FȨhigkeit des spezifischen manuellen Bewegens in einzelnen WirbelsȨulensegmenten Ability of Specific Manual Movements in Particular Vertebral Column Segments Autor J. Schomacher Schlɒsselwçrter l " spezifische Bewegung l " posterior-anteriore Mobilisation l " WirbelsȨulensegment l " Kernspintomografie Key words l " specific movement l " posteroanterior mobilisation l " spinal segment l " magnetic resonance imaging eingereicht 16.10.2007 akzeptiert 4.12.2007 Bibliografie DOI 10.1055/s-2008-1027567 Manuelle Therapie 2008; 12: 113 – 124 # Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 1433-2671 Korrespondenzadresse Jochen Schomacher Dorfstr. 24 8700 Kɒsnacht ZH Schweiz [email protected]Einleitung ! Bei spezifischen Bewegungen handelt es sich um Bewegungen in einem einzigen ExtremitȨ- tengelenk bzw. Segment der WirbelsȨule. Sie werden den generellen Bewegungen als Bewe- gung in mehreren Gelenken bzw. WirbelsȨu- lensegmenten gegenɒbergestellt. Spezifische Bewegungen sind ein wesentliches Merkmal der Manuellen Therapie, die als Spezialisierung innerhalb der Physiotherapie auf die Untersu- chung und Behandlung von Funktionsstçrungen des Bewegungssystems gilt [9]. In so genannten Symptomlokalisationstests wird durch spezifi- sche Bewegungen das Gelenk bzw. WirbelsȨu- lensegment gesucht, in dem Schmerz mit der Bewegung korreliert. In diesem wird anschlie- ßend das Bewegungsausmaß im Vergleich zur Norm, zur Bewegung in den Nachbarsegmenten sowie zur Konstitution des Patienten beurteilt [34]. Das Ergebnis bestimmt die Therapie: E Zu geringes Ausmaß (hypomobil): die Bewe- gung wird mobilisierend vergrçßert. E Zu großes Ausmaß (hypermobil): Der Patient wird zur Stabilisierung und Kontrolle der Be- wegung angeleitet. E Normales, aber schmerzhaftes Ausmaß: Es werden schmerzlindernde (Bewegungs-)Tech- niken angewandt, die auch ergȨnzend bei schmerzhaften hypo- oder hypermobilen Be- wegungsstçrungen zum Einsatz kommen. Untersuchungs- und Behandlungsbewegungen werden spezifisch durchgefɒhrt, um das Problem in einem Gelenk bzw. WirbelsȨulensegment lo- kalisieren, beurteilen und prȨzise in diesem Seg- ment behandeln zu kçnnen [13]. Dieses Denkmodell spezifischer Bewegungen ist bisher kaum untersucht. Der Vergleich einer spe- zifischen Eigenmobilisation der BWS mit einer generellen Technik ergab keinen Unterschied [33]. Weitere Studien zum Vergleich spezifischer und genereller Bewegungen in Untersuchung Zusammenfassung ! Die physiotherapeutische Manuelle Therapie ver- wendet in der Untersuchung und Behandlung spe- zifische Bewegungen. Unklar ist, ob diese auch tat- sȨchlich isolierte Bewegungen in einem Gelenk bzw. WirbelsȨulensegment bewirken. Die vorliegende Arbeit suchte in der Literatur nach Evidenz zur FȨhigkeit, manuelle spezifi- sche Bewegungen in einem Segment der Wir- belsȨule durchzufɒhren. Die Ergebnisse zeig- ten, dass die posterior-anteriore Mobilisation keine spezifische Bewegung in einem Wirbel- sȨulensegment auslçst. Die Mitbewegungen in den Nachbarsegmenten haben unterschiedli- che Ausmaße und teilweise auch unterschied- liche Richtungen. Um auch andere Bewe- gungstechniken auf ihre SpezifitȨt zu prɒfen, ist weitere Forschung nçtig. Abstract ! Physiotherapeutic manual therapy uses specific movement in examination and treatment. It is not clear, whether these movements really re- sult in isolated motion of a joint or spinal seg- ment. This article searched for evidence in the litera- ture concerning the ability to manually apply specific movement in a single spine segment. The results showed that posteroanterior mobili- sation does not lead to specific motion in a spinal segment. Concomitant movements in adjoining segments have different amplitudes and partly different directions. No studies were found on other specific movement techniques. Further re- search is necessary in order to examine the spe- cificity of other movement techniques. Schomacher J. FȨhigkeit des spezifischen… Manuelle Therapie 2008; 12: 113 – 124 Literaturstudie 113 Heruntergeladen von: FH Campus Wien. Urheberrechtlich geschützt.
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F�higkeit des spezifischen manuellen Bewegens ineinzelnen Wirbels�ulensegmentenAbility of Specific Manual Movements in Particular Vertebral Column Segments
Bei spezifischen Bewegungen handelt es sichum Bewegungen in einem einzigen Extremit�-tengelenk bzw. Segment der Wirbels�ule. Siewerden den generellen Bewegungen als Bewe-gung in mehreren Gelenken bzw. Wirbels�u-lensegmenten gegen�bergestellt. SpezifischeBewegungen sind ein wesentliches Merkmalder Manuellen Therapie, die als Spezialisierunginnerhalb der Physiotherapie auf die Untersu-chung und Behandlung von Funktionsstçrungendes Bewegungssystems gilt [9]. In so genanntenSymptomlokalisationstests wird durch spezifi-sche Bewegungen das Gelenk bzw. Wirbels�u-lensegment gesucht, in dem Schmerz mit derBewegung korreliert. In diesem wird anschlie-ßend das Bewegungsausmaß im Vergleich zurNorm, zur Bewegung in den Nachbarsegmentensowie zur Konstitution des Patienten beurteilt[34]. Das Ergebnis bestimmt die Therapie:
E Zu geringes Ausmaß (hypomobil): die Bewe-gung wird mobilisierend vergrçßert.
E Zu großes Ausmaß (hypermobil): Der Patientwird zur Stabilisierung und Kontrolle der Be-wegung angeleitet.
E Normales, aber schmerzhaftes Ausmaß: Eswerden schmerzlindernde (Bewegungs-)Tech-niken angewandt, die auch erg�nzend beischmerzhaften hypo- oder hypermobilen Be-wegungsstçrungen zum Einsatz kommen.
Untersuchungs- und Behandlungsbewegungenwerden spezifisch durchgef�hrt, um das Problemin einem Gelenk bzw. Wirbels�ulensegment lo-kalisieren, beurteilen und pr�zise in diesem Seg-ment behandeln zu kçnnen [13].Dieses Denkmodell spezifischer Bewegungen istbisher kaum untersucht. Der Vergleich einer spe-zifischen Eigenmobilisation der BWS mit einergenerellen Technik ergab keinen Unterschied[33]. Weitere Studien zum Vergleich spezifischerund genereller Bewegungen in Untersuchung
Zusammenfassung!
