Besonderheiten kindlicher Notfälle

Bernhard Zimmermann

Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie

Universität Rostock

Direktorin: Prof. Dr. G. Nöldge-Schomburg

Vertrauen schaffen

Wärmehaushalt

Respirationstrakt Herz-Kreislaufsystem

Wasser- und Elektrolythaushalt

Wasser- und Elekrolythaushalt

• Je kleiner das Kind , desto störanfälliger der Flüssigkeitshaushalt

• Hoher Flüssigkeitsumsatz

• Hohe Herzfrequenz (NG 120-160 S./min)

• Herzzeitvolumensteigerung über Herzfrequenzanstieg limitiert

Respiration - Physiologie

Alter Atemfrequenz Widerstand Compliance

(Jahre) (min) (ml H2O/lxs) (ml/cm H2O)

Ngb. 40-60 40 5

1/2 28 20-30 10-20

1 24

3 22 20 20-40

5 20

8 18 1-2 100

Anatomie - Atemwegswiderstand

KLEINKIND ERWACHSENER

1 mm dickes

Ödem der

Atemwege

Durchmesser - 50% < - 25%

Strömungsfläche - 75% - 44%

Atemwegs-

widerstand 16 x erhöht 3 x erhöht

Apnoetoleranzim Kindesalter

0

50

100

150

200

250

300

350

400Se

kund

en b

is S

aO2

90%

0-6

Monate

2-5

Jahre

11-18

Jahre

Lebensalter

Patel R (1994) Can J Anaesth 41: 771 -774

50 Kinder, ASA I, 2 Tage –18 Jahre. 100%

Sauerstoff über Maske, Relaxierung,

Apnoezeit bis SaO2 90%

Schweregrad kindlicher Notfälle

Nagele P et al.: Anästhesist 2000; 49: 725-731

Organisatorische Besonderheiten im Rettungsdienst

Spezielle Rettungsmittel

• Kinderrückhaltesystem

• Vakuummatratze

• Transportinkubator

mit Baby-NEF

Reanimation von Kindern

Trotz fehlender Komorbidität ist die Prognose von reanimierten Kindern im Vergleich zu Erwachsenen schlechter sowohl in Bezug auf Überlebensrate als auch auf das neurologische Outcome

Besonderheiten derReanimation im Kindesalter

• Meist Folge einer primären respiratorischen Störung (Hypoxie)

• Herz-Kreislaufstillstand (Asystolie / Bradykardie) ist fast ausnahmslos sekundär bedingt

Entscheidend ist die Oxygenierung!

Grundsätzlich gilt bei allen pädiatrischen Notfällen die

A = Atemwege freimachenB = Beathing

C = Cirkulation D = Drugs

Regel

Alterseinteilungfür die Reanimation

Neugeborene

Kind

Nach 1. LJ bis Pubertät

Säugling

Die Techniken unterscheiden sich aufgrund des Alters des Kindes

Reanimation des Neugeborenen

5 bis 10% der Neugeborenen haben signifikante Schwierigkeiten in der postpartalen Adaptationsphase und benötigen medizinische Hilfe

Wichtigste Maßnahmen für alle Neugeborenen sind Wärmen, Trocknen und die Atemwege freimachen – Oxygenierung!

Wärme

Folgen von Wärmeverlust

- Hypoglykämie

- Apnoe- Pulmonale Hypertension- Deutliche Steigerung der Morbidität

Kardiopulmonale ReanimationBesonderheiten beim Kind

Erwachsener Kind Säugling Neugeborenes

Definition: Alter ab Pubertät 1. LJ bis Pubertät 29. LT bis 1. LJ

1. bis 28. LT

Puls tasten (1. Wahl) A. carotis A.carotis A. brachalis A. brachialis

Puls tasten (alternativ) A. femoralis A. femoralis A. femoralis A. femoralis

HDM-Druckpunkt Untere Sternumhälfte

Untere Sternumhälfte

Untere Sternumhälfte

Unteres Sternumdrittel

HDM-Tiefe 1/3 TDM (5-6 cm) + vollst. Entlastung

1/3 TDM (5 cm) +vollst. Entlastung

1/3 TDM (4 cm) +vollst. Entlastung

1/3 TDM + vollst. Entlastung

HDM-Technik 1- oder 2-Hand-Technik

1- oder 2-Hand-Technik

2-Fingertechnik (1 Helfer) oder thoraxumgreif. 2-Daumen-Technik (2 Helfer)

2-Fingertechnik (1 Helfer) oder thoraxumgreif. 2-Daumen-Technik (2 Helfer)

HDM-Frequenz 100-120 100-120 100-120 120

HDM:Beatmung 30:2 (starte mit HDM)

15:2 (starte mit 5 IB)

15:2(starte mit 5 IB)

3:1(starte mit 5 IB)

Biarent et al. Resuscitation 2010; 81: 1364-88 oder Notfall Rettungsmed 2010; 13: 635-64

