mechanismen aktiviert werden

Cannabinoide: synergistische Substanz zu anderen Analgetika,

insbesonders mit Opioide

Reduzierte Nebenwirkungen, verbesserte Analgesie


ANTIKONVULSIVA

Behandlung von zentralen neuropathischen Schmerz

(plötzliche Nervenerregungen)

Neue Substanzen: Gabapentin und Pregabalin

Ältere Substanzen: Lamotrigin und Carbamazepin

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Gabapentin und Pregabalin: neuere Substanzen

Mittel der ersten Wahl

günstiges Nebenwirkungsprofil

Verbesserung der Lebensqualität: Schlaf

Dosisanpassung bei NINS

Lamotrigin u.Carbamazepin: älteren Substanzen

NW unter Carbamazepin:

Kognitive Verschlechterung,

Leberschäden,

starke Sedierung,

starker CYP 3A4 Induktor


ANTIDEPRESSIVA

Wesentliche Komorbidität von Schmerz ist die

DEPRESSION

Bis zu 50% der betroffenen Patienten

WHO Stufenschema: adujvante Gabe von Antidepressiva

auf allen Behandlungsstufen

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ANTIDEPRESSIVA

SSRI: Mittel der ersten Wahl

Günstiges Interaktions- und Nebenwirkungsprofil

Von Jung bis Alt einsetzbar

Weitere Substanzen:

Trazodon,

NaSSA (Mirtazipin),

SSNRI (hochdosiert Venlafaxin und Duloxetin)


ANTIDEPRESSIVA

Nebenwirkungen:

Kombination von SSRI und NSAR:

Risiko der Magenblutung deutlich höher

Kombination von SSRI oder SNRI und Tramadol oder

Fentanyl, Oxycodon, Pethidin:

Risiko eines Serotoninsyndrom

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ANTIDEPRESSIVA

Trizyklische Antidepressiva: sehr problematisch

Erhöhen Bioverfügbarkeit und Plasmaspiegel von Morphin

oder Buprenorphin

Anticholinerges Syndrom

(Obstipation, Mundtrockenheit, Harnverhalten, Tachykardie

und hypokinetisches Delir mit erhöhter Mortalität)


TOPISCHE ANWENDUNGEN

Vor allem bei neuropathischen und lokalen Wundschmerzen

Wirkstoff der Pfefferschotte:

Capsaicin (Qutenza): schmerzleitenden C-Fasern dämpft

Lidocain Pflaster (Versatis)

Morphin Gel 0,1% = 1mg/ml: schnelle u. anhaltende

Schmerzlinderung

entzündungshemmende Wirkung

keine systemischen Nebenwirkungen

keine lokalanästhetische Wirkung

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TOPISCHE ANWENDUNGEN

Morphingel bei entzündlichen Haut- und Schleimhautläsionen

Reduziert Lokalschmerz: mindestens 60% Schmerzlinderung

Einfache effektive Methode ohne Nebenwirkungen


PHYSIKALISCHE MEDIZIN

Elektrotherapie:

Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)

Aktivierung körpereigener Scherzhemmsysteme

Spinale Ebene: hochfrequente TENS

Supraspinale Ebene: niederfrequente TENS

Beteiligte Neurotransmitter:

endogene Opioide

Serotonin

Noradrenalin

Lasertherapie

Akupunktur

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Verbesserung der Lebensqualität

Informierte, aktive Patienten bzw. Angehörige

Erhalt oder Wiederherstellung der Mobilität und Funktionalität

BEHANDLUNGSZIELE


WAS IST IN, WAS IST OUT?

Out ist:

NSAR

Aussage: Ich mache Sie schmerzfrei

Polypharmazie

In ist:

Aktion Change pain

Mechanismen – orientierte Therapie

Aussage: Ich verbessere ihre Schmerzen

Start slow, go slow

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Clearance, nicht Kreatinin, ist das Maß aller Dinge

MDRD Formel: Serum‐Kreatinin, Alter und Geschlecht

RENALE ALTERUNGSPROZESSE

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Clearance, nicht Kreatinin, ist das Maß aller Dinge

MDRD Formel: Serum‐Kreatinin, Alter und Geschlecht

RENALE ALTERUNGSPROZESSE


Danke für Ihre Aufmerksamkeit!

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QUELLENANGABE

Mechanismus orientierte Schmerztherapie ⁄ Dr. Wolfgang Jaksch ⁄ Abteilung für Anästhesie, Intensiv und Schmerztherapie


Konsensus – Statement ⁄ Schmerzmessung und Schmerztherapie im Alter (2009)

Date post:	17-Sep-2018
Category:	Documents
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Chronische Schmerzen und Lebensqualität bei … · Akute und chronische Schmerzen Günstiges...

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