Editorial: BDU-Positionen zu Fragen der Richtlinien der Bundes- ärzte kammer (BÄK) zur internen und externen Qualitäts- sicherung und der neuen Richtlinien des Robert-Koch Institutes zur Anforderungen der Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten
Wie kann ich als Urologe an der PREFERE-Studie mitwirken?
Europa: Krebs in Deutschland am teuersten
Ärztemangel trifft auf alternde Gesellschaft
Öffnungsklausel vom Tisch
Versorgungsforschung in der Prävention immer wichtiger
Sechsjähriger muss über Beschneidung mitentscheiden
Beschneidung: Israel empört über Resolution des Europarates
Neue Mitglieder
Jubilare
Ob es nun die Richtlinien der Bundesärztekammer (BÄK) und/oder die Kommission für
Krankenhaushygiene des Ro-bert – Koch - Institutes (Krin-Ko) sind - man muss feststel-len, dass der Bezug zur Praxis-tauglichkeit oftmals fehlt. Es soll nicht der Eindruck entste-hen, dass der BDU gegen eine qualifizierte, qualitätsgesicherte ambulante Versorgung ist, aber uns ist besonders wichtig, dass sie auch praxisrelevant und pra-xistauglich ist..
Hier sind die sinnvollen Richt-linien der BÄK zum Spermio-gramm zu nennen, aber auch die praxisferne Qualitätssicherung
8 Dr. Axel Schroeder
Editorial
BDU-Positionen zu Fragen der Richtlinien der Bundesärzte kammer (BÄK) zur internen und externen Qualitäts- sicherung und der neuen Richtlinien des Robert-Koch Institutes zur Anforderungen der Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten
des Urinteststreifens oder des Harnsedimentes.
In diesem Zusammenhang ver-tritt der BDU die Position, dass der Harnteststreifen und das Zähl-kammerverfahren zur patien-tennahen Sofortdiagnostik zäh-len und lässt nun prüfen, ob das
„point-of care-testing“ nicht eben-so für das Harnsediment zutrifft.
Ferner geht es in diesem Zu-sammenhang um die automati-sierte Aufbereitung von Medizin-produkten: Nach den im Okto-ber 2012 veröffentlichen Richtli-nien des RKI ist die Aufbereitung von Endoskopen unverändert ma-nuell mit Unterstützung von Des-infektionsgeräten und maschinell zulässig. Es gibt keinen Grund, von der manuellen Aufbereitung als bestehendes System abzuwei-chen, wenn es einwandfrei funk-tioniert - bei korrekter Durchfüh-rung eines zuverlässigen Desinfek-tionsverfahrens allerdings mit ent-sprechendem Personal- und Do-kumentationsaufwand.
Diese Richtlinien sind verbind-lich für alle medizinischen Ein-richtungen, d. h. für jedes Kran-kenhaus und jede Arztpraxis, aber auch für die Gerätehersteller und die Überwachungsbehörden. Die Kommission für Krankenhaushy-giene und Infektionsprävention (Krinko) kann nicht alle Aspekte fachspezifisch und praxisnah re-geln. Die Auslegung bzw. die An-forderungen, die von Behörden, aber auch von der Industrie an die urologischen Praxen gestellt werden, sind dadurch sehr unter-schiedlich und nach den Berich-ten aus den Praxen nicht immer konform mit den Richtlinien. Der Länderarbeitskreis, der für ein ein-heitliches Verwaltungshandeln der für die Überwachung zuständigen Behörden zuständig ist, kann nicht zu allen Fragen, insbesondere nicht zu den für die urologischen Praxen wichtigen Fragen, zeitnah Empfehlungen aussprechen.
Wir wollen mit einem künf-tigen BDU-Positionspapier die Punkte benennen, die für die pra-
xisnahe und praxistaugliche Um-setzung der RKI-Richtlinie zu be-achten sind und damit gleichzei-tig einen Beitrag zu einem sach-gerechten, einheitlichen Verwal-tungshandeln leisten.