Herzdruckmassage Neugeborenes und Säugling

Evaluation des Neugeborenen

• Der Apgar-Score nach 1 und 5 Minuten ist die am weitesten akzeptierte Methode, den Vitalstatus eines Neugeborenen direkt postpartal zu bestimmen(Atmung, Herzfrequenz, Hautkolorit, Muskeltonus, Reflexe)

• Ob ein Neugeborenes reanimiert werden muss, wird beurteilt durch das gleichzeitige Erfassen von:

• Hautfarbe (Stamm)• Atmung• Herzfrequenz

Risikofaktoren für Adaptationsstörungen

• Frühgeburt:- höhere Wahrscheinlichkeit für notwendige Reanimationsmassnahmen- Häufiger Asphyxie als bei Reifgeborenen- Hohes Risiko für Wärmeverlust, Atemnot und intraventrikuläre Blutungen

• Infektion der Mutter

• Malformationen

• Beckenendlage

• Mehrlingsschwangerschaft

Kardiopulmonale Reanimation

• Intubation

Biarent et al. Resuscitation 2010; 81: 1364-88 oder Notfall Rettungsmed 2010; 13: 635-64

Reanimation des Neugeborenen (1)

Geburt

Reifes Neugeborenes?

Fruchtwasser klar?

Spontanatmung oder Schreien?

Guter Muskeltonus?

Abtrocknen

in trockene Tücher wickeln

Beurteilung von

Muskeltonus, Atmung,

Herzfrequenz

Bei Schnappatmung oder fehlender Atmung

Atemwege öffnen

5 initiale Beatmungen

Sättigungsmonitoring erwägen

Wiederbeurteilung

Kein Anstieg der Herzfrequenz?

Thoraxbewegungen überprüfen

Keine Thoraxbewegungen?

Kopfposition überprüfen ggf. repositionieren

2 Helfer Esmarch-Handgriff

Oder Hilfsmittel zum Öffnen der Atemwege erwägen

Wiederholung der 5 Beatmungen

Sättigungsmonitor erwägen

Anstieg der Herzfrequenz oder Spontanatmung?

30s

60s

Akzeptable präduktale SaO2

2 min 60%

3 min 70%

4 min 80%

5 min 85%

10 min 90%

Raumluft

Absaugen bei

schlaffem Muskeltonus,

Apnoe und

Mekoniumaspiration

Sauerstoffgabe

Reanimation des Neugeborenen (2)

Kein Anstieg der Herzfrequenz?

Thoraxbewegungen überprüfen

Wenn Thoraxbewegungen sichtbar

aber keine Herzfrequenz oder < 60 S./min

Herzdruckmassage beginnen

3 Thoraxkompressionen – 1 Beatmung

Wiederbeurteilung der Herzfrequenz alle 30 s

Keine Herzfrequenz oder < 60 S./min

Zugang und Medikamentengabe erwägenAdrenalin 10-30 µg/kg i.v./i.o.

Keine Thoraxbewegungen?

Kopfposition überprüfen ggf. repositionieren

2 Helfer Esmarch-Handgriff

Oder Hilfsmittel zum Öffnen der Atemwege erwägen

Wiederholung der 5 Beatmungen

Sättigungsmonitor erwägen

Anstieg der Herzfrequenz oder Spontanatmung?

Medikamente

• Adrenalin: 10 µg/kg KM i.v., i.o. alle 3-5 min.,falls unter effektiver Ventilation und Herzdruckmassage die Herzfrequenz weiter < 60/min ist oder eine Asystolie vorliegt

• (Atropin: 0.01-0.02 mg/kg KM i.v., i.o.) • Amiodarone: 5 mg/kg KM i.v., i.o., 15 mg/kg/d

DTI • Glucose: nur bei Hypoglykämie• NaBic: keine Routinegabe, evtl. 1-2 mmol/kg

KM i.v. • Magnesium: 0.1 mmol/kg KM = 25 µg/kg KM• Vasopressin: Keine Empfehlung• Surfactant

Ethik

• Nach suffizienter 10 min Reanimation kann eine Beendigung der Massnahmen bei Neugeborenen indiziert sein, wenn keine spontane Herz-Kreislauffunktion erreicht worden ist

• Möglichst keine Reanimation bei- Frühgeborenen < 23. SSW und/oder GGW < 400g- schweren Anomalien (z.B. Trisomie 13/18)

