Charité – Universitätsmedizin Berlin
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
www.charite.de/psychiatrie
Borderline und Sucht als
Komorbiditäten
Priv.-Doz. Dr. Thorsten Kienast
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
März 12
Übersicht
• Sucht ….
• Borderline …
• Borderline und Sucht …
• Dialektisch Behaviorale Therapie bei
BPS und Sucht
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
März 12
Toleranz
Entzugssymptome
Kontrollverlust
Starker Wunsch oder Zwang
Vernachlässigung von alltäglichen
Tätigkeiten und Interessen
Anhaltender Konsum trotz
bestehender konsumbedingter
Schäden
>= 3 Kriterien innerhalb der letzten 12 Monate
Prävalenz BPS bei Alkoholabhängigen: 15%, bei Polytoxikomanie: 17%
Diagnostische Kriterien
Abhängigkeit
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
März 12
D a s g e h e i m n i s d e r s u c h t
„s e n s i t i v i e r u n g“
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
März 12
Area ventralis tegmentalis
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
März 12
vor Konditionierung
nach Konditionierung
Licht
Licht Beginn der
Armbewegung
Belohnung
Belohnung
Schultz et al., 1993
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
März 12
Alkohol und illegale Drogen …
Area ventralis tegmentalis
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
März 12
Charité – University Medicine Berlin
Dpt. of Psychiatry and Psychotherapy Behandlungsmethoden und therapeutische Effizienz
52 Bottlender et al., 2005
Behandlungsmethode Studien Evidenzgrad
Soziales Kompetenztraining Holder et al
Finney und Monahan
Mesa Grande
Brown
Ia - IV
Gemeindeprogramme Holder et al
Finney und Monahan
Mesa Grande
Andreasson und Öjehagen
Ia-Ib
Verhaltensverträge Holder et al
Mesa Grande Ia-Ib
Motivational Interviewing Slattery et al.
Mesa Grande
Andreasson und Öjehagen
Ia
Familientherapie Slattery et al.
Mesa Grande
Andreasson und Öjehagen
Ia
Paartherapie (VT) Holder et al
Finney und Monahan
Mesa Grande
Andreasson und Öjehagen
Ia-Ib
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
März 12
B o r d e r l i n e P S
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
März 12
Diagnostische Kriterien der BPS DSM-IV
• wiederkehrende suizidale Handlungen
oder Selbstverletzung
• Affektive Instabilität
• Chronische Gefühle von Leere
• Schwierigkeiten, Wut zu kontrollieren
• Identitätsstörung
• Dissoziative Symptome oder
paranoide Vorstellungen
• Bemühungen, Verlassenwerden
zu vermeiden
• Instabile, aber intensive
zwischenmenschliche Beziehungen
• Impulsivität in mindestens 2 potentiell
selbstschädigenden Bereichen
AW
P-B
erlin
, 2
00
8
March 12
Epidemiologie Komorbidität bei BPS
Achse I Komorbiditäten
Lifetime
Bohus 2006
n=147 (w)
%
Zanarini 1998
n=379
(w=296,m=83)
%
Affektive Störungen
Major Depression
Dysthymia
Angststörungen
Suchtstörungen
Alkohol Missbr./Abh.
Drogen Missbr./Abh.
89.1
79.6
21.1
83.7
57.1
38.1
42.9
96.3
82.8
38.5
88.4
64.1
52.2
46.2
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
März 12
Therapiestudien PS und Sucht
Cluster
B+C
KVT vs Krankheits-
genesungs Ansatz
Kontrollierte
Studie 57 m/w Fisher und Bentley
1996
Antisoz. PS VT vs TAU RCT 40 m/w Brooner 1998
BPS+Sucht DBT vs TAU RCT 28 w Linehan 1999
BPS+Sucht DBT vs KVT RCT 23 w Linehan 2002
BPS+Sucht DBT vs TAU RCT 34 w Van den Bosch 2002
BPS+Missbr. DBT vs RCT 58 w Verheul 2003
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
März 12
Borderline-Persönlichkeitsstörung
Epidemiologie
•Prävalenz: 1,2% w:m = 60:40
•Psych. Patientinnen: ambulant: 10%, stationär: 15% Borderline-PS.