Der BDU möchte auch bewir-ken, dass Defizite der Medizinpro-dukte - Hersteller nicht einseitig zu Lasten der Betreiber ausgelegt werden und in dem Zusammen-hang betonen, dass die normen-konforme Umsetzung der gelten-den Vorschriften im eigenen Inte-resse ist.
Qualitätssicherung ja, aber praxistauglich und sinnvoll. Al-lerdings muss sich dann auch der Mehraufwand der Qualitätssiche-rung in einem deutlich erhöhten Honorar - im EBM wie in der GOÄ -widerspiegeln.
Deshalb verlangt der BDU von der Kassenärztlichen Bundesver-einigung einen kritischen Dialog mit der Bundesärztekammer, um praxistaugliche Prozesse zur Qua-litätssicherung zu definieren, und Verhandlungen mit den Kosten-trägern für eine dem Mehrauf-wand angemessene Honorarer-höhung..
Dr. Axel Schroeder BDU Präsident
1631Der Urologe 11 · 2013 |
Aufbereitung starrer Zystoskope
1. Einleitung
Die Hygieneanforderungen bei der Aufbereitung starrer Zysto-skope sind (wieder) Gegenstand der aktuellen Diskussion. Auf der jüngsten Mitgliederversamm-lung des BDU am 26.09.2013 in Dresden wird insbesondere in Niedersachsen gegenüber Fach-ärzten für Urologie die Anforde-rung gestellt, starre Zystoskope nach Reinigung und Desinfek-tion in Sterilgutverpackung zu verbringen und auf der Grundla-ge hierfür vorgesehener Arbeits-anweisungen in geeigneten Ste-rilisatoren zu sterilisieren sowie diesen Vorgang formgerecht zu dokumentieren. Daneben wird zum Teil auch die Durchfüh-rung maschineller Reinigung mittels eines RDG verlangt. Die-se Anforderungen an die Aufbe-reitung starrer Zystoskope sind nicht rechtmäßig.
2. Rechtlicher Rahmen
§ 3 Ziff. 14 Medizinproduktege-setz (MPG) enthält zur Aufberei-tung von Medizinprodukten fol-gende Begriffsbestimmung:
„Die Aufbereitung von bestim-mungsgemäß keimarm oder ste-ril zur Anwendung kommenden Medizinprodukten ist die nach de-ren Inbetriebnahme zum Zwecke der erneuten Anwendung durch-geführte Reinigung, Desinfektion und Sterilisation einschließlich der damit zusammenhängenden Arbeitsschritte sowie die Prüfung und Wiederherstellung der tech-nisch-funktionellen Sicherheit.“
In § 4 Abs. 2 Satz 3 Medizin-produkte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) wird eine ord-nungsgemäße Aufbereitung nach § 4 Abs. 2 Satz 1 MPBetreibV vermutet, wenn die Gemeinsame Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und In-fektionsprävention am Robert-Koch-Institut und des Bundes-
instituts für Arzneimittel und Medizinprodukte zu den Anfor-derungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinpro-dukten (nachfolgend „Empfeh-lung“) beachtet wird.
3. Grundsätzlicher Inhalt der Empfehlung
Die Empfehlung zu den Anfor-derungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinpro-dukten (Bundesgesundheitsblatt 2012 • 55: 1244-1310) definiert neben den einzelnen Prozess-schritten und in Bezug auf diese die detaillierten Anforderungen an die Aufbereitung insbesonde-re die Risikobewertung und Ein-stufung von Medizinprodukten vor der Aufbereitung. Abhängig von der Einstufung bezeichnet die Empfehlung detailliert, wel-che Maßnahmen in Bezug auf die jeweilige Risikobewertung durchzuführen sind. Dies do-kumentiert die aus der Empfeh-lung mit den jeweiligen Fußno-ten entnommene und nachfol-gend dargestellte Tabelle 1:Die in der Tabelle 1 benannten Risikobewertungen werden in der Empfehlung wie folgt defi-niert:
Unkritische Medizin-produkte:Medizinprodukte, die lediglich mit intakter Haut in Berührung kommen
Semikritische Medizin-produkte:Medizinprodukte, die mit Schleimhaut oder krankhaft veränderter Haut in Berührung kommen
Kritische Medizinprodukte:Medizinprodukte zur Anwen-dung von Blut, Blutprodukten oder anderen sterilen Arznei-mitteln/sterilen Medizinpro-dukten, und Medizinprodukte, die bestimmungsgemäß die Haut oder Schleimhaut durchdringen
und dabei in Kontakt mit Blut bzw. an inneren Geweben oder Organen zur Anwendung kom-men, einschließlich Wunden
Die . Tab. 1 verdeutlicht, dass die kritischen Medizinproduk-te nochmals wieder unterschie-den werden in A) (ohne beson-dere Anforderungen an die Auf-bereitung) und B) (mit erhöh-ten Anforderungen an die Auf-bereitung).