• Angehörige einbeziehen

Kardiopulmonale ReanimationBesonderheiten beim Kind

Erwachsener Kind Säugling Neugeborenes

Definition: Alter ab Pubertät 1. LJ bis Pubertät 29. LT bis 1. LJ

1. bis 28. LT

Puls tasten (1. Wahl) A. carotis A.carotis A. brachalis A. brachialis

Puls tasten (alternativ) A. femoralis A. femoralis A. femoralis A. femoralis

HDM-Druckpunkt Untere Sternumhälfte

Untere Sternumhälfte

Untere Sternumhälfte

Unteres Sternumdrittel

HDM-Tiefe 1/3 TDM (5-6 cm) + vollst. Entlastung

1/3 TDM (5 cm) +vollst. Entlastung

1/3 TDM (4 cm) +vollst. Entlastung

1/3 TDM + vollst. Entlastung

HDM-Technik 1- oder 2-Hand-Technik

1- oder 2-Hand-Technik

2-Fingertechnik (1 Helfer) oder thoraxumgreif. 2-Daumen-Technik (2 Helfer)

2-Fingertechnik (1 Helfer) oder thoraxumgreif. 2-Daumen-Technik (2 Helfer)

HDM-Frequenz 100-120 100-120 100-120 120

HDM:Beatmung 30:2 (starte mit HDM)

15:2 (starte mit 5 IB)

15:2(starte mit 5 IB)

3:1(starte mit 5 IB)

Biarent et al. Resuscitation 2010; 81: 1364-88 oder Notfall Rettungsmed 2010; 13: 635-64

Algorithmus der Basismaßnahmen vonSäuglingen und Kindern (BLS)

15 Thoraxkompressionen2 BeatmungenFortsetzen ohne Unterbrechung

Notruf nach 1 Minute

Atemwege freimachen

Hilferuf

Bewusstsein?

Atmung?

5 Beatmungen

Kreislauf?

Kardiopulmonale Reanimation

• Mund-zu-Mund-/Nase-Beatmung beim Säugling

Biarent et al. Resuscitation 2010; 81: 1364-88 oder Notfall Rettungsmed 2010; 13: 635-64

Kardiopulmonale Reanimation

• Mund-zu-Mund-Beatmung beim Kind

Biarent et al. Resuscitation 2010; 81: 1364-88 oder Notfall Rettungsmed 2010; 13: 635-64

Biarent et al. Resuscitation 2010; 81: 1364-88 oder Notfall Rettungsmed 2010; 13: 635-64

Kardiopulmonale Reanimation: PLSbei nicht defibrillierbarer Rhythmus

Biarent et al. Resuscitation 2010; 81: 1364-88 oder Notfall Rettungsmed 2010; 13: 635-64

Kardiopulmonale Reanimation: PLSbei defibrillierbarem Rhythmus

Defibrillation

• Monophasisch oder biphasisch 4 J/kg Single-Schock alle 2`

• AED>1 LJ (1-8 Jahre mit reduzierter Energie = 50 -75J,im Zweifel Standard AED für Erwachsene)

• Für Säuglinge + Kleinkinder Reduzierpaddels oder Klebeelektrode

Leitsymptom Bewusstseinsstörung

• Fieberkrampf/sonstiger Krampfanfall

• Exsikkose

• Störungen des Zuckerstoffwechsels

• SHT

• Intoxikation

Krampfanfall im Kindesalter

Infektkrampf

• Krampfanfall im Rahmen eines fieberhaften Infektes

• Prädilektionsalter: ab 2. Monat - 5. Lebensjahr• Generalisierte, tonisch-klonische Krampfanfälle• Dauer 5 - 10 Minuten• Notarzt kommt oft nach Abklingen des

Krampfanfalls• Evtl. Zyanose • Häufig postiktale Somnolenz

Aksu F, Püst B: Klinik, Behandlung und Verlauf von Fieberkrämpfen.

Monatsschrift Kinderheilkunde 2007; 155: 419–24.

Therapie des Krampfanfalls im Kindesalter

• Überprüfung kardiorespiratorischer Funktionen

• Sichern der Atemwege, evtl. kardiopulmonale Reanimation

• Sauerstoffgabe bei Zyanose

• Lagerung in Seitenlage und Schutz vor Selbstgefährdung

• Installation einer Überwachung von Herzfrequenz und Pulsoxymetrie

• BZ-Stix, evtl. Glukosezufuhr

• Bei Fieber: Antipyretika, Flüssigkeit, Kühlung

• Gabe von Notfall-Antiepileptika

AWMF-Leitlinie 2010

Krampfanfall - Therapie

… seizures should be treated with either nasal or buccal

midazolam or rectal diazepam or rectal lorazepam when

intravenous line is not available or in the community

setting... (Level 1+, recommendation A)

Clinical Guidelines on Management of Prolonged Seizures, Serial Seizures and Convulsive Status Epilepticus in ChildrenHK J Paediatr (New Series) 2010;15:52-63L Ma, a Yung, e Yau, k Kwong

Stadium und

Ort

Medikament Dosierung Komplikatio-

nen

Erste

Anfallsminuten

Zu Hause/Klinik

Diazepam rektal > 4 LM 5 mg Atemdepression

> 15 kg 10 mg

SK 10-20 mg

Midazolam 0,2 mg/kg i.v./ i.n.

