springermedizin.de/eAkademieTeilnahmemöglichkeitenDiese Fortbildungseinheit steht Ihnen als e.CME und e.Tutorial in der Springer Medizin e.Akademie zur Verfügung. – e.CME: kostenfreie Teilnahme im
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– e.Tutorial: Teilnahme im Rahmen des e.Med-Abonnements
ZertifizierungDiese Fortbildungseinheit ist mit 3 CME-Punkten zertifiziert von der Landesärzte-kammer Hessen und der Nord rheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiter-bildung und damit auch für andere Ärzte-kammern anerkennungsfähig.
Hinweis für Leser aus ÖsterreichGemäß dem Diplom-Fortbildungs-Pro-gramm (DFP) der Österreichischen Ärzte-kammer werden die in der e.Akademieerworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 alsfachspezifische Fortbildung anerkannt.
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1 Abteilung Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsklinikum Heidelberg2 Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Heidelberg
Bildgebung des Ellenbogen-gelenks mit Fokus MRTTeil 2: Muskeln, Nerven und Synovia
ZusammenfassungDer vorliegende Fortbildungsbeitrag geht auf die MR-tomographischen Besonderheiten und krankhaften Veränderungen von Muskeln, Nerven sowie der das Ellenbogengelenk ausklei-denden Synovia ein. Die typischen Befunde der Bildgebung werden veranschaulicht und dis-kutiert. Außerdem werden die Schnittbildanatomie und anatomische Normvarianten wie z. B. akzessorische Muskeln und Plicae besprochen. Verletzungen der das Ellenbogengelenk umgebenden Muskeln sowie deren chronische Reizzustände insbesondere bei Sportlern sind häufig und deren MRT-morphologische Veränderungen z. B. beim „Tennis-“ oder „Golferel-lenbogen“ typisch. Durch individuelle Anpassung der Untersuchungssequenzen, der Patien-tenlagerung und der Schichtführung können Sehnenreizungen sowie -rupturen verlässlich diagnostiziert werden. Obwohl die klinische und die elektrophysiologische Untersuchung in aller Regel die Basis in der Diagnostik von peripheren Neuropathien bilden, kann die Magnet-resonanztomographie (MRT) aufgrund der hohen Ortsauflösung und des guten Weichteil-kontrasts nützliche Zusatzinformationen zur genauen Lokalisation liefern und helfen, Diffe-renzialdiagnosen auszuschließen. Synoviale Erkrankungen wie z. B. inflammatorische Arth-ritiden und proliferative Erkrankungen, aber auch eine Impingement-Symptomatik verursa-chende Plicae müssen in der MRT-Diagnostik des Ellenbogengelenks berücksichtigt werden.
Nach Absolvieren dieser Lerneinheit …F kennen Sie die anatomischen Gegebenheiten und Besonderheiten des Ellenbogen-
gelenks in Bezug auf die umgebenden Muskeln und Nerven sowie die das Gelenk auskleidende Synovia.
F kennen Sie die wichtigsten muskulären Reizzustände und Verletzungen sowie deren MR-tomographisches Erscheinungsbild.
F sind Sie in der Lage, die MRT-morphologischen Befundmuster der wichtigsten Entrapment-Neuropathien gegeneinander zu differenzieren.
F kennen Sie die MR-tomographische Erscheinungsform der PVNS sowie die typische Lokalisation und die diagnostische Wertigkeit von Plicae des Ellenbogengelenks.
Einleitung
Der erste Teil des vorliegenden Übersichtsartikels beschäftigte sich mit magnetresonanztomographi-schen (MRT-)Untersuchungstechniken und -sequenzen sowie den ossären und ligamentären Norm-varianten und krankhaften Veränderungen des Ellenbogengelenks. Im Folgenden wird auf die ana-tomischen Gegebenheiten der das Ellenbogengelenk umgebenden Nerven und Muskeln sowie die das Gelenk auskleidende Synovia eingegangen.
Muskuläre Verletzungen des Ellenbogengelenks wie z. B. die distale Bizepssehnenruptur, sowie chronische Reizzustände insbesondere bei Sportlern sind häufig. MRT-morphologische Verände-rungen beim „Tennis-“ oder „Golferellenbogen“ im Sinne einer Epicondylitis sind typisch und oft-mals wegweisend. Durch Modifikation der Patientenlagerung, der Untersuchungssequenzen und der Schichtführung können Ansatztendinosen, Sehnenrupturen sowie Sehnenteilrupturen verlässlich diagnostiziert werden. So ist die MRT insbesondere in der Sportorthopädie ein wichtiges diagnosti-sches Mittel. Die klinische und die elektrophysiologische Untersuchung bilden in aller Regel die Ba-sis in der Diagnostik von peripheren Neuropathien, jedoch kann die MRT aufgrund der hohen Orts-auflösung und des Weichteilkontrasts nützliche Zusatzinformationen zur genauen Lokalisation lie-fern und helfen, Differenzialdiagnosen auszuschließen. Der radiale, der ulnare und der mediane Nerv
Die MRT ist insbesondere in der Sportorthopädie ein wichtiges diagnostisches Mittel
Imaging of the elbow joint with focus MRI. Part 2: muscles, nerves and synovial membranes
AbstractThis review article discusses the magnetic resonance imaging (MRI) features and pathological chang-es of muscles, nerves and the synovial lining of the elbow joint. Typical imaging findings are illus-trated and discussed. In addition, the cross-sectional anatomy and anatomical variants, such as ac-cessory muscles and plicae are discussed. Injuries of the muscles surrounding the elbow joint, as well as chronic irritation are particularly common in athletes. Morphological changes in MRI, for exam-ple tennis or golfer’s elbow are typical and often groundbreaking. By adapting the examination se-quences, imaging planes and slices, complete and incomplete tendon ruptures can be reliably diag-nosed. Although the clinical and electrophysiological examinations form the basis for the diagnosis of peripheral neuropathies, MRI provides useful additional information about the precise localiza-tion due to its high resolution and good soft tissue contrast and helps to rule out differential diagno-ses. Synovial diseases, such as inflammatory arthritis, proliferative diseases and also impinging pli-cae must be considered in the MRI diagnostics of the elbow joint.