5. Inhalt der Empfehlung in Bezug auf Zystoskope
In Bezug auf Zystoskope weist die unter Ziff. 4 bezeichnete Ta-belle 1 ausdrücklich das Flexible Endoskop (Gastroskop) mit der Risikobewertung semikritisch B) aus. In Bezug auf das Erfor-dernis der Sterilisation bezeich-net die . Tab. 1 der Empfeh-lung die Sterilisation als optional, versehen mit dem Zusatz in der Fußnote 2, dass die Sterilisation
„Gegebenenfalls bei Endoskopen, die in sterilen Körperbereichen eingesetzt werden“ durchzufüh-ren ist.
Unter der Überschrift „Kri-tische Verfahrensschritte, Be-sondere Anforderungen“ nennt die Tabelle 1 in Bezug auf Fle-xible Endoskope (Gastroskope) als „zusätzliche“ Maßnahmen die in der Anlage Nr. 8 der Emp-fehlung bezeichneten „Anforde-rungen an die Hygiene bei der Aufbereitung flexibler Endosko-pe und endoskopischen Zusatz-instrumentariums“ und daneben die „bevorzugt maschinelle Rei-nigung und Desinfektion“.
Festzuhalten ist, dass danach flexible Endoskope nach dem Wortlaut der Empfehlung mit der Risikobewertung semikritisch B) ausgestattet sind. Dies entspricht auch der Definition dieser Risi-kobewertung in der Empfehlung.
Die Risikobewertung semi-kritisch B) für flexible Endosko-pe ändert sich nach der Empfeh-lung auch nicht deshalb in Bezug auf urologische Untersuchun-gen der Blase, weil es sich inso-weit um eine physiologisch ste-rile Körperhöhle handelt. In der
Anlage 8 der Empfehlung (An-forderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung flexibler Endo-skope und endoskopischen Zu-satzinstrumentariums) heißt es unter 2. Allgemeine Anforde-rungen und Ziele u a. wörtlich:
„Die vorliegenden Empfehlun-gen gelten für alle gastroentero-logischen, pulmonologischen und HNO-ärztlichen Untersuchungen mit flexiblen Endoskopen, unab-hängig davon, ob die endoskopi-sche Untersuchung im Kranken-haus, einer Privatklinik oder in einer Praxis (ambulantem Zent-rum) etc. erfolgt. Sie gelten grund-sätzlich auch für urologische Untersuchungen der Blase mit fle-xiblen Endoskopen, auch wenn es sich hierbei um einen Eingriff in eine physiologisch nicht besiedelte Körperhöhle handelt [50, 52]. Da-bei ist die Konkretisierung im An-hang zu beachten.“
Im Anhang 6 der Empfehlung zur Anlage 8 der Empfehlung (zur Aufbereitung flexibler Zys-toskope und Bronchoskope) wird einleitend noch einmal fest-gehalten, dass es sich bei für di-agnostische Zwecke eingesetzten flexiblen Zystoskopen um Medi-zinprodukte der Gruppe semi-kritisch B) handelt, die in einer sterilen Körperhöhle zur An-wendung kommen können. In Bezug auf urologische Untersu-chungen der Blase und der damit verbundenen regelmäßigen Pas-sage der physiologisch koloni-sierten Harnröhre stellt der An-hang 6 zur Anlage 8 der Emp-fehlung fest, dass eine Aufberei-tung flexibler Endoskope für die Zystoskopie ohne abschließende Sterilisation unter der Vorausset-zung vertretbar sei, dass geeigne-te Verfahren der Reinigung, Des-infektion und Nachspülung nach schriftlich festgelegten Standard-arbeitsanweisungen angewendet werden. Ausgangspunkt dieser Feststellung ist nach dem Wort-laut des Anhangs 6 folgende Er-kenntnis:
„Bei der flexiblen Zystoskopie han-delt es sich um eine diagnostische
1632 | Der Urologe 11 · 2013
BDU-Journal Berufspolitik
Tab. 1 Risikobewertung und Einstufung von Medizinprodukten vor der Aufbereitung
A) ohne besondere Anforderungen an die Aufbereitung