0,2-0,5 mg/kg buccal

Etablierter SE Phenobarbital i.v.

Phenytoin i.v.

5-20 mg/kg

15-20 mg/kg in 30 Min.

Atemdepression

Blutdruckabfall

Arrhythmie

Blutdruckabfall

Intensivstation Midazolam i.v.

Thiopental i.v.

Lidocain i.v.

1-5 µg/kg/min

3-5 mg/kg Bolus

1-2 mg/kg Bolus

Atemdepression

Blutdruckabfall

Arrhythmie

Anitiepileptika

Leitlinien AWMF Neuropädiatrie 2001 AWMF-Leitlinie 2010

Intranasale Applikation – MADMucosal Atomisation Device

Eli Lahat (2000): Comparison of intranasal midazolam with intravenous diazepam for treating febrile seizures in

children: prospective randomised study. BMJ 2000;321:83–6

Intranasale Dosierung

Schmerz Sufentanil 0,5 bis 0,7 µg/kg

Fentanyl 2,0 µg/kg

Diamorphin 0,1 mg/kg

Alfentanil 5 µg/kg

Ketamin 0,5 bis 1 mg/kg

Sedierung Midazolam 0,5 mg/kg

Sufentanil 1,0 bis 1,5 ug/kg

Fentanyl 1,5 bis 3,0 µg/kg

Ketamin 10 mg/kg

Opiatüberdosierung Naloxon 2 mg

Intranasale Medikamentenapplikation –Literatur

http://www.intranasal.net/

Leitsymptom BewusstseinsstörungHyperglykämie

• Ursache: Insulinmangel

• Symptome: Gewichtsabnahme, Polyurie, Polydipsie,

Enuresis, Übelkeit, Leistungsknick, Erbrechen, Somnolenz

• Diagnostik: BZ, Anamnese

• Therapie: i.v.-Zugang + Rehydratation durch Infusion mit

NaCl 0.9% (1.h mind. 20 ml/kg)

Leitsymptom BewusstseinsstörungHypoglykämie

• Ursache: Hyperinsulinismus, Stoffwechseldefekt (z.B. FS-

Oxidationsstörungen, Organoacidopathien), Sepsis,

Leberversagen

• Symptome: Schwäche, Übelkeit, Schwindel, Somnolenz

• Diagnostik: BZ, Anamnese

• Therapie: i.v.-Zugang + Glucosezufuhr (0,25 g/kg) mit

Glucose 10% (2,5 ml/kg)

Besonderheiten Luftwege

Notfallsituationen bei Säuglingen und Kleinkindern,

die zur Reanimation führen, haben meist

respiratorische Ursachen.

Bei Kindern reicht oft die

Beseitigung der respiratorischen

Störung aus, um die akute

Gefahrensituation zu überwinden.

Respiratorische Insuffizienz

Frühsymptome Spätsymptome

Nasenflügeln Zyanose

Schwitzen Motorische Unruhe

Tachypnoe Bewußtseinstrübung

Stridor Bradykardie

Thorakale Einziehungen

AtemstörungLeitsymptom Stridor: Ätiologie

Säuglinge Kleinkinder Schulkinder

Krupp-

Syndrom

Fremd-

körper

in.

in./bi.

Krupp-SyndromFremdkörper

Bakt. Laryngo-tracheitis EpiglottitisObstruktion

in.

in./bi.in./bi.

in.ex.

Bakt. Laryngo-tracheitisEpiglottitisAbszesseObstruktion

In./bi.

in.in.ex.

Das Krupp-Syndrom - Ätiopathogenese

• Akute entzündliche Erkrankung der Schleimhäute

vornehmlich des Larynx und der Trachea

• Deutliche Einengung der subglottischen Region durch

Schleimhautschwellung

• Prädilektionsalter: 1-6 Jahre

• Langsamer Krankheitsbeginn, meist viraler Infekt

Aus: Pediatr Ann 25.317-320, 323-328

Tobias JD (1996) Airway management for pediatric

emergencies

Allgemeines - Pseudokrupp

• Nach Schwere der Symptome werden vier Erkrankungsgrade

unterschieden:

Stadium 1: bellender Husten

Stadium 2: Stridor, Einziehungen im Brust- und

Oberbauchbereich

Stadium 3: Atemnot, Tachykardie, Blässe, Unruhe, Angst

Stadium 4: Ruhestridor, maximale Einziehungen, schwerste

Atemnot, flacher rascher Puls, Zyanose, Sopor

• Bei Wiederholung der Symptome in den folgenden Nächten

verlaufen diese in der Regel milder

• Ein wirklich bösartiger, progredienter Verlauf ist sehr selten

Das Krupp-Syndrom - Therapie

• bei Schweregrad I und II:- Vermeidung invasiver Maßnahmen- Beruhigung des Patienten und der Angehörigen- Zufuhr kühler Luft- Ausreichend Flüssigkeit- Prednisolon rektal (10 mg/kg) oder Dexamethason (0,6 mg/kg p.o.) oder Budesonid 2 mg inhalativ

• bei Schweregrad III und IV:- Notarztbegleitung- Stationäre Einweisung - Sauerstoff- Adrenalininhalation (1:10000)- Epinephrinhydrogentartrat (InfectoKrupp Inhal®) – Inhalation1-2 ml (1 ml = 4 mg)- Ggf. Maskenbeatmung, Intubation

Russell K, Wiebe N, Saenz A, et al.: Glucocorticoids for croup.

