1

Chirurgische behandeling van type 2 Diabetes

Zeker Weten

JW Greve Atrium Medisch Centrum Parkstad

CASUS

• Patient 64 jaar leeftijd op grens indicatie OK

• BMI ? Maar waarschijnlijk binnen norm

• Motivatie patient evident probleem

• DM nu tijdelijk goed effect medicamenteuze

behandeling maar voor hoelang

• Kosten effectiviteit??

• Feitelijk al te lang gewacht voor operatieve optie

Age-adjusted Percentage of U.S. Adults Who Were Obese or Who

Had Diagnosed Diabetes

Obesity (BMI ≥30 kg/m2)

Diabetes

1994

1994

2000

2000

No Data <14.0% 14.0-17.9% 18.0-21.9% 22.0-25.9% >26.0%

No Data <4.5% 4.5-5.9% 6.0-7.4% 7.5-8.9% >9.0%

CDC’s Division of Diabetes Translation. National Diabetes Surveillance System available at

http://www.cdc.gov/diabetes/statistics

2009

2009

Bariatric Surgical and Procedural Interventions

in the Treatment of Obese Patients

with Type 2 Diabetes

A position statement from the

International Diabetes Federation Taskforce

on Epidemiology and Prevention

Dixon, J.B., P. Zimmet, K.G. Alberti and F. Rubino

Bariatric surgery: an IDF statement for obese Type 2 diabetes.

Diabetic medicine : 2011. 28(6): p. 628-42.

3. Aanbevelingen

3.1 Diabetes management

3.1.1 Bariatrische chirurgie is een valide behandel optie voor patienten

met type 2 DM en Obesitas (BMI ≥ 35) die de gewenste doelen niet halen

met medische therapie, vooral patienten met meerdere obesitas

gerelateerde co-morbiditeiten. Onder bepaalde omstandigheden zijn ook

patienten met een BMI 30-35 kandidaat voor een operatie.

3.1.2 Ieder gezondheidszorg systeem zal bepalen of bariatrische

chirurgie economisch verantwoord is.

3.1.3 De operatie moet worden beschouwd als aanvulling op de

medicamenteuze therapie om micro en macrovasculaire risico’s te

verminderen.

3.1.4 Patienten moeten worden geselecteerd door een ervaren multi

disciplinair team.

2

Morbide Obesitas (Adipositas?) Operatieve Behandeling

• Zonder twijfel beste hulpmiddel om significant

en blijvend gewichtsverlies te realiseren

BAND BYPASS BPD

Operatie % EWL (95% CI):

Lap- Band 47.5% (40.7 – 54.2)

Gastric Bypass 61.6% (56.7 – 66.5)

VBG (Mason) 68.2% (61.5 – 74.8)

Biliopancreatische Diversie/

Duodenal Switch 70.1% (66.3 – 73.9)

Allen p < 0.001

Buchwald, JAMA, 2004:292:1724-1737

RESULTATEN: GEWICHTSVERLIES

Effect op metabole pathologie Lange termijn resultaten Bariatrische Chirurgie

Buchwald JAMA 2004 Diabetes Surgery Summit Rome (March 2007)

Genezen Genezen of verbetert

DM 76,8% 86%

Hypertensie 61,7% 78,5%

OSAS 83,6% 85,7%

Hyperlipidemie >70%

“Wie had dat nu gedacht, een operatie blijkt de meest Effectieve

Behandeling voor ouderdoms suiker te zijn”

Pories, Ann Surg 1995;3:339-352

Operatie Overlijdensrisico

Lap- Band <0,1%

Gastric Bypass 0,3 %

Biliopancreatische Diversie

Duodenal Switch 1-1,5%

Buchwald, JAMA, 2004:292:1724-1737

RESULTATEN: Complicaties

Sterfte cijfers operaties in ziekenhuizen in de V.S.

Aorta

Aneuris

ma

CABG Cranioto

mie

Esophag

Resectie

Heup

Vervangi

ng

Pancre

as

Ped.

