Breitspektrum- ß-Laktamase Produzenten (ESBL) Enterobacteriaceae-Isolate

Klinik Klebsiella- Erstisolate

Anteil ESBL. (Prozent)

E. coli-Erstisolate

Anteil ESBL. (Prozent)

Klinik f. Chirurgie 66 9 171 9

Klinik f. Anästhesiologie (ITS 1 und 2)

65 16 142 8

Klinik f. Innere Med. (ohne INN-1) 135 24 312 7

Klinik für Innere Medizin C 61 6 191 8

Klinik f. Urologie 93 31 257 6

Gesamt (alle Erwachsenen-Stationen)

528 18 1320 7

Klinik f. Kindermedizin 41 2 76 5

Klinik f. Kindermedizin, Neonat. 39 0 56 0

Klinikum (alle Erwachsenen-Stationen)Resistenz von E. coli, 2005 - 2007

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Ampicillin

Ampicilli

n/Sulba

ctam

Pipracilli

n/Tazobact

am

Cefurox

im

Cefotax

im

Ceftazi

dim

Imipenem

Levoflo

xacin

Ciprofl

oxacin

Moxiflo

xacin

Cotrim

oxazol

Gentamicin

2005 2006 2007

%

Klinikum (alle Erwachsenen-Stationen)Resistenz von Klebsiella/Enterobacter/Serratia, 2006 - 2007

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Ampicilli

n

Ampicilli

n/Sulbac

tam

Pipracil

lin/T

azob

actam

Cefuro

xim

Cefotax

im

Ceftaz

idim

Imipen

em

Levofl

oxac

in

Ciprofl

oxac

in

Mox

ifloxa

cin

Cotrim

oxaz

ol

Gentam

icin

2006 2007

%

Resistenz von P. aeruginosa-Isolaten

Klinik Erstisolate (n)

Anteil resistenter Isolate (Prozent)

Imipenem Levofl. Ciprofl. Amikazin

Klinik für Chirurgie 57 22 22 9 0

Klinik f. Anästhesiologie (ITS 1 und 2)

96 37 35 20 1

Klinik f. Innere Medizin 142 22 33 26 2

Klinik f. Innere Medizin , Intensivstation

40 39 42 32 2

Klinik f. Urologie 58 11 32 30 0

Gesamt (alle Erwachsenen-Stationen)

485 23 29 21 2

Klinik f. Kindermedizin 53 30 11 9 11

Klinikum (alle Erwachsenen-Stationen) Resistenz von Pseudomonas aeruginosa, 2005 - 2007

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Piperacil

lin/Taz

obac

tam

Ceftaz

idim

Levofl

oxaci

n

Ciproflo

xacin

Amikacin

Imipe

nem

Mero

pene

m

%

Therapie bei hospitalisierten PatientenHGW-Empfehlung

Arzneimittel Warenzeichen TD Dauer TTK

Ampicillin/Sulbactam Unacid i.v. 3 x 3 g 7 – 10 d 8,52 €

Alternativ:

Levofloxacin Tavanic i.v. 1 x 500 mg 35,48 €

Ceftriaxon Rocephin i.v. 1 x 2 g 2,86 €

ohne Risikofaktoren für Ps. aeruginosa

mit Risikofaktoren für Ps. aeruginosa

Arzneimittel Warenzeichen TD Dauer TTK

Piperacillin/Tazobactam Tazobac i.v. 3 x 4,5 g 7 - 14 d 39,36 €

Alternativ:

Levofloxacin Tavanic i.v. 1 x 500 mg 35,48 €

Meropenem Meronem i.v. 3 x 1 g 91,11 €

Anmerkung: Imipenem bzw. Meropenem werden als gleichwertig in der Dosierung von 3 x 1 g beschrieben

Pneumonien

Wer gehört in (welches) Bett ?

Kommentar:

Entscheidung zur Intensivpflichtigkeit bei CRB-65 > 2 oder einem Majorkriterium (Beatmung oder septischer Schock) oder zwei Minorkriterien (Pa02/FiO2 < 250; multilobäre Infiltrate, RR syst < 90 mmHg)

Es liegen keine eindeutigen Hinweise dafür vor, dass eine Kombination aus Betalaktam/Betalaktamaseinhibitor + Makrolid Vorteile gegenüber der jeweils genannten Monotherapie aufweist .

