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BorderlineVortrag KSW am 24.08.2011

Ulrike HasselmannOberärztin Erwachsenenpsychiatrie

Klinik Schlosstal, Winterthur

Erzählung

„Ich kann keine Partnerschaft geniessen und keine Arbeitsstelle zu Ende führen. Immer, wenn es gut läuft, mache ich alles kaputt. Das macht mich total fertig. Ich hasse mich dafür. Häufig fühle ich mich leer, erschöpft und hoffnungslos und wäre am liebsten tot. Dann ist mein Kopf wie Watte und rauscht. Oft bin ich rasend wütend und raste aus, schreie rum, mache Sachen kaputt. Danach würde ich am liebsten unsichtbar sein, so schäme ich mich. Ich habe Mega-Angst davor, das sich was Gutes plötzlich als schlecht entpuppt und ich wieder allein dastehe.“

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Borderline Persönlichkeitsstörung

-Charakteristisches Muster von Instabilitäten

in den Bereichen

Regulation von Gefühlen, Impulskontrolle/ Impulsivität zwischenmenschliche Beziehungen und Selbstbild.

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Borderline Persönlichkeitsstörung

• Die allgemeinen Diagnosekriterien einer Persönlichkeitsstörung müssen erfüllt sein:

• Beginn in der Kindheit/Adoleszenz

• Symptome sind stabil und langandauernd• Persönliches Leiden und/oder Schwierigkeiten mit

gesetzlich geregelten gesellschaftlichen Normen• Nicht durch andere psych./som. Erkrankung

erklärbar

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Zahlen und Fakten

• Punktprävalenz 2% (Selbstrating: höhere Werte)• Geschlechterverhältnis ausgeglichen • Diagnosestellung: 75% bei Frauen• Frauen >Behandlung/ Männer:>Justiz/Forensik• Durchschnittlich 6,5 Jahre bis zur Diagnosestellung• 47,4 % brechen Therapie ab. Ursachen?• 20,7% werden häufig per FFE eingewiesen• D:8-30% amb/ 20% stationär EP/ 60-80% forensisch• Jährliche Behandlungskosten in D: 3,5 Mrd. Euro• Nur 1 von 1000 erhält eine geeignete Behandlung

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Borderline entsteht multifaktoriell

• Konstititutionelle Faktoren (Temperament)-Expression hängt u. A. von Lernerfahrung ab

• Neurobiologische Besonderheiten (Regulation)• Mind. 80% der Betroffenen erlebten körperliche

Gewalt, Vernachlässigung oder sex. Missbrauch• Inkonsistener Erziehungstil: Überbehütung/ Angst• Erkrankung der Eltern• Bindungsstörungen

Abwesenheit von protektiven Faktoren!!• Alleinegelassen werden/ Keine sichere Bindung

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>Bottom up <Top down…. fMRI

Zirkuläres Modell der Emotionsregulation

Präfrontale Funktionsstörung der hemmenden regulatorischen/kontrollierenden/modifizierenden F.

Top down Überaktivität von Amygdala (Mandelkern)Hypersensitivität der Amygdala gegenüber neg. aff. Stimuli , Hyperarousal für Emotionsgedächtnis

Bottom up

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Grenzverletzung

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Unangemessene starke Wut oder Schwierigkeiten, Wut und Ärger zu kontrollierenz.B. häufige Wutausbrüche, andauernder Ärger, wiederholte körperliche AuseinandersetzungenChronisches Gefühl der LeereAffektive Instabilität infolge einer ausgeprägten

Reaktivität der Stimmung, die für Stunden oder einige Tage anhältz.B. hochgradige Dysphorie oder Reizbarkeit oder Angst

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Symptome nach DSM IV: Affektivität

Leere

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ImpulsivitätIn mindestens zwei potentiell selbstschädigenden Bereichen (Geldausgeben, Sexualität, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Fahren, anderes Hochrisikoverhalten, „Essattacken“)

Wiederholte suizidale Handlungen, Andeutungen oder Drohungen oder Selbstverletzungsverhalten

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Mangelnde Impulskontrolle

Selbstverletzendes Verhalten (SVV)

• SVV bei 69-80% der Borderline-Betroffenen• Von dieser Gruppe verletzen sich 30% bereits im

Grundschulalter!• 6% aller 15 jährigen Mädchen mit SVV

„physiolog. Borderline“ “ früher Störungsbeginn“

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Spannungskurve

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Zeit

Spannung

Funktion von selbstverletzendem Verhalten

• Reorientierung in dissoziativen Zuständen• Beendigung unerträglicher Spannungszustände• Kontrolle von − Ohnmacht, − Leere, − Rachefantasien, Wut• Sich erneut lebendig fühlen können • (Serotonin )

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Suizidale Kommunikation

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Suizidalität

• 75% der Betroffenen unternehmen einen oder mehrere Suizidversuche (> 20 - 29J.)