Cochrane Database Syst Rev 2004: CD001955.

Scolnik D, Coates AL, Stephens D, Da Silva Z, Lavine E, Schuh S:

Controlled delivery of high vs low humidity vs mist therapy for croup

in emergency departments: a randomized controlled trial. JAMA

Nikolai et al. Intensivmed.up2date 2009; 5: 285-96

Epiglottitis

Atemnot mit Giemen

Asthma bronchiale

• Anfallsartige insbes. exspirat. Atemnot mit Giemen / Brummen

• Kurzatmigkeit, Husten, Tachydyspnoe bis silent lung

• Trockener, oft nächtlicher Husten

• Einteilung in:

Leicht/mittelschwer – Schwer - Lebensbedrohlich

Bigham MT, Brilli RJ: Status Asthmaticus. In: Nichols DG (ed.):

Rogers' Textbook of Pediatric Intensive Care. Philadelphia: Wolters

Kluwer 2008; 686–96.

Cochrane Database Syst Rev 2004: CD003123.

Gesellschaft für päd. Pneumologie 2009, Bundesärztekammer, AWMF

Akuttherapie Asthma

• Atemerleichternde Stellung, Lippenbremse, Beruhigung, Oberkörperhochlagerung, Allergenkarenz

• Wichtig: Inhalationen mit ß2 – Mimetikum (SABA)

Salbutamol–Fertiginhalat: 1.5mg/2.5 ml0.1-0.3 mg/kg

• 2-3l Sauerstoff bis SaO2 > 92% (Maske/Nasensonde)

• 1-2 mg/kg Prednisolon oral/i.v., rectal 100 mg

• Vagolyse mit Ipratropiumbromid (z.B. Atrovent®) frühzeitig(1ml Lösung enthält 250µg)0-5 Jahre: 125-250 µg/Inhalation (max. 1 mg/d)6-12 Jahre: 250 µg/Inhalation (max. 1 mg/d)> 12 Jahre: 500µg/Inhalation (max. 2 mg/d)

Gesellschaft für päd. Pneumologie

2009, Bundesärztekammer, AWMF

Akuttherapie Asthma

• Ausreichende, aber bilanzierte Flüssigkeitszufuhr

• Theophyllin 6 mg/kg Bolus

• Reproterol (Säuglinge ab 3. LM)1 µg/kg über 10 min, dann 0.2-2 µg/kg/min

• Möglichst keine Sedierung

• NIV-/ Respiratortherapie als ultima ratio

• Adrenalin (inhalativ über Verneblung, fraktionierte Boli 10 µg i.v., Bronchialinstillation)

Gesellschaft für päd. Pneumologie

2009, Bundesärztekammer, AWMF

Fremdkörperaspiration

Symptome und Diagnostik

• Unterschiedlich!

• Husten

• Akuter in-/exspiratorischer Stridor

• Paradoxe Atmung

• Zyanose

• Röntgen, Bronchoskopie, Durchleuchtung

(Mediastinalflattern)

• Evtl. Blutdruckabfall

Therapie

• Beruhigung

• Sauerstoff

• Freihalten der Atemwege

• Evtl. Laryngoskopie mit Extraktionsversuch (Magillzange)

• Ggf. iatrogene Hustenstöße

• Maskenbeatmung

• Intubation, Beatmung

• Medikamente: evtl. Steroide

Algorithmus der Beseitigung einer Fremdkörperverlegung der Atemwege bei Kindern

Beurteilen Sie den Schweregrad

IneffektiverHustenstoß

Bewusstlos

Freimachen der Atemwege5 BeatmungenBeginnen Sie mit CPR

Bei Bewusstsein

5 Schläge auf den Rücken5 Kompressionen(Thorax bei SäuglingenAbdomen bei Kindern > 1 Jahr

Ermutigen Sie zum Husten

Überprüfen Sie fortlaufend,ob der Hustenstoß ineffektiv wird oder ob sich die Verlegung löst

EffektiverHustenstoß

ERC 2010

Hämodynamische Parameter im Kindesalter(5.-95. Perzentile)

Alter RR diast.(mmHg)

RR mittel(mmHg)

RR syst.(mmHg)

Herzfrequenz(mmHg)

Termingeborenes 30-48 40-60 50-83 95-145

3 Monate 37-60 45-75 80-110 110-175

6 Monate 43-63 50-90 80-110 110-175

1-3 Jahre 46-79 50-100 80-113 80-140

4-6 Jahre 47-79 55-95 80-115 75-130

7-10 Jahre 52-83 60-90 83-122 70-120

11-13 Jahre 55-88 65-95 95-136 60-100

Pediatrics 1987; 79: 1-25

Die frühzeitige Erkennung des Schocks im Kindesalter

basiert auf klinischen Eindrücken und orientiert sich weniger

an absoluten Blutdruck- und Herzfrequenzwerten !