•Peaks für Behandlungsbeginn im 14. sowie im 24. Lebensjahr
•Suizidrate in Langzeitkatamnese (15 Jahre): 9%
•Abbruchrate für unspezifische Therapien: 75%
•Compliance für Einnahme einer Medikation: 50%
•Prävalenz bei Alkoholabhängigen: 15%, bei Polytoxikomanie: 17%
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
März 12
B o r d e r l i n e P S
u n d S u c h t
- t h e r a p e u t i s c h e G r u n d l a g e n 1 -
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
März 12
Charité – University Medicine Berlin
Dpt. of Psychiatry and Psychotherapy Checkliste - Gesamtbehandlungsplan
52
1. Störungsspezifischen Ansatz wählen (Zielsymptome)
2. funktionierende Arzt-Patienten Beziehung als Grundlage
3. keine Polypharmazie
4. keine abhängigkeitserzeugenden Substanzen verschreiben
5. Beginn nur in krisenfreiem Intervall
6. Adjuvant zu Psychotherapie, nicht als Ersatz für gescheiterte PT
7. Prüfung der Wirksamkeit über 3 Monate. Bei fehlendem Effekt
absetzen
8. Suchtpatienten: Acamprosat oder Naltrexon - Grundlagen schaffen
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
März 12
Charité – University Medicine Berlin
Dpt. of Psychiatry and Psychotherapy Cluster B
52
Antidepressiva:
- SSRIs bei führender affektiver Symptomatik (depressiv, Angst, Stimmungsschw.)
Evidenzgrad C, nur kleine Stichproben untersucht!
- keine Hinweise auf Wirksamkeit bei Verlassensangst/Dysphorie/Leere/Langeweile
Neuroleptika:
- Atypische Antipsychotika (Aripiprazol/Olanzapin/Clozapin/Risperidon, Ziprasidon)
bei Impulsivität, Autoaggression, kognitiver Dysfunktion.
Evidenzgrad B, sehr wenige Studien!
Mood Stabilizer:
- Mangelnde Verhaltenskontrolle, Ärger, impulsive Aggressivität, Stimmungs-
schwankungen, Valproat, Topiramat, Lamotrigin, Lithium ? Evidenzgrad C
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
März 12
B o r d e r l i n e P S
u n d S u c h t
- t h e r a p e u t i s c h e G r u n d l a g e n 2 -
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
März 12
Störungsmodell der Borderline-PS
.
A n s p a n n u n g
Selbstverletzendes
Verhalten
Suizidales Verhalten
Ess-/Brechattacken
Fasten Substanzmissbrauch
Risikoverhalten
... anderes Fertigkeiten
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
März 12
1. Verringern von
a. lebensbedrohlichem/selbstverletzendem Verhalten
b. Therapie zerstörendem Verhalten
c. Krisen generierendem Verhalten
d. Den Therapiefortschritt gefährdendes Verhalten
e. Verhalten, das die Lebensqualität beeinträchtigt
2. Verringern emotionalen Leidens
Verbesserung von Verhaltensfertigkeiten
Phase 1
Phase 2
3. Stärkung der Selbstachtung
4. Individuelle Ziele
Einführung in die Therapie und Einigung auf die Therapieziele
Vorbereitungsphase
Zielhierarchisierung
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
März 12
D B T -S u n d s e i n e
t h e r a p e u t i s c h e n
S t r a t e g i e n
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
März 12
DBT- Behandlungsstrategien
5 Grundlegende Gruppen:
• Dialektische Strategien
• Commitmentstrategien
• Attachmentstrategien
• Validierungsstrategien
• Veränderungsstrategien
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Dialektische Strategien: Wise Mind – Clear Mind
Reasonable Mind Wise Mind Emotional Mind
Clean Mind Clear Mind Addict Mind
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Dialektische Abstinenz – Strategien
1. Commitment … für eine 100% ige Abstinenz für eine definierte Zeit
(Die Türe für eine bestimmte Zeit verschließen)
