CAD/CAM und Know-howDie große Herausforderung unserer Zeit liegt darin, die beinahe grenzenlosen Möglichkeiten und vielfältigenVerfahrenstechniken sowie unterschiedlichen Materialien in Einklang zu bringen. Denn bei der Herstellungvon Kronen, Brücken und implantatprothetischem Zahnersatz zählt letztlich das ästhetische Ergebnis. Umdieses Ziel zu erreichen, ist es unserer Erfahrung nach notwendig, in einer Verfahrenskette zu bleiben. Hier-für ist ein durchdachtes System notwendig, das alle Indikationen abdeckt. Die Autorinnen beschreiben indiesem Beitrag, dass und wie sich an einem Fall drei Indikationen mit einem System verwirklichen lassen.
Ein Beitrag von Ztm. Tanja Erhardt-Nusser und Ztm. Natalie Erhardt, Ulm/Deutschland
Vielseitigkeit eines CAD/CAM-Systems: festsitzender implantat- und parodontalgetragener Zahnersatz nebeneinander
Innovative Techniken und die damit ver-bundenen Möglichkeiten nutzen zu kön-nen, das lag schon immer im Focus unse-res zahntechnischen Labors. Somit war2003 der Weg frei für eine CAD/CAM-Anlage. Damals war es unserer Meinungnach nötig, dass mit dem gewählten Sys-tem so viele Materialien wie möglich imeigenen Labor verarbeitet werden kön-nen. Wir investierten in ein derartiges Sys-tem und konnten unsere Erfahrungen imUmgang mit der CAD/CAM-Techno-logie intensivieren. Aufgrund der sich stetig weiterentwi-ckelnden Software und die vielen Neue-rungen, war es für uns 2010 an der Zeit,eine weitere CAD/CAM-Anlage zu kau-fen. Dabei lag unser Augenmerk auf ei-nem offenen System mit ausbaufähigenund leicht erweiterbaren Systemmodu-len. Das modulare CAD/CAM-Systemvon AmannGirrbach entsprach genaudiesen Anforderungen, weshalb wir unsfür die Inhouse-Variante des CeramillCAD/CAM-Systems, bestehend ausdem vollautomatischem Scanner Ce-ramill Map300, der Software CeramillMind und der Fräseinheit Ceramill Moti-
on entschieden. Als Anwender des Artexund Giroform Systems sowie der vonAmannGirrbach in Deutschland vertrie-benen Creation Verblendkeramik-Kom-ponenten, war für uns auch entscheidend,dass uns AmannGirrbach den großenVorteil eines Systempartners bot. Somitkönnen mit den Produkten und Metho-den von AmannGirrbach vom Modellüber das Gerüst, beziehungsweise dievollanatomische Krone, bis hin zu derenVerblendung alles realisiert werden – undzwar aus einer Hand.Die Aufgabe, die wir uns zur Lösung desnachfolgend vorgestellten Falls gestellthaben, bestand darin, heraus zu finden,ob wir in der Kombination aus Zirkon-oxid und Creation CC sowie CreationCP-Presskeramik und der Maltechnik eingleichwertig ästhetisches Ergebnis erzie-len können. Zudem war es unsere Prä-misse, so viele Arbeitsschritte wie mög-lich CAD/CAM-gestützt durchzuführen.
Der Fall
Für den vorgestellten Fall wählten wir einModell, bei dem die Zähne 21, 23, 25 so-wie 16 versorgt werden sollten. Die Zäh-ne 11, 22 und 24 waren nicht angelegt.
Zur Überbrückung der Lücken waren inregio 22 und 24 Implantate inseriert. DieLücke in regio 24 sollte mit einem Brü-ckenglied geschlossen werden. Den Zahn16 planten wir mit einer gefrästen, undspäter bemalten Vollkeramikteilkrone ausCeramill GCER LS2 zu versorgen. DieImplantate 11 und 22 sollten mit CAD/CAM-gestützt designten und gefertigtenZirkonoxid-Aufbauten und -Gerüstenversorgt werden. Für Zahn 21 plantenwir ein keramisch verblendetes Zirkon-oxid-Gerüst sowie ein keramisch über-presstes Zirkonoxid-Brückengerüst von23 auf 25 (Abb. 1).