Die physiotherapeutische Manuelle Therapie ver-wendet in der Untersuchung und Behandlung spe-zifische Bewegungen. Unklar ist, ob diese auch tat-s�chlich isolierte Bewegungen in einem Gelenkbzw. Wirbels�ulensegment bewirken.Die vorliegende Arbeit suchte in der Literaturnach Evidenz zur F�higkeit, manuelle spezifi-sche Bewegungen in einem Segment der Wir-bels�ule durchzuf�hren. Die Ergebnisse zeig-ten, dass die posterior-anteriore Mobilisationkeine spezifische Bewegung in einem Wirbel-s�ulensegment auslçst. Die Mitbewegungen inden Nachbarsegmenten haben unterschiedli-che Ausmaße und teilweise auch unterschied-liche Richtungen. Um auch andere Bewe-gungstechniken auf ihre Spezifit�t zu pr�fen,ist weitere Forschung nçtig.
Abstract!
Physiotherapeutic manual therapy uses specificmovement in examination and treatment. It isnot clear, whether these movements really re-sult in isolated motion of a joint or spinal seg-ment.This article searched for evidence in the litera-ture concerning the ability to manually applyspecific movement in a single spine segment.The results showed that posteroanterior mobili-sation does not lead to specific motion in a spinalsegment. Concomitant movements in adjoiningsegments have different amplitudes and partlydifferent directions. No studies were found onother specific movement techniques. Further re-search is necessary in order to examine the spe-cificity of other movement techniques.
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und Behandlung sind dem Autor nicht bekannt. Unklar ist fer-ner, ob die physiotherapeutische Absicht, spezifisch zu bewe-gen, auch tats�chlich zu isolierten Bewegungen f�hrt oder obdabei Mitbewegungen in den Nachbargelenken bzw. -segmen-ten stattfindet. Dies betrifft vor allem Gelenkkomplexe wie dieHand- und Fußwurzel sowie die Wirbels�ulensegmente.Die Kl�rung dieser Frage hat eine grundlegende Bedeutung f�rdie physiotherapeutische Aus- und Weiterbildung sowie For-schung. Je nach Ergebnis kçnnten Zeit und Energie auf das spe-zifische oder das generelle Bewegen konzentriert werden. Dieskçnnte letztendlich zur Optimierung der Patientenbehandlungbeitragen.Die vorliegende Literaturanalyse geht daher der Frage nach, obPhysiotherapeuten f�hig sind, spezifisch zu bewegen. Die Fragewird thematisch auf spezifische Bewegungen in der Wirbels�u-le eingegrenzt.
Methode!
Eine 1. orientierende Literatursuche erfolgte im November 2006in der Datenbank Medline. Die systematische automatisierteSuche fand im Dezember 2006 in den Datenbanken Medline(Suchmaschine PubMed) und PEDro im gesamten Zeitraumohne Begrenzungen statt (l" Tab. 1). Im Portal Scirus wurdenur in Zeitschriften gesucht (l" Tab. 2) und in PubMed zus�tz-lich mithilfe der Funktion Related articles recherchiert. Die In-haltsverzeichnisse der Zeitschriften Manual Therapy (Vol. 1 (1)1995 bis Vol. 11 (4) 2006) und Manuelle Therapie (Vol. 1 (1)1997 bis Vol. 10 (5) 2006) wurden manuell durchsucht und inden gefundenen Artikeln die Literaturverzeichnisse gesichtet.Einschlusskriterium waren Studien, die mit apparativen Verfah-ren das Ausmaß segmentaler Wirbels�ulenbewegungen bei pas-siver Mobilisation untersuchen. Die Einschlusskriterien wurdennicht genauer formuliert, um mçglichst viele Studien zu finden,da die orientierende Literatursuche gezeigt hatte, dass nur we-nige Arbeiten zu diesem Thema existieren. Ausgeschlossen wur-den Artikel, die keine wissenschaftlichen Nachweise, sondernnur Meinungen enthielten.Folgende Suchstrategie kam zum Einsatz: Zuerst fand die Sich-tung der Titel der mit den Suchwçrtern gefundenen Verçffent-lichungen statt. Enthielten sie Hinweise auf einen mçglichen
Zusammenhang mit dem Thema dieser Arbeit, wurde der Abs-tract gelesen. Trafen die Einschlusskriterien zu, wurde der Voll-text durchgearbeitet und sein Literaturverzeichnis gesichtet.Entsprach die Studie den Ein- und Ausschlusskriterien, erfolg-ten eine Zusammenfassung und Auswertung.Eine Literatursuche in anderen Datenbanken war mangels Zu-gang nicht mçglich.
Ergebnisse!
Die Suche ergab 6 deskriptive Studien, und zwar 2 zur HWS [22,26] und 4 zur LWS [17, 19, 20, 31]. Im Folgenden werden zuerstdie inhaltlichen Aspekte dargestellt und anschließend die Me-thodik der Studien beschrieben.
Inhaltliche ErgebnisseAlle 6 Studien untersuchten die segmentalen Bewegungen, diein der Wirbels�ule bei einer posterior-anterioren Mobilisationdurch Schub auf den Proc. spinosus nach ventral stattfinden,wie er im Manuelle-Therapie-Konzept nach Maitland �blichist [23]. Zu anderen Techniken fanden sich keine Studien.Alle Studien untersuchten gesunde Probanden. 4 Studien be-nutzten einen offenen Kernspintomographen [17, 22, 26, 31]und 1 Studie fertigte seitliche Rçntgenaufnahmen an [20]. Eineweitere maß mit einem mechanischen Ger�t die Ventralver-schiebung der Dornforts�tze durch die Haut [19].Die Mobilisationskraft wurde in der LWS jeweils 2-mal von me-chanischen Ger�ten mit 150 N und von Physiotherapeuten imMaitland-Grad IV appliziert. Dies bedeutet kleine Bewegungenmit Gewebespannung am Ende des Ausmaßes. Powers et al.[31] maßen die Intensit�t der Mobilisation Grad IV außerhalbdes Kernspintomographen entsprechend als 9,080 – 11,350 kg.Kulig et al. [17] f�hrten die Mobilisation ohne Kraftmessungdurch.In der HWS wurde die Mobilisationskraft einmal direkt mitdurchschnittlich 42,2 N gemessen und als Maitland-Grad IIIbeschrieben [22]. Dies bedeutet große Bewegungen mit Gewe-bespannung am Ende des Ausmaßes. Die andere HWS-Studiemobilisierte in den Maitland-Graden I und IV, ohne direkt dieKraft zu messen [26]. Eine Mobilisation im Maitland-Grad Ibedeutet kleine Bewegungen ohne Spannung der Gewebe am
Tab. 1 Suchstrategie am 14.12.2006
Suchwçrter Medline (PubMed) PEDro
Treffer ausgew�hlt Treffer ausgew�hlt
posteroanterior mobilisation 11 2 1 1
segmental motion 2084 nicht durchgesehen 3 0
segmental motion palpation 19 0 0 0
segmental motion biomechanics cervical 47 0 3 0
intervertebral movement 724 nicht durchgesehen 0 0
intervertebral movement cervical 169 nicht durchgesehen 0 0
intervertebral movement cervical biomechanics 45 1
Tab. 2 Suchstrategie in www.scirus.com/srsapp/ am 14.12.2006 (begrenzt auf Zeitschriften)
Suchwçrter Treffer ausgew�hlt
posteroanterior mobilisation 47 1
posteroanterior mobilisation cervical AND („clinical biomechanics“) 16 0
segmental mobilisation cervical AND („clinical biomechanics“) 26 1
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Anfang des Ausmaßes. In l" Tab. 3 sind einige Studienmerk-male zusammengestellt.