können durch zahlreiche Strukturen komprimiert und somit geschädigt werden. Außerdem kann es zu einer dynamischen, traktionsbedingten Schädigung kommen. Zusammenfassend bezeichnet man im englischsprachigen Raum diese Arten der Nervenschädigungen als Entrapment-Neuropat-hien. Neben einer chronisch-mechanisch bedingten Schädigung der Nerven können auch eine akut traumatische Nervenschädigung, eine infektiöse, inflammatorische, aber auch eine polyneuropathi-sche Genese ursächlich sein. Die daraus resultierenden Neuropathien werden als Non-Entrapment-Neuropathien bezeichnet. Außerdem werden traktions- und kompressionsbedingte Nervenschädi-gungen an Orten, die nicht typisch sind für eine derartige Schädigung, als Non-Entrapment-Neuro-pathien bezeichnet [1]. Im Folgenden soll der Fokus jedoch auf Entrapment-Neuropathien liegen. Unserer Erfahrung nach ist bezüglich der Schichtführung in der MRT-Diagnostik aufgrund der zur Längsachse der Extremitäten verlaufenden Nerven die axiale Schichtführung am besten geeignet, um periphere Nerven zu evaluieren. Mittels T1-gewichteten Spin-Echo (SE)-Sequenzen können anato-mische Details, wie das faszikuläre Erscheinungsbild der Nerven gut dargestellt werden. In den T1-gewichteten Sequenzen erscheinen nicht krankhaft veränderte periphere Nerven bezüglich Signal-verhalten isointens zur umgebenden Muskulatur und weisen eine runde oder ovale Form auf. Nach gadolinumbasierter Kontrastmittelgabe sollten ebenfalls T1-gewichtete fettsupprimierte Sequenzen angefertigt werden, um eine ggf. vorliegende Kontrastmittelaffinität eines peripheren Nervs darstel-len zu können. Nicht pathologisch veränderte periphere Nerven nehmen kein Kontrastmittel auf. In einer T2-gewichteten SE- oder STIR („short-tau inversion recovery“)-Sequenz erscheinen periphe-re Nerven normalerweise im Vergleich zur umgebenden Muskulatur iso- bis leicht hyperintens. Die Nervenfaszikel zeigen in der Regel eine höhere Signalintensität als das Perineurium [1]. In der Bild-gebung von synovialen Veränderungen ist mittels MRT eine differenzierte Diagnostik von entzündli-chen Arthritiden, synovialen Chondromatosen sowie proliferativen Erkrankungen wie etwa der pig-mentierten villonodulären Synovitis (PVNS) möglich. Nicht nur am Kniegelenk können synoviale Falten eine Impingement-Symptomatik verursachen. Auch am Ellenbogengelenk besteht die Mög-lichkeit, dass die in den überwiegenden Fällen asymptomatischen Plicae klinisch in Erscheinung tre-ten und zu charakteristischen Beschwerden führen. In Kenntnis der typischen Lokalisation muss bei dortigen pathologischen Signalalterationen differenzialdiagnostisch an eine ursächliche Plica gedacht werden. Neben der sonographischen Untersuchung von ligamentären Strukturen des Ellenbogenge-lenks kann mittels Ultraschall ebenfalls eine differenzierte Untersuchung der Muskeln, Sehnen und peripheren Nerven erfolgen. Abgesehen von ihren bereits in Teil 1 des Übersichtsartikels erwähnten Einschränkungen, insbesondere ihrer untersucherabhängigen Qualität, bietet die Sonographie gegen-über der MRT den Vorteil der geringeren Untersuchungszeit, der Durchführbarkeit am Patienten-bett sowie der breiteren Verfügbarkeit. Größere Muskelrisse sowie Partial- und Komplettrupturen von Sehnen sowie etwaige fokale Verdickungen oder Kontinuitätsunterbrechungen von peripheren Nerven können mittels Ultraschall sehr gut diagnostiziert werden (. Abb. 1). Für den Ultraschall des Ellenbogengelenks stehen Richtlinien auf der Homepage der European Society of Musculoskele-tal Radiology (ESSR) kostenfrei zur Verfügung (http://www.essr.org).
Muskeln
Die Muskeln des Ellenbogengelenks lassen sich in 4 Kompartimente (mediales, laterales, anterio-res und posteriores Kompartiment) unterteilen. Die mediale Muskelgruppe besteht aus den Mu-sculi (Mm.) flexor carpi radialis, flexor carpi ulnaris, flexor digitorum superficialis, pronator teres und palmaris longus. Bis auf den M. pronator teres und den ulnaren Anteil des M. flexor carpi ul-naris entspringen alle vom medialen Epicondylus des Humerus. Die Muskeln wirken synergistisch mit dem ulnaren Kollateralbandkomplex (UCL) und bewahren das Gelenk vor Valgusstress. Der M. palmaris longus ist bei etwa 22% der Bevölkerung einseitig, bei 16% beidseitig nicht angelegt [2]. Das laterale Kompartiment besteht aus den Mm. extensor carpi ulnaris, extensor digitorum, exten-sor carpi radialis longus und brevis, supinator und brachioradialis. Diese Muskeln entspringen dem Epicondylus lateralis humeri und wirken entgegen dem medialen Kompartiment gegen Varusstress zusammen mit dem radialen Kollateralbandkomplex (RCL; [3]). Ventral des medialen und latera-len Kompartiments liegt das anteriore Kompartiment. Hierzu zählen die Mm. biceps brachii und bra-chialis. Als primäre Flexoren des Ellenbogengelenks verlaufen sie parallel zum Humerus, sodass sie in der axialen und auch sagittalen Schichtführung besonders gut beurteilt werden können. Das am weitesten dorsal gelegene Kompartiment ist das posteriore Kompartiment. Es besteht aus den 3 Mus-
Mittels T1-gewichteteten Spin-Echo-Sequenzen können anatomi-sche Details gut dargestellt werden
Die Muskeln des Ellenbogengelenks lassen sich in 4 Kompartimente (medial, lateral, anterior, posterior) unterteilen
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kelbäuchen des M. triceps brachii und dem M. anconeus [4]. Auch hier sind aufgrund des longitudi-nalen Verlaufs entlang des gestreckten Arms sowohl die sagittale als auch die axiale Schichtführung zur Darstellung der Muskeln besonders geeignet.
Eine häufige Erkrankung des lateralen Kompartiments ist die sog. Epicondylitis humeri lateralis („Tennisellenbogen“). Sie gehört mit rund 50% zu den häufigsten chronischen Sporterkrankungen des Ellenbogengelenks [5]. Die Patienten beklagen eine lokale Schmerzhaftigkeit am gemeinsamen Sehnenansatz der Extensoren mit Ausstrahlung in den proximalen Unterarm. Der Tennisellenbo-gen gehört zu den Tendinopathien, einem Erkrankungsbild, dem häufig eine Dysbalance aus repeti-tiven Mikrotraumata und eingeschränkter Heilung mit konsekutiver mukoider Sehnendegeneration zugrunde liegt. Die Patienten sind häufig älter als 35 Jahre, sportlich ambitioniert, weisen jedoch oft eine eingeschränkte körperliche Fitness auf. Der Begriff „Tendinitis“ bzw. „Epicondylitis“ ist verwir-
Der Tennisellenbogen gehört mit rund 50% zu den häufigsten chronischen Sporterkrankungen des Ellenbogengelenks
Abb. 1 8 a Ultraschall des N. ulnaris (Pfeil) im Querschnitt von dorsal im Verlauf durch den Sulcus ulnaris: Der Nerv wird umgeben von distalen Anteilen des M. triceps brachi (M). b Ultraschall des N. ulnaris (Pfeil) auf gleicher Höhe wie in a: Mit Hilfe der farbkodierten Duplexsonographie (FKDS) kommen akzessorische Venen (blau) und Arterien (rot) zur Darstellung. c MRT in axialer Schichtführung auf gleicher Höhe wie die Sonographie (a,b): Rechts im Bild er-scheint herausvergrößert ein Ausschnitt (Kreis) aus dem linken Bild; in der T1-gewichteten Sequenz erscheint der nicht krankhaft veränderte N. ulnaris (Pfeil) im Verlauf durch den Sulcus ulnaris isointens zur Muskulatur und zeigt eine runde Kontur
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rend, denn eine implizierte Entzündung ist nicht ursächlich. In den meisten Fällen liegt eine Über-lastung des M. extensor carpi radialis brevis vor, gefolgt vom M. extensor carpi radialis longus [6, 7]. MRT-morphologisch erscheinen gesunde Sehnen gleichförmig signalarm in allen Sequenzen. Mus-kelsehnen, die im Sinne einer Tendinitis verändert sind, zeigen ein intermediäres Signal in den T1- und T2-gewichteten Sequenzen und weisen im Verlauf eine Verdickung auf (. Abb. 2a,b,c). Partial- oder Komplettrupturen als Maximalvariante der Tendinopathie erscheinen fokal T2-gewichtet signal-gesteigert und zeigen korrespondierende Defektzonen innerhalb des Sehnenverlaufs oder bei Vorlie-gen einer Komplettruptur eine Sehnenretraktion. Ein reaktives Knochenmarködem am Ansatzpunkt ist häufig. Das Pendant zur Epicondylitis humeri lateralis ist die Epicondylitis humeri medialis, der sog. Golferellenbogen. Wie der Tennisellenbogen gehört auch der Golferellenbogen zu den Tendino-pathien mit der gleichen ursächlichen Pathologie, wie bereits oben beschrieben. Im Gegensatz zum Tennisellenbogen findet sich der Golferellenbogen häufig bei Athleten, die Sportarten mit chroni-schem Valgusstress wie z. B. Golf, oder Wurfsportarten über den Kopf praktizieren. Resultierend ist ein Schmerz am medialen Ellenbogengelenk, welcher in den proximalen Unterarm ausstrahlt. Die betroffenen Sehnenansätze sind die der Mm. pronator teres, flexor carpi radialis und palmaris lon-gus [7]. Die MRT-morphologischen Besonderheiten gleichen denen bei der Epicondylitis humeri la-teralis. Eine Neuropathie des N. ulnaris und eine Verletzung des ulnaren Kollateralbandkomplexes, die klinisch ähnlich in Erscheinung treten, gilt es auszuschließen.
