Blutprodukte beim blutenden Patienten - Contra (=individuell) · PT, APTT, fibrinogen and platelets...

Corporate-Design-Farbe - orange (Goethe-Univ.): R = 237 G = 167 B = 45

Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Direktor: Prof. Dr. Dr. Kai Zacharowski, FRCA

Institut für Transfusionsmedizin und Immunhämatologie DRK-Blutspendedienst Baden-Württemberg – Hessen Direktor: Prof. Dr. Dr. Erhard Seifried

Blutprodukte beim blutenden Patienten - Contra (=individuell)

Patrick Meybohm

Universitätsklinikum Frankfurt

Ergänzende Farbe grau: R = 100 G = 100 B = 100



establishment of a European trauma database that includespre-defined quality indicators such as the time required tostop bleeding, 30-day mortality and morbidity. The newlyinitiated campaign aims to support institutions in the

development and implementation of locally adapted proto-cols, assist in the definition of management bundles andencourage each institution to establish systems with whichto assess compliance with the management strategy.

I. Initial resuscitation and prevention of further

bleeding

R3Ventilation

***Initial normoventilation of trauma patients should be applied if there are no signs of imminent cerebral

herniation.

R1Minimal elapsed time

***The time elapsed between injury

and operation should be minimised.

R2Tourniquet use

***A tourniquet should be employed

as an adjunct to stop life-threatening bleeding from open

extremity injuries.

R6II. Diagnosis and

f

R4Initial assessment

***The extent of traumatic haemorrhage should be

assessed using a combination of patient physiology, anatomical injury pattern, mechanism

of injury and response to initial resuscitation.

R5 R6Further investigation

***Patients presenting with

haemorrhagic shock and an unidentified source of bleeding

should undergo immediate further investigation.

monitoring of bleedingR5Immediate intervention

***Patients presenting with haemorrhagic

shock and an identified source of bleeding should undergo an immediate bleeding control procedure unless initial resuscitation measures are successful.

Extent of bleeding

R11Serum lactate & base

deficit***

Either serum lactate or base deficit

measurements should be employed to estimate and

monitor the extent of

R9Further assessment

***Haemodynamically

stable patients should undergo further

assessment using CT.

Source of bleeding

R8Intervention

***Patients with significant free intraabdominal fluid

and haemodynamicinstability should undergo

urgent intervention.

R7Imaging

***Early imaging

(ultrasonography or CT) should be employed to

detect free fluid in patients with suspected

torso trauma.

R10Haematocrit

***Single haematocrit

measurements should not be employed as an

isolated laboratory marker for bleeding.

R12Coagulation monitoring

***Early, repeated and

combined measurement of PT, APTT, fibrinogen and

platelets should be employed to detect post-traumatic coagulopathy;

Surgical intervention Coagulation managementResuscitation

bleeding and shock.g y

viscoelastic testing should be used to assist in

characterising coagulopathyand guiding haemostatic

therapy.

IV. Rapid control of bleeding

V. Management of bleeding and coagulation

III. Tissue oxygenation, fluid and hypothermia

Institutional implementation

VI. Treatment pathway

R35Treatment algorithm

***Each institution should

implement an evidence-based treatment algorithm for the

bleeding trauma patient.

R36Checklists

***Treatment checklists

should be used to guide clinical management.

R37Quality management

***Each institution should include an assessment

of adherence to the institutional algorithm in

routine quality management

Figure 2 Flow chart of treatment modalities for the bleeding trauma patient discussed in this guideline (Part 1 of 2). APTT, activatedpartial thromboplastin time; CT, computed tomography; Hb, haemoglobin; PCC, prothrombin complex concentrate; PT, prothrombin time.

Spahn et al. Critical Care 2013, 17:R76http://ccforum.com/content/17/2/R76

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Spahn et al. Critical Care 2013, 17:R76




Querschnitts-Leitlinien (BÄK) zur Therapie mit Blutkomponenten 2014; 1-137

Erythrozytenkonzentrate

Leitwerte'für'die'Indika/on'von'Erythrozytenkonzentraten'bei'akuter'Anämie'Abwägung in Abhängigkeit von Hb-Wert und klinischer Bewertung individueller Risikofaktoren

Nutzen'>'Risiko ' ' ' ''''''''Risiko'>'Nutzen'

Hämoglobin'(g/dl)'6,0''''''''6,5' '''''''''7,0' ''''7,5 '8,0 ' ''

Transfundieren Klinische Bewertung Nicht transfundieren

Die Hb-Konzentration allein ist kein adäquates Maß des Sauerstoffangebotes im Blut.

Voraussetzung zur Adoption an eine Anämie ist die Normovolämie. Die Indikation zur Transfusion wird immer

individuell gestellt.