Art der BewegungBeim Ventralschub auf einen Proc. spinosus entstand im mo-bilisierten Segment – also zwischen dem bewegten und demkaudalen Wirbel – in 3 Studien zur LWS eine Extension. In ei-ner HWS-Studie erfolgten 9-mal eine Extension und 10-maleine Flexion [22]. 2 Studien machten keine Angaben zu rota-torischen Bewegungen: Lee und Evans [19] maßen in der LWSnur die translatorische Ventralverschiebung der Procc. spinosiund McGregor et al. [26] fanden in der HWS keine wesentli-chen Bewegungen.Die 4 Studien, die rotatorische Bewegungen beschrieben, be-richten vorwiegend von Extension in den Nachbarsegmenten([17, 20, 22, 31]; Abb. l" 1 – 4). Einige Male kam in den kauda-len Nachbarsegmenten auch Flexion vor. Dies geschah in derLWS bei Ventralschub auf L 1 und L 2 [31] und bei Ventralschubauf L 4 bei 8 von 12 Probanden [20]. Kulig et al. [17] fanden zu-nehmend Flexion in den kaudalen Segmenten, je mehr sie vonL3 nach L 2 und L1 den Ventralschub applizierten. In der HWSstellten Lee et al. [22] bei 19 Gesunden bei Ventralschub aufC5 nicht nur 7-mal eine Flexion im Segment C6 – 7 und 16-malim Segment C7– T1, sondern auch 11-mal im kranial gelegenenSegment C4 – 5 fest.
Ausmaß der BewegungenDas durchschnittliche Bewegungsausmaß im direkt mobilisier-ten Segment variiert in den 5 Studien, die Rotationsbewegun-gen gemessen haben, von 0 – 3,8� mit Maximalwerten bis 6�(l" Tab. 4). Lee und Evans [19] ermittelten statt der Rotations-bewegungen die Ventralverlagerungen der Procc. spinosi, diedas Messger�t durch die Haut erfasste. Sie lagen zwischen10,93 mm (L3) und 13,03 mm (L5). Die Autoren schließen ausdiesen Ventralverlagerungen nicht auf Extensions- bzw. Flexi-onsausmaße.Das Ausmaß der in die Nachbarsegmente weiterlaufenden Be-wegungen ist variabel (l" Tab. 5). Powers et al. [31] und Kuliget al. [17] fanden in den LWS-Nachbarsegmenten weniger Be-wegung als im direkt mobilisierten Segment. Lee und Evans[20] hingegen stellten bei posterior-anteriorem Schub auf L4ungef�hr gleichviel Bewegung im dar�ber liegenden SegmentL3– L4 und mehr Bewegung in den kranialen Segmenten L2– L3und L1– L2 fest. In der HWS erzielten Lee et al. [22] bei Schub
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p.-a.-Schub auf C5
19 x E 19 x E 11 x F16 x F
10 x F
8 x E 9 x E 12 x E
7 x F3 x ?
Abb. 1 Bewegungen in der HWS bei Lee et al. [22].
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auf C 5 im Segment C5– C6 bis auf C6 –C7 weniger Bewegungals in den andern Segmenten.McGregor et al. (2001) entdeckten zwar keine oder nur gerin-ge Bewegungen bei Ventralschub auf die Procc. spinosi vonC 2 und C 6, aber eine Weichteilkompression bei Grad I von9,7 mm und bei Grad IV von 12,2 mm. Die von Lee und Evans[19] gemessene Ventralverlagerung der Procc. spinosi kranialund kaudal des mobilisierten Wirbels variierte zwischen 9,28(€ 1,42) mm und 13,74 (€ 2,62) mm und unterschied sich nichtwesentlich von der Verlagerung des mobilisierten Proc. spino-sus (10,93 – 13,03 mm).Die unterschiedlichen Angaben des oft geringen Bewegungsaus-maßes und die große Standardabweichung (manchmal grçßerals der eigentliche Wert) erschweren eine allgemein voraussa-gende Sch�tzung der Bewegung in den Nachbarsegmenten beiposterior-anteriorer Mobilisation.
p.-a.-Schub auf L3, L4 oder L5
p.-a.-Schub auf L1 oder L2
11 x E in allen Segmenten
11 x F von L3 bis L511 x E in L1 und L2
a
b
Abb. 2 a u. b Bewegungen in der LWS bei Powers et al. [31]. a Schub aufL 3, L 4 und L 5. b Schub auf L 1 und L 2.
p.-a.-Schub auf L4
12x12x 12x 12x
8 x F4 x E
Abb. 3 Bewegungen in der LWS bei Lee und Evans [20].
p.-a.-Schub auf L4 oder L5
p.-a.-Schub auf L3
20x20x 20x
20x20x 20x
20 x E in allen Segmenten
17 x F3 x E oderkeineBewegung inL4 und L5
13 x F7 x E oderkeineBewegung in L4
16 x F4 x E oder keineBewegung in L5
18 x F2 x E oder keineBewegung in L5
a
b
p.-a.-Schub auf L2
p.-a.-Schub auf L2
20x20x
14 x F6 x E oderkeineBewe-gungin L3
16 x F4 x E oderkeineBewegungin L4
c
d
Abb. 4 a–d Bewegungen in der LWS bei Kulig et al. [17]. a Schub auf L 4oder L 5. b Schub auf L 3. c Schub auf L 3. d Schub auf L 1.
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Beschreibung von Studientyp und -methodikAlle Studien sind deskriptiver Art. Die Methoden wurden f�rein Nachvollziehen ausreichend beschrieben. Ein Beurteilungs-instrument f�r deskriptive Studien fand sich nicht. Die Zusam-
menstellung einiger Pr�fpunkte zeigt nur geringe Unterschiedezwischen den Studien (l" Tab. 6). Eine Punktebewertung derStudien anhand der l" Tab. 6 erfolgt hier nicht, da ein entspre-chendes Instrument erst gepr�ft werden m�sste.
