© Klaus-D. Liedke | Blatt 1 |22. April 2023

Bundesarbeitsgemeinschaft Gemeindepsychiatrischer Verbünde e.V. – BAG GPV

Integrierte Versorgung im Kontext Gemeindepsychiatrischer

Verbünde – ein Update nach 5 Jahren

27. Juni 2014 Gelnhausen

Klaus-D. Liedke

NetzWerk Psychische Gesundheit

© Klaus-D. Liedke | Blatt 2 |22. April 2023

Integrierte Versorgung Psychiatrie - Worum es geht

Integrierte Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung● Im Zuge der Gesundheitsreformen in Deutschland wurde es Krankenkassen möglich, mit Leistungs-

anbietern außerhalb der Kassenärztlichen Versorgung Verträge zu schließen. Leistungserbringer können ihre Angebote vernetzen und auf bestimmte Patientengruppen ausrichten.

● Integrierte Versorgung soll die Krankenbehandlung verbessern, das Gesundheitswesen optimieren und finanziell entlasten. Obwohl eigentlich dafür prädestiniert, sind solche Modelle im Bereich der Psychiatrie sind noch wenig verbreitet. Jetzt aber werden verschiedene Konzepte erprobt.

●Die Integrierte Versorgung ist eine besondere Leistungsform der gesetzlichen Krankenversicherung, die von der Psychiatrie gut genutzt werden kann.

●Abweichend von der normalen Sicherstellung der Behandlung durch Ärzte und Psychotherapeuten, Krankenhäuser und andere Leistungserbringer können Verträge untereinander geschlossen, Dienste vernetzt und von Trägerverbünden erbracht werden.

●Die Techniker Krankenkasse , KKH und GWQ haben spezielle Vertragsmodelle für die Psychiatrie entwickelt und wenden diese bundesweit an.

Das Netzwerk psychische Gesundheit der Techniker Krankenkasse● In Kooperation mit gemeindepsychiatrischen Organisationen wurde ein Versorgungsmodell

entwickelt, bei dem Versicherte mit psychiatrischen Diagnosen für drei Jahre umfassende Leistungen erhalten, alles aus einer Hand. Andere Krankenkassen haben das Modell modifiziert übernommen.

● Das ‚NetzWerk psychische Gesundheit‘ umfasst alle psychiatrisch relevanten Regel- und viele Sonderleistungen der Krankenversicherung. Behandlungsplanung und Fallmanagement sorgen für die Abstimmung. Die Vergütung orientiert sich an den erwartet eingesparten Krankenhauskosten.

VersA Rhein-Main, der Verbund sozialpsychiatrischer Angebote●Das Modell wird seit 2009 an verschiedenen Standorten in Deutschlands praktiziert, in Hessen von LEBENSRÄUME in Offenbach. Die Versorgungsverträge wurden 2013 auf die Managementgesellschaft VersA Rhein-Main übertragen, um die Leistungsfähigkeit zu steigern und in der Region präsent zu sein.

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Netzwerk I: Kooperation im Versorgungsregionen

Hessen

Rhein-Main Gebiet

~ 200 km je 1 Std Ost / West

Zentrale Koordinationsstelle

Regionaler Kooperationspartner

Örtliche Dienststelle und Leistungserbringer

●Die Karte zeigt die Standorte von VersA Rhein-Main und ihrer Kooperationspartner. Der große Versorgungsraum wird durch ein hierarchisches Netz mit folgenden Elementen erreicht.

Die Koordinationsstelle dient der zentralen Information und Kommunikation mit allen beteiligten Stellen.

Regionale Kooperationspartner besorgen als Gesellschafter von VersA vereinbarte Aufgaben, sind quasi Subunternehmer .

Versicherte werden über die örtlichen Dienststellen der Kooperationspartner erreicht.

Im Einzelfall werden die im Versorgungsgebiet oder für einen Versicherten zuständigen Leistungserbringer eingebunden.

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VersA Rhein-Main, Verbund sozialpsychiatrischer Angebote

Was dem Einzelnen nicht gelingt, leistet der Verbund ● Kleine Leistungserbringer sind meist flexibel und sozialräumlich eingebunden, aber sie können keine

umfangreichen Versorgungpflichten und keine größeren Finanzrisiken übernehmen. Für die Integrierte Versorgung benötigte Ressourcen erfordern einen größeren Einzugsbereich.

● Leistungen der Integrierten Versorgung sollen durch vorhandene Gesundheitsdienste, Praxen etc. erbracht werden, organisiert durch eine Managementgesellschaft. Die ist Vertragsnehmer der Krankenkassen, übernimmt zentrale Aufgaben für die Kooperationspartner, gibt Aufträge weiter.

