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Radiologe 2014 · 54:167–179DOI 10.1007/s00117-013-2607-1Online publiziert: 18. Januar 2014© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

J. Rehm1 · F. Zeifang2 · M.-A. Weber1

1  Abteilung Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg

2 Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg

Bildgebung des Ellenbogengelenks mit Fokus MRTTeil 1: Untersuchungstechniken und -sequenzen, Knochen und Ligamente

ZusammenfassungDie Bildgebung des Ellenbogengelenks stellt hohe Herausforderungen an die Qualität der Bildgebung aufgrund der anspruchsvollen Anatomie und der Subtilität der Befunde. Zur Diagnostik der periartikulären Weichteile, der ligamentären Strukturen sowie auch im Ein-zelfall zur Fraktur- und Tumordiagnostik ist die Magnetresonanztomographie (MRT) meist wegweisend und erlaubt die verlässliche Diagnosefindung. Der vorliegende Übersichtbei-trag geht auf die komplexe Anatomie sowie auf anatomische Normvarianten der Schnittbild-gebung dieses Gelenks ein und handelt die häufigsten ossären und ligamentären Verletzun-gen des Ellenbogengelenks ab. Die typischen MRT-Befunde und Indikationen werden veran-schaulicht und besprochen, auf etwaige Fallstricke wird hingewiesen. Außerdem wird auf die verschiedenen dezidierten Untersuchungstechniken und -sequenzen eingegangen.

SchlüsselwörterEllenbogen · Osteochondrosis dissecans · Osteochondrale Läsion · Morbus Panner · Ligamente

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CME  Zertifizierte Fortbildung

RubrikherausgeberS. Delorme, Heidelberg (Leitung)P. Reimer, KarlsruheW. Reith, Homburg/SaarC. Schäfer-Prokop, AmersfoortC. Schüller-Weidekamm, WienM. Uhl, Freiburg

167Der Radiologe 2 · 2014  | 

CME

Lernziele

Nach Absolvieren dieser Fortbildungseinheit …F  kennen Sie die anatomischen Gegebenheiten und Besonderheiten des Ellenbogenge-

lenks in Bezug auf die ossären und ligamentären Strukturen sowie deren pathologische Veränderungen und Normvarianten.

F  kennen Sie die wichtigsten MRT-Sequenzen und deren diagnostische Wertigkeit in der Bildgebung des Ellenbogens.

F  sollten Sie in der Lage sein, die MRT-morphologischen Befundmuster der wichtigsten ossären und ligamentären Erkrankungen und Verletzungen des Ellenbogengelenks gegeneinander zu differenzieren.

Einleitung

Das Ellenbogengelenk ist ein komplexes Gelenk, was die Interpretation der Untersuchungen an-spruchsvoll macht. Die Bildgebung des Ellenbogengelenks umfasst die Projektionsradiographie, die Computertomographie (CT), die Magnetresonanztomographie (MRT) und zunehmend auch die So-nographie. Hauptindikation zur Durchführung einer bildgebenden Diagnostik sind Sportverletzun-gen im Sinne von repetitiven Mikrotraumata und Unfälle. Je nach Fragestellung und insbesondere nach stattgehabtem Trauma ist es sinnvoll, zunächst eine projektionsradiographische Untersuchung in mindestens 2 Ebenen mit ggf. zusätzlicher Radiusköpfchenzielaufnahme durchzuführen, welche das Radiusköpfchen im 45°-mediolateralen Strahlengang überlagerungsfrei darstellt. Zum Fraktur-ausschluss ist das konventionelle Röntgenbild aufgrund breiter Verfügbarkeit, im Vergleich zur CT niedriger Strahlenexposition und schneller Durchführbarkeit erste Wahl. Neben Frakturen können in konventionellen Röntgenbildern auch Arthropathien, Weichgewebsverkalkungen und indirekte Frakturzeichen wie z. B. das „Fat-pad-Zeichen“ nachgewiesen werden (. Abb. 1a). Eine komple-mentäre CT kann insbesondere zur präoperativen Planung und zur postoperativen Kontrolle sinn-voll sein. So wird in den überwiegenden Fällen bei komplexen und/oder intraartikulären Fraktu-ren standardmäßig eine CT durchgeführt. In Einzelfällen und insbesondere bei Kindern kann eine MRT in der Frakturdiagnostik des Ellenbogengelenks hilfreich sein (. Abb. 1b). Die MRT kommt außerdem zur posttraumatischen Beurteilung der Ligamente und zur Beurteilung der Knorpelflä-chen zur Anwendung. Die Notwendigkeit einer Bandrekonstruktion und/oder eines Knorpelersat-zes kann so beurteilt werden.