Muskel- bzw. Sehnenverletzungen des Ellenbogengelenks betreffen überwiegend die Bizepsseh-ne, im anterioren Kompartiment. Die Sehne ist etwa 7 cm lang und läuft ventral durch die Ellenbeu-ge, um dann etwa 2 cm distal des Radiusköpfchens an der Tuberositas radii zu inserieren [8]. Der distale Anteil der Bizepssehne ist am häufigsten von Rupturen betroffen. Vor dem knöchernen An-
Das Pendant zur Epicondylitis humeri lateralis ist die Epicondylitis humeri medialis (Golferellenbogen)
Abb. 2 8 a,b MRT einer Epicondylitis humeri radialis: Die koronare protonengewichtete fettsupprimierte (PD-fs-)Se-quenz zeigt eine umschriebene Signalanhebung am humeralen Ursprung der radialen Extensoren (a, Pfeil); nach Kontrastmittelgabe kommt es in der T1-gewichteten fettsupprimierten Sequenz zu einer kräftigen umschriebenen Kontrastmittelaufnahme der Läsion (b, Pfeile). c MRT einer Insertionstendinopathie der distalen Bizepssehne an der Tuberositas radii: Die axiale T2-gewichtete fettsupprimierte Sequenz zeigt eine Signalanhebung der Sehne (dünne Pfeile) und auch ein begleitendes Knochenmarködem des Radius im Sinne einer chronischen Reizung (dicker Pfeil). d Komplettruptur der distalen Bizepssehne: Die sagittale PD-fs-Sequenz zeigt die rupturierte Sehne, welche spira-lenartig nach proximal retrahiert ist (dicker Pfeil); ebenfalls zeigt sich ein diffuses Ödem im ursprünglichen Verlauf der Sehne (dünne Pfeile)
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satz an der Tuberositas radii kann sich die Bizepssehne als anatomische Normvariante zweiteilen. Dies hat keinen Krankheitswert und darf nicht mit einem ansatznahen Einriss verwechselt werden. Die Ruptur der Bizepssehne entsteht in den überwiegenden Fällen aus einer exzentrisch platzierten Kraft, die extensorisch auf den flektierten Ellenbogen einwirkt (. Abb. 2d). Die Flexionsfähigkeit ist durch eine Komplettruptur deutlich eingeschränkt. Partialrupturen können aufgrund ihrer T2w-Sig-nal-Steigerung mit zusätzlicher Verdickung und/oder Ausdünnung der Sehne mit einer progredien-ten Tendinopathie verwechselt werden. Eine in den flüssigkeitsgewichteten Sequenzen in den Mus-kel auslaufende Signalsteigerung zeigt einen begleitenden Muskelfaser- bzw. einen Muskelbündelriss an, was sich bei einer Ruptur der Bizepssehne häufig finden lässt [7, 8, 9]. Zur besseren Beurteilbar-keit kann eine axiale fettsupprimierte T2-gewichtete Sequenz in der sog. FABS-Lagerung des Patien-ten hilfreich sein (siehe auch Teil 1 des Übersichtsartikels). Bei einem Knochenmarködem der Tube-rositas radii sollte neben einer distalen Partialruptur auch an eine chronische Ansatztendinose ge-dacht werden (. Abb. 2c). Verletzungen des posterioren Kompartiments sind sehr selten. Sie um-fassen neben der Trizepssehnenruptur und analog zur Epicondylitis medialis und lateralis die An-
Verletzungen des posterioren Kompartiments sind sehr selten
Abb. 3 8 a,b,c MRT eines akzessorischen M. anconeus epitrochlearis: Die T1-gewichtete (a) sowie die T1-gewichtete fettsupprimierte Sequenz nach Kontrastmittel (KM)-Gabe (b) zeigen den bereits operativ gespaltenen M. anconeus epitrochlearis, der zu einer Einengung des N. ulnaris geführt hat; der Muskel ist zweigeteilt (Pfeile) und zeigt im Rah-men der operativen Spaltung eine flaue KM-Aufnahme (b,c), ventral davon kommen hyperintens der KM-aufneh-mende N. ulnaris und ein begleitendes Gefäß zur Darstellung (b, c; mit freundlicher Bereitstellung durch Dr. J. Koll-mer, Abteilung für Neuroradiologie, Universitätsklinikum Heidelberg). d Intraoperatives Bild des N. ulnaris (UN) beim Durchzug durch den Sulcus ulnaris: Der Nerv wird hier durch einen akzessorischen M. anconeus epitrochlearis (*) eingeengt (Quelle: Tagliafico A, Martinoli C: A radiologically-guided approach to musculoskeletal anatomy. Springer, Milan Dordrecht Heidelberg London New York). e Schemazeichnung des Gantzer-Muskels (*), eines akzessorischen Muskelbauchs des M. flexor pollicis longus oder brevis, der zu einer Kompression des N. interosseus anterior (dünne Pfeile), eines Seitenasts des N. medianus (dicke Pfeile), führen kann
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satztendinose der Trizepssehne am Olecranon (Epicondylitis posterior) mit den bekannten bildmor-phologischen Veränderungen in der MRT [6].
Akzessorische Muskeln und muskuläre Normvarianten
Neben zahlreichen anatomischen Normvarianten der Muskulatur des Ellenbogengelenks gibt es zwei anatomische Besonderheiten, die aufgrund ihrer Häufigkeit und klinischen Relevanz hier Erwäh-nung finden sollen: zum einen der M. anconeus epitrochlearis (. Abb. 3a,b,c,d) und zum anderen der sog. Gantzer-Muskel (. Abb. 3e).
M. anconeus epitrochlearis
Der M. anconeus epitrochlearis entspringt vom medialen Epicondylus humeri, verläuft quer über den N. ulnaris und inseriert auf der medialen Seite des Olecranons. Je nach Studie findet sich der ak-zessorische Muskel bei etwa 11% der Bevölkerung [10]. Aufgrund seiner engen Lagebeziehung zum N. ulnaris ist der M. anconeus epitrochlearis nicht selten Ursache einer peripheren Neuropathie des N. ulnaris [11].
Gantzer-Muskel
Der Gantzer-Muskel tritt als akzessorischer Muskelbauch des M. flexor pollicis longus oder brevis in Erscheinung. Aufgrund seines ventralen Verlaufs kann es zu einer Kompression des N. interosseus anterior, eines Seitenasts des N. medianus, kommen, was ebenfalls nicht selten in einer Neuropathie mündet. Die Prävalenz liegt bei 46% [12].