Eine intravenöse Behandlung sollte immer am Anfang der Behandlung erfolgen (Ausnahmen: Fluorchinolonen aufgrund hoher Bioverfügbarkeit sowie bei Makroliden in Kombinationen) und kann dann schnell (nach 2 Tagen) bei klinischer Stabilität auf eine orale Behandlung umgestellt werden.

Es wird heute bei Infektion durch Ps. aeruginosa eine Therapiedauer von 8-15 Tagen empfohlen, um die Rezidivraten zu senken. Insgesamt ist die Frage der Dauer einer Therapie aufgrund der aktuellen Datenlage noch nicht abschließend geklärt.

Pneumonien

Pneumonien

Multizentrisch, offene Studie mit 161 HAP-Patienten (ohne RF für Ps. Sp) mit iv. Gaben Ceftriaxon oder Moxifloxacin mit nachfolgender oraler MedikationCefuroxim 2 x 500 mg oder Moxofloxacin 1 x 400 mg.

Pneumonien

Management der CAP im Krankenhaus

Wann iv zu oral ?

Pneumonien

Sonderformen

Nosokomiale und Ventilator- assoziierte Pneumonie (VAP)

Eine klinisch definierte Pneumonie liegt vor, wenn sich mindestens eines der folgenden Zeichen bei der Röntgenuntersuchung des Thorax nachweisen lässt:• neues oder progressives und persistierendes Infiltrat oder Verdichtung oder Kavernenbildung,

und mindestens eines der folgenden:• Leukozytose (≥12.000/mm3) oder Leukopenie (<4000/mm3)• Fieber >38°C ohne andere Ursache, • Verwirrtheit ohne andere Ursache bei Pat. ≥70Jund mindestens zwei der folgenden:• Neues Auftreten von eitrigem Sputum/Trachealsekret oder Veränderung des Sputums/Trachealsekrets (Farbe, Konsistenz, Geruch) oder vermehrte respiratorische Sekretion oder vermehrtes Absaugen• Neuer oder zunehmender Husten oder Dyspnoe oder Tachypnoe• Rasselgeräusche oder bronchiales Atemgeräusch• Verschlechterung des Gasaustausches (z.B. erhöhter Sauerstoffbedarf, neue Beatmungsnotwendigkeit)

Nosokomiale und Ventilator- assoziierte Pneumonie (VAP)

Die Therapie der nosokomialen Pneumonie als auch der VAP richtet sich nach dem Schweregrad der Erkrankung, welcher in Analogie zur AEP mittels eines Scoresystems erhoben wird.

Risikofaktoren sind Alter > 65 Jahre 1 PunktStrukturelle Lungenerkrankung 2 PunkteAntibiotische Vorbehandlung 2 PunkteErkrankung nach 5. Tag der Aufnahme 3 PunkteSchwere respiratorische Insuffizienz 3 Punkteextrapulmonales Organversagen 4 Punkte

Nosokomiale und Ventilator- assoziierte Pneumonie (VAP)

In der Sepsis – LL zur Diagnosestellung vorgesehen aber auch hier gut geeignet.

Nosokomiale Pneumonie

Arzneimittel Warenzeichen TD Dauer TTK

Ampicillin/SulbactamSchweregrad 1 (1-2 Punkte)

Unacid i.v. 3 x 3 g 7 - 10 d 8,52 €

Piperacillin/TazobactamSchweregrad 2 (3-5 Punkte)

Tazobac i.v. 3 x 4,5 g 7 - 10 d 39,36 €

Alternativ:

Levofloxacin Tavanic i.v. 2 x 500 mg 70,96 €

Ceftriaxon Rocephin i.v. 2 x 2 g 5,72 €

Nosokomiale Pneumonie

Schweregrad 3 (6 Punkte und mehr)

Arzneimittel Warenzeichen TD Dauer TTK

Piperacillin/Tazobactam+ Levofloxacin

Tazobac+ Tavanic

i.v.i.v.

3 x 4,5 g+ 2 x 500 mg

7 - 10 d 110,32 €

Alternativ:

Ceftazidim+ Levofloxacin

Fortum+ Tavanic

i.v.i.v.

3 x 2 g+ 2 x 500 mg

94,96 €

Meropenem+ Levofloxacin

Meronem+ Tavanic

i.v.i.v.