• Bei 72% liegen häufige SV vor, -wichtigste Prädiktor für einen späteren Suizid

• Das Risiko für Suizid ist stark erhöht bei zusätzlichem Vorliegen einer Depression

• chronische Erschöpfung und Verzweiflung• 5-10% der BP versterben innerhalb von 15 Jahren

an Suizid„demonstrativ“ vs. „enactment“, nonverbale Geste

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Beeinträchtigung kognitiver Fähigkeiten

Vorübergehende, durch Stress ausgelöste paranoide Vorstellungen oder dissoziative Phänomene (60%) wie Depersonalisation oder Derealisation(40%) vorübergehende psychotische Symptome wie zum Beispiel Stimmen hören und Gedankenlautwerden, Beeinflussungserleben

Identitätsstörung; ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder der Selbstwahrnehmung / Identitätsdiffusion

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Die Angst „verrückt“ zu werden

• Angst kann einen Kohäsionsverlust hervorrufen

• Ein Kohärenzverlust kann Angst hervorrufen

• Ein Kohärenzverlust kann Angst mindern

Auf diese Weise können psychotische Symptome als Versuch der Angstbindung und der Beziehungsregulation „mehr Abstand!!“ verstanden werden (Kohärenz=Zusammengehörigkeit)

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Verzerrte „eingefärbte“ Wahrnehmung

Wahrnehmung hängt von der zugrundeliegenenden aktuellen emotionalen Verfassung ab.

• Annahme aggressiver oder feindlicher Absichten bei Anderen: „jetzt schauen sie mich aber böse an“

!!!Es kommt zu Missverständnissen!!!

First impression formation: Erster Eindruck!!!

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Sehnsucht nach Geborgenheit/Schutz

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Beziehungsgestaltung

Verzweifeltes Bemühen tatsächliches oder vermutetes Verlassenwerden zu vermeiden

Ein Muster von instabilen und intensiven zwischenmenschlichen Beziehungen

„love is a battlefield“„love is a nursery“

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Borderline als Spektrumsstörung

Funktionsniveau hoch:Die Betroffenen sind beruflich häufig qualifiziert ; Kreativ & arbeitsfähig in einem strukurierten RahmenSymptome bei Life Events, z.B bei TrennungenFunktionsniveau mässig:Symptome in nahen Beziehungen, sowie in den

sozialen Bezügen z.B. Ausbildung, Arbeit Funktionsniveau tief:Massive anhaltende Symptomatik, grosse soziale

Einschränkungen, häufige Hospitalisationen

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Das soziale Umfeld; noch wenig erforscht!!

• Mutterschaft/ Vaterschaft• Kinder • Geschwister• Eltern• Partner

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Borderline - Mütter Zitat Internet-Forum

„Hallo, ich bin zum ersten Mal hier und suche Hilfestellungen in Bezug auf den Umgang mit meinen Kindern (5 und 7 Jahre alt), wenn ich selbst in den berüchtigten Krisen stecke. Dann bin ich selbst kaum noch in der Lage, als Mutter zu fungieren, fühle mich total schnell überfordert…..“

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Kinder

• „Ich weiss nie, was mich Zuhause erwartet“• „Ich vertraue ihr nicht“• „Sie sagt, es ist nicht geschehen“• „Bei ihr fühle ich mich schrecklich und verwirrt“• „Alle anderen denken, sie sei grossartig !!“• „Es geht immer um alles oder nichts“• „Sie ist so negativ“• „Sie flippt völlig unerwartet aus“• „Manchmal kann ich sie nicht ausstehen“• „Sie macht mich verrückt und macht mir Angst“

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Hilfe für Kinder

Kinder sind sensible Beobachter ihrer erkrankten Eltern; sie brauchen Aufmerksamkeit, Fürsorge und altersgerechte Unterstützung; Kinderschutzmassn.