z. B. Spekulum (X) X (X) Desinfektion (Wirkungsbereich bakterizid (einschließlich Mykobakterien), fungizid und viruzid)
B) mit erhöhten Anforderungen an die Aufbereitung
z. B. Flexibles Endoskop (Gastroskop)
X1 X (X2) Zusätzlich:s. entsprechende spez. Anlage Nr. 8 „Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung flexibler Endoskope und endoskopischen Zusatzinstrumentariums“;bevorzugt maschinelle Reinigung und Desinfektion
Kritisch
A) ohne besondere Anforderungen an die Aufbereitung
z. B. Wundhaken (X) X X Bevorzugt maschinelle Reinigung und Desinfektion (s. Text Nr. 1.3)GrundsätzlichSterilisation mit feuchter Hitze
B) mit erhöhten Anforderungen an die Aufbereitung
z. B. MIC-Trokar X1 X (X) X Zusätzlich: - Nachweis einer anerkannten Ausbildung
des mit der Aufbereitung Betrauten4 - Grundsätzlich maschinelle Reinigung /
thermische Desinfektion in Reinigungs- und Desinfektionsgeräten5 (s. Text Nr. 1.3)
- Sterilisation mit feuchter Hitze
C) mit besonders hohen Anforderungen an die Aufbereitung
z. B.ERCP-Katheter
X1 X X X3 Geeignete Sterilisation3
Zusätzlich:Zertifizierung des Qualitätsmanagement-systems (DIN EN ISO 13485) in Verbindung mit der Empfehlung „Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten“ durch eine von der zuständigen Behörde anerkannte Stelle;Risikoanalyse DIN EN ISO 14971 (s. Text 1.4)
1 Vorreinigung auch unmittelbar nach Anwendung2 Gegebenenfalls bei Endoskopen, die in sterilen Körperbereichen eingesetzt werden3 Für nicht-thermische Verfahren der Sterilisation wurde der Nachweis der Inaktivierung von Prionen bisher nicht durchgängig erbracht. Dies ist bei Medizinprodukten dieser Gruppe, die bestimmungsgemäß in Kontakt mit eröffnetem lymphatischem Gewebe oder Nervengewebe kommen, zu beachten (s. auch Anlage 7).4 s. Anlage 6 Sachkenntnis des Personals5 In jedem Falle Sicherstellung einer standardisierten und reproduzierbaren Reinigung mit nachgewiesener Wirkung (einschließlich der inneren Oberflächen).(X) Arbeitsschritt optional
Maßnahme, die im Vergleich zu der Durchführung mit Dampf ste-rilisierbaren starren Zystoskopen für den Patienten deutlich scho-nender ist. Andererseits stehen geeignete Verfahren der Sterilisa-tion (zB. EO-Sterilisation) nur in wenigen Einrichtungen zur Ver-fügung. Vor diesem Hintergrund wurde die Aufbereitung flexib-ler Endoskope für die Zystoskopie unter Berücksichtigung der vorlie-
genden Informationen zum Infek-tionsrisiko und der Leistungsfä-higkeit geeigneter Desinfektions-verfahren gesondert bewertet.“
Die Abgrenzung flexibler von starren Zystoskopen in Bezug auf die Aufbereitungsanforde-rungen erfolgt - allerdings nur bezogen auf flexible Zystosko-pe - in der Empfehlung und der Anlage 8/Anhang 6 in erster Li-
nie danach, dass die Anwen-dung flexibler Zystoskope scho-nender sei und starre Zystosko-pe (anders als flexible Zystosko-pe) einer Dampfsterilisation zu-gänglich seien. Eine ausdrückli-che positive Aufbereitungsemp-fehlung gerichtet auf die Durch-führung einer Dampfsterilisa-tion enthält die Empfehlung we-der in ihrem Haupttext noch in der Anlage 8 oder im Anhang 6
hierzu. Eine solche auf das Erfor-dernis einer Sterilisation gerich-tete positive Aufbereitungsemp-fehlung lässt sich aus der Emp-fehlung bzw. Anlage 8/Anhang 6 auch nicht daraus entnehmen, dass starre Zystoskope etwa einer anderen Risikobewertung zuzu-ordnen seien. Soweit erkenn-bar, sind starre Zystoskope unter Geltung der Empfehlung Ver-sion 2001 noch als kritische Me-