3 x 1 g+ 2 x 500 mg

162,07 €

Pneumonien

Sonderformen

Anamnese und Befund:

• Aufnahme mit AZ-Verschlechterung, Übelkeit, Erbrechen, Thoraxschmerz, Fieber bis 39,5° C

• EA: frühkindlicher hypoxischer Hirnschaden, Epilepsie, chron. Hepatitis B• Klinischer Status bis auf abdominalen Druckschmerz unauffällig• Labor: CRP 371 mg/L,

Nitritnachweis, erhöhte Leukozyten im Urin

• Zur Erinnerung: Patient mit abszedierender Pneumonie, Staphylokokkus aureus in BK u. Urin unter Ciprofloxacin weiter fiebernd

Patient H. R., ♂, 49 J.

Klinik für Innere Medizin A und B Resistenz von Staphylococcus aureus, Jan. – Juni 2007

n=112

0102030405060708090

100

Penici

llin

Oxacil

lin

Ampicillin

/Sulbactam

Cefoxit

in

Erythrom

ycin

Clindam

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Gentam

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Cotrim

oxazo

l

Levofl

oxaci

n

Ciproflo

xacin

Vanco

mycin

%

Pneumonien

Sonderformen

Eigenschaften von Staphylokokkus aureus

Toxinbildner: epidermolytisches Toxin A + Bhitzeresistente Enterotoxinetoxic shock syndrome toxin

gehört zur Normalflora der Haut (auch Schleimhaut)häufigster Erreger aus Blutkulturenbegünstigende Faktoren für Infektionen:

Infektionen der oberen AtemwegeKrankenhausaufenthalteantibiotische TherapieDiabetes mellitusEkzematikerkalte Jahreszeit

Kolonisation ist Risikofaktor für postoperative Wundinfektion und nosokomiale Pneumonie

Infektionen durch Staph. aureus

Hospitalkeim, betroffen v.a. resistenzgeschwächte Patienten, Säuglinge, ältere Patienten

Lokale Infektionen: Haut- und WeichteilinfektionenWundinfektionen (30-90 %)Mastitis puerperalis

System. Infekt.: Sepsis (20-40 %)EndokarditisPneumonie, LungenabszeßArthritis, OsteomyelitisFremdkörperinfektioen

toxinbed. Infekt.: LebensmittelvergiftungStaphylococcal-toxic-shock-Syndrom (STSS)Staphyloccocal-scaled-skin-Syndrom (SSSS)

Resistenzsituation von Staphylokokkus aureus

MSSA (Methicillin-sensible Staph. aureus, Peni G resistent)

ca. 50-70 % der „Praxisstaphylokokken“

ca. 20-40 % der „Krankenhausstaphylokokken“

MRSA (Methicillin-resistente Staph. aureus)ca. 2-15 %

VISA (GISA) (Vancomycin (Glycopeptid-intermediäre St. aureus)

VRSA (Vancomycin-resistente St. aureus)

Therapie von Infektionen mit MSSA

Leichte Infektionen:Cephalosporin Gruppe 1/2 (z.B. Cefazolin)Isoxazolylpenicillin (Flucloxacillin)

Nachteile: ungünstige PharmakokinetikHepatotoxizitäthohe Versagerrate durch Penicillin-tolerante Stämme

Aminopenicilline plus BLIClindamycin

Alternativen:Fusidinsäure bei Haut- und KnocheninfektionenFosfomycin

Schwere Infektionen:

Initial nicht allein mit ß-Lactam behandeln

Geeignete Kombinationen:

Cephalosporin + Clindamycin

Vancomycin + Rifampicin

Teicoplanin + Rifampicin

Lange Therapie (4-6 Wochen); Gefahr der Abszedierung oder Rezidiv

Alternativen: Kombinationen mit Fusidinsäure (Haut, Knochen)

Kombinationen mit Fosfomycin

Therapie von Infektionen mit MSSA

Bei Staphylokokkeninfekionen wenig geeignet sind:

Doxycyclin, Amoxicillin, Mezlocillin, Co-trimoxazol

Infektiologie

MRSA – ein Gespenst auf den Stationen oder auch ein Problem der Ambulanz?