Krisenplan/Netzwerke/Patenfamilien/Gespräche

Adoleszente: aktives unterstütztes Gestalten!• Ich bin von meiner Mutter/Vater abgegrenzt und

führe mein eigenes Leben• Ich werde aktiv Struktur schaffen/Grenzen ziehen• Ich werde nicht… Konsequenzen vorab klären

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Geschwister: „die stillen Betroffenen“

Neudefinition der Geschwisterbeziehung/RollentauschGratwanderung Verantwortungsübernahme vs AbgrenzungGefühle von Hilflosigkeit, Ohnmacht, Verunsicherung„kann sie nicht oder will sie nicht?“Rettungsanker Verfügbarkeit vs eigene PartnerschaftVermittler zwischen Eltern, Freunden und BetroffenenAusgeschlossensein „aussen vor“Konflikte mit ElternGeschwister wünschen sich klare Haltung der Eltern.

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Hilfe für Geschwister

• Altersgerechte Information ermöglichen (Gruppe)• Austausch mit Anderen ermöglichen-viel bei Freunden sein/Spielkameraden einladen• Sprachlosigkeit überwinden• Spezielle Aufmerksamkeit der Eltern/Reflexion

möglicher kompensatorischer Erwartungen-Entlastung von Schuldgefühlen-Ermutigung zu einem eigenen Weg-Schutz vor zuviel Verantwortungsübernahme

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Eltern

• Müssen bezüglich der Zukunft des betroffenen Kindes Vorstellungen revidieren.

• Enttäuschte Hoffnung / Verheimlichung• Konflikte um Schuld und Verantwortung• Angst vor Stigmatisierung/ Diskriminierung• Eigene Erkrankung /Scham/ erlebtes Versagen• Beziehungsabbrüche/ Trennung/Scheidung• Isolation• Hilflosigkeit/Überforderung• Vernachlässigung des Partners/Geschwister

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Partner

• „Oft verberge ich was ich denke und fühle, aus Angst vor der Reaktion meines Partners oder weil es dann Streit gibt“

• „Ich habe das Gefühl, das alles was ich sage oder tue verdreht, entstellt, oder gegen mich verwendet wird“

• „Ich komme mir oft manipuliert und kontrolliert vor“• „Ich habe Angst, eigene Ansprüche zu stellen“• „Wenn ich mehr Abstand will, versucht mein Partner

mit allen Mitteln, auch mit Suiziddrohungen mich zu halten“

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Unterstützung der Partner

• Neudefinition der Beziehung• Wissen um die Erkrankung• Befürchtung der Verschlimmerung, das die Grenzen

der Belastbarkeit endgültig überschritten werden.Umgang mit Trennungswünschen/Pausen

• Antizipation• Abgrenzung- Selbstwirksamkeit• Erholung planen/Grenzen wahren• Unterstützung (Trialog; Coaching; Helfernetz…)

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Belastungen im Umgang mit Institutionen

• Informationsdefizit bezüglich der Erkrankung• Mangel an institutioneller Unterstützung• Belastung infolge der Art der Behandlung• Mangelnde Zusammenarbeit mit dem Helfernetz• Angehörige/Partner fühlen sich häufig nicht ernst

genommen, nicht angehört, erleben insbesonders FFE- Eintritte als hohe Belastung…BV…

• Betroffene spalten nicht, ein Team, ein Helfernetz lässt sich spalten!

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Komorbiditäten

• 80-100% Depression (Leere Depression!!)• 24-81% Angst- und Panikstörungen• ?% posttraumatische Belastungsstörungen• bis 50% AD(H)S • 14% Essstörungen > Bulimie < Anorexie• 21-67% Substanzmissbrauch/ Sucht• ?% Dissoziative Störung• ?% Bipolare Störung• Sehr häufig: andere Persönlichkeitsstörungen

0-1% !! psychotische Störung Cave: Fehldiagnose!!

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Therapie-Gemeinsamkeiten

• Interesse !!!• Rahmen mit Möglichkeiten und Grenzen• Krisenplan „Krisen gehören dazu“, Antizipation!!• Formulierung von Zielen (Behandlungsverträge)• Aufbau einer vertrauensvollen Arbeitsbeziehung• Kompetenz• Selbstwirksamkeit/ Befähigung/ Empowerment• Kohärenz• Geduldiges Üben/ hartes Arbeiten• Vergrösserung der Spielräume

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DBT- Grundannahmen gelten für P. + Team

• BP wollen sich ändern• BP haben ihre Probleme in der Regel nicht selber

herbeigeführt, müssen sie aber selbst lösen• BP müssen härter arbeiten,

sich mehr anstrengen, das ist ungerecht• BP die suizidal sind,

haben ein nicht aushaltbares Leben• BP müssen neues Verhalten lernen• Jede Verhaltensweise macht subjektiven Sinn • BP brauchen Unterstützung; können nicht versagen