Tab. 4 Ergebnisse der Studien
Autor Bewegung im Segment kaudal des
Schubs
Bewegungsausmaß Bewegung in den Nachbarsegmenten
McGregoret al. [23]
keine Beschreibung gering bis keine keine Beschreibung
Lee et al.[20]
9-mal Extension, 10-mal Flexion Mittelwerte: 0,1� u.3,8� (max. ca. 6�)
Extension in C 2 – 3 u. C 3 – 4C4 – 5 Flexion 11-mal u. Extension 8-malC6 – 7 Flexion 7-mal u. Extension 12-malC7 – T1 Flexion 16-mal (3-mal keine Angabe)
Powerset al. [26]
Extension 1,2 – 3� Extension in allen lumbalen Segmenten bei Druck auf L 3, L 4 u. L 5Flexion der 3 kaudalen Segmente u. Extension der kranialen 2 lum-balen Segmenten bei Druck auf L 1 u. L 2
Lee u.Evans [18]
Extension 1,2 – 2,4�
Kulig et al.[15]
Extension max. 3 – 4� Extension bei Druck auf L 5 u. L 4 in allen SegmentenExtension in den kranialen Segmenten bei Druck auf L 3 u. L 2Druck auf L 3: Extension 17-mal und Flexion od. keine Bewegung3-mal in L 4 u. L 5Druck auf L 2:– Extension in L 3– Flexion 13-mal u. Extension od. keine Bewegung 7-mal in L 4 u.
Flexion 16-mal u. Extension od. keine Bewegung 4-mal in L 5Druck auf L 1:
– Extension in L 1 u. L 2– Extension 14-mal u. Flexion od. keine Bewegung 6-mal in L 3– Flexion 16-mal u. Extension od. keine Bewegung 4-mal in L 4– Flexion 18-mal u. Extension od. keine Bewegung 2-mal in L 5
Lee u.Evans [17]
Posterior-anteriore Verlagerung (keineAngaben zu Extension oder Flexion)
Druck auf L 3 u. L 4 ergab mehr Bewegung in kaudalen als in kra-nialen SegmentenDruck auf L 5 ergab mehr Bewegung in kranialen als in kaudalenSegmenten
Tab. 5 Ausmaß der Bewegung im mobilisierten im Vergleich zu Nachbarsegmenten
Studie Bewegung im mobilisierten Segment
(Mittelwert und SD)
Bewegungsausmaß in den Nachbarsegmenten
(genannt ist immer nur der kraniale Wirbel)
McGregor et al. [23] keine wesentliche Ver�nderung keine wesentliche Ver�nderung
Wurde die Bearbeitungder Daten nachvollzieh-bar beschrieben?
Tests sind benannt Tests sindbenannt
Tests sindbenannt
ja ja Ja
Ergebnisse
Wurden die Ergebnisseanschaulich dargestellt?
ja ja ja ja ja ja
Wurden alle f�r die Fra-gestellung wichtigenEinzelergebnisse pr�-sentiert?
nein, nur Mittelwerteund SD
nein, nur Mittel-werte und SD
nein, nur Mittel-werte und SD
nein, nurMittelwerteund SD
nein, nur Mittel-werte und SD
nein, nurMittelwerteund SD
Wurden uninterpretier-bare Ergebnisse oderZwischenergebnisseberichtet?
nein nein nein nein nein nein
Waren die gleichen Da-ten verf�gbar, wie wenndie Technik in der Praxisdurchgef�hrt wurde?
ja (Maitland-Grade) ja (Maitland-Grade)
ja (Maitland-Grade)
nein (150 Nsind in derPraxis nichtmessbar)
ja (Maitland-Grade)
nein (150 Nsind in derPraxis nichtmessbar)
Wurden Abbr�che derProbanden erkl�rt?
keine Abbr�cheerw�hnt
keine Abbr�cheerw�hnt
keine Abbr�cheerw�hnt
keine Abbr�-che erw�hnt
keine Abbr�cheerw�hnt
keine Abbr�-che erw�hnt
Diskussion
Wurden die Begrenzun-gen der Studie ausf�hr-lich erl�utert?
ja ja nein ja nein teilweise
Wurden die Ergebnissezusammen mit anderenStudienergebnissen ver-glichen/diskutiert?
ja ja ja, nur mit1 Studie
ja ja ja
Wurden Vorschl�ge f�rk�nftige Forschunggenannt?
ja ja ja ja nein ja
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Die Auswahlkriterien f�r die Studienteilnehmer erscheinen aufden ersten Blick unterschiedlich beschrieben (l" Tab. 7). Als Ein-schlusskriterium nennen alle 6 gefundenen Studien die Abwe-senheit von Wirbels�ulenschmerzen, und zwar unterschiedlichformuliert als normale Freiwillige, Gesunde oder explizit als feh-lende Geschichte von Nackenschmerzen oder Symptomen in-nerhalb der vergangenen 12 Monate, die dem Nacken zugeord-net werden kçnnten [22].Zu den Ausschlusskriterien machen jeweils 2 Studien keine An-gaben [26, 31] bzw. nennen Kontraindikationen f�r rotatorischeMobilisationen der Wirbels�ule [19, 21]. Des Weiteren werdenverschiedene Erkrankungen und Verletzungen sowie chirurgi-sche Eingriffe in der Vergangenheit aufgelistet. Lee und Evans[20] nennen f�r ihre Rçntgenstudie als zus�tzliches Ausschluss-kriterium eine Strahlenexposition in den vergangenen 12 Mo-naten.Da die Intervention eine posterior-anteriore Mobilisation ist,die bei Gesunden als harmlos und ohne Kontraindikation an-gesehen werden kann, beschreiben die Ausschlusskriterien imWesentlichen die Abwesenheit von Gesundheit der Wirbels�u-le, bei der die Intervention ein Risiko sein kçnnte. Die 2 Studi-en ohne Angaben zu den Ausschlusskriterien haben Gesund-heit als Einschlusskriterium und schließen somit die gleichenProbanden aus wie die anderen Studien [26, 31]. Trotz der un-terschiedlichen Formulierung der Ein- und Ausschlusskriterienweisen daher die 6 Studien keine wesentlichen diesbez�gli-chen Unterschiede auf.