Schock bei Kindern

Volumentherapie bei Kindern – Nicht kardiogener Schock

• Autotransfusion

• Volumentherapie

- Balanc. VE 20-30 ml/kg KG

- Kolloidal (z.B. HAES????) 10-20 ml/kg KG

• Keine ausreichende Stabilisierung →

Katecholamine

Nothing can be more difficult, time consuming

and frustrating than obtaining vascular access

in a padiatric patient

Orlowski JP: My kingdom for an intravenous line

Am J Dis Child 1984, 138:803

62Venöser Zugang im Rettungsdienst 200221 Notarzteinsätze im Zeitraum 1995 -1999

Von 70 Kindern mit einem SHT erhielten nur 11 (15%) einen venösen ZugangDas Schädel-Hirn-Trauma bei KindernRetrospektive Auswertung der DIVI -Notarztprotokolle aus Bayern, Dissertation von Pia Sperb (2006) Universität Würzburg.

Alter Davon Kinder mit peripher

venösem Zugang

%

< 1 Jahr 11 15,7

1-3 Jahre 96 20

4-6 Jahre 134 35

7-10 Jahre 218 48

11-14 Jahre 280 58

Kein Zugang 1123 60,3

Gesamt 1862 100

Intraossäre Infusionstechnik – EZ-IO

• Nach spätestens 60 Sekunden

bei kritisch krankem Kind

(ERC 2010)

Erste deutsche Empfehlung zur intraossären Infusion in der NotfallmedizinKurzversion der DGAI-Empfehlung aus Anästhesiologie & Intensivmedizin (Anästh Intensivmed 2010;51:S615-S620)

Sepsistherapie vor Ort

• Höchste Priorität: Erkennen des Krankheitsbildes

• Aggressive Volumentherapie (bal. VE) Insgesamtbedarf 250 ml/kg in ersten 30 Minuten

• Sofortiger Beginn mit Dobutamin/Noradrenalin (Dosierung nach Kreislaufverhalten)

• Stabilisierung der Atmung

• Gabe von Dexametason (1 mg/kg als Bolus) ???

• Antibiotische Therapie mit Claforan(200 mg/kg/d 3 ED, erste Gabe in 30-60 Minuten)

• Rascher Transport in Klinik

Handfächenregel: Hand und Finger = 1% KOF

Thermischer Unfall

Hauptprobleme:

- Schmerzen- Volumenmangel bis Schock- Hypothermie

Thermischer Unfall - Therapie

• Kleinere Verbrennungen: Kühlung innerhalb der ersten 30 Minuten mit lauwarmem Wasser (nicht weniger als 15°C) für 10 – 20 min

• Großflächige Verletzungen > 15% KOF:Bei Kleinkindern, Säuglingen, Neugeborenen, bei intubierten und beatmeten Patienten keine lokale Kühlbehandlung

• Hypothermie erhöht Letalität!

• Wundareale steril abdecken

• Analgosedierung: Opiate, Ketamin, Benzodiazepine(z.B. intranasal, rectal)

• Infusionstherapie: bei Schock 20 - 40 ml / kg KM Vollelektrolytlösung

AWMF 2009, Dt. Gesellschaft für Verbrennungsmedizin 2009

Verletzungsmuster kindlicher Traumata

Verletzungsmuster Kinder

• Hohe Elastizität des Skeletts- Intrathorakale Organe sind schlecht geschützt- Selten Rippenfrakturen- Schädelkalotte gibt nach

• Abdomen- Dünne, schwache Bauchwand- Oberbauchorgane tiefstehend, schlechter geschützt

• Häufig Kombinationstrauma Thorax, Abdomen und SHT

• Trauma ist oft schwerer als vermutet

SHT - Präklinische Versorgung

• Erfassung und Schweregradeinschätzung der Verletzungen

• GCS-Bestimmung

• Herstellung von Normoxämie, Normokapnie

• Bei bewusstlosen Patienten (Anhaltsgröße GCS < 9): Endotracheale Intubation

• Normotension: Systolischer Blutdruck höher als 70 mmHg + 2mal Alter in Jahre

• Achsengerechte Lagerung des Kopfes (bis zu 10 % der Fälle Verletzung der Wirbelsäule) - Halskrause

AWMF 2011

Out-of house-Intubation

• 830 Kinder mit Indikation zur Intubation

• Maskenbeatmung versus Intubation

• Überleben - Maskenbeatmung 123/404 (30%)- Intubation 110/416 (26%)

• Gutes neurologisches Ergebnis- Maskenbeatmung 92/404 (23%)- Intubation 85/416 (20%)

• Intubation bringt keinen Vorteil, wenn Maskenbeatmung beherrscht wird

M Gausche (2000) JAMA 283: 783-790

Besonders ab der beginnenden Pubertät muß auch mit

Suizidversuchen gerechnet werden.