●VersA Rhein-Main, das sind 10 Gesellschafter, von denen jeder die Versorgung einer Region übernimmt. Grundlage der Zusammenarbeit sind örtliche Präsenz, kollegiale Verbundenheit und fachliche Übereinstimmung, ein geordneter Betrieb und wirtschaftliche Leistungsfähigkeit.

●Die fachlichen und formalen Anforderungen an die Integrierte Versorgung Psychiatrie sind erheblich. Dazu kommt die Erwartung von Krankenkassen, die Leistungen in größeren Versorgungsräume zu erbringen. Schließlich sind finanzielle Risiken zu übernehmen.

●Kleine Träger können diese Anforderungen nicht erfüllen. Erst ab einem mindesten Geschäftsvolumen ist der erforderliche Aufwand wirtschaftlich vertretbar.

●VersA Rhein-Main wurde als Managementgesellschaft gegründet, um Leistungen der Integrierten Versorgung Psychiatrie im „Verbund sozialpsychiatrischer Angebote“ zu erbringen.

Verbindlichkeit und Gegenseitigkeit in der Zusammenarbeit●Das Zusammenwirken im Versorgungsverbund wie bei der Integrierten Versorgung beruht auf Geschäftsbeziehungen. Die Kooperation wird durch Verträge im gegenseitigen Interesse, zum eigenen Vorteil gestaltet: Attraktive Leistungen, Synergie bei Behandlung und Betreuung, Umsatzgewinn.

●Die Geschäftsführung und der Betrieb einer zentralen Koordinierungsstelle obliegt für 5 Jahre dem Initiator LEBENSRÄUME in Offenbach. Eine Lenkungsgruppe begleitet Konzeptentwicklung und Vertragsmanagement, Mediengestaltung, Schulungsangebote und anderes.

●Integrierte Versorgung braucht geeignete Arbeitsmittel, die Verbundorganisation kann sie eher schaffen als jeder Einzelne: Standards für therapeutische Programme und administrative Verfahren, Grundsätze des Handelns und Verhaltens, elektronische Kommunikationsplattform und anderes.

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Auftrag und Vertragsbeziehung der Beteiligten

●In die Integrierte Versorgung Psychiatrie sind folgende Institutionen und Personen vertraglich eingebunden:

Die Zentrale oder Verbände der Krankenkassen entwickeln Versorgungsverträge.

Einzelne Krankenkassen schließen Verträge ab und weisen Versicherte zu.

Vertragsnehmer übernehmen Versorgungsaufgabe, organisieren Leistungserfüllung.

Kooperationspartner erfüllen Aufgaben der Behandlung und Betreuung vor Ort.

Interne oder externe Leistungserbringer werden nach Bedarf eingebunden.

Versicherte erklären Beitritt und Einverständnis, wirken am Behandlungsgeschehen mit.

LeistungserbringerFacharzt, Klinik, Pflege u.a.

Versicherte

Behandeln und betreuen

Verbände GWQ, TK Hv,

KrankenkassenTK Lv, KKH, BKK u.a.

VertragsnehmerVersA Rhein-Main GmbH

KooperationspartnerLEBENSRÄUME Vereine u.a.

organisieren und betreuen die Gesamtbehandlung

Wählen Teilnehmer,

bieten an

beauftragen Versorgung, vergüten im

Einzelfall

beauftragen undvergüten Sonderleistung

Mikroebene derLeistungsempfänger

Metaebene des Leistungsbeteiligten

Makroebene derLeistungsträger

Mesoebene derLeistungserbringer

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Besonderheiten des NetzWerks psychische Gesundheit

Krankenversicherung beauftragt Gemeindepsychiatrie

●Gemeindepsychiatrische Einrichtungsträger sind Vertragsnehmer der Krankenkassen, sie organisieren und erbringen umfassende Behandlungs- und Betreuungsleistungen in einer Versorgungsregion.

●Die vorgesehenen Leistungen werden vom Vertragsnehmer selbst, seinen Verbundpartnern oder in Kooperation mit externen Leistungserbringern erbracht. Die Leistungsinhalte sind detailliert geregelt.

Umfassende Leistungen für alle betroffenen Versicherten

●Der Versorgungsauftrag zielt auf sog. krankenhausnahe Versicherte, schließt beinahe alle psychiatrischen Diagnosen und alle relevanten Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung ein.

●Am Netzwerk psychische Gesundheit können Versicherten teilnehmen, die nach bestimmten Kriterien ausgewählt werden. Für drei Jahre wird ein individueller Behandlungsplan aufgestellt und durchgeführt.