Die Sonographie gewinnt in der muskuloskelettalen Diagnostik zur Darstellung der ligamentären, tendinösen, nervalen und muskulären Strukturen zunehmend an Bedeutung. Außerdem ist mittels Ultraschall eine dynamische Betrachtung in Echtzeit möglich, was in den anderen Untersuchungs-

Hauptindikation zur Durchführung einer bildgebenden Diagnostik  sind Sportverletzungen im Sinne von repetitiven Mikrotraumata und Unfälle

Zum Frakturausschluss ist das  konventionelle Röntgenbild 1. Wahl

Die Sonographie gewinnt in der muskuloskelettalen Diagnostik  zunehmend an Bedeutung

Imaging of the elbow joint with focused MRI. Part 1: examination techniques and sequences for bone and ligaments

AbstractImaging of the elbow joint places high demands on the quality of imaging due to the challenging anatomy and the sometimes subtle findings. For the diagnosis of periarticular soft tissues, ligamen-tous structures and in individual cases for fracture and tumor diagnosis, magnetic resonance imag-ing (MRI) is mostly groundbreaking and allows a reliable diagnosis in most cases. This review article discusses the complex imaging anatomy and anatomical variants of this joint and the most common osseous and ligamentous injuries of the elbow joint are presented. The typical MRI findings and in-dications are illustrated and discussed and possible pitfalls are pointed out. The various examination techniques and MRI sequences are also addressed.

KeywordsElbow · Osteochondrosis dissecans · Osteochondral lesion · Panner’s disease · Ligaments

168 |  Der Radiologe 2 · 2014

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modalitäten nicht oder nur eingeschränkt möglich ist. Die Nachteile liegen jedoch in der stark unter-sucherabhängigen Qualität und der oftmals nicht standardisierten Dokumentation der Befunde, wo-runter die Aussagekraft der Untersuchung leidet. Für den Ultraschall des Ellenbogengelenks stehen Richtlinien auf der Homepage der European Society of Musculoskeletal Radiology (ESSR) kostenfrei zur Verfügung (http://www.essr.org). Zur Evaluation des Weichteilgewebes, der ligamentären Struk-turen sowie der Knorpelflächen ist die MRT wegweisend – der Schwerpunkt dieser Übersichtsarbeit liegt im Folgenden dementsprechend auf der MRT.

Die Bereiche der MRT-Diagnostik des Ellenbogengelenks sind äußerst vielfältig – dazu gehören z. B.: F  akutes Trauma,F  chronischer Schmerz,F  postoperative Verlaufskontrolle bei chirurgischen Band- und Knorpelrekonstruktionen,F  Tumordiagnostik inklusive Umfelddiagnostik bzw. die Diagnostik von tumorsimulierenden

Läsionen („tumor-like lesions“).

Weitere Bereiche der MRT-Diagnostik sind Überbeanspruchung bzw. subakute Sportverletzungen wie z. B. „Golfer-“ oder „Tennisellenbogen“, sowie Nervengpass- und Nervkompressionssyndrome wie das Sulcus-Ulnaris-Syndrom oder das Nervus-interosseus-anterior-Syndrom, auf welche im zweiten Teil des Übersichtsartikels eingegangen werden soll.

Untersuchungstechniken und -sequenzen

Die MRT-Untersuchung des Ellenbogengelenks sollte neben einer Fast- oder Turbo-Spin-Echose-quenz, welche T1- oder protonengewichtet ist, eine ergänzende stark flüssigkeitssensitive Sequenz wie z. B. eine Fast-Spin-Echo-T2-gewichtete-Sequenz und/oder eine STIR („short tau inversion re-covery“)-Sequenz beinhalten, um ein Weichgewebs- und/oder Knochenmarködem identifizieren zu können. Die Protonen- und auch die T2-gewichteten Sequenzen sollten stets eine Fettsuppression aufweisen, wobei mindestens eine T1-gewichtete Sequenz ohne Fettsuppression zur Beurteilung eines evtl. vorliegenden Hämatoms, Lipoms etc. durchgeführt werden sollte. Ausgehend von den das Ge-lenk umgebenden 4 Kompartimenten ist zur Beurteilung des lateralen und medialen Kompartiments eine axiale Schichtführung am besten geeignet. Das anteriore und posteriore Kompartiment kom-men am besten in einer axialen und sagittalen Schichtung zur Darstellung (. Tab. 1, 2). Die direk-te Arthrographie des Ellenbogengelenks ist eine fakultative Untersuchung zur Diagnostik der in der

Zur Beurteilung des lateralen und medialen Kompartiments ist eine axiale Schichtführung am besten geeignet

Das anteriore und posteriore  Kompartiment kommen am  besten in einer axialen und sagitta-len Schichtung zur Darstellung

Abb. 1 8 a Nach axialem Stauchungstrauma zeigt sich kein direkter Frakturnachweis in der projektionsradiographi-schen Untersuchung, jedoch kommt ein dorsales und ventrales „Fat-pad-Zeichen“ entlang des distalen Humerus zur Darstellung (Pfeile); b in der MRT zeigen sich in der PD-fettsupprimierten Sequenz korrespondierend ein ausgepräg-ter hyperintenser Gelenkerguss sowie ein Knochenmarködem des Radiusköpfchens mit Nachweis einer feinen Frak-turlinie (Pfeile)

169Der Radiologe 2 · 2014  | 

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konventionellen MRT schwierig zur erkennenden Partialruptur der Kollateralbänder sowie zur Eva-luation einer osteochondralen Fragmentstabilität und zum Nachweis von freien Gelenkkörpern. In der Diagnostik von entzündlichen Veränderungen und der Tumordiagnostik sollte ergänzend intra-venös Kontrastmittel (KM) appliziert werden, um eine etwaige fokale KM-Anreicherung sichtbar zu machen. Die Morphologie der KM-Areicherung gibt einen wertvollen Informationszugewinn ins-besondere zur Differenzierung zwischen einem entzündlichen, benignen oder malignen Geschehen. So kann z. B. mittels dynamischer kontrastverstärkter MRT (DCE-MRT) und der daraus ableitbaren dynamischen Signalintensitätskurve der KM-Anreicherung eine differenziertere Aussage zum Ge-fäßreichtum und zur Gefäßpermeabilität der Läsion getroffen werden (. Tab. 1, 2).