Scannen
Bei der Modellerstellung muss darauf ge-achtet werden, dass das Modell mit einerabnehmbaren Zahnfleischmaske verse-hen wird. Denn da wir die CAD/CAM-Technik nutzen wollen, müssen wir demScanner einen Blick auf die Implantat-schulter ermöglichen. Ist das Modell ent-sprechend gefertigt, kann mit dem Scan-vorgang begonnen werden.Zu Beginn wird der Fall als Auftrag in derCeramill Mind Software angelegt undspezifiziert. So wird unter anderem defi-
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Abb. 2 Anlegen der Karteikarte und Auswählen der Indikationin der CAD-Software Ceramill Mind
Abb. 3 Nach dem Scannen der Modelle (ohne Zahnfleisch-maske) mitsamt den aufgeschraubten Scanbodys, lassensich die einzelnen Strukturen sichtbar machen
niert, aus was für einem Material die je-weilige Restauration hergestellt werdensoll, ob eine Krone implantatgestützt istund ob ein Situationsmodell oder Wax-up vorhanden ist. Um ein komplettesScanergebnis zu erzielen, müssen die An-tagonisten und Nachbarzähne durch An-klicken im visualisierten Zahnbogen aus-gewählt werden (Abb. 2).Zunächst scannt man den Gegenkieferund das Modell ohne Gingiva. Um dieImplantatposition von der realen Mo-
dellsituation auf die virtuelle Welt über-tragen zu können, werden Scanbodys be-nötigt, die man hierfür in die Modellana-loge einschraubt (Abb. 3).
Das zuvor klassisch am Modell erarbei-tete Emergenzprofil wird in einem nach-geschalteten Gingivascan digitalisiert undauf den Bildschirm übertragen. Um einegleichmäßige Keramikschicht gewähr-leisten zu können, bietet unserer Mei-nung nach ein Wax-up die beste Möglich-
keit. Das modellierte Wax-up wird somitals nächstes wie ein Situationsmodell ein-gescannt. Dieser Schritt ist notwendig,um das handwerkliche Können und Wis-sen, das der Zahntechniker bei seiner ma-nuellen Vorarbeit geleistet hat, in die vir-tuelle Welt übertragen zu können.
Die CAD-Konstruktion
In der Software werden, nach Abschlussall der zuvor genannten Scans, die ge-
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scannten und die virtuellen Scankörperin Deckung gebracht und dadurch dieImplantatposition bestimmt (Abb. 4).Hiernach wird, wie beim Festlegen desKronenrandes, der obere Rand des Emer-genzprofils festgelegt (Abb. 5). Auch derbesagte Kronenrand wird mit der Soft-ware definiert (Abb. 6). Diese Schrittesind sehr wichtig, da wir dadurch die äu-ßere Kontur des Zirkonoxid-Abutmentsund die Begrenzung des Zirkonoxid-Ge-rüsts definieren (Abb.7).Als nächstes werden die von der Softwarevorgeschlagenen Modellzähne in Posi-
tion gebracht (Abb. 8) und automatischan die Zähne des Situationsmodells an-gepasst (Abb. 9). Aus der Abbildung 9wird die vollanatomische Form der zu res-taurierenden Zähne ersichtlich. Die voll-anatomische Kontur wird von der Soft-ware anschließend automatisch um ei-nen definierten Betrag gleichmäßig ge-schrumpft (Abb. 10).
In der Abbildung 11 sind die geschrumpf-ten Gerüste dargestellt. Eine gleichmä-ßige Verblendkeramik-Schichtstärke ist,wie vorher erwähnt, für eine optimale
Ästhetik, aber auch für die Langlebigkeitder Restauration notwendig. Hierzu sei-en die Stichwörter „anatomisch unterstüt-zend gestaltet“ genannt. Eine Forderung,die dem Zirkonoxid-Konsens zu entneh-men ist [1]. Ob eine anatomische Unter-stützung gelungen ist, lässt sich in derSoftware ganz einfach durch Ein- undAusblenden der Vollanatomie im dreidi-mensionalen Raum immer wieder über-prüfen. Dadurch lassen sich Gerüste ge-stalten, die die Verblendung optimal un-terstützen und die Gefahr eventuellerChippings reduzieren.