Nerven
Die drei relevanten Nerven in Bezug auf das Ellenbogengelenk sind die Nervi (Nn.) radialis, ulna-ris und medianus (. Abb. 4). Sie entspringen allesamt dem Plexus brachialis und können im Rah-men einer Entrapment-Neuropathie aufgrund einer funktionellen Engstelle an anatomisch prädis-
Die drei relevanten Nerven in Bezug auf das Ellenbogengelenk sind die Nn. radialis, ulnaris und medianus
cba
Humerus
Ulna
RP RS
Radius
Humerus
Ulna
Radius
Humerus
UlnaRadius
*
* *
*
Abb. 4 8 a Schemazeichnung des N. radialis (Pfeil) in Pronationsstellung des Unterarms: Auf Höhe des mittleren Drittels des Humerus tritt der N. radialis nach ventral, passiert das Ellenbogengelenk beugeseitig und teilt sich in Ra-mus profundus (RP) und Ramus superficialis (RS) auf; Ersterer passiert den M. supinator (*) im Supinatorkanal (Kreis). b Schemazeichnung des N. ulnaris (Pfeil) in Bezug zum Ellenbogengelenk: Nach Passage des Sulcus ulnaris (Kreis) läuft der N. ulnaris parallel zur Ulna in Richtung Handgelenk und gibt Rami musculares (*) zu den zu versorgenden Muskeln ab. c Schemazeichnung des N. medianus (dicker Pfeil) in Bezug zum Ellenbogengelenk: Nach Passage des M. pronator teres (*) gibt der N. medianus den N. interosseus anterior ab (dünner Pfeil)
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ponierten Engstellen oder anatomischen Normvarianten klinisch als eine daraus resultierende pe-riphere Neuropathie in Erscheinung treten. Neben Entrapment-Neuropathien kann es durch direk-te Kompression oder funktionelle Engstellen an für Entrapment-Neuropathien nicht typischen Or-ten zu einer Non-Entrapment-Neuropathie kommen. Beispiele hierfür sind Ganglien, Lipome, Os-teophyten, Frakturfragmente oder posttraumatische Kallusbildung und Narben [1, 13]. Die Schwere der Nervenschädigung hängt vom Ausmaß und der Dauer der Schädigung ab. Die Hauptursache für eine periphere Nervenschädigung ist neben der Einschränkung des axonalen Transports die Ischä-mie des Nervs. Ein Traktionsschaden entsteht relativ früh, sodass es bei der Dehnung eines periphe-ren Nervs von 8% zu einer Reduktion des Blutflusses um rund 50% kommt [14]. Bei einem auf den Nerven einwirkenden Druck von 20–30 mmHg reduziert sich der venöse Rückfluss aus dem Epineu-rium drastisch. So kommt es bei einem Druck von rund 80 mmHg zu einer kompletten Unterbre-chung des intraneuralen Blutflusses. Zu einem Abbruch des axonalen Transports kommt es bereits bei Werten um 50 mmHg [13]. Neben der Nervenleitgeschwindigkeits (NLG)-Messung nimmt die MRT insbesondere am Ellenbogengelenk zur Diagnostik einer etwaigen Nervenschädigung als sen-sitivste diagnostische Methode eine entscheidende Rolle ein.
Das Nervenfaszikel ist die kleinste Einheit, die mit der MRT dargestellt werden kann. Die Faszi-kelanzahl variiert je nach Nervengröße. Um die peripheren Nerven gut abgrenzen zu können, sollte eine Fettunterdrückung in den T2-gewichteten Sequenzen durchgeführt werden, wobei eine axiale Schichtführung aufgrund des longitudinalen Verlaufs des Nervs im kleinstmöglichen „field of view“ (FOV) zur optimalen Evaluation der Nerven zu empfehlen ist. Eine axiale T1-gewichtete Sequenz und/oder eine STIR-Sequenz sind fakultativ. Letztere bietet den Vorteil der homogenen Fettsättigung.
Die Schwere der Nervenschädigung hängt vom Ausmaß und der Dauer der Schädigung ab
Das Nervenfaszikel ist die kleinste Einheit, die mit der MRT dargestellt werden kann
Abb. 5 8 T1-gewichtete Magnetresonanztomographie des Ellenbogengelenks in axialer Schichtführung zur Illust-ration der Nervenverläufe der Nn. radialis (gelber Pfeil), ulnaris (roter Pfeil) und medianus (weißer Pfeil) von ca. 3 cm proximal des Ellenbogengelenks bis ca. 3 cm distal davon (a–f): Die Nerven erscheinen jeweils isointens zur umge-benden Muskulatur und haben eine runde bis ovale Kontur; die beiden gelben Pfeile (d–f) zeigen die Rami profun-dus (lateral) und superficialis (medial) nach Teilung des N. radialis in seine beiden Endäste
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Sagittale und koronare Sequenzen können insbesondere zur Beurteilung des direkten Umfelds hilf-reich sein. Das Erscheinungsbild eines intakten peripheren Nervs in der MRT ist rund oder oval. Die Faszikel sind in den T1-gewichteten Sequenzen muskelisointens, in den T2-gewichteten Sequenzen erscheinen sie ebenfalls muskelisointens bis leicht hyperintens im Vergleich zur umgebenden Mus-kulatur, abhängig vom Gehalt an endoneuraler Flüssigkeit. In einem intakten Nerv lassen sich ein-zelne Faszikel je nach Größe gut abgrenzen, außerdem weist er im Verlauf keine plötzlichen Ände-rungen bezüglich Durchmesser oder Signalverhalten auf. Eine fokale Kaliberzunahme und/oder eine deutliche Signalanhebung in den T2-gewichteten Sequenzen sind Zeichen einer Schädigung. Ein pa-thologisch signalgesteigerter Nerv kann so bildmorphologisch ein venöses Gefäß imitieren [15, 16]. Ein gesunder Nerv nimmt durch die auch peripher wirksame Blut-Hirn-, bzw. Blut-Nerven-Schran-ke nach intravenöser Kontrastmittelgabe kein Kontrastmittel auf. Bildmorphologische Auffälligkei-ten ergeben sich distal der Schädigung und sollten eine Ursachenforschung nach sich ziehen. Neben direkten Zeichen der nervalen Schädigung lassen sich in der MRT auch indirekte Zeichen wie ver-ringerte Muskelmasse und fettige Muskelatrophie als Ausdruck der neurogenen Myopathie nachwei-sen. Die MRT kann somit eine sinnvolle Ergänzung zur eingangs erwähnten Basisdiagnostik peri-pherer Neuropathien sein. Eine Signalanhebung der vom Nerv innervierten Muskulatur in den flüs-sigkeitsgewichteten Sequenzen ohne Nachweis eines subkutanen Ödems zeigt indirekt eine axonale Schädigung an und ist mit einem axonalen Untergang gleichzusetzen [17]. Die MRT hat gegenüber der Elektromyographie (EMG) den diagnostischen Vorteil, dass sie eine Muskeldenervierung früher anzeigt. Außerdem ist im Rahmen der MRT-Diagnostik eine Unterscheidung zwischen Neuropraxie (weder Nervenzellen noch Hüllstrukturen sind verletzt), Axonotmesis (Durchtrennung des Axons bei erhaltenem Hüllgewebe) und Neurotmesis (Axon und Endoneurium sind durchtrennt) möglich. Im Vergleich zur Messung der NLG bietet die MRT die Möglichkeit einer exakten Höhenlokalisation der Schädigung sowie einer Umfelddiagnostik, sodass sich extrinsische Ursachen für eine Entrap-ment- oder Non-Entrapment-Neuropathie mit der gleichen Untersuchung visualisieren lassen [18].