Primäre Knochentumoren, weichteilige Tumoren des Ellenbogengelenks wie z. B. die pigmentier-te villonoduläre Synovitis (PVNS), aber auch Weichteilsarkome sind ebenfalls Teil der MRT-Diagno-stik des Ellenbogengelenks (. Abb. 2, 3). Insbesondere in der ossären Tumordiagnostik kommt der T1-Sequenz ohne Fettunterdrückung zur Bestimmung der intraossären Tumorausdehnung (Tumor hypointenser bzw. äquiintens wie Muskelgewebe, Fettmark deutlich hyperintenser als Muskelgewe-be) und zur Bestimmung der Lagebeziehung zu benachbarten Gelenken eine besondere Bedeutung zu, deshalb sollte mindestens eine Ebene nativ T1-gewichtet in der Längsachse des Knochens ak-quiriert werden (. Abb. 2). Auf die Anfertigung von (Turbo-)Spin-Echo-Sequenzen ist zu achten, da nur so die Signalintensitäten und Kontraste an unterschiedlichen MRT-Geräten gut vergleichbar sind. Zur Bestimmung einer möglichen extraossären Tumorausdehnung ist die axiale T2-gewichtete Sequenz besonders geeignet. Nach KM-Gabe sind T1-gewichtete Schichten entlang der Längsachse des Knochens anzufertigen, um so mit den nativen Sequenzen vor KM-Gabe verglichen werden zu können (. Abb. 2). Die Anfertigung einer Subtraktionssequenz nach KM-Gabe ist ohne zusätzli-che Messzeit möglich. Um das Ausmaß der KM-Aufnahme abschätzen zu können, sollte die Unter-suchung nach KM-Gabe außerdem entlang der Querachse fettsupprimiert durchgeführt werden [1].

Zur Untersuchung des Ellenbogengelenks liegt in vielen Fällen keine dezidierte Ellenbogenspu-le vor, sodass mit einer konventionellen flexiblen Spule gearbeitet werden muss. Bezüglich der Lage-rung des Patienten während der Untersuchung gibt es verschiedene Möglichkeiten. Eine Option ist es, den Patienten mit dem Arm voraus in der sog. Superman-Position zu lagern, eine andere besteht in der Arm-zur-Seit-Lagerung. Der Vorteil der Superman-Position liegt in der Verringerung der das

Zur Bestimmung einer möglichen extraossären Tumorausdehnung ist die axiale T2-gewichtete Sequenz besonders geeignet

Tab. 1  3-T-MRT-Protokoll in domo zur Diagnostik von ossären, ligamantären, chondralen, nervalen und weichteiligen Erkrankungen/Verletzungen des Ellenbogengelenks

Sequenztechnik Orientierung FOV (cm) Voxel (mm)

PD fettsupprimiert Koronar 14 0,4×0,4×2,5

T1w Koronar 12 0,3×0,3×2,5

T2*w MEDIC 3D Koronar 12 0,4×0,4×0,5

T2w fettsupprimiert Axial 16 0,4×0,4×2,5

PD fettsupprimiert Sagittal 14 0,4×0,4×2,5

STIR (optional) Koronar 14 0,7×0,6×2,5FOV Bildfeld („field of view“), STIR „short tau inversion recovery“, T1w T1-gewichtete Sequenz, T2w T2-gewichtete Sequenz, PD Protonendichte, MEDIC „multi echo data image combination“. Die T2w-MEDIC-3-D-Sequenz ist für die Knorpeldiagnostik besonders geeignet. In der nativen Untersuchungstechnik kann eine STIR-Sequenz zur besseren Darstellung eines etwaigen Knochenmarködems oder Weichteilödems ergänzt werden.

Tab. 2  3-T-MRT-Protokoll in domo zur Diagnostik von entzündlichen Prozessen sowie Knochen- und Weichteiltumoren des Ellenbogengelenks

Sequenztechnik Orientierung FOV (cm) Voxel (mm)

STIR Koronar 20 0,7×0,6×3

T1w Koronar 20 0,6×0,5×3

T2w Sagittal 18 0,6×0,6×3

T2w fettsupprimiert Axial 18 0,6×0,6×3–4

T1w nach KM Koronar 20 0,6×0,5×3

T1w fettsupprimiert nach KM Axial 18 0,5×0,5×3–4

Subtraktion nach KM Koronar 20 0,5×0,5×3

FOV Bildfeld („field of view“), STIR „short tau inversion recovery“, T1w T1-gewichtete Sequenz, T2w T2-gewichtete Sequenz, KM Kontrastmittel.

