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Ernst Klar Chirurgische Universitätsklinik Rostock Hauptvorlesung Chirurgie Chirurgische Therapie des HCC
Ernst Klar Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Hauptvorlesung Chirurgie
Chirurgische Therapie des HCC
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HCC im Rattenmodell 2
A. hepatica
Gallengang V. portae
Ligatur
Morris-Hepatom
Zellinie MH 3924A
Inokulationdauer 7-12d
ACI Ratte
Gesundes Lebergewebe
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Hepatozelluläres Karzinom Resektion vs. Transplantation
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Resektion Transplantation
Pro
- sofort durchführbar - 70% 5-Jahresüberleben bei guter Selektion - keine Immunsuppression
- Kontrolle von TU und Lebererkrankung
Contra - hohe Rezidivrate - Wartezeit mit Progression
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Volumetrie Prospektiver postoperativer Leberrest
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Restlebervolumen > 20% § CT/ MR Volumetrie § Gesamtlebervolumen (TELV)= -794+1,27xKÖF § Standartisierter Leberrest (sPPLR)=PPLR/TELV (%)
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HCC: Resektion Beste Ergebnisse
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§ singulärer Tumor § erhaltene Leberfunktion
§ Bilirubin normal und § Ausschluß portaler Hypertonie
§ porto-cavaler Druckgradient < 10 mmHg § keine Ösophagusvarizen § keine Splenomegalie § Thrombozyten > 100.000
Yamamoto et al., Hepatology 2001 Llovet et al., Hepatology 1999
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HCC: Resektion Beste Ergebnisse
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§ singulärer Tumor § erhaltene Leberfunktion
§ Bilirubin normal und § Ausschluß portaler Hypertonie
§ porto-cavaler Druckgradient < 10 mmHg § keine Ösophagusvarizen § keine Splenomegalie § Thrombozyten > 100.000
Yamamoto et al., Hepatology 2001 Llovet et al., Hepatology 1999
5-10% aller Pat.
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Leberresektion bei Zirrhose und HCC 5 Jahres-Überlebensrate, n = 77
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Llovet et al., Hepatology 1999 TU-Progression n=26 Leberversagen n=6
25%, portale Hypertonie + Bili >1mg/dl
74%, keine portale Hypertonie
50%, portale Hypertonie
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Leberresektion und HCC mit / ohne Zirrhose Rezidivrate bis zu 70% in 5 Jahren
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De novo HCC
Echtes Rezidiv 60-70% 30-40%
- Makrovaskuläre Invasion - Satelliten - geringe Differenzierung
- Anti-HCV positiv - Hämochromatose
Prädiktoren DNA-Microarray
Rezidiv
Llovet et al., Semin Liver Dis 2005 Kumada et al., Hepatology 1997
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Lebertransplantation Rostock 1996 - 2012 n = 115 Indikationen
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C2H5OH 35%
Hepatitis 7%
Tumor (HCC) 7%
Fulminantes Leberversagen
14%
PBC 7%
metabolisch 6%
PSC 4%
kryptogen 3%
Autoimmun- hepatitis
4%
andere 13%
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HCC und Lebertransplantation Mailand Kriterien
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75%
Mazzaferro et al., NEJM 1996
Singulärer Knoten ≤ 5cm ≤ 3 Knoten, ≤ 3 cm
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Praeoperatives Staging des HCC 12
Treffsicherheit 47% Freeman et al., Liver Transpl 2007
Tumorgröße Surrogatparameter für vaskuläre Invasion Jonas et al., Hepatology 2001
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13 Liver Waiting List and Transplants
Eurotransplant 1991 - 2009 Problem: Organmangel
ET-AR
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14 Liver Waiting List and Transplants
Eurotransplant 1991 - 2009 Problem: Organmangel
ET-AR
Tod auf der Warteliste 20%
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Drop-out Rate auf der Warteliste USA 4/03-12/04; Freeman et al., Am J Transplant 2006
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HCC Standard Exception: 320d
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Intention-to-Treat Analyse bei HCC Verschlechterung der Ergebnisse
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Poon et al., Ann Surg 2007
Resektion n=228, Tx=85 Kumulatives Überleben Kumulatives Überleben nach
Intention-to-treat Analyse
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Strategien zur Beherrschung des „Drop-out“ 17
ET-Standard Exception MELD 22 + 10% pro 3 Mo
Llovet et al., Semin Liver Dis 2005
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Neoadjuvante TACE auf Warteliste Weit verbreitet, keine RCTs !
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- Verhinderung von: - Größenzunahme - vaskulärer Invasion
Belghiti at al., Ann Surg 2008 Graziadei et al., Liver Transpl 2003
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Chirurgie des HCC Chirurgische Universitätsklinik Rostock
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§ Resektion 1. Priorität (n=52)
§ Transplantation (n=13) - Lokalisation - Dysfunktion, portale Hypertension - HCV
§ TACE neoadjuvant auf Warteliste
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Therapie potentiell kurativ
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HCC
auf Leber beschränkt, Pfortader frei
resektabel ja
Resektion
nein
solitär <5cm 3 Knoten <3cm
Transplantation
modifiziert: Omata M. et al., Hepatol Int 2010 APASL
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Therapie potentiell kurativ
HCC
auf Leber beschränkt, Pfortader frei
resektabel ja
Resektion
nein
solitär <5cm 3 Knoten <3cm
Child A Child B Child C
Lokale Ablation Transplantation modifiziert: Omata M. et al., Hepatol Int 2010
APASL
alternativ RFA (<3cm)
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RFA vs. Resektion 22
Kudo M, Oncology 2010 (Liver Cancer Study Group of Japan)
Gesamtüberleben Child A
Gesamtüberleben 2cm-Tumore
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Ergänzung von Resektion und TPL Salvage-TPL: bei Rezidiv nach Resektion
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Poon et al., Ann Surg 2002 Chirica et al., Hepatology 2004
§ Sofort durchführbar
§ Initial Vermeidung von Immunsuppressiva
§ Gleiche Resultate wie primäre TPL
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HCC-Charakteristik Therapeutisches Stufenkonzept
Child A/B
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Poon R, Dig Dis 2007
Salvage TPL
Re-Resektion Lokale Ablation
Resektion
Histologie Gene Profiling
günstig ungünstig (mikrovaskuläre Invasion,
Mikrosatelliten)
Rezidiv
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Aggressivität des HCC cDNA Microarray Analyse: Primärtumor
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Tanaka et al., J Am Coll Surg 2009
B upregulated
downregulated
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Aggressivität des HCC cDNA Microarray Analyse: Primärtumor
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Tanaka et al., J Am Coll Surg 2009
B upregulated
downregulated
Epithelial growth factor receptor Src-E2F1 Signaltransduktion bei Rezidiv
2 J. nach Resektion
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