Abb. 5 Der obere Rand des Emer-genzprofils wird festgelegt
Abb. 6 Nun muss der Kronenrand mitder Software definiert werden
Abb. 7 Wir erhalten die äußere Konturdes Emergenzprofils
Abb. 8 Positionieren der von der Soft-ware vorgeschlagenen Modellzähne
Abb. 9 Der Aufstellungsvorschlag wirdautomatisch angepasst
Abb. 10 und 11 Die von der Software vorgeschlagenen vollanatomischen Konturen können um einen definierten Betrag ge-schrumpft werden. Dadurch sind anatomisch unterstützende Gerüste kein Wunschdenken mehr, sondern sehr gut realisierbar
Abb. 4 Eingescannte und virtuelle Scan-körper werden in Deckung gebracht
[1] Beuer F, Stawarczyk B, Tholey M. Eine Verarbeitungsanleitung für Zirkonoxid:Die Ergebnisse der CAD 4 practice Expertenrunde. dental dialogue. 2011;3:90-98
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Für die auf Zahn 16 vorgesehene Teilkro-ne aus Ceramill GCER LS2 werden dieapproximalen sowie okklusalen Kontakt-punkte ganz einfach per Knopfdruck andie Nachbarzähne beziehungsweise An-tagonisten angepasst (Abb. 12).Genau so wird bei der Konstruktion derBrücke für die Überpresstechnik vorge-gangen. Die Software generiert aus demdigitalisierten Wax-up ein Gerüst sowiedie vollanatomischen Kauflächen (Abb.13). Letztere werden aus Wachs gefrästund nach dem Dichtsintern des Brücken-gerüsts darauf aufgesetzt und ausmo-delliert.Sind alle Anatomien virtuell gestaltet,werden die Brückenverbinder generiert.
Auch bei diesem Schritt hat man dieMöglichkeit, unter verschiedenen Ver-binderformen auszuwählen. Die benö-tigten Verbinderstärken sind vorgege-ben, können aber – wenn nötig – auchvom Anwender optimiert werden.
CAM und Fertigung
Wenn alle Objekte fertig konstruiert sind,müssen sie in dem Zirkonoxid- bezie-hungsweise Wachsrohling positioniertwerden. Sobald dies geschehen ist, kön-nen die Objekte von der Ceramill Moti-on heraus gefräst werden. Nach dem Frä-sen werden die einzelnen Teile aus demRohling heraus-, die Haltestege abge-
trennt und die Ränder ausgedünnt. Inunserem Fall haben wir die Zirkonoxid-Weißlinge zahnfarben eingefärbt. Hierzuwerden sie im noch nicht dichtgesinter-ten Zustand mit der passenden Tauch-flüssigkeit eingefärbt und in einer speziel-len Sinterschale (auf Sinterperlen) imCeramill Therm endgesintert. Beim Abutment und dem dazugehörigenZirkonoxid-Gerüst ist die gute Passungbereits im Weißlingszustand zu erken-nen (Abb. 14). Aus diesem Grund muss-ten nach dem Dichtsintern nur nochleichte Korrekturen vorgenommen wer-den (Abb. 15). Ist dies geschehen, kön-nen die Abutments mit den Titanbasenverklebt werden.
Abb. 12 Für die vorgesehene Teilkrone auf Zahn 16 werdenin der Software per Knopfdruck die approximalen sowie ok-klusalen Kontaktpunkte an die Nachbarzähne beziehungs-weise Antagonisten angepasst
Abb. 13 Die Software generiert aus dem eingescanntenWax-up der Brücke im zweiten Quadranten ein Gerüst sowiedie vollanatomischen Kauflächen
Abb. 14 Der Zirkonoxid-Aufbau und das entsprechende Zir-konoxid-Gerüst für Zahn 11 im Weißlingszustand
Abb. 15 Derselbe Aufbau und das Gerüst direkt nach demEndsintern und noch ohne Schleifkorrekturen
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Ausarbeiten
Bei uns im Labor werden alle Gerüste mitTurbine und unter Wasserkühlung ausge-arbeitet. Nach dem Endsintern sind ei-gentlich immer leichte Aufpasskorrektu-ren durchzuführen. Da die Ränder be-reits im noch nicht dichtgesinterten Zu-stand vorsichtig ausgedünnt wurden,werden anschließend nur noch die Rän-der perfektioniert.