Nervus radialis
Der N. radialis (siehe auch . Abb. 4a u. . Abb. 5) entspringt dem Fasciculus posterior des Plexus brachialis und erhält Fasern aus den Segmenten C5–Th1. Auf Höhe des distalen Oberarms gelangt er nach ventral und passiert ventral des Epiycondylus lateralis humeri das Ellenbogengelenk. Un-gefähr 2,5–3 cm distal davon teil er sich in seinen oberflächlichen und seinen tiefen Ast [3, 4]. Der N. interosseus posterior ist ein Seitenast, welcher vor Teilung des N. radialis in seine beiden Endäste abgeht. Dieser hat einen Durchmesser von etwa 2 mm und kann im Rahmen des Supinatortunnel-syndroms von einer Einengung betroffen sein (. Abb. 6; [19]). Lokalisation der Einengung ist in
Ein gesunder Nerv nimmt nach intravenöser Kontrastmittelgabe kein Kontrastmittel auf
Abb. 6 8 MRT eines Supinatortunnelsyndroms; die beiden großen axialen T2-gewichteten-fettsupprimierten Se-quenzen zeigen jeweils das herausvergrößerte Bild des deutlich signalangehoben N. interosseus posterior: a N. in-terosseus posterior nach Durchtritt des Nervs durch den M. supinator, epifaszial zwischen M. supinator und M. ex-tensor carpi radialis brevis gelegen (Pfeil). b Ca. 1 cm weiter distal läuft der Nerv zusammen mit einem Gefäß, wel-ches ventral des Nervs verläuft (dicker Pfeil); der nicht geschädigte Nerv sollte im Vergleich zum Gefäß deutlich hy-pointenser erscheinen
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den überwiegenden Fällen die sog. Frohse-Arkade, welche tendinöser oder membranöser Beschaf-fenheit sein kann. Eine tendinöse Frohse-Arkade findet sich bei etwa 32%, eine membranöse bei et-wa 68% der Bevölkerung. Zweithäufigste Ursache für ein Supinatortunnelsyndrom ist ein verdick-ter M. extensor carpi radialis brevis. Patienten, die von einer Einengung des N. interosseus posterior betroffen sind, beklagen überwiegend Schmerzen kurz distal des Ellenbogengelenks, wohingegen neurologische Symptome im Hintergrund stehen [20]. Differenzialdiagnostisch muss im Rahmen der Schmerzlokalisation ein Tennisellenbogen ausgeschlossen werden. Die Darstellung des Nervs kann sich aufgrund des geringen Durchmessers und des niedrigen Anteils an umgebendem Fett schwierig gestalten. Weitere, jedoch seltenere Ursachen einer Engstelle sind beispielsweise eine Lageanomalie der Arteria radialis, eine Fraktur, ein Lipom oder ein Ganglion [1].
Nervus ulnaris
Der Fasciculus medialis ist der Ursprungsort des N. ulnaris (siehe auch . Abb. 4b u. . Abb. 5). Die-ser führt Nervenfasern aus den Segmenten C7–Th1. Im Gegensatz zu den beiden anderen Nerven des Ellenbogengelenks ist der N. ulnaris aufgrund seines hohen Anteils an perinervalem Fett in der MRT gut zu identifizieren. Ellenbogennah zeigt der N. ulnaris einer Kaliberstärke von durchschnitt-lich 4 mm [19]. Während der Flexion im Ellenbogengelenk kann es zur Subluxation oder Dislokation des Nervs durch ein fehlendes Retinakulum kommen, was eine Normvariante darstellt. Kurz ober-halb des Ellenbogengelenks tritt er von ventral nach dorsal und passiert dieses zwischen Epicondy-lus medialis und Olecranon, um weiter distal durch den M. flexor carpi ulnaris wieder nach vent-ral zu treten. Besonders gefährdet für eine Entrapment-Neuropathie ist der N. ulnaris bei der Pas-sage des Kubitaltunnels dorsal des Epicondylus medialis; hier ist der Ort der zweithäufigsten peri-pheren Neuropathie nach dem Karpaltunnelsyndrom, des Sulcus-ulnaris-Syndroms, welches die häufigste Entrapment-Neuropathie des Ellenbogens darstellt (. Abb. 7; [4]). Neben der physiologi-schen Engstelle kann der Nerv hier außerdem durch ein verdicktes Ligamentum epicondyloolecra-non, das sog. Osborne-Ligament, aber auch durch einen akzessorischen M. anconeus epitrochlearis (. Abb. 3a,b,c,d) eingeengt werden [11, 21]. Klassische Symptome sind Parästhesie und Taubheits-gefühl im kleinen Finger und in der radialen Hälfte des Ringfingers. Der häufigste Ort der Kompres-sion ist am Ursprung der Faszie zwischen den beiden Anteilen des M. flexor carpi ulnaris [22]. Ande-re intrinsische Ursachen sind chronische Subluxation des Nervs bei fehlendem Retinakulum, eine Ku-bitus-Valgus-Deformität und eine Trochleahypoplasie. Ebenfalls können extrinsische Ursachen wie z. B. Ganglion, Lipom, Osteophyt oder Fraktur ursächlich für eine periphere Neuropathie des N. ul-naris sein [15, 16]. Eine Signalanhebung des N. ulnaris in den T2-gewichteten Sequenzen ist im Ver-
Abb. 7 8 a MRT eines Patienten mit einem Sulcus-ulnaris-Syndrom: Die axiale T2-gewichtete-fettsupprimierte (fs)-Sequenz zeigt den N. ulnaris dorsal der medialen Epicondyle des Humerus; der Nerv ist deutlich verdickt und signal-angehoben als Zeichen der faszikulären Schädigung (Pfeil). b MRT des Ellenbogengelenks eines gesunden Patienten in axialer Schichtführung: Die T2-gewichtete fs-Sequenz zeigt das normale, im Vergleich zur Muskulatur leicht hype-rintense Erscheinungsbild des N. ulnaris im Verlauf durch den Sulcus ulnaris (dicker Pfeil) sowie das des N. medianus weiter ventral in seiner engen Lagebeziehung zum M. pronator teres (gestrichelte Linie) – hier kann eine funktionelle Engstelle bestehen und im Pronator-teres-Syndrom münden
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gleich zu einer Signalanhebung der Nn. medianus und radialis oftmals unspezifisch und kann auch bei klinisch asymptomatischen Patienten vorkommen, deshalb sollte eine Diagnose nur in direkter Korrelation zu den klinischen Beschwerden gestellt werden [23].
Nervus medianus
Der aus Fasciculus medialis und lateralis des Plexus brachialis hervorgehende N. medianus (siehe auch . Abb. 4c u. . Abb. 5), welcher Fasern aus den Segmenten C5–Th1 führt, überkreuzt proxi-mal der Ellenbeuge den Oberarm ventral und verläuft dann entlang des M. pronator teres am pro-ximalen Unterarm [4, 15]. Mit einem Durchmesser von etwa 5 mm ist er der kaliberstärkste Nerv des Ellenbogengelenks [19]. Eine Visualisierung des N. medianus kann jedoch aufgrund des gerin-gen Anteils an perineuralem Fett gelegentlich schwierig sein. Im Vergleich zum distalen Karpaltun-nelsyndrom ist das Pronator-teres-Syndrom des N. medianus vor Abgang des N. interosseus ante-rior eher selten (. Abb. 7b). Häufigste Ursache des Pronator-teres-Syndroms ist eine Einengung zwi-schen dem humeralen und dem ulnaren Anteil des M. pronator teres. Andere Gründe sind Kompres-sion durch ein verdicktes Lacertus fibrosus oder die Aponeurose der Bizepssehne. Der bereits in Teil 1 des Übersichtsartikels erwähnte Processus supracondylaris mit ggf. zusätzlichem Struther-Liga-ment kann ebenfalls eine funktionelle Engstelle im Verlauf des N. medianus bedingen [1]. Die Sym-ptome treten überwiegend bei repetitiven Pronations- oder Greifbewegungen auf. Im Gegensatz zur Karpaltunnelsymptomatik beklagen Patienten mit Pronator-teres-Syndrom eine isolierte Parästhe-sie des Thenars [16]. In der MRT lassen sich konsekutiv eine T2w-Signal-Anhebung und eine fettige Atrophie nicht nur im M. pronator teres, sondern auch in den anderen durch den N. medianus in-nervierten Muskeln des proximalen Unterarms finden. Das Nervus-anterior-interosseus-Syndrom (Kiloh-Nevin-Syndrom) ist eine weitere, jedoch sehr seltene Form der Neuropathie des N. medianus. Im Verlauf des N. interosseus anterior (NIA) gibt es zahlreiche potenzielle Engstellen wie z. B. durch einen akzessorischen Gantzer-Muskel (. Abb. 3e; [12]). Die meisten NIA-Syndrome treten in Ver-bindung mit der sog. neuralgischen Schulteramyotrophie bzw. dem Parsonage-Turner-Syndrom auf, einer Erkrankung, der ursächlich keine Kompression, sondern eine Entzündung des Plexus brachialis zugrunde liegt und die deshalb zu den Non-Entrapment-Neuropathien gezählt wird [24].