Die Messverfahren sind in allen Studien beschrieben (l" Tab. 8).In 4 F�llen handelte es sich bei dem Messger�t um einen offenenKernspintomografen [17, 22, 26]. Lee und Evans [20] verwende-ten ein Rçntgenger�t, Lee und Evans [19] einen mechanischenVerlagerungsumwandler. Rçntgenbild und Kernspintomografieliefern bez�glich der Stellung der Wirbelkçrper in der Sagittal-ebene �hnliche Informationen und sind somit vergleichbar. Dermechanische Verlagerungsumwandler von Lee und Evans [19]kann hingegen keine angul�ren Werte ermitteln und beschreibtnur die translatorische Verlagerung der Procc. spinosi in der Sa-gittalebene. Das Ger�t l�sst sich daher nicht direkt mit den an-dern vergleichen. Allerdings tr�gt auch diese Studie zur Beant-wortung der Fragestellung der vorliegenden Literatur�bersichtbei, weil sie zeigt, dass ein posterior-anteriorer Druck auf denProc. spinosus zu einer Bewegung sowohl im kranialen als auchim kaudalen Segment f�hrt und daher nicht f�r ein Segmentspezifisch ist.Lee und Evans [19] gaben die Messgenauigkeit des Verlagerungs-umwandlers nicht an. Dies gilt ebenso f�r das Rçntgenverfahren[20]. Die Auflçsung des Kernspintomografen betrug 1,7-mal0,8 mm2 [22, 26] bzw. 1,37-mal 2,73 mm2 [17] und 256-mal 256(keine Einheitsangabe; [31]). Außer den weiteren technischenBeschreibungen des Kernspintomografen und des Rçntgenge-r�ts sind keine Angaben zur Messgenauigkeit explizit erw�hnt.Da von einer im Vergleich zu den untersuchten Bewegungenund den erhaltenen Resultaten hohen technischen Messgenau-igkeit der Untersuchungsger�te auszugehen ist, stellt die nicht
Tab. 7 Ein- und Ausschlusskriterien der Studien
Studie Einschlusskriterien Ausschlusskriterien
McGregoret al. [22]
keine Geschichte zervikaler Schmerzen, die eine Interventionverlangt h�tten
keine Angaben
Lee et al.[19]
gesund, ohne Geschichte von Nackenschmerzen oder Symp-tome, die dem Nacken zugeordnet werden kçnnten innerhalb dervergangenen 12 Monate
bekannte Kontraindikationen f�r rotatorische MobilisationenGeschichte von HWS-Chirurgie, Fraktur, Dislokation, jeder struktu-relle Defekt der Wirbelstrukturen, Bçsartigkeit, entz�ndliche oderinfektiçse Erkrankungen der Wirbels�ule
Powerset al. [25]
Schmerzfreiheit, keine Geschichte von R�ckenschmerz, diemedizinische Therapie erfordert h�tte
Geschichte von R�ckensymptomen, Verletzung, Chirurgie, irgend-welche radiologische Anomalit�ten, die im Verlauf der Studie ent-deckt w�rden, irgendeine bedeutende Strahlenexposition in denvorherigen 12 Monaten
Kulig et al.[14]
Gesundheit, keine R�ckenschmerzen von mehr als 3 Tage Dauerinformierte Einverst�ndniserkl�rung
basierend auf Selbstbericht: bçsartige Wirbels�ulen- oder kardio-vaskul�re Erkrankung, Zeichen einer R�ckenmarkkompression,Aortenaneurysma, �sophagushernie, unkontrollierter Hochdruck,spinale Infektion, ernsthafte Atmungserkrankung, Schwanger-schaft, abdominale Hernie, R�ckenchirurgie, große spinale Defor-mit�t, Spondylolisthesis, rheumatische Gelenkerkrankung, implan-tierte biologische Ger�te, die mit dem Magnetfeld interagierenkçnntenzus�tzlich kein aktueller Schmerz in der lumbalen Gegend und keinemit einer lumbalen Diskuserkrankung verbundenen Symptome oderZeichen: unterer R�ckenschmerz oder unterhalb des Ges�ßes aus-strahlender Schmerz, Gef�hlsstçrungen in den unteren Extremit�-ten, verminderte Reflexe, Schw�che in den unteren Extremit�ten,Harn- oder Stuhlinkontinenz, zunehmender peripherer Schmerz mitwiederholten lumbalen Bewegungen
Geschichte von R�ckenschmerz oder jegliches anderes Symptom,das der Wirbels�ule zugeschrieben werden kçnnte in den 6 vorheri-gen MonatenGeschichte einer Fraktur, Dislokation oder Chirurgie der lumbalenWirbels�ule oder des Sakrumsjeder medizinische Zustand, der eine Mobilisation der Wirbels�ulekontraindiziert sein ließe
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explizite Aussage keinen wesentlichen Schwachpunkt im Hin-blick auf die Fragestellung dieses Reviews dar.Zur Genauigkeit der Messung auf den Kernspintomografie- undRçntgenbildern geben 3 Studien einen Messfehler [20, 22, 31]und 2 keinen Fehler an [17, 26]. Lee und Evans [19] beschreibeneinen Messfehler ihres mechanischen Verlagerungsumwandlersnur f�r die Pilotstudie zur Wiederholbarkeitspr�fung.
Zur Reliabilit�t machen Lee et al. [22] sowie Lee und Evans [20]keine Angaben. Letztere f�hrten die Messungen zwar 2-maldurch, nahmen aber den Mittelwert zur statistischen Berech-nung und testeten nicht die Wiederholbarkeit der Messungen[20]. 2 Studien pr�ften die Wiederholbarkeit der Messung an3 [26] bzw. 5 Probanden [31]. McGregor et al. [26] verweisenzus�tzlich auf eine andere Reliabilit�tspr�fung zum verwende-ten Messverfahren [5]. Kulig et al. [17] pr�ften die Wiederhol-
Tab. 8 Merkmale der Messverfahren
Studie Messger�te und -verfahren Ger�tebeschreibung Reliabilit�t Messfehler
General Electric Signa SP 10Interventional MRI scanner (Mil-waukee, USA)
Verweis auf eine andere Studie, inder die Reliabilit�t der Messungnachgewiesen wurde [5]Wiederholbarkeit der Messungenwurde an 3 Probanden mit 150 wie-derholten Messungen f�r Winkel undTranslationen und 15 Messungen f�rdie Weichteilkompression ermitteltBei der Bland-und-Altman’s-Metho-de zeigte sich eine Wiederholbarkeitvon –0,01� € 0,4 f�r Winkel-,–0,02 € 0,6 mm f�r Translations- und0,54 € 1,9 f�r die der Weichteilkom-pressionsmessungen
General Electric Signa SP 10 Inter-ventional MRI scanner (Milwaukee,USA)
keine Angaben mit mittleremFehler von 1,1� (SD0,3�)
Powerset al. [26]
offene MRI (Sagittalaufnahmen)Pulssequenz (GRASS)
0,5 T, Signa SP, MRI system, Gene-ral Electric Medical Systems,(Milwaukee, USA)
Pr�fung der Intratester-Reliabilit�tdurch wiederholte Messungen an5 Probanden (jeweils 50 Messungen –5 pro Segment an 2 Tagen mit 1 Wo-che Abstand). Der Interclass-Korre-lationskoeffizient war exzellent(0,95 – 0,99); der Standard error ofmeasurement (SEM) lag bei 0,3�
0,3�
Lee u.Evans [18]
Rçntgen (Sagittalaufnahmen)Sagittalaufnahmen auf30 � 40 cm Kassette mit 210 ASA
Fuji RX medical X-ray Film (FujiPhoto Film Co., Tokyo, Japan)General Electric Portable Radio-graphic Machine AMX-4 (GeneralElectric Co., Wisconsin, USA)
2-maliges Durchf�hren der Winkel-messung auf den Rçntgenbildernund Verwendung des Mittelwertsbeider Messungen f�r die statisti-sche Berechnungkeine Angaben zu einer Reliabilit�ts-pr�fung
1� f�r Rotation,0,6 mm f�r Transla-tion und 0,8 mm f�rdie Verlagerung desProc. spinosus
Kulig et al.[15]
offene MRI (Sagittalaufnahmen)GRASS-Pulssequenz
0,5 T, Signa SP, MRI system, Gene-ral Electric Medical Systems,(Milwaukee, USA)
2. Untersucher kontrollierte dieexakte Positionierung der Hand ander MRI-Konsolejedes lumbale Segment wurde 3-malausgemessen und der Mittelwert f�rdie statistische Berechnung benutztPr�fung der Intratester-Reliabilit�tdurch 3 Messungen an 2 verschiede-nen Tagen; der Interclass-Korrelati-onskoeffizient war exzellent(0,95 – 0,99); der SEM betrug0,40 – 0,66.