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Dialektisch-Behaviorale Therapie PT (DBT)

• M. Linehan; University of Washington, Seattle• Störungsspezifische amb. Th. bei chron. Suizidalität• 3 Monatige stationäre Programme • Kombination aus Einzeltherapie; Skills-Gruppe; Tel.

oder Mail-Kontakten; TherapiezielhierarchieVerhaltenskontrolle bei SV, SVV, aggressiven Durchbrüchen, Intoxikationen, Red.stat. Aufenthalte.Behandlung komorbider Störungen, wie Essstörungen, PTBS, Ängste, SubstanzabususManualisiert 8 rand. kontroll. Wirksamkeitsstudien

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Übertragungsfokussierte PT (TFP)

• Nach Clarkin JF, O.F. Kernberg• Basiert auf der analyt. Objektbeziehungstheorie• Bearbeitet die jeweils vorherrschende

Übertragungskonfiguration/Problematik im „Hier und Jetzt“ der therapeutischen Beziehung.

• Borderlinespezifische Wahrnehmungen und Verhaltensweisen werden gespiegelt und können in einer stabilen therapeutischen Arbeitsbeziehung langsam verändert werden.

• Ziel: Stabiles, gut integriertes, reales SelbstbildManualisierte ET, 3 Wirksamkeitsstudien

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Schematherapie (SFT)

• J. E. Young nach A. BeckIm Laufe der Entwicklung bilden sich Schemata. Diese

beinhalten Emotionen, Erinnerungen, Kognitionen aufgrund von Lernerfahrungen, ausserdem auch Körperempfindungen, die das jeweilige Verhalten bestimmen, diese werden erkannt und bearbeitet

Schemamodi sind komplexe assoziative Netze, die durch situative Auslöser getriggert werden können: „das verletzbare, das verärgerte, das impulsive, das glückliche… Kind“ „Nachbeelterung= Reifung“Manualisierte ET 1 Wirksamkeitsstudie

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Mentalisierungsbasierte PT (MBT)

• A. Bateman; P. Fonagy London, GB• Amb./teilstat. TK, 18Monate Einzel und Gruppe• Ziel: Verbesserung des Beziehungsfähigkeit durchVerbesserung der Fähigkeit zu mentalisieren.Angst verhindert Lernen durch ExplorationIn einer sicheren, konsequent affektregulierenden

kontrolliert authentischen therapeutischen Beziehung kann der Betroffene interessiert seine Denk- und Verhaltensweisen untersuchen und verändern üben.Manualisiert, 2 Wirksamkeitsstudien

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Kapazität zu mentalisieren

Mentalisieren bedeutet, äusserlich wahrnehmbares Verhalten in Zusammenhang mit inneren Zuständen wie Absichten, Vorgängen, Gefühlen, Wahrnehmungen zu erleben und zu verstehen.

Bei dieser inneren Realität handelt es sich um Gefühle Gedanken, Bedürfnisse, Wünsche, Bedeutungen aufgrund der persönlichen Lebenserfahrung

Mentalisieren bildet die Grundlage für ein kohärentes Selbsterleben, Identitätssicherheit, mit der Realität spielen können=Flexibilität im Umgang mit sich und Anderen

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Was macht die Behandlung so schwierig ?

< verbaler Austausch >nonverbaler Austausch. ..noch mehr Missverständnisse…

Affektforschung: Was teilt sich im mimischen Ausdruck dem Gegenüber mit

P: Ekel, Verachtung, Freude, Ärger, AngstTh: Verachtung, Überraschung, Freude, Angst, Ärger

Gesprächspartner sind überdurchschnittlich stark affektiv miteinander involviert.

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Ausblick: Wer braucht was wann und wie?

Schnittstelle KJPD/EP WIKIP-ProjektUnterstützung von Kindern und Jugendlichen

• Schnittstelle amb./stat. Behandlungspfade!☺

Response von 50% nach 3 JahrenViele Therapieabbrüche/ Behandlung braucht Zeit und

QualifikationGefahr: Chronifizierung und iatrogene Schädigung

Nochmal: Nur 1 von 1000 P. erhält störungsspez. Beh.

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Spielräume lassen sich erarbeiten

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Danke für Ihre Aufmerksamkeit

„ Von Mut und Demut“ Tagung HH/D am 2./3 9.11

PauseAnschließend Möglichkeit für

Fragen/Diskussion

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