170 |  Der Radiologe 2 · 2014

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Ellenbogengelenk umgebenden Weichteile. Bei speziellen Fragstellungen bedarf es oftmals ergänzen-der Lagerungstechniken wie z. B. der FABS-Position bei der Bizepssehnendiagnostik (. Abb. 4). In unserer Klinik kommt neben einer speziellen flexiblen Spule bei konventionellen Fragestellungen be-vorzugt die Superman-Position zur Anwendung. Aufgrund der unbequemen Lagerung ist diese je-doch anfälliger für Bewegungsartefakte.

Knochen

Das Ellenbogengelenk besteht aus 3 Teilgelenken (Articulatio humeroulnaris, humeroradialis und ra-dioulnaris proximalis), die von einer gemeinsamen Gelenkkapsel umgeben sind. Es ermöglicht mit seinen 3 Teilgelenken Extension, Flexion, aber auch Pronation und Supination. Das Humeroulnar-gelenk fungiert in dem komplexen Zusammenspiel als Hauptstabilisator – hier artikuliert die Troch-lea des Humerus mit der sigmoidalen Vertiefung der Ulna zwischen Olecranon und Processus coro-noideus. In der sagittalen Schichtführung darf die quer verlaufende Furche der Ulna nicht mit einem intraartikulären Osteophyten oder einer Fraktur verwechselt werden (. Abb. 5a). Der ulnare Pseu-dodefekt zeichnet sich durch seine typische Lokalisation und das fehlende Knochenmarködem aus.

Das Ellenbogengelenk besteht  aus 3 Teilgelenken, die von einer  gemeinsamen Gelenkkapsel  umgeben sind

Abb. 2 8 a T1-gewichtete Sequenz einer MRT des proximalen Unterarms entlang der Längsachse: Es zeigt sich ein infiltrativ wachsendes Ewing-Sarkom der proximalen Ulna und des proximalen Radius mit hypointens zur Darstel-lung kommendem Ersatz des Fettmarks durch Tumormasse (dicke Pfeile); das gesunde Fettmark erscheint hyperin-tens, hier repräsentiert durch den distalen Humerus (dünne Pfeile); b die T1-gewichtete fettsupprimierte Sequenz nach Kontrastmittelgabe zeigt eine kräftige Kontrastmittelaufnahme des Radius (dicke Pfeile) sowie der extraossären Tumormasse (dünne Pfeile)

Abb. 3 8 a,b MRT des Ellenbogens: Expansiv wachsender Tumor des Olecranons (Pfeile) mit in den T1- (a) und T2-gewichteten (b) Sequenzen teils Popcorn-artigen, teils lamellären hypointensen Sklerosierungen; der Tumor er-scheint in T1w überwiegend hypo-, in T2w überwiegend hyperintens, destruiert die ulnare Gelenkfläche und wächst infiltrativ in die dorsalen Weichteile; aufgrund der Morphologie und des Signalverhaltens handelt es sich hierbei um ein Chondrosarkom. c,d MRT des Ellenbogens: Glatt begrenzte, in der T1-gewichteten (c) überwiegend hypointense, in der T2-fettsupprimierten Sequenz (d) überwiegend hyperintense nichtinfiltrative Raumforderung der Ulna (Pfei-le), bildmorphologisch gutartig anmutend – nach erfolgter Biopsie ergab sich jedoch der Befund eines teleangiekta-tischen Osteosarkoms

171Der Radiologe 2 · 2014  | 

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Bei etwa 68–98% der Bevölkerung liegt die 1–2 mm hohe ulnare Erhabenheit vor [2, 3]. Weiter late-ral befindet sich das Radioulnargelenk mit dem artikulierenden Capitulum radii und dem Capitulum humeri. Das Radiusköpfchen weist eine zentrale Vertiefung auf, die komplett mit Knorpel überzogen ist und so eine harmonische Artikulation mit der radialen Gelenkfläche des Humerus ermöglicht. Während endgradiger Flexion im Ellenbogengelenk kommt das Radiusköpfchen in der Fossa radia-lis des Humerus zu liegen, wohingegen selbiges in Extension nach lateral wandert und den poster-olateralen Rand des Capitulum humeri überragt [4, 5]. Diese Wanderbewegung bedingt, dass in der bevorzugten Extensionsstellung während der MRT-Untersuchung eine Subluxationsstellung vorge-täuscht werden kann – dies sollte bei der Interpretation der Bildgebung beachtet werden. In der sa-gittalen und auch in der koronaren Schichtführung kommt es neben dem bereits erwähnten Pseudo-defekt der Ulna oft zur Darstellung eines Pseudodefekts des Capitulum humeri im Sinne einer abrup-ten Konturveränderung des posterolateralen Rands des Capitulum humeri am Übergang zwischen Capitulum und lateralem Epicondylus (. Abb. 5b). Dieser kann bis zu einer Größe von 5–8 mm als normal eingeordnet werden [5, 6]. Der Pseudodefekt des Humerus kann leicht mit einer Impres-sionsfraktur oder aber auch mit einem osteochondralen Defekt verwechselt werden, Letzterer tritt jedoch überwiegend anterior auf und ist wie auch die Impressionsfraktur mit einem Knochenmar-ködem vergesellschaftet [2, 5, 7].