keine Angaben
Lee u.Evans [17]
Verlagerungsumwandler zumMessen der posterior-anteriorenVerschiebung der Dornforts�tzedurch auf die Haut aufgesetzteMetallstifteMessung der Verlagerung derProcc. spinosi ober- und unter-halb des gedr�ckten Spinosus
„Spinal Mobiliser“ mit 1 Stift in derMitte zur Kraft�bertragung auf denZiel-Spinosus und 2 Stiften an jederSeite auf dem kaudalen und kra-nialen Proc. spinosus als Verlage-rungsumwandler (Displacementtransducer – linear variable diffe-rential transformer); keine Her-kunftsangaben
Pilotstudie an 10 Probanden zeigtunbedeutende Unterschiede in dergemessenen Verlagerung an 2 Tagen(p > 0,05)Interclass-Korrelationskoeffizientbetrug 0,99 f�r L 3 / 4 und 0,95 f�rL 4 / 5maximales Fehlerausmaß be-trug € 0,7 bzw. € 0,8 mm; Schlussfol-gerung: Erhalten wiederholbarerDaten
keine Angaben
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barkeit anhand von 3 Messungen an 2 verschiedenen Tagen.F�r die statistische Berechnung nahmen sie den Mittelwertder 3 Messungen. Lee und Evans [19] pr�ften die Wiederhol-barkeit der Studienintervention einschließlich Messvorgang ineiner Pilotstudie an 10 Probanden und maßen nur unbedeuten-de Unterschiede an 2 verschiedenen Tagen.Zus�tzliche Informationen �ber Validit�t und Zuverl�ssigkeit derMethodik sind in den Studien nicht erw�hnt. Die nicht durchge-hende Pr�fung der Reliabilit�t kann als Schwachpunkt betrach-tet werden. Die angegebenen Messfehler (l" Tab. 3) sind jedochkleiner als die gemessenen Bewegungsausmaße. Die einheitli-chen Ergebnisse hinsichtlich der Fragestellung dieses Reviewswerden durch die mangelnden Angaben zur Reliabilit�t folglichnicht wesentlich in Zweifel gezogen.Die interne Validit�t der Studien l�sst sich aufgrund der ausf�hr-lichen Beschreibung der Methodik nachvollziehen. Die externeValidit�t der Ergebnisse (�bertragbarkeit auf andere Personen)ist bei der geringen Probandenzahl nicht pauschal gegeben.Bei der Ergebnisdarstellung geben alle Studien Mittelwerte undStandardabweichungen an, dagegen keine die Varianz. 4 Studienberechneten eine statistische Signifikanz [19, 22, 26, 31], die an-deren beiden nicht [17, 20]. Eine zusammenfassende statistischeAnalyse der 6 Studien ist aufgrund der verschiedenen Methodenund Ergebnisdarstellungen und vor allem mangels der Einzelda-ten nicht mçglich.Hinsichtlich der anthropometrischen Angaben (l" Tab. 9) gebenalle das Durchschnittsalter mit der Standardabweichung an.3 Studien nennen zus�tzlich das niedrigste und hçchste Alterder Probanden [17, 19, 31]. Kçrpergrçße und -gewicht werdenvon 3 Studien nicht erw�hnt [22, 26, 31] und von den ande-ren 3 mit den Mittelwerten und den Standardabweichungengenannt [17, 19, 20]. Keine Studie zeigt den Body Mass Index(BMI). Lee und Evans [19] untersuchten als einzige den Ein-fluss des Geschlechts auf die LWS-Beweglichkeit und fandenkeinen signifikanten Unterschied. 3 Studien [17, 20, 31] gebendie Geschlechterverteilung an.Aus diesen Mittelwerten l�sst sich nicht auf einen Zusammen-hang zwischen anthropometrischen Werten und der Beweg-lichkeit schließen. Dazu h�tten die anthropometrischen Anga-ben der Probanden wie ihre Kçrpergrçße vor der Interventionerfasst und einzeln oder in Klassen geordnet in Bezug zum Be-wegungsausmaß gesetzt werden m�ssen. Die Fragestellung inden Studien bezog sich jedoch nicht auf einen solchen Zusam-
menhang zwischen anthropometrischen Werten und der Be-weglichkeit. Daher beeintr�chtigen die diesbez�glich fehlen-den bzw. groben Angaben die Aussagekraft der Studien nicht.
Diskussion!
Die F�higkeit, spezifische Bewegungen in Wirbels�ulensegmen-ten durchzuf�hren, kann unter verschiedenen Aspekten betrach-tet werden. Dabei stellen sich vor allem folgende Fragen:E Findet wirklich eine spezifische Bewegung statt?E Kçnnen Physiotherapeuten spezifische Bewegungen zuver-
l�ssig beurteilen?E Wie wirken spezifische Bewegungen?
Spezifit�t der segmentalen Wirbels�ulenbewegungenDazu fanden sich in der Literatur nur 6 Studien, die alle dieWirkung eines posterior-anterioren Schubs auf den Proc. spino-sus in HWS oder LWS analysieren. Die resultierende Bewegungwird als Drei-Punkt-Biegung (Three-point bending) beschrieben[21]. Dabei bilden Kopf und Thorax f�r die HWS bzw. Thoraxund Becken f�r die LWS je 2 unnachgiebige Auflagepunkte f�rdie dazwischen liegende Wirbels�ule, die durch die posterior-anteriore Kraft gebogen wird (l" Abb. 5). Dadurch entsteht eineZunahme der Lordose.
Fp.-a.-Mobilisation
FThorax F Becken
Abb. 5 Drei-Punkt-Biegung der LWS bei Anwendung einer posterior-anterioren Kraft (nach [21]).