●Über die gesetzlichen Regelleistungen hinaus gehören viele interessante Sonderleistungen zum Angebot des NetzWerk psychische Gesundheut, obligatorisch sind etwa Fallmanagement oder Notfallprogramm.

Finanzierungsmodell bezieht sich auf Krankenhauskosten

●Die Finanzierung erfolgt pauschal über ein Budget, das sich im Prinzip an den Krankenhauskosten der selektierten Versicherten orientiert, in drei Vergütungsgruppen auf Versicherte umgelegt wird.

●Die ambulante ärztlich psychotherapeutische Behandlung (auch PIA) wird unabhängig vergütet, sonst sind alle Leistungen im Budget enthalten. Krankenhausbehandlung soll vermieden werden (Malus / Bonus).

●Das Vertragskonzept „NetzWerk psychische Gesundheit“ der Techniker Krankenkasse unterscheidet sich von anderen Modellen der Integrierten Versorgung in der Psychiatrie. Es ist ein ambitionierter Entwurf.

●Die wesentlichen Merkmale beziehen sich auf die gemeinde-psychiatrische Trägerschaft, den enormen (vollständigen) Leistungsumfang und die Finanzierung orientiert an Krankenhauskosten.

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KomplementäreBetreuung

Ambulante Behandlung

IntegrierteVersorgung

Koordination (7/24)

Fallmanagement

Assessment

Home Treatment

Notfallkomplex

Rückzugsräume

Psychoedukation

Dokumentation

Qualitätsmonitoring

Leistungsbereiche, Einrichtung und Maßnahmen

●Die wesentlichen Bausteine der psychiatrischen Versorgung bilden sozialrechtlich und institutionell begründete Säulen. Die Umrisse deuten die Größenverhältnisse an.

●Zum Leistungsspektrum des „NetzWerk psychische Gesundheit“ gehören die vom Pfeil berührten Leistungsbereiche. Intendiert ist eine Verschiebung der Mittel und Aktivitäten von stationärer zu ambulant integrierter Behandlung.

●Neben den Regelleistungen der Krankenversicherung gehören umfangreiche Sonderleistungen zur Integrierten Versorgung Psychiatrie. Leistungen außerhalb des SGB V sind nicht eingeschlossen.

SGB XII andere

Krankenhaus-Behandlung

Stationäre Behandlung

Teilstationäre Tagesklinik

Ambulante Behandlung (Institutsambulanz)

Heilanschluss / Rehabilitation

Krankenpflege

Soziotherapie

Haushaltshilfe

Haus- und Fachärzte

Psychotherapeuten

Arznei-, Heil- Hilfsmittel

Ergo-, Physiotherapie

Sonderleistung Regelleistung

SGB V - Gesetzliche Krankenversicherung

Kontakt- und Beratung

Wohneinrichtungen

Werkstätten

Ambulante Dienste

Integrationsdienste

Berufsbildung

Separat abzurechnen

Bonusfähig / Malus pflichtig

Im Budget enthalten

Separat abzurechnenIm Budget enthalten

Kein Vertragsgegenstand

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Verlaufsphasen im Netzwerk psychische Gesundheit

Reguläre Behandlungsmaßnahmen

B) AufnahmeVN kontaktiert und informiert TN. KK erhält Mitteilung.

C) AbklärungKK legt Vergütung fest, FM erarbeitet Behandlungsplan

A) AngebotKK wählt potenzielle TN aus, spricht sie an, avisiert dem VN

D) AnwendungBehandlung und Betreuung, Abrechnung an KK

E) AnschlussBeendigung oder Verlängerung auf Antrag möglich

Assessment●Kontaktaufnahme zum Facharzt●Klärung der Behandlungsziele●Einbindung von Beteiligten●Maßnahmen vereinbaren●Behandlungsplan abschließen

Behandlung und Betreuung●Regelmäßiger Kontakt zum FM●Kassen- / fachärztliche Behandlung●Psychotherapeutische Behandlung●Ggf. Klinische Behandlung●Ambulante Pflege, Sozio-, Ergotherapie●Psychosoziale Betreuung●Krisenintervention und Notfallprogramm

KK – Krankenkasse, TN – Teilnehmer, VN – Vertragsnehmer, FM - Fallmanager●Beitritt, Teilnahme und Ende der Integrierten Versorgung nach dem Modell NetzWerk psychische Gesundheit erfolgen in typischen Verlaufsphasen.

●Die zeitlichen Abschnitte sind Grundlage für einen standardisierten Verfahrensablauf, der Leistungen und Tätigkeiten, Qualitätsmerkmale, Dokumentation und nötige Organisationsmerkmale umfasst.

