Einsendeschluss ist der 30.06.2017

Anmeldung zum Wettbewerb um den Pfalzpreis für pfälzische Geschichte und Volkskunde 2017

An dasInstitut für pfälzische Geschichteund VolkskundeBenzinoring 667657 Kaiserslautern

Eigenbewerbung Vorschlag

Hauptpreis Nachwuchspreis

Es besteht: ein sachlicher Zusammenhang aus der Arbeit zur Pfalz* bzw.

ein persönlicher Bezug zur Pfalz*

Begründung* Das Gebiet der Pfalz umfasst 8 kreisfreie Städte (Frankenthal, Kaiserslautern, Landau, Ludwigshafen, Neustadt, Pirmasens, Speyer und Zweibrücken) sowie 8 Landkreise (Bad Dürkheim, Donnersbergkreis, Germersheim, Kreis Kaiserslautern, Kusel, Rhein-Pfalz-Kreis, Südwestpfalz und Südliche Weinstraße).

Bewerber/in bzw. Vorgeschlagene/r:

Vorname

Familienname

Geburtsdatum und -ort

Ggf. Name der Organisation und Rechtsform_____________________________

Straße

PLZ / Ort

Telefon Fax

Mobil E-Mail

Internetadresse

Berufsbezeichnung / Ausbildung

Titel oder Name des Projekts

weitere Infos unter www.pfalzpreise.de

Einsendeschluss ist der 30.06.2017

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(Erläuterungen/Bemerkungen bitte auf gesondertem Blatt, max. 2 DIN A4 Seiten)

Bei Eigenbewerbung:Mit nachfolgender Unterschrift bestätige/n ich/wir, dass ich/wir Kenntnis von den Richtlinien über die Vergabe von Preisen des Bezirksverbands Pfalz genommen habe/n, diese akzeptieren und meine/unsere Bewerbung den darin aufgeführten Bedingungen zur Teilnahme am Auswahlverfahren entspricht.

________________________________________________________________Datum / Unterschrift

Absender/in (wenn keine Eigenbewerbung):

Vorname

Familienname

Straße

PLZ / Ort

Telefon Fax

Mobil E-Mail

________________________________________________________________Datum / Unterschrift

Von der Verleihung des Pfalzpreises habe/n ich/wir erfahren durch

Tageszeitung Internet Freunde / Bekannte

Mitteilung des Bezirksverbands Pfalz bzw. des Instituts für pfälzische Geschichte und Volkskunde (Newsletter, Flyer, Aushang etc.)

Sonstiges

Anlagen:_______________________________________________________________________

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_______________________________________________________________________weitere Infos unter www.pfalzpreise.de