Bei Gifteinnahme in suizidaler Absicht ist die

Wahrscheinlichkeit schwerer Intoxikationserscheinungen

deutlich höher als bei akzidentellen Ingestionen

Welche Giftstoffe kommen in Frage?

ALLE !

Intoxikationen

• 1. Haushaltschemikalien

• 2. Medikamente

• 3. Substanzen (z.B. Drogen, Alkohol)

• 4. Pilze (Cave: Intoxikation mit Amanitin)

Hermanns-Clausen et al. Monatsschr Kinderheilkd 2004; 152: 1046-54

Behandlung von Intoxikationen

Prinzip der sieben großen A

Wer?Was?Wann?Welche Menge?Wie?Warum?Welche Begleitumstände?

ABCD

Vitalfunktionen

sichern unter

Eigenschutz

Anamnese

Aktivkohle 6-8%

Auslösen von Erbrechen <1%

Ausnahme: Magenspülung

Antidote Analytik

• Auskunftsdienste (Giftnotruf Erfurt: 0361 730730)

• Sicherstellung von Untersuchungsmaterial, ggf. Blutentnahme

• Infusion mit Kristalloidlösung 20 ml/kg/h

• < 1 h: Aktivkohle (Carbo medicinalis) 1 g/kg p.o.

• Ggf. medikamentöse Induktion von Erbrechen

• Transportziel festlegen und Zielklinik informieren (logistischer Vorlauf)

• Magenspülung nur bei lebensbedrohlichen Vergiftungen

Maßnahmen bei Vergiftungen

Ipecacuanha-Sirup Orpec-Sirup ca. 1 ml/kg KM

9-12 LM: 10 ml p.o. (mehrere Jahre haltbar)

1-2 LJ: 15 ml p.o. bis 18 LM: 10 ml

2-3 LJ: 20 ml p.o. 18 LM-5 LJ: 15 ml

> 3 LJ: 30 ml p.o. > 6 LJ: 30 ml

Ggf. nach 20-25 Minuten kann nochmals die Hälfte der primären Dosis gegeben werden

Maßnahmen zur primären Giftelimination

Kontraindikationen: Säuglinge, schäumende Substanzen, Säuren, Laugen, org.

Lösungsmittel, tiefe Somnolenz

Diphenhydramin-Intoxikation2 Stunden nach Ingestion

Differentialdiagnose der Kindesmißhandlung

• Ehemalige Frühgeborene• Vitamin C Mangel• Rachitis• Kupfer Mangel• Fehlernährung• Malabsorptionsyndrom• Osteogenesis imperfecta• Glutarazidurie Typ I• Menke‘s Syndrom• Renale Osteodystrophie• Mucopolisaccharidosen• Zystische Fibrose• Ehlers-Danlos-Syndrom• Cockayne Syndrom• Epidermolysis bullosa• Konnatale Infektionen• Osteomyelitis• Eitrige Arthritis• Impetigo• Tinea corporis• Staphylokokken scalded skin syndrome• Immunopathien• Meningitis• Windpocken• Waterhouse-Friedrichsen-Syndrom• Keuchhusten• Lesch-Nylan-Syndrom• Cornelia-de-Lange-Syndrom• andere Selbstverstümmelung• andere Selbstvergiftung• Medikamenteneinnahme• Prostaglandine• Vitamin A• Methotrexat• Salicylate

• Angeborenes Schmerzempfindungsdefizit• Spina bifida• Cerebralparese• Muskeldystrophie• Osteochondrodysplasien• Infantile corticale Hyperostose• Osteoporose• Atypisch verlaufende Schädelnähte• Purpura Schönlein-Hennoch• Haemophilie• von Willebrandt-Jürgens-Syndrom• ITP• Leukämie• Neuroblastom• Vitamin-K-Mangel-Blutung• Vasculitis• Histiozytosen• Sichelzellanämie• Hauterkrankungen• Allopecia areata• Erythema nodosum• Skabies• Sonnenbrand• Allergische Reaktionen• Mollusca contagiosa• Lichen sclerosis• Labiensynechie• Trauma im Bereich der Anogenitalregion• angeborene Fehlbildungen des Genitales• Rektalprolaps• Morbus Crohn• Genitalsoor