Abstract –No. A 286 Lobo LJ and Wunderink RG (Chicago)

Zunehmendes Problem der internationalen Berichte über CA MRSA Fälle;2005-07 analysiert aufgrund TMP/SUL - sowie Clindamycin – Sensibilität;Es wurden 15 Fälle mit CA MRSA Pneumonie identifiziert.

keine saisonale Häufung und nur 1/15 mit Influenza vorher; 8/14 mit Nekrosen im CT, 9/15 mit frühem Pleuraerguss, davon benötigten 5/9 eineDrainage; 7 Immuninkompetent + 3 mit Diabetes --- ICU mit Clinda oder Linezolidsonst Moxifloxacin and TMP/SUL

Fazit: Trotz nekrotisierender Pneumonie keine schwerer Verlauf bei CA MRSA CAP zu erwarten.

Rezidivierende Abszesse („Furunkulosen“) und nekrotisierender Pneumonien bzw. nekrotisierender Fasciitis sind bei S.aureus-Stämme mit Pathogenitätsfaktor verbunden (1932 in London von Panton und Valentine beschrieben).

Das PVL (Leukozidin) ist ein aus zwei Komponenten (lukF und lukS) bestehendes porenbildendes Toxin, das über das GM1-Gangliosid hochspezifischan die Zellwand von polymorphkernigen Leukozyten und Makrophagen bindet. Es kommt über die vermehrte Freisetzung von chemotaktischen Faktoren zur Vasodilatation und zum vermehrten Einstrom von Leukozyten in das entzündete Gewebe; gleichzeitig jedoch zur Hemmung der Wasserstoffperoxid-Produktion und schliesslich zum Zelltod. Die hämolytische Wirkung ist im Gegensatz zu den eng verwandten Hämolysinen von S.aureus gering. Die häufig beobachtete Gewebsnekrose ist vermutlich Folge des Leukozytenzerfalls.

S. aureus Stämme mit dem Pathogenitätsfaktor PVL sind besonders virulent. Sie müssen nicht unbedingt Oxacillin-resistent sein.

Panton-Valentine Leukozidin

Therapie der Endocarditis• ähnliche Regeln wie bei Sepsisbehandlung• Vermeidung peripherer und zentraler Venenkatheter• immer bakterizide Therapie• keine Glucocorticoide (Gefahr von Klappenperforation)• Therapiedauer mindestens 3 Wochen, in der Regel bis zur

Nomalisierung der BSG

Erreger:Streptokokken (60-80 %), Enterokokken (5-15 %), Staphylokkokken (20-30 %), Enterobakterien (2-6 %) u.a.

Initialtherapie:umgehender Beginn nach Anlegen von Blutkulturen

z.B. Vancomycin + Cefotaxim

Modifikation nach Vorliegen des Erregernachweisesbei Staphylokokkenendokarditis:

z.B. Vancomycin iv + Rifampicin iv + Gentamycin

Patient H. R., ♂, 49 J.

Therapie:

• Antibiotische Therapie über vier Wochen mit Gentamicin, Vancomycin und Ampicillin/Sulbactam i. v.

• Dann Umstellung auf Sultamicillin und Rifampicin p. o.

• Entfieberung, kompletter Rückgang der Entzündungswerte

Patient H. R., ♂, 49 J.

Anamnese:• Aufnahme am 16.12.07 in Bergen (KWE) wegen progredienter Dyspnoe seit

einigen Tagen.

• Seit Jahren bereits nicht mehr körperlich belastbar.

• In Bergen weitere Verschlechterung, Verlegung auf ITS und komplizierter Verlauf mit Sepsis und Nierenversagen.

• 2.1.08 Verlegung auf die Weaningstation Greifswald.

Patient 06/1938, 69 J.

Aufnahmebefund Weaning:

• 175 cm, 160 kg, BMI 52• beatmet über Tracheostoma• wach, kooperativ• Anasarka• Kraft: Arm rechts KG2, links KG4

Bein rechts KG2, links KG2-3

Patient 06/1938, 69 J.

Diagnosen:

• Weaningversagen• Critical illness Neuro- und Myopathie• Adipositas WHO Grad III (morbide Adipositas)

- Obesitas-Hypoventilationssyndron• 3-Gefäß-KHK

- Z.n. koronarer Bypass OP 1997- eingeschränkte LV-Funktion

• arterielle Hypertonie• Diabetes mellitus Typ 2 (sek. insuliniert)• Z.n. Mediainsult links (Datum unklar)

Patient 06/1938, 69 J.

Therapie:

• systematisches Weaning mit Gewichtsreduktion, Krafttraining und Stärkung der Atemmuskelkraft durch Wechsel von Be- und Entlastung

Patient 06/1938, 69 J.