Der osteochondrale Defekt bei Sportlern, die Wurfsportarten über den Kopf praktizieren, ist häufig. Beim Wurfvorgang wirken durch den entstehenden Varusstress komprimierende Kräfte von bis zu 500 N auf das humeroradiale Gelenk ein, welche osteochondrale Verletzungen des latera-len Ellenbogens und insbesondere des Capitulum nach sich ziehen können. Durch den repetitiven Stress entstehen außerdem häufig reaktiv Osteophyten am posteromedialen Olecranon, woraus ein posteromediales Impingement resultieren kann [8, 9]. Neben traumatisch bedingten Differenzial-diagnosen muss auch an osteochondrale Defekte anderer Genese in ähnlicher Lokalisation wie z. B. Morbus Hegemann (aseptische Nekrose der Trochlea oder des Radiusköpfchens; . Abb. 6a), Mor-bus Panner (aseptische Nekrose des Capitulum humeri; . Abb. 6b), Osteochondrosis dissecans (OD; . Abb. 7) und auch Osborne-Cotterill-Läsion (ossärer Defekt des Capitulums) gedacht wer-den [7, 10, 11].

Die OD wird heute überwiegend durch den Begriff der osteochondralen Läsion (OCL) ersetzt bzw. synonym gebraucht und entsteht überwiegend durch repetitive Valgusbelastung in der Ado-leszenz (. Abb. 7). Von der Osteonekrose des Capitulum humeri, nach deren Erstbeschreiber auch als Morbus Panner bekannt, sind überwiegend männliche Kinder und Jugendliche betroffen ([12]; . Abb. 6b). Es handelt sich hierbei um eine selbstlimitierende avaskuläre Nekrose der Epiphyse des Capitulums. Der Morbus Panner ist gegen eine OD abzugrenzen, bei der sich ein freier Gelenkkörper ausbildet, was beim Morbus Panner nie der Fall ist. Außerdem ist bei der Panner-Erkrankung immer die komplette Epiphyse betroffen, was ein weiteres Unterscheidungsmerkmal zur OD ist, bei der für gewöhnlich nur der anterolaterale Anteil des Capitulum humeri – und überwiegend erst, nachdem die Epiphysenfuge vollständig verknöchert ist – betroffen ist. Somit liegt das Manifestationsalter der OD über dem des Morbus Panner [11, 13, 14, 15]. In der MRT zeigt sich beim Morbus Panner klas-sischerweise ein diffuses Knochenmarködem der Epiphyse des lateralen distalen Humerus. Die OD

Der Pseudodefekt des Humerus kann leicht mit einer Impressions-fraktur oder aber auch mit  einem osteochondralen Defekt  verwechselt werden

Der osteochondrale Defekt bei Sportlern, die Wurfsportarten über den Kopf praktizieren, ist häufig

Das Manifestationsalter der OD  liegt über dem des Morbus Panner

Abb. 4 8 a Konventionelle Arm-zur-Seit-Lagerung; b „Superman“-Lagerung; c FABS (Flexion, Abduktion, Supination)-Lagerung zur besseren Darstellung der distalen Bizepssehne, spezielle Ellenbogenspule notwendig

172 |  Der Radiologe 2 · 2014

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zeigt in der T1- und in der T2-gewichteten Sequenz ein variables Signalverhalten, je nachdem, ob die Läsion stabil oder instabil ist. Instabile Läsionen zeigen einen hyperintensen Saum in der T2-ge-wichteten Sequenz und/oder perifokale zystische Formationen. Die intravenöse Gabe von KM kann hilfreich sein, um die Vitalität des Dissektats einschätzen zu können. Der Morbus Hegemann beruht ebenfalls auf einer avaskulären Nekrose und ähnelt der Panner-Erkrankung, ist jedoch weitaus sel-tener und an der Trochlea humeri oder dem Radiusköpfchen lokalisiert (. Abb. 6a). Eine weitere

Abb. 5 8 a T2-gewichtete sagittale Darstellung des Pseudodefekts der Ulna (Pfeil). b T2-gewichtete sagittale Dar-stellung des Pseudodefekts des Capitulum humeri (Pfeil). c Schemazeichnung des Processus supracondylaris (dün-ner Pfeil) sowie des Struther-Ligaments (dicker Pfeil); die anteromediale knöcherne Ausziehung des Humerus be-findet sich ca. 6 cm oberhalb des Epicondylus ulnaris; durch das Struther-Ligament, welches vom distalen Anteil des Processus supracondylaris zum Epicondylus medialis des Humerus zieht, kann eine funktionelle Engstelle des N. medianus entstehen. d Schemazeichnung des Os supratrochleare dorsale (Pfeil), welches sich in der Fossa olecra-ni befindet

Abb. 6 8 a MRT eines M. Hegemann des Capitulum radii: Die koronare protonengewichtete (PD-) fettsupprimierte (fs-) Sequenz zeigt eine umschriebene Signalanhebung der Epiphyse des Radiusköpfchens mit partiellem Knorpel-defekt (Pfeile). b M. Panner des Capitulum humeri: Im Gegensatz zur Osteochondrosis dissecans (OD) ist die komplet-te Epiphyse betroffen; die PD-fs-Sequenz zeigt ein umschriebenes Ödem der radialen Epiphyse des distalen Hume-rus (Pfeile), eine Kortikalisunterbrechung im Sinne eines Dissektats liegt hier nicht vor