Tab. 9 Anthropometrische Merkmale der Studien
Studie Probanden Geschlecht Alter Kçrpergrçße Kçrpergewicht Body Mass
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Bewegung im mobilisierten SegmentIn den 3 Studien, die Rotationen in der Sagittalebene gemessenhaben, bewirkte die posterior-anteriore Kraft im mobilisiertenSegment eine Extension in der LWS [17, 20, 31]. Dies stimmt mitden Beobachtungen von Lee und Evans [21] �berein. Die Autorenunterzogen 10 frische LWS-Segmente von L1– L5 einer posterior-anterioren Mobilisation, die in 6 3-min�tigen Intervallen um je15 N auf 90 N zunahmen. Auf seitlichen Digitalfotografien maßensie eine Extension des jeweiligen Segments von 4,99� € 2,03�. DasDurchschneiden der posterioren Ligamente und der Zygapophy-sealgelenke f�hrte zur Zunahme der Extension auf 7,24� € 2,75�,was statistisch nicht signifikant war [21].Auch Zahnd und Baumgartner [40] stellten am mobilisiertenLendenwirbel L3 eine Extension fest. Sie maßen an einer Ver-suchsperson die Bewegung mit dem Fastrack-System, einemelektromagnetischen Ger�t zur Erfassung dreidimensionalerVerschiebung von �ber einem Kirschner-Draht mit dem Proc.spinosus verbundenen Sensoren. Bei bilateralem Druck 3 – 4 cmlateral des Interspinalraums bewegte L 3 vor allem in Extension.Bei einseitigem Druck geschahen zur Extension zus�tzlich eineSeitenneigung und eine dazu gegensinnige Rotation. Die aufge-wendete Kraft betrug zwischen ca. 110 und 130 N. Das Bewe-gungsausmaß blieb unter ca. 2� (die Werte sind mangels Anga-ben aus den Abbildungen der Verçffentlichung gesch�tzt; [40]).Diese mit bildgebenden Verfahren aufgezeigten Bewegungenbest�tigten Keller et al. [15] an einem mathematischen Modell,das sie zur Berechnung der Auswirkungen einer posterior-an-terioren Kraft von 100 N auf den Proc. spinosus von L3 anfer-tigten. Dabei ermittelten sie ein maximales Rotationsausmaßf�r Extension von 1,49� im Segment L3– L4 [15].Nur 2 Arbeiten untersuchten andere Bewegungen als die poste-rior-anteriore Mobilisation [3, 7]. Gouilly [7] zeigt bei einer inSeitenlage und Rotation gelagerten Patientin in der Computer-tomografie eine deutliche Separation des oben liegenden Bo-gengelenks der LWS (Messwerte fehlen). Auch Cramer et al. [3]stellten bei in Seitenlage liegenden Probanden im Kernspinto-mografen eine Separation des oben liegenden Bogengelenks inder LWS von 0,4 mm fest. Nach der Manipulation in Seitenlagenahm die Separation auf 0,7 mm zu, bei einer Standarddeviati-on zwischen den Einzelmessungen von 0,2 mm.Nur 1 Studie zeigte die Bewegungen in der HWS, wobei bei ei-nem Schub auf C5 9-mal eine Extension und 10-mal eine Flexi-on im mobilisierten Segment stattfanden [22].
Bewegungen in den NachbarsegmentenDie vorwiegend in Extension aufgetretenen Mitbewegungen inden Nachbarsegmenten waren in der LWS in 2 Studien [17, 31]geringer und in 1 Studie [20] grçßer und in der HWS teilweisegrçßer als im mobilisierten Segment. In einigen F�llen erfolgteeine Flexion. Das Ausmaß dieser Bewegungen beschr�nkte sichauf wenige Winkelgrade.Cramer et al. [3] und Gouilly [7] beschrieben keine Bewegungenin den Nachbarsegmenten. Keller und Colloca [14] berechnetenin ihrem Modell zur Messung von Bewegungen und Kr�ften beiMobilisation und Manipulation die LWS-Bewegungen in den be-nachbarten Segmenten bei posterior-anteriorem Druck auf L3.Dies waren zwar geringer im mobilisierten Segment L 3, aberdoch deutlich vorhanden [14].
Reliabilit�t der spezifischen BewegungsbeurteilungDie Reliabilit�t spezifischer Bewegungstechniken zur Untersu-chung h�ngt zumindest teilweise davon ab, ob dabei tats�chlich
Bewegungen in nur einem Wirbels�ulensegment geschehen. Trotzdieser unbeantworteten Frage existiert eine Reihe von Untersu-chungen zur Reliabilit�t. Kaltenborn und Lindahl [12] fanden inder vielleicht fr�hesten diesbez�glichen Untersuchung eine hohe�bereinstimmung zwischen 10 Untersuchern. Sp�ter stellten eini-ge Studien eine gute bis m�ßige [10, 38], viele jedoch eine variie-rende und vorwiegend geringe Reliabilit�t der intersegmentalenBewegungspalpation an der Wirbels�ule fest [11, 6, 24, 29, 30].Auch �bersichtsarbeiten zeigten variable Ergebnisse zur Reliabili-t�t der Bewegungspalpation (K = 0,00 – 0,80), die allgemein geringbis m�ßig waren (K = 0,00 – 0,40; [39]). Stochkendahl et al. [37]fanden sogar starke Evidenz f�r eine inakzeptable Reliabilit�t derBewegungspalpation an der Wirbels�ule.McGregor et al. [26] nutzten die offene Kernspintomografie (In-terventional Magnetic Resonance Imaging) zur Analyse der LWS-Bewegungen in Flexion und Extension, die sie in R�ckenlage undim Sitzen untersuchten. Sie erzielten wiederholbare Messungender intersegmentalen Bewegungen. Die mangelnde Reliabilit�t inder Bewegungsbeurteilung scheint also nicht auf einer Variabili-t�t der Bewegungen zur�ckzuf�hren zu sein. Auch zum Auffindendes mit dem Schmerz korrelierenden Wirbels�ulensegments zei-gen Studien unterschiedliche Reliabilit�ten von sehr gut bis ge-ring [35, 36].
Wirkung spezifischer BewegungenDie Wirkung der posterior-anterioren Mobilisation ist unklar.Petty [28] untersuchte in seiner experimentellen Studie an 18schmerzfreien Frauen die Wirkung einer posterior-anteriorenoszillierenden Mobilisation auf den Proc. spinosus auf L 3 f�r2 Minuten. Das mittlere Kraftmaximum betrug 92,5 N, die Am-plitudenschwankung der Kraft 9,6 N und die Frequenz der Os-zillationen 4,5 Hz. Dies f�hrte zu keiner signifikanten Zunahmeder Bewegung in der Sagittalebene. Gemessen wurde mit demCA-6000 Spine Motion Analyser [28].Auch Kessler et al. [16] fanden in ihrer randomisierten kontrol-lierten Studie an 36 asymptomatischen Probanden keine Zunah-me des Bewegungsausmaßes in der BWS nach befundorientier-ter posterior-anteriorer BWS-Mobilisation. Die Autoren f�hrtendiese 3 Wochen lang 2-mal wçchentlich f�r 15 Minuten in denMaitland-Graden III und IV durch. Die Patienten sollten 3-malt�glich 10 Extensionen an der Stuhlkante durchf�hren. Die Be-wegung wurde mit der Medimouse vor der Behandlung, direktdanach, nach 3 Wochen und 3 Monaten gemessen [16].Die Studien ermittelten die sofortige Wirkung als physikalischeReaktion auf die Mobilisation. Dabei ist zu beachten, dass sichder Creep als physikalisches Ph�nomen der Verl�ngerung schon2 Minuten nach einer 30-min�tigen Belastungseinwirkung aufdie LWS zu 50% zur�ckbildete (Recovery; [25]). Der zeitliche Ab-stand zwischen der Mobilisation und der Bewegungsmessungist in den Studien grçßer. Dies kçnnte einen Teil der nicht fest-gestellten Wirksamkeit erkl�ren.Weiter ist zu bedenken, dass es sich um asymptomatische Pro-banden handelte. Folglich versuchte die Mobilisation, die phy-siologische bindegewebige Bewegungsbegrenzung zu „deh-nen“. Hier ist kaum mit einer sofortigen Wirkung nach kurzerDehnung zu rechnen. Stattdessen muss ein Gewebeumbau imSinne der Verl�ngerung angestrebt werden, den eine Mobilisa-tion trotz ausbleibender sofortiger physikalischer Reaktion alsbiologische Reaktion stimulieren kann [4]. Dazu sind wieder-holte bzw. lang andauernde Dehnreize �ber einen Zeitraumvon wahrscheinlich �ber 1 Jahr erforderlich, was sich in Studi-en nur mit viel Aufwand erforschen ließe.
