Bitte beachten Sie: Dieses Formular bitte nicht für Zuschüsse nutzen, die über das KfW-Zuschussportal beantragt wurden. Bitte fügen Sie dieser Bestätigungen nach Durchführung für den Nachweis der förderfähigen Kosten alle Rechnungen und sonstigen Belege (z. B. den

Vollwartungsvertrag) in Kopie bei. Anerkannt werden die Kosten für das Brennstoffzellensystem und dessen Einbau, die Kosten für die Leistungen des Energieeffizienz-Experten sowie die feststehenden Kosten der Vollwartung über 10 Jahre.

Die im Folgenden mit * gekennzeichneten Angaben sind subventionserhebliche Tatsachen im Sinne des § 264 Strafgesetzbuch in Verbindung mit § 2 Subventionsgesetz.

1. Angaben zum Zuschuss / zum ZuschussempfängerZuschuss-Nummer Zusagedatum Geschäftspartner-Nummer

Name Zuschussempfänger, Firma, Organisation*

Vorname(n)*

Anschrift entspricht der im Antrag angegebenen Anschrift* Abweichend Straße / Hausnummer*

Postleitzahl Ort*

2. Bankverbindung Sofern sich Ihre Bankverbindung geändert hat: Geben Sie bitte das Konto an, auf das der Zuschuss ausgezahlt werden soll. Kontoinhaber und Zuschussempfänger müssen identisch sein. Bei Zuschussbeträgen ab 15.000 € fügen Sie bitte die Kopie eines entsprechen-

den Nachweises bei (z. B. Kontoauszug oder Kontobestätigung Ihrer Bank).

Kontoinhaber

IBAN (Internationale Bank-Kontonummer)

D E

BIC

An: KfW Niederlassung Frankfurt 60325 Frankfurt am Main

Bitte füllen Sie die Bestätigung nach Durchführung in Druckschrift oder maschinell aus (Zutreffendes bitte ankreuzen sowie entspre-chende Leerfelder ausfüllen) und senden sie zusammen mit den erforderlichen Anlagen an die KfW. Ein ausfüllbares PDF-Formular finden Sie unter www.kfw.de/433 in der Rubrik "Downloads".

Bestätigung nach DurchführungEnergieeffizient Bauen und Sanieren – Zuschuss Brennstoffzelle (433)

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Stand: 05/2018 • Formularnummer: 600 000 4312KfW • Palmengartenstr. 5-9 • 60325 Frankfurt • Tel.: 069 7431-0 • Fax: 069 7431-2944 • www.kfw.de Infocenter • Tel.: 0800 5399002 (kostenfrei) • Fax: 069 7431-9500

Bestätigung nach Durchführung"Energieeffizient Bauen und Sanieren – Zuschuss Brennstoffzelle (433)"

3. Angaben zum Investitionsort Beim Einbau mehrerer Brennstoffzellensysteme in verschiedene Investitionsobjekte, reichen Sie bitte für jeden Investitionsort eine BnD ein.

Investitionsort entspricht der im Antrag angegebenen Anschrift*AbweichendStraße / Hausnummer*

Postleitzahl Ort*

4. Angaben zum Brennstoffzellensystem

Datum Vorhabensbeginn* Datum Vorhabensende*

Anzahl der Brennstoffzellen* Stück

Elektrische Leistung (Pel) pro Brennstoffzelle in Kilowatt* Bitte die Leistung mit zwei Nachkommastellen angeben. Förderfähig sind stationäre Brennstoffzellensysteme

mit einer elektrischen Leistung von mindestens 0,25 kWel bis maximal 5,00 kWel. , kWel

Sofern mehrere Brennstoffzellen mit unterschiedlicher elektrischer Leistung installiert werden, reichen Sie bitte eine nachvollziehbare Aufstellung zur Anzahl und jeweiligen elektrischen Leistung der Brennstoffzellen ein.

Tatsächlich angefallene förderfähige Kosten* Anerkannt werden die Kosten für das Brennstoffzellensystem und dessen Einbau, die Kosten für die Leistungen

des Energieeffizienz-Experten sowie die feststehenden Kosten der Vollwartung über 10 Jahre. Euro Bitte runden Sie die Kosten auf volle Euro auf. Sofern Sie zum Vorsteuerabzug berechtigt sind, geben Sie bitte

die Nettokosten (ohne Mehrwertsteuer) an.