Schichten der zirkonoxidbasierten Frontzahnkronen
Beim Schichten der verwendeten Ver-blendkeramik für Zirkonoxid hat mandie gleichen Möglichkeiten wie bei derCreation Classic. Um die Lichtbrechungzu optimieren, beginnen wir mit einerhauchdünnen Frameshade- und Schul-termasse-Schicht. Im Anschluss wird wiegewohnt geschichtet, gebrannt und aus-gearbeitet (Abb. 16 und 17).
Die überpresste Brücke
Bevor wir das Zirkonoxid-Brückengerüstmit den ebenfalls gefrästen Wachskau -flächen verbinden und die restliche Ana-tomie aufmodellieren, wird das Gerüstmit wenig Druck und niedriger Drehzahlvorsichtig mit einem Stein abgezogen(Abb. 18). Hiernach werden die gefrästenWachsteile auf das ausgearbeitete Zirkon-oxid-Gerüst aufgebracht (Abb. 19) unddie fehlende Form mit Modellierwachsergänzt (Abb. 20). In diesen Arbeits-
Abb. 17 Die fertigen Vollkera-mik-Frontzahnkronenstellen sich derart dar
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Abb. 18 Die mit einem Steinbei wenig Anpress-druck und Drehzahl
überarbeitete Brücke
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Abb. 19 Hier sind die CNC-gefrästen Wachsteilezum Überpressenaufgesetzt
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Abb. 16 Die für die Verblen-dung der Zirkonoxid-Gerüste verwendeteCreation ZI-F lässtsich genau wie dieCreation Classic verarbeiten
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schritt fließen alle anatomischen undfunktionellen Aspekte mit ein. Da für unsschon im Voraus feststand, dass wir dieSchneide aus ästhetischen Gründen in-dividuell schichten wollen, haben wirdie Wachsmodellation um diesen Anteilreduziert. Das fertig übermodellierte Zir-konoxid-Gerüst kann nun angestiftet undfür das Überpressen eingebettet werden.Nach dem Pressen wird das Objekt vor-sichtig mit einem Sandstrahlgerät aus derMuffel ausgebettet (Abb. 21). Nach demAbtrennen der Presskanäle kann die
gepresste Brücke aufgepasst und zumSchichten vorbereitet werden. In unse-rem Fall haben wir zwei Dentinbrändebenötigt (Abb. 22), um kleinere Farb-diskrepanzen zu den klassisch mit der Zir-konoxid-Verblendkeramik ZI-F geschich-teten Frontzähnen auszugleichen. Nachdem letzten Dentinbrand werden kleineFormkorrekturen durchgeführt und ander Oberfläche kleine farbliche Akzentegesetzt. Abschließend wird der Glanz-brand durchgeführt (Abb. 23).
Die Teilkrone
Die Teilkrone wird im Fertigungszen-trum von AmannGirrbach auf Basis un-serer CAD-Daten aus einem Glaskera-mik-Block geschliffen (zur Erinnerung:Weißlingszirkonoxid wird gefräst, Glas-keramiken geschliffen). Im Labor wirddie Teilkrone im Rohzustand mithilfevon Diamanten ausgearbeitet – eigentlichnur noch der Rand leicht nachgearbeitetund die Hauptfissur nachgezogen. DieBasalfläche der Teilkrone wird mit flüssi-
Abb. 21 Das überpresste Zir-konoxid-Gerüst direktnach dem Ausbetten
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Abb. 22 und 23 Die Presskeramik-brücke nach zwei
Dentinbränden. Hierwaren noch leichte
farbliche Anpassun-gen nötig, da die
Frontzähne händischgeschichtet wurden
22
Abb. 24 Die Glaskeramik-Teil-krone wurde im Ferti-gungszentrumgeschliffen und mussim Labor einem Kris -tallisationsbrand un-terzogen werden
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ger Brennwatte aufgefüllt, um ein Verzie-hen beim Kristallisationsbrand zu ver-hindern (Abb. 24). Nach diesem Kristal-lisationsbrand kann die Oberfläche ge-schliffen und im Anschluss der Malfar-benbrand durchgeführt werden.Meistens sind zwei Malfarbenbrände aus-reichend. In ein bis zwei weiteren Brän-den wird die Glasur-Masse sehr dünn auf-getragen. Dadurch werden „Pfützen“ inden Fissuren vermieden und die Oberflä-chenstruktur erhalten. Nach dem letztenBrand muss der Rand nochmals kon-trolliert und eventuell mit einem Gum-mi ausgedünnt und poliert werden.