1633Der Urologe 11 · 2013 |
dizinprodukte bewertet worden. Die Risikobewertung zu kriti-schen Medizinprodukten in der Empfehlung Version 2001 laute-te wörtlich:
„Medizinprodukte zur Anwen-dung von Blut, Blutprodukten oder anderen sterilen Arzneimit-teln und Medizinprodukte, die die Haut oder Schleimhaut durch-dringen und dabei in Kontakt mit Blut, inneren Geweben oder Organen kommen, einschließlich Wunden“.
Auf der Grundlage dieser frü-heren Version der Empfehlung wurde die Einstufung starrer Zystoskope als kritisch B) dar-aus abgeleitet, dass die Verwen-dung eines starren Zystoskops akzidentell zur Beschädigung der Haut führen können.
Die Risikobewertung für kri-tische Medizinprodukte in der Empfehlung Version 2012 (oben zitiert) hat insoweit eine Ände-rung herbeigeführt, dass das Me-dizinprodukt bestimmungsge-mäß die Haut oder Schleimhaut durchdringen muss. Diese Vor-aussetzung ist bei einem (starren oder flexiblen) Zystoskop bei der urologischen Untersuchung der Blase nicht gegeben. Starre Zys-toskope sind deshalb wie flexible Zystoskope in Bezug auf die uro-logische Untersuchung der Bla-se übereinstimmend als semikri-tisch B) zu bewerten. Im Zusam-menhang der Tabelle 1 der Emp-fehlung Version 2012 ist deshalb bei der urologischen Untersu-chung der Blase mittels eines starren Zystoskops die Sterilisa-tion - wie beim flexiblen Zysto-skop - für die Aufbereitung nicht zwingend erforderlich.
Diese Feststellung ist in An-betracht des dargestellten Inhalts der Empfehlung Version 2012 und der hierzu gehörigen Anla-ge 8 nebst Anhang 6 auch folge-richtig: Die urologische Untersu-chung der Blase mittels eines fle-xiblen Zystoskops erfolgt immer mittels einer Passage der koloni-sierten Harnröhre und sodann in der physiologisch unbesiedel-ten Blase. Dies ist bei der Unter-
suchung mittels eines starren Zystoskops nicht anders. Beide Untersuchungsmittel sind nicht bestimmungsgemäß darauf ge-richtet, die Haut bzw. Schleim-haut zu durchdringen. Beide Untersuchungsmittel sind des-halb im Sinne der Empfehlung als semikritisch einzustufen mit erhöhten Anforderungen und deshalb als semikritisch B). An-erkannt ist, dass die Aufberei-tung flexibler Zystoskope ohne Sterilisation erfolgen darf. Dass starre Zystoskope mit Dampf ste-rilisierbar sind, kann demgegen-über nicht zu der Feststellung führen, dass eine Dampfsterili-sierung auch erfolgen muss. Die-se Feststellung wird auch weder in der Empfehlung noch in der Anlage 8 noch im Anhang 6 in Bezug auf starre Zystoskope ge-troffen. Eine solche Feststellung wäre auch nicht rechtmäßig, weil die Anforderungen an die Aufbereitung nicht aus einer an Hygieneanforderungen bei der konkreten Anwendung medizi-nisch-wissenschaftlich abgelei-teten Risikobewertung abgelei-tet werden würden, sondern nur aus den Aufbereitungsmöglich-keiten, denen das konkret ver-wendete Produkt überhaupt zu-gänglich gemacht werden kann. Letzteres aber wäre keine recht-lich beachtliche Erwägung, dem ein (starres) Zystoskop verwen-denden Arzt in Bezug auf seine Untersuchungsentscheidung be-stimmte (und begrenzende) Auf-lagen zu machen, die sich zu-dem noch wirtschaftlich nach-haltig innerhalb der Praxisfüh-rung auswirken können.