Recommitment … für die Abstinenz nach Auslaufen des Commitments
2. Verleugnen … des Wunsches nach Konsum während einer Zeit
3. Radikale Akzeptanz … des Fehlens der Substanz und seiner Folgen
4. Innere Absprache … die Möglichkeit erneuten Konsums in der Zukunft
5. Burning bridges … Vermeiden von Verlockungen, Kontakte abbrechen
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
März 12
DBT- Commitment Strategien
• Non-Suizid-Commitment
• Abstinenzentschluss
• Therapievertrag
• Therapieziele/Therapiebausteine
• Thema und Struktur der Therapiestunde
• Andere Vereinbarungen
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
März 12
DBT- Attachment Strategien
• Mit dem „Attached“ und „Butterfly“ Problem vertraut machen
• Telefonkontakt
• Flexible Zeiten in den Therapiesitzungen
• Familien/Freunde Netzwerktreffen
• Demoralisierte Therapeuten behandeln
• „Verloren gegangene“ Patienten finden
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
März 12
DBT-S Veränderungstrategien
•Selbstbeobachtung (z.B. Diary Card,
Wochenprotokolle)
•Verhaltensanalysen
•Aufbau von Alternativfertigkeiten (Skills)
•Kontingenzmanagement
•kognitive Umstrukturierung
•Expositionsverfahren
AW
P-B
erlin
, 2
00
6
Stresstoleranz
Achtsamkeit
Umgang mit
Gefühlen
Zwischenmenschliche
Fertigkeiten
70%
30%
Spannung
Zeit
Beispiel – Skillstraining - Emotionale Spannungskurve
AW
P-B
erlin
, 2
00
6
Stresstoleranz
Achtsamkeit
Umgang mit
Suchtdruck
Zwischenmenschliche
Fertigkeiten, Ablehnungstraining
70%
30%
Spannung
Zeit
Beispiel – Skillstraining: Suchtdruck Spannungskurve
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Beispiele für Skills in der DBT-S
1. Clear Mind Skills trainieren die Unterscheidungsfähigkeit zwischen:
Clean mind („Ein bisschen schadet nicht“, „ Ich kann mich wie ein Abhängiger kleiden“,
Addict mind (Drogensuchverhalten, „Ich habe kein Suchtproblem “, etc.)
2. Achtsamkeitsskills: a) Urge Surfing, b) Alternate Rebellion
3. Stresstoleranz Skills: a) Burn Bridges, b) Verleugnen, Pro und Kontraliste
4. Skills zur Emotionsregulation: a) Dem Gefühl entgegengesetzt handeln
b) PLEASE-Skills (Physical illess, Eating, mood-Altering drugs, Sleep, Exercise)
5. Zwischenmenschliche Fertigkeiten: Ablehnungstraining, Gelegenheiten schaffen
6. Self managing Skills: a) den Lebensstil verändern, b) Professionell im Rückfall
4. Strategien zur Schadensbegrenzung (z.B. HIV, Hep C Transmission)
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
März 12
D B T – S u c h t
- e i n T h e r a p i e k o n z e p t -
AW
P-B
erlin
, 2
00
6
March 12
Therapiestruktur - Stationäre Therapie
Stufe I Vorbereitung
Diagnose
+
Aufklärung
Stufe II Stufe III
Woche 6-12
Woche 1-2
Bezugsgruppe
Skills-Gruppe
Entgiftung (Clear Mind)
Basisgruppe
Achtsamkeitsgruppe
Einzeltherapie
Sucht 1 -Gruppe
Selbsthilfegruppen und Beratungsstellen
Vorbereitung auf Entlassung
Sucht 2 -Gruppe
Vorstellung im Team
Woche 4
Woche 2/3- 8
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
März 12
Charité – University Medicine Berlin
Dpt. of Psychiatry and Psychotherapy
Gruppentherapeutischer Wochenplan stationäre Behandlung
52
Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag
Bezugsgruppe 1/2h 1/2h
Basisgruppe 1h
Skillsgruppe 2h
Achtsamkeits
gruppe
1,5h
Entspannung 1h
Physiotherapie 1/2h 1/2h 1/2h 1/2h
Ergotherapie 1,5h 1,5h 2h
Entzug I 1h 1h
Entzug II 1h 1h 1h 1h
Selbsthilfegr.
Drogenberatung
1h
1h
1h 1h 1h
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
März 12
vielen dank
für Ihre aufmerksamkeit