Synovia
Die Synovia kleidet die Gelenke von innen aus, ernährt den Knorpel, unterstützt die Gleitfunktion des Gelenks und dient neben dem Gelenkknorpel der Stoßdämpfung. In der Diagnostik von synovialen Veränderungen macht es die MRT aufgrund ihrer hohen Ortsauflösung und ihres guten Weichteil-kontrasts möglich, entzündliche Arthritiden, synoviale Chondromatosen sowie die PVNS zu diag-nostizieren. Ebenfalls gelingt der Nachweis von Plicae am Ellenbogengelenk. Diese synovialen Fal-ten sind zwar in den allermeisten Fällen asymptomatisch, können jedoch ein Impingement verur-sachen. Mittels intravenöser Kontrastmittelgabe lassen sich außerdem frühe Stadien der rheumato-iden Arthritis durch kräftige Kontrastmittelaufnahme der proliferativen Synovia (Pannus) nachwei-sen. Periartikuläre Erosionen, welche im konventionellen Röntgenbild nicht sichtbar sind, können mittels MRT dargestellt werden.
Pigmentierte Villonoduläre Synovitis
Die PVNS ist eine in den meisten Fällen benigne proliferative Erkrankung der Synovia und mit einer Inzidenz von etwa 2 Fällen/1 Mio. Einwohner sehr selten [25]. Die hypertrophe Synovia ist typischer-weise nodulär, villös oder villonodulär und enthält einen variablen Anteil an Hämosiderin. Aufgrund des synovialen Ursprungs des weichgewebigen Tumors ist eine Manifestation in Gelenken (PVNS), Schleimbeuteln (pigmentierte villonoduläre Bursitis) und Sehnenscheiden (pigmentierte villonodu-läre Tenosynovitis) möglich [26]. Eine maligne Entartung der PVNS ist mit etwa 3% selten, jedoch möglich [27]. Prinzipiell muss zwischen lokalisierter und diffuser PVNS unterschieden werden, wo-bei Erstere nochmals in extra- und intraartikuläre Manifestation unterteilt werden kann. Die lokali-sierte Form inklusive der extra- und intraartikulären Manifestation ist mit etwa 77% wesentlich häu-figer als die diffuse intraartikuläre Form (ca. 23%). Eine Geschlechterhäufung zeigt die PVNS nicht; das Erkrankungsalter liegt zwischen 30 und 40 Jahren. In der klinischen Untersuchung zeigt sich ein
Die meisten NIA-Syndrome treten in Verbindung mit der sog. neuralgischen Schulteramyotrophie bzw. dem Parsonage-Turner- Syndrom auf
Eine maligne Entartung der PVNS ist selten
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geschwollenes, oftmals schmerzhaftes Gelenk. Der Bewegungsumfang ist meistens deutlich einge-schränkt, sodass die PVNS im Rahmen der klinischen Untersuchung eine rheumatische Erkrankung vortäuschen kann. Obwohl die PVNS in rund 20% der Fälle mit einem unauffälligen Röntgenbild ein-hergeht, liefert bereits die projektionsradiographische Untersuchung oftmals ein erstes Verdachtsmo-ment durch Nachweis einer unspezifischen periartikulären Weichgewebsmasse in Kombination mit einen Gelenkerguss (. Abb. 8a). Eine extrinsische, durch den Tumor bedingte, meist absklerosierte Arrosion der umliegenden ossären Strukturen ist ebenfalls möglich. Das Signalverhalten der PVNS in der MRT ist heterogen, jedoch sowohl in den T1- als auch in den T2-gewichteten Sequenzen je nach Hämosiderinanteil überwiegend hypo- bis isointens zur Muskulatur (. Abb. 8b,c). Eine ergänzen-de T2*-gewichtete Gradientenechosequenz ist sinnvoll und bestätigt den Hämosiderinanteil des Tu-mors. Durch den hohen Gehalt an Hämosiderin kommt es oft zum klassischen hypointensen „Bloo-ming“ der Läsion. Durch dieses nahezu pathognomonische Artefakt, das durch die Suszeptibilität des Hämosiderins entsteht, erscheinen die hypointensen Areale des Tumors größer, als sie tatsäch-lich sind. Obwohl ein „Blooming-Artefakt“ auch bei synovialen Hämangiomen und auch bei hämo-philen Arthropathien beobachtet werden kann, können diese Differenzialdiagnosen durch ein Feh-len von schlangenartigen Gefäßkonvoluten und eine negative Hämophilieanamnese ausgeschlossen
Abb. 8 8 Pigmentierte villonoduläre Synovitis (PVNS) des Ellenbogens. a Röntgenbild im anterior-posterioren Strahlengang: Der weichteilige Tumor (weiße Pfeile) infiltriert die proximale Ulna (gelbe Pfeile) und arrodiert den pro-ximalen Radius (rote Pfeile). b T1-gewichtete Magnetresonanztomographie (MRT) in koronarer Schichtführung: Die Raumforderung (weiße Pfeile) erscheint in T1w überwiegend hypointens. c T2-gewichtete MRT in axialer Schichtfüh-rung: Der Tumor (weiße Pfeile) erscheint auch in T2w überwiegend und insbesondere dorsal hypointens, infiltriert den proximalen Radius und destruiert annähernd komplett den lateralen Anteil der proximalen Ulna. d T1-gewich-tete fettsupprimierte Sequenz in axialer Schichtführung: Nach i.v.-Kontrastmittel (KM)-Gabe reichert der Tumor in-homogen KM an; ventral (gelber Pfeil) kommt es zu einem kräftigen, dorsal hingegen zu einem lediglich schwachen KM-Enhancement (weißer Pfeil)
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werden. Nach intravenöser Gabe von Kontrastmittel kommt es zu einer inhomogenen Kontrastmit-telaufnahme des Tumors (. Abb. 8d). Ein begleitender reaktiver Gelenkerguss ist häufig. Zur ini-tialen Diagnostik und insbesondere zur Bestimmung der Größenausdehnung ist die MRT der Gold-standard. Ebenfalls gelingt mittels MRT eine Abgrenzung gegen andere maligne Weichteiltumoren. Diese zeigen im Gegensatz zur PVNS ein hypo- bis isointenses Signalverhalten in den T1-gewicht-eten und ein hyperintenses Signalverhalten in den T2-gewichteten Sequenzen. Somit ist eine Diffe-renzierung der PVNS gegen maligne Weichgewebstumoren möglich, eine ergänzende Biopsie ist je-doch oftmals sinnvoll. Therapeutisch kommen die operative Entfernung der krankhaft veränderten Synovia im Sinne einer kompletten Synovialektomie und/oder die lokale Radiotherapie in Frage [26].