173Der Radiologe 2 · 2014  | 

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Differenzialdiagnose stellt die  Osborne-Cotterill-Läsion dar. Diese bezeichnet einen osteochondra-len Defekt des dorsalen Capitulum durch eine chronische posterolaterale rotatorische Instabilität mit konsekutiver Subluxation des Radiusköpfchens analog zur knöchernen Bankart-Läsion des Hume-ruskopfs [10]. Frakturen des Ellenbogens sind bezüglich ihres prozentualen Anteils an allen Frak-turen selten und entstehen überwiegend durch Sturz auf den ausgestreckten Arm oder im Rahmen von Hochrasanztraumata. Wie schon eingangs erwähnt, ist die Frakturdiagnostik eine Domäne der Projektionsradiographie. Bei unklaren oder komplexen Befunden und insbesondere zur Operations-planung kann eine ergänzende CT sinnvoll sein. Die MRT kommt aufgrund ihrer hohen Auflösung zur Bilanzierung der Weichteile, insbesondere der Bandstrukturen und auch der Knorpelflächen, bei stattgehabter Luxation oder Luxationsfraktur wie z. B. bei der Monteggia-Fraktur (Kombination aus Fraktur der proximalen Ulna und Luxation des Radiusköpfchens) zum Einsatz.

Akzessorische Knochen und ossäre Normvarianten

Akzessorische Knochen am Ellenbogengelenk können zu typischen Beschwerden führen. Neben os-teophytären Anbauten gibt es 2 Normvarianten, die hier Erwähnung finden sollen.

Frakturen des Ellenbogens sind  bezüglich ihres prozentualen  Anteils an allen Frakturen selten

Abb. 7 8 a,c MRT einer Osteochondrosis dissecans (OD) des Capitulum humeri: T2-gewichtete fettgesättigte sagit-tale (a) und koronare Sequenz (c) zeigen ein Dissektat des Capitulum humeri (Pfeile); die Kortikalis ist unterbrochen, ein Bezug zum Humerus ist nicht mehr vorhanden. b,d Dissektat in der durchgeführten Arthroskopie (Pfeile)

174 |  Der Radiologe 2 · 2014

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Processus supracondylaris

Ein Processus supracondylaris liegt bei etwa 1–3% der Bevölkerung vor. Es handelt sich bei dieser Normvariante um eine knöcherne Ausziehung des anteromedialen Humerus rund 6 cm proximal des Epicondylus ulnaris, welche eine Länge von 0,7–1,2 cm aufweisen kann. Der Processus supra-condylaris findet sich ebenfalls überwiegend bei Männern und betrifft in den meisten Fällen die lin-ke Extremität [16]. Das Vorhandensein dieser Ausziehung ist meist symptomlos, jedoch kann bei di-rekter Krafteinwirkung aufgrund der filigranen Beschaffenheit dieses Processus eine Fraktur resul-tieren. Findet sich eine fibröse Verbindung vom Processus zum medialen Epicondylus, spricht man vom sog. Struther-Ligament, einer nach einem schottischen Arzt benannten ligamentären Verbin-dung, die zu einer Kompression oder einem Impingement des Nervus medianus führen und so in einem Struther-Ligament-Syndrom münden kann (. Abb. 5c; [17]).

Os supratrochleare dorsale

Beim Os supratrochleare dorsale (. Abb. 5d) handelt es sich um einen akzessorischen Knochen, der sich in der Fossa olecrani befindet. Überwiegend findet er sich bei Männern im dominanten Arm. Er muss gegen die sog. Patella olecrani abgegrenzt werden, welche einen akzessorischen Knochen inner-halb der Trizepssehne darstellt. In den meisten Fällen verursacht dieser akzessorische Knochen keine Beschwerden, er kann jedoch zu Schmerzen und einem Extensionsdefizit führen. Eine Abgrenzung gegen einen freien Gelenkkörper ist oftmals nicht möglich und bedarf dann einer ergänzenden Ar-thrographie [18]. Indizien, die auf das Vorliegen eines freien Gelenkkörpers hinweisen, sind Knor-peldefekt, Ödem und Gelenkerguss.

Ligamente

Die Ligamente des Ellenbogens unterteilen sich in den medialen und den lateralen Kollateralband-komplex. Beide Komplexe setzten sich aus je 3 Ligamenten zusammen.

Der radiale Kollateralbandkomplex (RCL) besteht aus dem radialen Kollateralband, dem lateralen ulnaren Kollateralband und dem annularen Ligament (. Abb. 8a). Der RCL schützt vor Varusstress und wirkt einer posterolateralen rotatorischen Instabilität entgegen, die bei Verletzungen des RCL im Vordergrund steht [19, 20]. Der ulnare Kollateralbandkomplex (UCL) setzt sich aus dem anterioren, dem posterioren und dem transversalen Bündel, dem sog. Cooper-Band, zusammen (. Abb. 8b). Innerhalb des UCL kommt dem anterioren Bündel eine besondere Bedeutung zu: Es schützt das El-lenbogengelenk vor Valgusstress und trägt entscheidend zur Stabilität bei [6, 21].