Heart

Surgery

Number of

Hospitals

performing

operation

2485 1036 1600 1717 3445 1302 458

National Average

Mortality rate( %) 3.9 3.5 10.7 9.1 0.3 8.3 5.4

Average Hospital

caseloads

Median

30 491 12 5 24 8 4

]

[i] Dimick JB, Welch HG, Birkmeyer JD. Surgical mortality

as an indicator of hospital quality. JAMA 2004,292, 847-851

SRC: Bariatric Surgery Mortality 0.3% (55,567 patients)

106 Hospitals reporting Average Case Load: 312 cases/year

SOS study, Sjöstrom, N Engl J Med, 2007 Percentage gewichtsverandering (15 jaar)

3

SOS study, Sjostrom, N Engl J Med, 2007 Niet gecorrigeerde Cumulatieve mortaliteit

Ingrepen DM 50-70%

70-100%

Mingrone, patiënt selectie N Engl J Med 2012;366:1577-85

BMI > 35

DM > 5 jaar

HbA1c > 7%

N = 60

• Medisch

• RYGB

• BPD

Bariatric Surgery versus Conventional Medical Therapy for Type 2 Diabetes Mingrone N Engl J Med 2012;366:1577-85

Complete Remissie DM na 2 jaar:

Medisch 0%

RYGB 75%

BPD 95%

• N=150 Gerandomiseerd (non blinded)

• Slecht te regelen DM in Obese patiënten

(BMI 27-43)

• Behandel Opties

– Intensieve medische therapie

–Sleeve resectie van de maag

–RY Gastric Bypass

• 1 jaar follow up (studie follow up 5 jaar)

Bariatric surgery vs Medical Therapy in Obese Patients with Diabetes Schauer, N Engl J Med 2012;366:1567-76

Bariatric surgery vs Medical Therapy

in Obese Patients with Diabetes Schauer, N Engl J Med 2012;366:1567-76

Effect op HbA1C en nuchtere bloedsuikers

4

Bariatric surgery vs Medical Therapy

in Obese Patients with Diabetes Schauer, N Engl J Med 2012;366:1567-76

Effect op Medicatie gebruik en BMI

Roux-en-Y Gastric Bypass vs Intensive Medical Management for the Control of Type 2Diabetes, Hypertension, and Hyperlipidemia The Diabetes Surgery Study Randomized Clinical Trial

• N = 120

• BMI 30-39,9 kg/m2

• HbA1c > 8%

• Intensieve Leefstijl

interventie en Medicatie

± Operatie

• Doel: HbA1c < 7%

LDL Cholesterol <

100mg/dl

Syst. RR < 130 mm Hg

• Follow 1 jaar

Sayeed Ikramuddin et al, JAMA. 2013;309(21):2240-2249

The Diabetes Surgery Study Randomized Clinical Trial (BMI 30-39,9)

Sayeed Ikramuddin et al, JAMA. 2013;309(21):2240-2249

Doel gehaald na 1 jaar

28/60 operatie groep

11/60 lifestyle-medical group

Nadelen Chirurgie

• Geneest onderliggende ziekte niet (HULPMIDDEL)

• Complicaties

• Mortaliteit

• Bijwerkingen

– Dumping

– Malnutritie

– Eetbeperking

• Aanpassen leef

gewoonte

• Irreversiebel?

• Noodzaak voor levenslange follow up

• Zeer veilig

• Lap-Band

• Swedish Band

• Heliogast

• Quick Close

• Etc.

• “Pouch” 15 cc

Aanpasbare Silicone MaagBand Aanpasbare maagband vergeleken met standaard behandeling voor Type 2 Diabetes (BMI 30-35) A randomized controlled trial

Dix

on

, JA

MA

, 2

00

8 2

99

;3:3

16-2

3 Follow up 2 Jaar

Complete Remissie DM Conservatief: 13% Lapband: 73%

5

Lange termijn Lapband / RYGB / BPD Bariatric surgery: Mechanisms, indications and outcomes OBrien

Journal of Gastroenterology and Hepatology 25 (2010) 1358–1365

Lange termijn effect op

DM = Gewicht!

Sampalis, Obes Surg, 2004; 14:939-47

Kosten effectiviteit National health system Canada

Wat is optimale timing operatie?