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Neben der Vergrçßerung einer nicht schmerzhaft eingeschr�nk-ten Bewegung wird die posterior-anteriore Mobilisation h�ufigzur Linderung von Schmerzen und schmerzhaft bedingten Bewe-gungseinschr�nkungen eingesetzt [23]. Wie segmentspezifischdiese schmerzlindernde Mobilisation sein muss, ist unklar. Eineposterior-anteriore Mobilisation auf L3 kann auch lindernd aufein schmerzhaftes Segment L 5 wirken, weil dort die Bewegungvermindert und ohne direkten Druck auf das schmerzhafte Seg-ment ankommt [17]. Außerdem wirkt eine Wirbels�ulenmanipu-lation auch entfernt vom schmerzhaften Ort schmerzlindernd [1,2, 8], was die Notwendigkeit einer spezifischen schmerzlindern-den Behandlung der Wirbels�ule infrage stellt.Ein weiteres Einsatzgebiet der posterior-anterioren Mobilisati-on ist die Beurteilung der Bewegungsquantit�t und -qualit�t[23]. Sie soll in einem Intervertebralgelenk stattfinden [23],was durch die vorliegende Untersuchung angezweifelt wird.Kaltenborn [13] beschreibt eine posterior-anteriore Mobilisa-tion von LWS und BWS als Springing-Test, der „eine L�sion bisauf 2 Segmente ober- oder unterhalb des bewegten Wirbels“anzeigt. Welches der beiden Segmente mit dem Schmerz kor-reliert, muss laut Kaltenborn mit anderen Tests gepr�ft wer-den [13].Kulig et al. [18] fanden in ihrer MRI-Studie, dass die posterior-anteriore Mobilisation eine gute Methode zum Auffinden einerHypermobilit�t in den unteren beiden lumbalen Segmenten beilumbalen R�ckenschmerzpatienten sei. Nach Quack et al. [32]weisen generelle Beweglichkeitstests wie der Finger-Boden-Ab-stand, der modifizierte Schober und die Ultraschallmessung mitdem Zebris-Ger�t nur eine geringe Korrelation mit im MRI fest-stellbaren Ver�nderungen auf. Dies unterstreicht die Bedeutungspezifischer Mobilit�tstests.
BegrenzungenDie Umst�nde beim Erstellen dieser Literatur�bersicht f�hrtenzu einigen Einschr�nkungen, die bei der Interpretation zu be-achten sind. So fand die Literatursuche nur in den Datenban-ken Medline und PEDro sowie in 2 Fachzeitschriften und demZeitschriftenportal Scirus statt. Folglich wurden in anderen Da-tenbanken gelistete bzw. dort nicht gef�hrte Arbeiten nichtentdeckt. Zudem erfolgte die Sichtung und Auswertung der ge-fundenen Literaturangaben nur durch den Autor, was das Er-gebnis verzerrt haben kçnnte.
ZusammenfassungSpezifische Bewegungen sind eine Grundlage der physiothera-peutischen Manuellen Therapie in Untersuchung und Behand-lung. Die vorliegende Literatur�bersicht liefert keine Hinweise,dass eine posterior-anteriore Mobilisation nur in einem Wir-bels�ulensegment bewegt. Die 6 gefundenen Studien zur pos-terior-anterioren Mobilisation zeigen in der LWS eine Extensi-on im mobilisierten Segment, w�hrend in der HWS Extensionund Flexion und 1-mal nur eine Weichteilkompression beob-achtet wurden. In den Nachbarsegmenten kommt es zu Mitbe-wegungen in Form von Extension und auch Flexion. Das Aus-maß der Mitbewegungen ist in der LWS in 2 Studien geringerund in einer Studie auch grçßer als im mobilisierten Segment.In der HWS sind bei Schub auf C5 die Mitbewegungen in denNachbarsegmenten bis auf das Segment C6 grçßer.Die Reliabilit�t der Beurteilung spezifischer Bewegungen istumstritten und wird zumeist als gering bis m�ßig angegeben.Bez�glich der Wirkung einer posterior-anterioren Mobilisationin der LWS bzw. BWS konnten 2 Studien keine Zunahme des
Bewegungsausmaßes nachweisen, was an der K�rze der Mobi-lisation gelegen haben kçnnte. Unklar ist, wie spezifisch undgezielt die Mobilisation in der Wirbels�ulenbehandlung seinmuss. Studien, in denen zur spezifischen Bewegung ein Wirbelfixiert und der benachbarte bewegt wird, wurden nicht gefun-den. Viele Techniken der Manuellen Therapie versuchen dieseMechanik zu beachten [13]. Dem Autor sind keine Studien be-kannt, die pr�ften, ob dabei spezifische Bewegungen in nur ei-nem Wirbels�ulensegment stattfinden.
Schlussfolgerungen!
Die posterior-anteriore Mobilisation bewegt nicht spezifisch ineinem einzigen Wirbels�ulensegment. Dies stellt die Spezifit�tvon Tests zur Symptomlokalisation sowie teilweise auch zurPr�fung der segmentalen Beweglichkeit (Quantit�t und Quali-t�t der Bewegung) und die Spezifit�t der Behandlung infrage,sofern sie die posterior-anteriore Mobilisation benutzen.Weitere Forschung ist notwendig, um die F�higkeit zu spezifi-schem Bewegen eines Wirbels�ulensegments zu pr�fen. Sie solltenicht nur die posterior-anteriore Mobilisation, sondern vor allemBewegungstechniken untersuchen, bei denen ein Wirbel fixiertund der benachbarte bewegt wird. Da die posterior-anteriore Mo-bilisation die Wirbels�ulensegmente vorwiegend in Extensionbewegt, die auch in anderen Physiotherapiekonzepten wie Br�g-ger und McKenzie h�ufig angewandt wird, ist ferner zu pr�fen,ob die Extensionsbewegung ein mçgliches gemeinsames Wir-kungsprinzip sein kçnnte. Die Anstrengungen in der physiothera-peutischen Aus- und Weiterbildung sowie Forschung kçnntenentsprechend der Ergebnisse auf generelle oder spezifische Be-wegungen und ihre entsprechende Dosierung sowie Bewegungs-richtung konzentriert werden. Letztendlich kçnnte dies die Pa-tientenbehandlung optimieren.
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