Es bleibt damit noch die Fra-ge zu beantworten, ob starre Zys-toskope einer maschinellen Rei-nigung und Desinfektion mit-tels eines RDG zugeführt wer-den müssen. Die Anlage 8 der Empfehlung zu den Anforde-rungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinpro-dukten, die die Aufbereitung fle-xibler Zystoskope detailliert be-trifft, lässt dem Wortlaut nach unter Ziffer 3 keinen Zweifel da-ran, dass ein Endoskop prinzi-piell sowohl manuell als auch
maschinell hygienisch korrekt aufbereitet werden kann. Die Ta-belle 1 der Anlage 8 weist bezüg-lich Vorreinigung und Desinfek-tion einen vollständigen manu-ellen Ablauf aus und stellt dem-gegenüber nur den Ablauf bei einer maschinellen Reinigung dar (ab der Reinigungsspülung). Ansonsten setzt sich die Anlage 8 auch bei der Desinfektion so-wie bei der Schlussspülung und der Trocknung (Abschnitte 3.3, 3.4 und 3.5 der Anlage 8) parallel mit der manuellen und maschi-nellen Aufbereitung auseinander und bezeichnet, wie die jeweili-gen Aufbereitungsformen (ma-nuell/maschinell) durchzufüh-ren sind. Die Anhänge zur An-lage 8 präzisieren die jeweiligen Aufbereitungsformen manuell und maschinell. Speziell auf fle-xible Zystoskope regelt der An-hang 6 zur Anlage 8 - wie be-reits dargelegt, dass bei flexib-len Zystoskopen ohne abschlie-ßende Sterilisation die Aufberei-tung vertretbar ist unter der Vo-raussetzung, dass geeignete Ver-fahren der Reinigung, Desinfek-tion und Nachspülung nach be-stimmt festgelegten Standard-arbeitsanweisungen angewendet werden. Auch im Anhang 6 ist al-lerdings nicht von einer verbind-lichen maschinellen Reinigung die Rede. Der Anhang 6 regelt insoweit zur Frage einer manu-ellen oder maschinellen Reini-gung/Desinfektion.
Flexible Zystoskope müssen deshalb nicht maschinell gerei-nigt bzw. desinfiziert werden. Auch für starre Zystoskope ent-halten die Empfehlungen weder im Haupttext noch in den An-lagen/Anhängen die Vorschrift einer maschinellen Reinigung/Desinfektion. Dass eine Sterili-sation ebenfalls nicht ausdrück-lich verlangt wird und nicht ver-langt werden kann, ist vorste-hend dargelegt. Das ist auch der Grund dafür, dass in der oben dokumentierten Tabelle 1 der Empfehlung nur vermerkt ist, dass die maschinelle Reinigung und Desinfektion bevorzugt wird - eine verbindliche Anfor-derung ist dies nicht.
Zusammenfassung:
Die Anforderungen an die Hy-giene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten Version 2012 verlangen bei der urologischen Untersuchung der Blase mittels eines starren Zystoskops nicht die Durchführung einer Steri-lisation. Die Hygieneanforde-rungen bei der Aufbereitung werden gemäß Tabelle 1 der ge-nannten Anforderungen erfüllt durch die Vorbereitung (Vorrei-nigung auch unmittelbar nach Anwendung) sowie die Reini-gung und Desinfektion. Reini-gung und Desinfektion können sowohl maschinell als auch ma-nuell erfolgen. Eine verbindliche Festlegung in die eine oder an-dere Aufbereitungsform enthält weder die Empfehlung in ihrem Haupttext noch in den Anlagen/Anhängen.