Insbesondere bei einer fraglichen Instabilität des Ellenbogengelenks kommt der MRT-Diagnostik der Bänder eine besondere Bedeutung zu. Biomechanisch relevante Bandstrukturen wie z. B. das la-terale ulnare Kollateralband kommen in konventionellen MRT-Untersuchungen nicht oder nur un-

Insbesondere bei einer fraglichen Instabilität des Ellenbogen- gelenks kommt der MRT-Diagnostik der Bänder eine besondere  Bedeutung zu

Abb. 8 8 a Schemazeichnung des radialen Kollateralbandkomplexes (RCL) mit dem Ligamentum annulare (A), dem radialen Kollateralband (B) und dem lateralen ulnaren Kollateralband (C); b Schemazeichnung des ulnaren Kollateralbandkomplexes (UCL) mit anteriorem (A), transversem (B) und posteriorem Bündel (C)

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zureichend zur Darstellung. In besonderen Fällen mit der Frage nach ligamentärer Instabilität ist al-so eine an die Fragestellung adaptierte Schichtführung entlang des Bands von Vorteil. Bei asympto-matischen Patienten sind die Ligamente gewöhnlich dünner als 3 mm, wobei die Dicke positiv mit dem Körperbau korreliert. Das anteriore und auch das laterale Bündel des UCL weisen insbesonde-re bei jungen Patienten eine streifige Signalcharakteristik in der T2-gewichteten Sequenz auf. Dies ist jedoch keine pathologische Signalalteration und ohne krankhaften Wert [6]. Kriterien für eine Rup-tur des UCL sind perifokales Weichteil- und/oder Knochenödem, Konturstörung im Sinne einer Par-tialruptur sowie Diskontinuität (. Abb. 9).

Neben Luxationsfrakturen und akutem traumatisch bedingtem Valgus- oder Varusstress zäh-len Wurfsportarten über den Kopf zu den häufigsten Ursachen für Verletzungen der ligamentären Strukturen des Ellenbogengelenks, wie das im angloamerikanischen Raum bekannte „valgus exten-sion overload syndrome“ bzw. der „pitcher’s elbow“. Der „pitcher“ nimmt die Position des Werfers im Baseball ein. Bei einem Wurfvorgang wirken während der Aufricht- und der frühen Beschleuni-gungsphase massive Kräfte auf das mediale Kompartiment mit konsekutivem Weichteil- und insbe-sondere Bandschaden. In den meisten Fällen kommt es zu einer Ruptur des anterioren Bündels, was eine mediale Instabilität nach sich zieht. In der MRT kommt das intakte anteriore Bündel als T1w- und T2w-hypointense Struktur zur Darstellung. Die MRT hat bezüglich des medialen Bandschadens eine Sensitivität von 100% in Bezug auf eine Komplettruptur, jedoch nur eine Sensitivität von 14% für eine Partialruptur [22]. Zum Nachweis einer Partialruptur ist die direkte MR-Arthrographie mit einer Sensitivität von 86% und einer Spezifität von 100% wegweisend. Die Sonographie kann jedoch für den geübten Untersucher eine gute Alternative zur MR-Arthrographie darstellen [23].

Fazit für die Praxis

F  In der Primärdiagnostik des Ellenbogengelenks steht die Projektionsradiographie an erster Stelle. Eine ergänzende CT-Untersuchung kann insbesondere bei komplexen Frakturen und zur präoperativen Planung sowie zur postoperativen Verlaufskontrolle nach Frakturversorgung sinnvoll sein.

Abb. 9 8 a MRT des Ellenbogens in der koronaren Schichtführung: In der protonengewichteten fettsupprimierten (PD-fs-)Sequenz kommen sowohl das intakte ulnare (A) als auch radiale Kollateralband (B) zur Darstellung, jeweils in unmittelbarer Nachbarschaft zum M. flexor digitorum longus (C) bzw. M. supinator (D); die streifige Signalanhebung des ulnaren Kollateralbandes ist insbesondere bei jungen Patienten häufig und hat keinen Krankheitswert. b Die ko-ronare PD-fs-Sequenz zeigt die Ruptur des ulnaren Kollateralbands (Pfeil), dieses ist in der Kontinuität unterbrochen und verplumpt; perifokal zeigt sich eine kräftige Signalanhebung als Zeichen des Gelenkergusses, ebenfalls zeigt der M.  flexor digitorum longus ein streifiges posttraumatisches Ödem

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F  Durch die hohe Ortsauflösung und den Weichteilkontrast ist die MRT insbesondere zur Beurtei-lung der periartikulären Weichteile und der Knorpelflächen des Ellenbogengelenks Goldstan-dard.

F  Die Sonographie kann für den geübten Untersucher in der Beurteilung ligamentärer Strukturen eine geeignete Alternative zur MRT darstellen.

F  In der Diagnostik von Sportverletzungen, osteochondralen Läsionen, aber auch Knochen- und Weichteiltumoren des Ellenbogengelenks ist die MRT wegweisend und erlaubt unter  Beachtung einiger Besonderheiten und Fallstricke eine verlässliche Diagnosefindung.