●Das allgemeine Schema lässt hinreichend Spielraum, um auf Wünsche und Möglichkeiten der Versicherten und der einzelnen Lebensumstände einzugehen.

Nach Kapazität und Zusage

Bis 3 Jahre, ½ Jh. Überprüfung

3 Tage bis 4 Wochen

Bis 3 Monate

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Integrierte Behandlungsplanung und Betreuungspfad

●Psychiatrischen Patienten bzw. Klienten stehen eine Vielzahl an Behandlungs- und Betreuungs-möglichkeiten zur Verfügung. Manche werden parallel in Anspruch genommen, andere nacheinander, versetzt, gelegentlich.

●Um die diversen therapeutischen, unterstützenden, betreuenden Dienste auf die Gesundheitssorge und Lebensführung einer Person zu beziehen, müssen alle nötigen Angaben in einen einheitlichen Behandlungsplan aufgenommen werden.

●Die beteiligten Fachleute können sich über eine geeignete Plattform verständigen. An der computer-technischen Umsetzung wird gearbeitet.

Gemeinsamer Behandlungsplan

Alle Beteiligten nutzen eine einheitliche elektronische Plattform

Psychiatrie

Verhaltens-Therapie

Integration

Intervention

Maßnahmen

Fallsteuerung

Betreuung

Neurologie

Rehabilitation

Fortlaufender Betreuungspfad

Durch fortlaufende Eintragung werden Wirkungen im Verlauf erkennbar

Praxis Psychotherapie

Einrichtungen

Psychiatrische Klinik

Instituts-ambulanz

Tagesklinik

PraxisSoziotherapie

Integrierte Versorgung

PraxisErgotherapie

Praxis Haus-Facharzt

Ambulante PflegePsychiatrie

Dokument und VertragA) GrundsätzeB) ErläuterungC) Erklärung

Person und MaßnahmenD) StammdatenE) KontaktdatenF) BiografieG) Maßnahmen

Befund und BehandlungH) UntersuchungI) VerordnungJ) BehandlungK) PsychometrieL) Vorsorge

Verlauf und KontrolleM) BerichteN) Prüfung

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Wie weiter mit Integrierter Versorgung Psychiatrie?

Erste Erfahrungen und mannigfache Aufgaben

●Der Ansatz ist unstreitig: Behandlungsleistungen der Psychiatrie sollen rund um Patienten, Klienten, Versicherte organisiert werden, nicht an eine Institution gebunden sein. Auch über psychiatrische Handlungsempfehlungen (Leitlinien) ist sich die Fachwelt weitgehend einig.

●In der Praxis sind Träger und Einrichtungen, Berufe und Maßnahmen nicht leicht zu koordinieren, die von der Integrierten Versorgung gestellten fachlichen und administrativen Anforderungen schwer zu erfüllen.

Integrierte Versorgung verträgt keinen Wettbewerb

●Integrierte Versorgung Psychiatrie lässt sich vom Krankenhaus, im gemeindepsychiatrischen Netzwerk oder als Ärzteverbund organisieren. Alle Modelle setzen auf Kooperation anstelle von Koordination, alle beziehen moderne Methoden der Behandlung und Betreuung psychisch Kranker um.

●Wettbewerb in der psychiatrischen Versorgung ist fragwürdig, für die integrierte Versorgung einer Region eigentlich ausgeschlossen: Ressourcen sind viel zu knapp, Aufgaben zu groß, Ambitionen empfindlich.

Zeit und Gelegenheit für einen dritten Weg im MKK?

●Im Main-Kinzig Kreis sind ausgerechnet für die Techniker Krankenkasse zwei Leistungsanbieter mit zwei konkurrierenden Modellen aktiv. Vernünftigerweise macht man keine doppelten Angebote.

●Aber es gibt ein hohes Maß an fachlich ideeller Übereinstimmung, kompetente und leistungsfähige, motivierte Akteuren. Ist das nicht die Chance für eine dritten Weg? Könnte nicht über ein anspruchsvolles Zusammenwirken von Krankenhaus und Gemeindepsychiatrie gesprochen werden?

●Das Modell NetzWerk psychische Gesundheit und andere integrierte Versorgungskonzepte geben derzeit die entscheidenden Entwicklungsimpulse im Fachgebiet.

●Die Anforderungen sind zu hoch, die Mittel zu knapp, um nach den idealen Lösungen im Wettbewerb zu suchen. Maßgeblich müssen die regionalen Gegebenheiten sein.

●Im Main-Kinzig Kreis besteht womöglich die Gelegenheit, eine Konkurrenz zwischen den Krankenhaus und Netzwerk- Modellen zu überwinden.