Plicae
Als Plica wird allgemein eine Falte innerhalb der Synovia bezeichnet, die sich während der embry-onalen Entwicklung nicht zurückgebildet hat. Von klinischer Relevanz sind Plicae oftmals im Knie- und im Hüftgelenk. Innerhalb des Ellenbogengelenks wurden jedoch ebenfalls zahlreiche Plicae be-schrieben; die häufigste ist die posterolaterale Plica zwischen Radiusköpfchen und Capitulum des Humerus (. Abb. 9). Die Plica posterolateralis hat eine Prävalenz von etwa 98% und ist in der MRT in den T1- und T2-gewichteten Sequenzen als hypointense Formation in der Gelenkkapsel des dor-salen Ellenbogens sichtbar, wobei die durchschnittliche Dicke bei unter 3 mm liegt. Plicae können durch ein Impingement zu lokalen Beschwerden führen und so klinisch in Erscheinung treten, müs-sen sie aber nicht, denn viele asymptomatische Probanden haben Plicae. Der alleinige Nachweis einer prominenten Plica ist per se nicht pathologisch [28]. Bei bestehender Beschwerdesymptomatik kor-reliert der klinische Befund häufig mit Veränderungen in der MRT, wo sich dann das Bild einer Sy-novitis und/oder einer Kapselhypertrophie finden lässt [29]. Zur Identifizierung in der MRT helfen flüssigkeitssensitive Sequenzen wie z. B. die STIR-Sequenz. Bei ausgeprägten Befunden kann eine Pli-ca, welche zu einem chronischen Impingement-Syndrom führt, eine vermehrte subchondrale Sklero-sierung des umliegenden Knochens bis hin zum Knorpeldefekt verursachen. Mögliche Differenzial-diagnosen sind eine Epicondylitis humeri radialis (Tennisellenbogen) und ein Impingement-Syn-drom durch einen freien Gelenkkörper [30].
Als Plica wird eine Falte innerhalb der Synovia bezeichnet, die sich während der embryonalen Entwick-lung nicht zurückgebildet hat
Der alleinige Nachweis einer prominenten Plica ist per se nicht pathologisch
Abb. 9 8 a Magnetresonanztomographie einer Plica posterolateralis: Die koronare protonengewichtete fettsuppri-mierte Sequenz zeigt die posterolateral gelegene synoviale Ausstülpung in den humeroradialen Gelenkspalt (Pfeil); b Schemazeichnung der Lokalisation der posterolateralen Plica (A: Plica posterolateralis, B: M. supinator)
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Fazit für die Praxis
F Zur Beurteilung von musklären, nervalen und synovialen Strukturen und deren krankhaften Veränderungen ist die MRT durch die hohe Ortsauflösung, den besseren Weichteilkontrast und die fehlende Strahlenexposition der Computertomographie überlegen und dieser vorzuziehen.
F Die intravenöse Kontrastmittelapplikation kann die diagnostische Sensitivität bei speziellen Fragestellungen erhöhen und helfen, Differenzialdiagnosen auszuschließen.
F Für den geübten Untersucher kann die Sonographie in der Diagnostik von Sehnenrupturen und Entrapment- bzw. Non-Entrapment-Neuropathien durch bessere Verfügbarkeit, kürzere Unter-suchungszeit und die Möglichkeit einer dynamischen Untersuchung in Echtzeit eine Alternative zur MRT darstellen.
F In der Diagnostik von chronischen Reizzuständen, Muskel- und Sehnenverletzungen, synovia-len Entzündungen und Proliferationen sowie von peripheren Neuropathien des Ellenbogenge-lenks ist die MRT jedoch wegweisend und erlaubt unter Beachtung lokoregionärer Besonder-heiten und Fallstricke eine verlässliche Diagnosefindung.
Korrespondenzadresse
Dr. J. RehmAbteilung Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsklinikum Heidelberg,Im Neuenheimer Feld 110, 69120 [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. J. Rehm, F. Zeifang und M.-A. Weber geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur
1. Andreisek G, Crook DW, Burg D et al (2006) Peripheral neuropathies of the median, radial, and ulnar nerves: MR imaging features. Radiographics 26:1267–1287
2. Eric M, Krivokuca D, Savovic S et al (2010) Prevalence oft the palmaris longus through clinical evaluation. Surg Radiol Anat 32:357–361
3. Kijowski R, Tuite M, Sanford M (2004) Magnetic resonance imaging of the elbow. Part I: normal anatomy, ima-ging technique, and osseous abnor-malities. Skeletal Radiol 33:685–697
4. Morrey BF (2000) The elbow and its disorders, 3rd ed. Saunders, Philadel-phia, pp 3–42, 468–477, 890–891
5. Field LD, Savoie FH (1998) Common elbow injuries in sport. Sports Med 26:193–205
6. Nirschl RP, Ashman ES (2003) Elbow tendinopathy: tennis elbow. Clin Sports Med 22:813–836
7. Saliman JD, Beaulieu CF, McAdams TR (2006) Ligament and tendon inju-ry to the elbow: clinical, surgical and imaging features. Top Magn Reson Imaging 17:327–336
8. Athwal GS, Steinmann SP, Rispoli DM (2007) The distal biceps tendon: footprint and relevant clinical anato-my. J Hand Surg 32:1225–1229
9. Thornton R, Riley GM, Steinbach LS (2003) Magnetic resonance imaging of sports injuries of the elbow. Top Magn Reson Imaging 14:69–86
10. Dellon AL (1986) Musculotendinous variations about the medical humeral epicondyle. J Hand Surg 11:175–181
11. Hodgkinon PD, McLean NR (1994) Ulnar nerve entrapment due to epi-trochleo-anconeus muscle. J Hand Surg 19:706–708
12. Pai MM, Nayak SR, Krishnamurthy A et al (2008) The accessory heads of flexor pollicis longus and flexor di-gitorum profundus: incidence and morphology. Clin Anat 21:252–258
13. Lundborg G, Dahlin LB (1992) The pathophysiology of nerve compres-sion. Hand Clin 8:215–227
14. Wright TW, Glowczewskie F Jr, Cowin D, Wheeler DL (2001) Ulnar nerve ex-cursion and strain at the elbow and wrist associated with upper extremity motion. J Hand Surg Am 26:655–662
15. Kijowski R, Tuite M, Sanford M (2005) Magnetic resonance imaging of the elbow. Part II: abnomalities of the li-gaments, tendons and nerves. Skele-tal Radiol 34:1–18
16. Bordalo-Rodrigues M, Rosenberg ZS (2004) MR Imaging of entrapment neuropathies at the elbow. Magn Re-son Imaging Clin N Am 12:247–263
17. Grant GA, Britz GW, Goodkin R et al (2002) The utility of magnetic reso-nance imaging in evaluating peri-pheral nerve disorders. Muscle Nerve 25:314–331
18. Aagard BD, Lazar DA, Lankerovich L et al (2003) High-resolution magne-tic resonance imaging is a noninva-sive method of observing injury and recovery in the peripheral nervous system. Neurosurgery 53:199–203
19. Husarik DB, Saupe N, Pfirrmann CW et al (2009) Elbow nerves: MR fin-dings in 60 asymptomatic subjects – normal antomy, variants, and pitfalls. Radiology 252:148–156
20. Thomas SJ, Yakin DE, Parry BR, Lu-bahn JD (2000) The anatomical rela-tionship between the posterior in-terosseus nerve and the supinator muscle. J Hand Surg Am 25:936–941
21. O’Driscoll SW, Horii E, Carmichael SW, Morrey BF (1991) The cubital tunnel and ulnar neuropathy. J Bone Joint Surg Br 73:613–617
22. Gellman H (2008) Compression of the ulnar nerve at the elbow: cubital tunnel syndrome. Instr Course Lect 57:187–197
23. Britz GW, Haynor DR, Kuntz C et al (1996) Ulnar nerve entrapment at the elbow: correlation of magnetic resonance imaging, clinical, electro-diagnostic, and intraoperative fin-dings. Neurosurgery 38:458–465
24. Nagano A (2003) Spontaneous ante-rior interosseous nerve palsy. J Bone Joint Surg Br 85:313–318
25. Myers BW, Masi AT (1980) Pigmented villonodular synovitis and tenosyn-ovitis: a clinical epidemiologic stu-dy of 166 cases and literature review. Medicine 59:223–238
26. Murphey MD, Rhee JH, Lewis RB et al (2008) Pigmented villonodular syn-ovitis: radiologic-pathologic correla-tion. Radiographics 28:1493–1518
27. Bertoni F, Unni KK, Beaubout JW, Sim FH (1997) Malignant giant cell tu-mor of the tendon sheaths and joints (malignant pigmented villonodular synovitis). Am J Surg Pathol 21:153–163
28. Husarik DB, Saupe N, Pfirrmann CW et al (2010) Ligaments and plicae of the elbow: normal MR imaging va-riability in 60 asymptomatic sub-jects. Radiology 257:185–194
29. Steinert AF, Goebel S, Rucker A, Bar-thel T (2010) Snapping elbow caused by hypertrophic synovial plica in the radiohumeral joint: a report of three cases and review of literature. Arch Orthop Trauma Surg 130:347–351
30. Antuna SA, O’Driscoll SW (2001) Snapping plicae associated with ra-diocapitellar chondromalacia. Ar-throscopy 17:491–495
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?Ihnen liegt zur Befundung eine Magnet-resonanztomographie (MRT) des Ellen-bogengelenks einer 38-jährigen Patien-tin vor. Die Verdachtsdiagnose lautet
„Tennisellenbogen“. Welcher Befund wür-de die vom Kliniker suspizierte Diagnose untermauern?