Korrespondenzadresse

Dr. J. RehmAbteilung Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsklinikum Heidelberg,Im Neuenheimer Feld 110, 69120 HeidelbergJohannes.Rehm@med.uni-heidelberg.de

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt.  J. Rehm, F. Zeifang und M.-A. Weber geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

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 ?Bei welcher Fragestellung ist die  Durchführung einer MR-Arthrographie des Ellenbogengelenks sinnvoll?

 Bestimmung der intraossären Tumor-ausdehnung

 Frakturausschluss bei positivem „Fat-pad-Zeichen“ in der projektionsradio-graphischen Untersuchung

 Ausschluss einer Partialruptur der Kollate-ralbänder

 Evaluation einer etwaigen Weichteilinfilt-ration bei Vorliegen eines Knochentumors

 Nachweis eines akzessorischen Knochens

 ?Bei der Primärdiagnostik welcher Ver-dachtsdiagnose können Sie am ehesten auf den Einsatz von intravenösem Kont-rastmittel verzichten?

 Intraossäre Tumormanifestation  Weichteiltumor  Bursistis olecrani  Posttraumatisches Knochenmarködem  Morbus Panner

 ?Welche Sequenz ist zur Bestimmung  der intraossären Tumorausdehnung am besten geeignet?

 Koronare T2-fettsupprimierte Sequenz  Koronare STIR-Sequenz  Axiale T1-gewichtete fettsupprimierte 

Sequenz  Koronare T1-gewichtete Sequenz  Koronare PD-fettsupprimierte Sequenz

      

 ?Welcher Bildkontrast kann ohne zusätzli-che Messzeit akquiriert werden und gibt oftmals wertvolle Zusatzinformationen in der Diagnostik von Knochentumoren?

 FLAIR  Subtraktion nach Kontrastmittelgabe  T2* MEDIC 3D  HASTE  DWI

 ?Welche Lagerungsposition hilft, die  distale Bizepssehne besonders gut  darzustellen?

 Popeye-Position  Superman-Position  FABS-Position  Swimmers-Position  SAFE-Position

 ?Auf welchen akzessorischen Knochen kann man in der Befundung des  Ellenbogengelenks stoßen?

 Os epilunatum  Os supratrochleare dorsale  Os radiale externum  Os trigonum  Os odontoideum

 ?Ihnen wird ein 10-jähriger Junge zur MRT-Diagnostik des Ellenbogengelenks von einem niedergelassenen Orthopä-den zugewiesen. Die Fragestellung des Überweisers lautet: „Morbus Panner oder OCL des Ellenbogengelenks?“ Unter den klinischen Angaben sind „persistieren-de Schmerzen des Ellenbogens ohne er-innerliches Trauma“ aufgeführt. Welcher Befund hilft Ihnen, eine OCL (osteochon-drale Läsion) gegen einen Morbus Pan-ner abzugrenzen?

 Unauffälliges Signalverhalten der humera-len Diaphyse

 Freier Gelenkkörper  Streifige Signalcharakteristik des lateralen 

Kollateralbandkomplexes in der  T2-gewichteten Sequenz

 Gelenkerguss  Knochenmarködem des Radiusköpfchens

 ?Bei welchen Sportlern tritt eine osteo-chondrale Läsion (OCL) des Ellenbogen-gelenks häufig in Erscheinung?

 Golfer  Tennisspieler  Volleyballer  Schwimmer  Werfer

 ?Bankart-Läsionen des Humeruskopfes sind bei stattgehabten Schulterluxatio-nen häufig. Welcher Befund am Capitu-lum humeri stellt das Pendant zur Bank-art-Läsion bei chronischer posterolate-raler Instabilität des Ellenbogengelenks dar?

 Osborne-Cotterill-Läsion  Kubitale Hill-Sachs-Läsion  Reverse kubitale Hill-Sachs-Läsion  Bump-Deformität  Kubitale SLAP-Läsion

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CME-Fragebogen

179Der Radiologe 2 · 2014  | 

 ?Ihnen wird eine 42-jährige Patientin zur Durchführung einer MRT des Ellenbo-gengelenks zum Ausschluss einer Band-ruptur von einem unfallchirurgischen Kollegen zugewiesen. Nach stattgehab-ter Ellenbogenluxation wurde eine Frak-tur zunächst mittels projektionsradiogra-phischer Untersuchung ausgeschlossen. Im weiteren posttraumatischen Verlauf fällt in der klinischen Untersuchung eine Instabilität des Ellenbogengelenks bei Valgusstress auf. In Bezug auf die Liga-mente des Ellenbogengelenks trifft wel-che Aussage nicht zu?

 Die Ligamente lassen sich in einen media-len, lateralen, anterioren und posterioren Bandkomplex unterteilen, welche wieder-um in einzelne Bündel unterteilt werden.

 Die native MRT hat in Bezug auf die Par-tialruptur eine niedrige Sensitivität.

 Bei asymptomatischen Patienten sind die Ligamente gewöhnlich dünner als 3 mm.

 Anteile des ulnaren Kollateralbandes können insbesondere bei jungen Patien-ten eine streifige Signalcharakteristik in den T2-gewichteten Sequenzen aufwei-sen.

 Neben akut traumatischen Verletzungen zählen Wurfsportarten über den Kopf zu den häufigsten Ursachen für Verletzungen der ligamentären Strukturen des Ellenbo-gengelenks.

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