Spahn et al. Critical Care 2013, 17:R76


Leitwerte'für'die'Indika/on'von'Erythrozytenkonzentraten'bei'akuter'Anämie'Abwägung in Abhängigkeit von Hb-Wert und klinischer Bewertung individueller Risikofaktoren

Nutzen'>'Risiko ' ' ' ''''''''Risiko'>'Nutzen'

Hämoglobin'(g/dl)'6,0''''''''6,5' '''''''''7,0' ''''7,5 '8,0 ' ''

Transfundieren Klinische Bewertung Nicht transfundieren

Die Hb-Konzentration allein ist kein adäquates Maß des Sauerstoffangebotes im Blut.

Voraussetzung zur Adoption an eine Anämie ist die Normovolämie. Die Indikation zur Transfusion wird immer

individuell gestellt.

Akute Blutung: Ziel-Hb 7 - 9 g/dl

(Grade 1C) Transfundieren





Anthes E. Nature 2014;520:24-26 Goodnough LT, Murphy M. BMJ 2014;349:g6897

Goodnough LT. Lancet 2013; 381:1791-2 Holst L, et al. BMJ 2015;350:h1354

Whitlock E, et al. BMJ 2015;350:h3037 Rohde J, et al. JAMA. 2014;311(13):1317-1326.

EUROPEAN COMMISSION Serious Adverse Events -Report 2014




FFP...

§  enthält alle pro- und antikoagulatorischen Gerinnungsfaktoren

§  Gehalt an Fibrinogen und Faktor VIII kann pro FFP unterschiedlich sein

§  Die Gabe von FFP, auch in großen Dosen, erhöht nur geringfügig die Konzentration an Gerinnungsfaktoren

§  FFP sollte nur bei schweren akuten Blutungen erwogen werden

§  Empfohlene Dosis: 20(-30) ml/kg

Roback et al. Transfusion 2010; 50(6):1227-39 Abdel-Wahab O et al. Transfusion 2006; 46(8):1279-85




FFP...

Unabhängiger Risikofaktor... §  ALI/ ARDS §  TACO §  MOF §  Nosokomiale Infektion §  Sterblichkeit §  ...

Johnson J, et al. Arch Surg. 2010;145(10):973-7

Retrospektive Analyse (1992 – 2004) n =1440 polytraumatisierte Pat. (ISS: 29±11) 24 % entwickelten MOF und n=118 starben

“…early transfusion of FFP is associated with an increase of post-injury MOF…”




FFP: ABO identical vs. compatible




Inaba K, et al. Arch Surg. 2010 Sep;145(9):899-906

Retrospektive Studie 2000 – 2008 Level I, Trauma Center, MT n = 284 ABO-identical matched mit n = 284 ABO-compatible (EK, FFP, TK, Faktoren, Soziodemographic, Blutverlust) “…exposure to plasma that is compatible but non-identical

results in an increase in overall complications, in particular ARDS and sepsis.”

FFP: ABO identical vs. compatible




Thrombozytenkonzentrat

Leukozytendepletiertes Pool-Thrombozytenkonzentrat §  Buffy-coat aus 4-5 zentrifugierten Vollblutspenden

§  niedrigtourig zentrifugiert §  plättchenreicher Überstand wird abgepresst

(Leukozytendepletionsfilter) §  max. 4 Tage Tage haltbar §  Lagerung bei 22 ± 2 °C unter ständiger Agitation §  2-3 x 1011 Thrombozyten in 200-300 ml Plasma §  1 TK = Thrombozyten-Anstieg um 30.000 / µl §  auf Oberfläche ABO-Glykoproteine









„Human-Thrombozytenkonzentrat“ §  Gepoolt aus 4 Vollblutspenden §  leukozytendepletiert §  in CPD-Stabilisatorlösung §  max. 4 Tage Tage haltbar §  Lagerung bei 22 ± 2 °C §  gleichmäßige Agitation („Schütteln“) §  2–4 x 1011 Thrombozyten/Unit §  auf Oberfläche ABO-Glykoproteine

http://www2.medizin.uni-greifswald.de/transfus/




Thrombozytenkonzentrate

n=433 orthotope LTX (1989 – 2004) in Groningen

De Boer et al. Anesth Analg 2008;106:32–44




Anämie – Ursachen

Ausgangs-Hb Blutverlust

Ko-Morbiditäten Okkulte GI-Blutungen

Wund-blutungen

Nieren-insuffizienz

Niedrige Fe2+ Verfügbarkeit

Myelo-suppression

Diagnostische Blutentnahmen

Hämolyse

Therapeutische

Interventionen

Anämie bei ICU-Patienten




Iatrogene Anämie: medizinischer Vampir

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Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Direktor: Prof. Dr. Dr. Kai Zacharowski, FRCA EUROPEAN COMMISSION Serious Adverse Events -Report 2014

N= 4.711 SAE/ SARE

with a likely or certain attribution to the blood or blood component transfused.

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