Knochenmarködem des Radiusköpfchens Tendinopathie des M. pronator teres Neuropathie des N. ulnaris im Verlauf
durch den Sulcus ulnaris Tendinopathie des M. extensor carpi
radials brevis Bursitis olecrani
?Ein akzessorischer M. anconeus epitroch-learis kann aufgrund seiner engen Lage-beziehung zu einem Nervenengpasssyn-drom welches Nervs führen?
N. medianus N. interosseus anterior N. radialis N. ulnaris N. axillaris
?Welcher Befund hat in der MRT-Diagno-stik des Ellenbogengelenks bei fehlender Beschwerdesymptomatik keinen krank-haften Wert?
Plica posterolateralis Verdickung des N. medianus Subluxationsstellung des Radiusköpf-
chens im Radiohumeralgelenk Kurzstreckige Diskontinuität des N. ulnaris Geschlängelter Verlauf der distalen
Bizepssehne in Streckstellung
?Zu den das Ellenbogengelenk umgeben-den Muskeln und deren pathologischen Veränderungen in der MRT trifft welche Aussage nicht zu?
Die das Ellenbogengelenk umgebenden Muskeln lassen sich grob in 4 Komparti-mente unterteilen.
Die axiale und sagittale Schichtführung ist zur Beurteilung der Muskulatur besonders geeignet.
Eine gesunde Muskelsehne erscheint in den T1- und T2-gewichteten Sequenzen gleichförmig hyperintens.
Dem „Golfer-Ellenbogen“ liegt ursäch-lich ein chronischer Valgusstress zugrun-de, der in einer Entzündungsreaktion der Muskeln, die ihren Ursprung am Epicon-dylus humeri medialis haben, mündet.
Eine Zweiteilung der Bizepssehne am radialen Ansatz kann eine Normvariante darstellen und hat nicht zwangsläufig einen krankhaften Wert im Sinne einer Partialruptur.
?Sie möchten eine muskuloskelettale MRT zur Evaluation einer peripheren Neuro-pathie durchführen. Welche Kombina-tion technischer Einstellungen ist dafür am besten geeignet?
FOV klein, T2 ohne Fettsättigung, koronare Schichtführung
FOV klein, T2 ohne Fettsättigung, sagittale Schichtführung
FOV groß, T2 mit Fettsättigung, axiale Schichtführung
FOV klein, T2 mit Fettsättigung, axiale Schichtführung
FOV groß, T2 ohne Fettsättigung, koronare Schichtführung
?Welche periphere Neuropathie ist die häufigste in Bezug auf das Ellenbogen-gelenk?
?Ihnen liegt zur Befundung eine MRT einer 59-jährigen Patientin vor. Unter den klinischen Angaben finden Sie: „Par-ästhesie des Thenars“. Die Fragestellung lautet: „Ausschluss einer Pathologie des N. medianus“. Während der Befundung der Ihnen vorliegenden MRT-Untersu-chung rekapitulieren Sie Ihr Wissen be-züglich peripherer Neuropathien und de-ren MR-tomographischen Erscheinungs-bilder. Welche Ihrer Überlegungen ist falsch?
Der N. medianus ist auf Höhe des Ellenbo-gengelenks der kaliberstärkste Nerv.
Beim Pronator-teres-Syndrom lassen sich bei chronischer Schädigung des Nervs eine T2w-Signal-Anhebung und eine fet-tige Atrophie nicht nur im M. pronator te-res, sondern auch in anderen durch den N. medianus innervierten Muskeln finden.
Eine Parästhesie des Thenars ist beim Pro-nator-teres-Syndrom häufig.
Ein akzessorischer Gantzer-Muskel kann eine Engstelle des N. interosseus anterior bedingen.
Pathologische Signalalterationen in der MRT treten typischerweise proximal des Orts der Schädigung auf.
Bitte beachten Sie: • Teilnahme nur online unter: springermedizin.de/eAkademie• Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. • Es ist immer nur eine Antwort möglich.
CME-Fragebogen
Für Zeitschriftenabonnenten ist die Teilnahme am e.CME kostenfreiD
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CME-Fragebogen
294 | Der Radiologe 3 · 2014
?Ihnen wird ein 32-jähriger Patient zum Ausschluss eines tumorösen Geschehens zur MRT-Diagnostik des rechten Ellenbogengelenks zugewiesen. Sie entscheiden sich zur Applikation von intravenösem Kontrastmittel. Während des Aufklärungsgesprächs nehmen sie den deutlich umfangsvermehrten, nicht geröteten Ellenbogen wahr. Der Patient demonstriert den ausgeprägten Funk-tionsverlust des Gelenks mit einem er-haltenen Bewegungsumfang von ca. 30°. Eine komplette Streckung des Gelenks ist dem Patienten nicht möglich. In Ihre differenzialdiagnostischen Überlegun-gen beziehen Sie eine pigmentierte vil-lonoduläre Synovitis (PVNS) mit ein. Wel-che Aussage zur PVNS trifft zu?
Das Manifestationsalter des Patienten wä-re für eine PVNS untypisch, da die PVNS überwiegend bei Kindern auftritt und das Manifestationsalter für gewöhnlich zwi-schen dem 10. und 20. Lebensjahr liegt.
Die PVNS ist mit einer Inzidenz von ca. 2 Fällen/1000 Einwohner häufig.
Das sog. Blooming in der MRT in den Gradientenechosequenzen ist für die PVNS typisch.
Aufgrund des hohen Hämosiderinanteils ist ein homogen hyperintenses Signalver-halten in den T1- und den T2-gewichteten Sequenzen typisch.
Eine Manifestation der PVNS an Schleim-beuteln und Sehnenscheiden ist aufgrund der streng intraartikulären Manifestation nicht möglich.
?Wie hoch ist etwa die Prävalenz einer Plica posterolateralis des Ellenbogen- gelenks?
16% 38% 54% 79% 98%
?Bei welcher Verdachtsdiagnose sollten sie zur Untermauerung die MRT der Sonographie vorziehen?
Distale Bizepssehnenruptur Sulcus-ulnaris-Syndrom Non-Entrapment-Neuropathie des
N. medianus durch ein Lipom PVNS Traumatische Durchtrennung des
N. ulnaris
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