Verlauf:

21.1.08• Fieber >39°C, Verschlechterung der Blutgase, eitriges Trachealsekret,

Auskultation bei massiver Adipositas nicht ergiebig.• Labor: CrP 198, Leuko 13,5• Rö: schlechte Aufnahmebedingungen,

kardiale Stauung und Pneumonie links

Diagnose: Pneumonie

Patient 06/1938, 69 J.

Verlauf:

21.1.08• Fieber >39°C, Verschlechterung der Blutgase, eitriges Trachealsekret,

Auskultation bei massiver Adipositas nicht ergiebig.• Labor: CrP 198, Leuko 13,5• Rö: schlechte Aufnahmebedingungen,

kardiale Stauung und Pneumonie links• Mikrobiologie: - Trachealsekret > 105 MRSA

- Blutkultur: MRSA• Transösophageales Echo: keine Endokarditis

Diagnose: MRSA-Pneumonie

Patient 06/1938, 69 J.

Therapie von MRSA und BORSA

Geeignete AB: FusidinsäureRifampicinVancomycin/TeicoplaninFosfomycin Clindamycin (⇓ Toxine)LinezolidDaptomycinTigecyclinStreptogramine (Quinopristin/Dalfopristin)*Chinolone 3 + 4 (unklare Stellung)

Kombinationen: Glycopeptide + FosfomycinGlycopeptide + RifampicinGlycopeptide + Fusidinsäure

* In Dtschl. nicht mehr zugelassen

Streptogramine (Streptomyces pristinaespiralis)

Zyklische Peptid-Antibiotika (Streptogramine)

Neuere Derivate: Quinupristin, Dalfopristin (schwach wirksam)

Synercid® = Quinupristin (30 %) + Dalfopristin (70 %) überadditive starke Wirkung unterschiedl. HWZ: Quinupristin 3 Std.

Dafopristin 1 Std.Wirkungsmechanismus:

• binden an spezifische Proteine im Extrusionskanals der Ribosomen• Konformationsänderung mit starker Einengung des Kanals• Blockade der Ausschleusung neu gebildeter Peptidketten• Erliegen der Proteinsynthese bei Gabe beider Substanzen (bakterizid)• postantibiotischer Effekt durch irreversible Bindung (auf ruhende und

proliferierende Keime)

Spektrum: gram(+) Kokken incl. MRSAEnterococcus faecium (incl. Glykopeptid-resistente)Penicillin- u. Makrolid-resistente PneumokokkenHaemophilus influenzaeNeisserien, Legionellen, Mykoplasmen, Listeria monocytogenes

Indikation: i.v., zentralvenösen Katheter, 5% Glucose nachspülenReserveantibiotikum für schwerste Infektionen durch hochresistente gram-positive Erreger

bei Mischinfektionen Kombination mit Imipenem oder Cephalosporin III

Nebenwirkungen: Venenreizungen nach i.v.-Applikation Juckreiz, Brennen, Erythem in Gesicht, Nacken, Oberkörper Übelkeit, Erbrechen, Myalgien, Arthralgien Transaminasen und alk. Phophatase

Hemmung von CYP3A4

Streptogramine (Streptomyces pristinaespiralis)

Oxazolidinone

• Hemmer der bakteriellen Proteinsynthese• oral und parenteral einsetzbar (HWZ 7 h), keine Dosisreduktion bei

Niereninsuffizienz• gute Aktivität gegen MRSA, MRSE, VRE und Peni-resistente

Pneukokokken• Verträglichkeit:

Hemmer von MAO RR-Anstieg, Hyperthermie, ZNS-Störung, Durchfall, Kopfschmerzen, Schwindel,Interaktionen mit Tyramin

Linezolid (Zyvoxid®)

Daptomycin (Cubicin®)

• Lipopeptid-Antibiotikum aus Str. roseosporus• wirkt bakterizid auf ZellwandsyntheseSpektrum: gram-positive Bakterien (incl. MRSA, VRE)Indikationen: komplizierte Haut- und Gewebeinfektionen

durch St. aureus, Streptokokken, Enterococcus faecalis(nicht zur Pneumoniebehandlung)

Nebenwirkungen:GIT-Störungen, Scherzen an Injektionsstelle, Fieber, Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit, ExanthemeMuskelschwäche, Muskelschmerzen mit CPK-Anstieg (wöchentliche Kontrollen)keine Kombination mit AM, die zur Rhabdomyolyse führen