• Hogere BMI, meer co-morbiditeit hoger operatie risico

• Hogere leeftijd lagere overlevings winst

• Langere duur DM (> 10 jaar, langdurig insuline) lagere kans volledige remissie

“Nieuwe” technieken

• Gastric Sleeve resection

• Gastric Plication

• Gastric Pacing

• Duodenal Exclusion

• Endoscopic Devices

– Valentx

– Endobarrier GI Liner

– Teris

EndoBarrier Liner™ Inbreng procedure EndoBarrier®

6

Een Jaar Diabetes Studie Study Design

• Niet-gerandomiseerd, single arm

• Single Center

– University of Sao Paulo (Sao Paulo, Brazil)

• Duur- 52 weken

• Inclusie

– 22 patiënten

– BMI=30-65

– HbA1c=6-11.5%

• 1 week vloeibaar dieet daarna volgens

standaard kliniek

Een Jaar Diabetes Studie Verbetering HbA1c

1 Year Data

1 Year Data

8.9%

6.6%

Mean Implant duration

for all 22 subjects

Baseline HbA1c = 8.9% EndoBarrier ® Therapie resulteerd in 87% van de Patienten

In een Target HbA1c niveau (< 7%) in 9 maanden

N=13

12 Maanden Diabetes Studie Stabiel HbA1c na verwijderend, n=9

EndoBarrier Explant

8.8

6.5 6.6

Conclusies

•Probleem groeit ongekend snel

•Operatie DM en Morbide Obesitas = consensus (BMI>35)

•Operatie Type 2 DM BMI<35 = OPTIE

Conclusies

• Bariatrische chirurgie = Metabole chirurgie

• Goede resultaten

• Centers of Excellence

• Minder invasieve technieken?

• Het moet als onethisch worden beschouwd

indien een morbide obese patiënt met DM

niet als optie voor behandeling een

operatie aangeboden krijgt!

Bariatrische chirurgie geneest metabole problemen

De Huidige Casus Is Niet Geschikt!

7

Extra dia’s

Is chirurgie niet een beetje treurig

• Leefstijl alsmaar slechter en als iemand dan echt

te dik wordt dan opereren we maar!

Effect op DM = verminderde vet massa

Wei-Jei Lee et al. Obes Surg 2008;18:1119-1125

Improvement of insulin resistance after obesity

surgery: A comparison of gastric banding and

bypass procedures.

• RYGB n=544 SAGB n=116

• IR: Homeostasis Model Assessment Index (HI)

– RYGB meer en sneller gewichtsverlies

– HI vergelijkbaar tussen de groepen bij

vergelijkbaar gewichtsverlies

Cardiovascular Diabetology 2009; 8:37

Biliopancreatic diversion and laparoscopic

gastric banding in morbid obesity:

their long-term effects on metabolic

syndrome and cardiovascular parameters

Pontiroli, Scopinaro, et all

• BPD sterkere daling BMI

• GEEN verschil in DM, hypertensie and metabool

syndroom na 65 maanden follow up!

• Cardiovascular risico profiel beter na BPD

Effect op DM = verminderde vet massa

Set Point Theorie

FFM

TE

E

Rosenbaum, Hirsch N Engl J Med 1997;337:396-407

Geforceerd afvallen

Experimentele Obesitas

Sleeping Metabolic Rate m/p

0,8

0,9

1

1,1

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 >36

Maanden na de Operatie

SM

Rm

/p

* * * *

Van Gemert Int J Obes1998;22:343-8

8

Diabetes zonder overgewicht Chirurgie??

• DM ziekte van de tractus digestivus?

• Experimenteel onderzoek

• Klinische trials GLP-1 secreted

upon the

ingestion of

food

1.-cell:

Enhances

glucose-

dependent insulin

secretion in the

pancreas1

3.Liver:

reduces hepatic

glucose output2

4.Stomach:

slows the rate of

gastric emptying3

5.Brain:

Promotes satiety and

reduces appetite4,5

Lange termijn Lapband / RYGB / BPD

Bariatric surgery: Mechanisms, indications and outcomes

O'Brien

Journal of Gastroenterology and Hepatology 25 (2010) 1358–65