Endergebnis
Die CAD/CAM-Technologie von heu-te erleichtert es dem Zahntechniker, diebenötigten Gerüste perfekt für die Kera-mikverblendung vorzubereiten. Das Im-
plantat-Abutmentmodul ist eine hervor-ragende Hilfe, wenn es gilt, ein optimalesAustrittsprofil zu schaffen.
Die Unterstützung, die wir mit einem Sys-tem wie dem beschriebenen von der In-dustrie erfahren, sieht wie folgt aus: glei-che Farbbezeichnungen bei unterschied-
lichen Keramikarten, unabhängig davon,ob Mal- oder Schichttechnik, Glas- oderMetallkeramik (Abb. 25 bis 27). Dies er-möglicht es uns, unser gesamtes Know -how auf die Verblendung anzuwenden.Somit lässt sich das beste Ergebnis für denPatienten erreichen, unabhängig davon,welche Versorgungsform er benötigt.
Abb. 25 bis 27 In einem System blei-ben heißt, das manunterschiedlichsteVerfahren und Mate-rialien kombinierenkann: hier Implantat-prothetik, Brücken-technik, Press-, Fräs-und Verblendkeramik
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Ztm. Tanja Erhardt-Nusser absolvierte ihre Ausbildung zur Zahntechnikerin von 1988 bis 1992 im elterlichen Betrieb. In den da-rauf folgenden drei Jahren vertiefte sie ihre Kenntnisse im Bereich Edelmetall und Implantatprothetik. Das Verlangen, über denTellerrand hinaus zu blicken, war der Grund 1994 nach Marburg ins Labor Dentaris Thomas Schmidt zu gehen. Von 1995 bis1997 war Tanja Erhardt-Nusser im Labor von Jan Langner in Schwäbisch Gmünd tätig. Diese Zeit bot ihr die hervor ragendeMöglichkeit, sich im täglichen, anspruchsvollen Laboralltag Jan Langners bestens für den anschließenden Besuch der Meister-schule München vorzubereiten. Nach Absolvierung der Meisterschule 1998 kehrte sie in den elterlichen Betrieb zurück. 2003übernahm sie zusammen mit ihrer Schwester Natalie Erhardt 50 Prozent der Geschäftsanteile der Firma Erhardt Dentaltechnik.
Auch Ztm. Natalie Erhardt absolvierte ihre Ausbildung zur Zahntechnikerin von 1995 bis 1999 im elterlichen Betrieb. NachBeendigung ihrer Ausbildung war sie ein weiteres Jahr in ihrem Lehrbetrieb tätig, um ihre Kenntnisse zu vertiefen. Von Okto-ber 2000 bis September 2001 arbeitete Natalie Erhardt im Labor Mayer in Stuttgart. Hier gehörte das komplette Spektrumder Zahntechnik zu ihren Aufgaben. Im Oktober 2001 wechselte sie in das Labor Neuendorf in Filderstadt/Stuttgart. Ihr Fo-kus lag dort auf komplexen Implantatarbeiten. Auch das direkte Arbeiten am Patienten bereitete ihr großen Spaß. 2003 über-nahm sie zusammen mit ihrer Schwester Tanja Erhardt-Nusser 50 Prozent des elterlichen Betriebs. 2005 schloss sie ihreMeisterausbildung in München ab. Seit 2008 gehört die navigierte Implantatprothetik zu ihren weiteren Aufgaben.