Sind die Kosten netto (ohne Mehrwertsteuer) oder brutto (mit Mehrwertsteuer) angegeben?*

5. Erklärung des Energieeffizienz-Experten*Ich bin ein Energieeffizienz-Experte aus der Energieeffizienz-Expertenliste für Förderprogramme des Bundes unter www.energie-effizienz-experten.de aus der Kategorie "Energieeffizient Bauen und Sanieren – Wohngebäude" oder "Ener-gieeffizient Bauen und Sanieren – Nichtwohngebäude".Ich bestätige, dass die oben aufgeführte Maßnahme durchgeführt wurde. Dabei wurde das der Zuschusszusage zu Grun-de liegende Produktmerkblatt eingehalten. Dies kann ich mit geeigneten Unterlagen belegen. Weiterhin bestätige ich, dass ich zur Ermittlung der oben genannten Summe der tatsächlich angefallenen förderfähigen Kosten die Rechnungen für das Brennstoffzellensystem geprüft habe. Die Prüfung habe ich dokumentiert und dem Zuschussempfänger übergeben.Mir ist bekannt, dass die mit * gekennzeichneten Angaben subventionserhebliche Tatsachen im Sinne des § 264 Strafge-setzbuch in Verbindung mit § 2 Subventionsgesetz darstellen und dass ein Subventionsbetrug strafbar ist.Datenschutzerklärung:Ich/wir nehme/n zur Kenntnis, dass meine/unsere Daten zur Bearbeitung des Antrags von der KfW verarbeitet werden. Die Datenschutzgrundsätze der KfW habe/n ich/wir zur Kenntnis genommen.

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Stand: 05/2018 • Formularnummer: 600 000 4312KfW • Palmengartenstr. 5-9 • 60325 Frankfurt • Tel.: 069 7431-0 • Fax: 069 7431-2944 • www.kfw.de Infocenter • Tel.: 0800 5399002 (kostenfrei) • Fax: 069 7431-9500

Bestätigung nach Durchführung"Energieeffizient Bauen und Sanieren – Zuschuss Brennstoffzelle (433)"

Angaben zum Energieeffizienz-Experten*

Name, Vorname des Energieeffizienz-Experten

Firma/Unternehmen

Straße/Hausnummer

PLZ Ort

Telefonnummer für Rückfragen (freiwillige Angabe)

E-Mail-Adresse für Rückfragen (freiwillige Angabe)

Ort, Datum Unterschrift & ggf. Stempel des Energieeffizienz-Experten

(ausschließlich persönliche Unterschrift)

6. Erklärungen des Zuschussempfängers*Ich/wir bestätige/n, dass das Fördervorhaben gemäß den Angaben dieser Bestätigung nach Durchführung umgesetzt wurde. Dabei wurde das Produktmerkblatt gemäß Zuschusszusage eingehalten. Dies kann ich mit geeigneten Unterlagen belegen. Weiterhin versichere ich, dass mir förderfähige Kosten mindestens in Höhe des angegebenen Betrages entstan-den sind und ich diese durch Rechnungen belegen kann.Ich/wir bestätige/n, dass das o. g. Brennstoffzellensystem durch ein Fachunternehmen installiert wurde und die gemäß Produktmerkblatt vorgeschriebene Begleitung durch einen Energieeffizienz-Experten durchgeführt wurde. Eine Dokumen-tation darüber wurde mir/uns übergeben.Mir/uns ist bekannt, dass die mit * gekennzeichneten Angaben subventionserhebliche Tatsachen im Sinne des § 264 Straf-gesetzbuch in Verbindung mit § 2 Subventionsgesetz darstellen und dass ein Subventionsbetrug strafbar ist.

Ort, Datum Unterschrift Zuschussempfänger – bei Firmen zusätzlich Stempel

bei Kommunen, deren Eigenbetrieben und kommunalen Zweckverbänden zusätzlich Dienstsiegel und Dienststellung

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Stand: 05/2018 • Formularnummer: 600 000 4312KfW • Palmengartenstr. 5-9 • 60325 Frankfurt • Tel.: 069 7431-0 • Fax: 069 7431-2944 • www.kfw.de Infocenter • Tel.: 0800 5399002 (kostenfrei) • Fax: 069 7431-9500