Kindesmisshandlung

• Unterscheidung: Körperliche – Seelische Gewalt

• Im Zweifel: stationäre Einweisung unter

erklärbarem Vorwand

• Im stationären Rahmen erfolgt primär auch der

Ausschluß möglicher Differentialdiagnosen

UN-Kinderrechtskonvention:Der Schutz des Kindes und die Wahrung seiner Rechte auf gesunde Entwicklung

…sind ein höheres Rechtsgut als die ärztliche Schweigepflicht und die

Zustimmung des Sorgeberechtigten …

Hilfe geht vor Strafe, jedoch liegt eine akute Gefährdung des Kindes vor,

so sollte der Schutz des Kindes über der Sorge um den Erhalt der Familie stehen

AWMF 2008

Kindesmisshandlung

• - Inobhutnahme durch das Jugendamt(§ 42 Kinder- und Jugendhilfegesetz)

• - Strafrechtliches Verfahren über

Polizei/Staatsanwaltschaft(Anzeige lässt sich nicht mehr zurückziehen)

Alle Formen der Kindesmisshandlung und schwerer Vernachlässigung

sind nach dem Strafgesetzbuch Straftatbestände

Eine Anzeigepflicht besteht aber nicht!

AWMF 2008

Empfehlung zur Einschaltung der Polizei bei:

• unmittelbarer Gefährdung auch Dritter

• Hinweisen auf Suizidalität des Misshandlers

• notwendiger Untersuchung der häuslichen Umstände

• Sicherung von Spuren, die auf pornographische Ausbeutung,

Menschenhandel oder Prostitution schließen lassen

AWMF 2008

SIDS

• Sudden Infant Death: Plötzlicher, unerwarteter Tod eines zuvor normal und gesund er-scheinenden Säuglings

• Todeseintritt im Schlaf, oft begleitet von banalen Atemwegsinfekten

• Häufigkeit (Inzidenz): 1/1000 Lebendgeborene, bedeutendster Anteil der postneonatalen Säuglingssterblichkeit bis Ende 1. Lebensjahr

• Häufigkeitsmaximum: 2. - 4. Lebensmonat, vor allem in den Wintermonaten

SIDS – ALTE

Risikofaktoren

• Hochrisikogruppe: (max. 20% aller SID-Fälle) – Frühgeborene vor der 33. Schwangerschaftswoche – Kinder mit Geburtsgewicht unter 2000 g – Kinder drogenabhänginger Mütter – Nachfolgende Geschwister– Zustand nach ALTE

• Weitere Risiken: – Schlafen in Bauchlage (vor allem auf zu weicher

Unterlage; kein erhöhtes Aspirationsrisiko in Rücken-oder Seitenlage!)

– Rauchen (der Mutter während der Schwangerschaft und/oder in der Umgebung des Kindes)

– Nichtstillen oder sehr frühes Abstillen– Überwärmung des Kindes (Kleidung, Raumtemperatur)

Verhalten bei SIDS

• Schweres Trauma für die Familie einfühlsamer Umgang mit den Eltern

• Eltern erlauben, bei ihrem Kind zu bleiben auch bei Reanimation

• Bei sicheren Todeszeichen keine Reanimationsmaßnahmen

• Eltern die wahrscheinliche Todesursache und den weiteren Ablauf erklären:

- Totenschein „unklare Todesursache“- Gerichtsmedizinische Obduktion- Einschalten der Polizei, nachdem Eltern Abschied genommen haben

• Verstorbenes Kind nach CPR bekleidet, ohne Katheter oder Tuben zurücklassen

• Informationen zur Prävention parat haben und weitergeben

• Anamnese exakte Dokumentation

Poets et al. Notfall Rettungsmed 2005; 8: 533-38

Helmerichs et al. Notfallpsychologie 2008: 275-82

SIDS – ALTEPrävention

• Säuglinge sollten im ersten Lebensjahr in Rückenlageschlafen.

• Säuglinge sollten sowohl vor als auch nach der Geburt in einer rauchfreien Umgebung aufwachsen.

• Auf Bettdecken sollte für Säuglinge grundsätzlich verzichtet werden, stattdessen sollte dem Säugling ein in der Länge und Weite passender Schlafsack angezogen werden.

• Säuglinge sollten im elterlichen Schlafzimmer, aber im eigenen Bett schlafen.

• Die Raumtemperatur zum Schlafen sollte zwischen 16-18°C betragen.

• Säuglinge sollten - wenn möglich - 6 Monate voll gestilltwerden.

• Das frühzeitige Erkennen kindlicher Notfallsituationen

ist ungleich schwerer als beim Erwachsenen und bedarf

einer großen klinischen Erfahrung

• Aus „unscheinbaren“ Frühsymptomen können sich bei

Kindern rasanter vitale Störungen zeigen

• Häufig ist weniger Invasivität bei der Primärtherapie

mehr!

• Denken Sie bei Bewußtseinsstörungen immer auch an

eine mögliche Intoxikation

• Das Medikament der ersten Wahl im Notfall ist (meist)

Sauerstoff