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ArtikelBestell-Nr. Bezeichnung Inhalt Größe Abr.-Preis Menge Summe

PG54 zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel (Erstattung 60 Euro monatlich) 459254 forma-care Bettschutzauflage, Einmalgebrauch 50 Stück 60 x 90 cm459691 Schutzschürze flüssigkeitsabweisend PU, wiederverwendbar 1 Stück 90 x 120 cm459209 Fingerlinge Latex unsteril 100 Stück Größe 3M459210 Fingerlinge Latex unsteril 100 Stück Größe 4L459690 FORMADES GF Schnelldesinfektion Fläche 1 Flasche 500 ml 459249 FORMADES GF Schnelldesinfektion Fläche 1 Flasche 1000 ml 459689 FORMADES Derm Hände- und Hautdesinfektion 1 Flasche 500 ml459247 FORMADES Derm Hände- und Hautdesinfektion 1 Flasche 1000 ml459229 forma-care power grip Handschuh Latex S 100 Stück small459231 forma-care power grip Handschuh Latex M 100 Stück medium459233 forma-care power grip Handschuh Latex L 100 Stück large

PG51 Pflegehilfsmittel (Erstattung 3 Stück jährlich)459253 forma-care Bettschutzauflage, waschbar, PU ohne Stecktuch 1 Stück 85 x 90 cm459244 forma-care Bettschutzauflage, waschbar, PU mit Stecktuch 2 x 45 cm 1 Stück 85 x 90 cm

Pflegeprodukte (keine Kassenleistung)459212 forma-care Waschhandschuh Molton 50 Stück 16 x 23 cm459240 Vital Pflegedusche 1 Flasche 200 ml459241 Vital Pflegecreme 1 Tube 200 ml459242 Vital Pflegeshampoo 1 Tube 200 ml 459243 Forma Care Barrierecreme 1 Tube 200 ml459694 Forma Care wet wipes Feuchtpflegetücher 80 Stück

Gesamtbetragdavon Eigenanteil

davon Summe der Artikelgruppe Pflegeprodukte

Beträge ggf. zuzüglich gesetzlicher Zuzahlung. Preise freibleibend.

Ort, Datum, Unterschrift

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x-largeuni

75 x 125 cm37 x 66 cm50 Stück

100 Stück10 Stück

100 Stückforma-care power grip Handschuh Latex XLforma-care Mundschutz 3-Lagen mit Elastikband, blauSchutzschürzen, EinmalgebrauchSchutzlätzchen, Einmalgebrauch706113

459211708680459235