Das gefundene Ergebnis stimmt auch überein mit einem jüngst bekannt gewordenen Be-schluss des Amtsgerichts Olden-burg, welches in einer Bußgeld-sache nach Durchführung eines Sachverständigenverfahrens zur Einstufung des starren Zysto-skops als „semikritisch B“ ge-langt ist.
Kiel, den 21.10.2013
Frank SchrammRechtsanwaltFachanwalt für MedizinrechtJustitiar des Berufsverbandes der Deutschen Urologen
1634 | Der Urologe 11 · 2013
BDU-Journal Berufspolitik
Wir möchten heute Dr. Klaus Ottmann die Ehrenmitglied-schaft des Berufsverbandes der Deutschen Urologen verleihen und damit würdigen, dass er sich als Urologe im Berufsverband, in der ärztlichen Selbstverwaltung und in der Landesärztekammer Bayern verdient gemacht hat. 1977 in den Berufsverband ein-getreten, war er über Jahre Lan-desvorsitzender in Bayern Nord bis 2005 und aktives Mitglied im Innovationsausschuss.
Nach 18 Jahren Tätigkeit als Vizepräsident der Bayerischen Landesärztekammer (BLÄK) von 1995 bis 2013 trat Dr. Klaus Ottmann bei der Vollversamm-lung am 26.01.2013 nicht mehr für eine Wiederwahl an. Vie-le Jahre lang war Ottmann eine feste Größe im Präsidium der BLÄK. Er hat mit großem Ein-satz die ärztliche Berufspolitik in Bayern mitgeprägt und damit unser Fach Urologie immer mit im Blick gehabt.
Klaus Ottmann wurde am 16. Juni 1943 in Rosenheim gebo-ren. Nach dem Medizinstudium in Würzburg, Kiel und Wien absolvierte er seine Weiterbil-dung im Fachgebiet Urologie in Flensburg, Göttingen und Ham-burg und hat in seiner Tätigkeit als Arzt und Sanitätsoffizier der Bundesmarine seine Vorliebe zum Segeln behalten. Von Okt. 1976 bis Juli 2011 war Klaus Ott-mann als Urologe in Kitzingen zunächst in einer Einzelpraxis und ab Oktober 1993 in einer Gemeinschaftspraxis niederge-lassen. Seit Juli 1977 war er als
Belegarzt am Kreiskrankenhaus Kitzingen im kooperativen Sys-tem an der stationären Versor-gung von urologischen Patien-ten über die Landeskreisgrenzen hinaus aktiv beteiligt und leite-te schließlich die urologische Belegabteilung an der Mainkli-nik Ochsenfurt, die er selbst mit aufgebaut hat.
Über viele Jahre war Herr Ottmann in unterschiedlichen berufspolitischen Bereichen en-gagiert. Bereits 1979 wurde er in die Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns gewählt. Über 2 Jahr-zehnte lang hat er sich in der KVB um die verschiedensten Themen der vertragsärztlichen Versorgung gekümmert. Sein besonderes Interesse lag dabei auf Gebiet der ärztlichen Frei-beruflichkeit in den Praxen. Hö-hepunkt seiner Laufbahn bei der KVB waren sicherlich die Jahre 1996 bis Anfang 2001, als er in der Funktion des stellvertreten-den Vorstandsvorsitzenden die Geschicke der ärztlichen Selbst-verwaltung wesentlich mitbe-stimmte. Ab dem Jahr 1988 war er bis zur Jahrtausendwende auch Vorsitzender der Bezirks-stelle Unterfranken der KVB und Mitglied des Vorstandes der KVB. Seit Januar 1987 war Ottmann gewähltes Mitglied im Vorstand der BLÄK und von 1995 bis 2013 zweiter BLÄK-Vi-zepräsident.
Er war zudem Mitglied in zahlreichen Gremien der BLÄK, der Bundesärztekammer, der Kassenärztlichen Bundesver-einigung und weiterer Institu-tionen im Gesundheitswesen. Hier nur exemplarisch ein Aus-zug sein umfangreichten Gre-mientätigkeit: stellvertreten-der Vorsitzender der Deutschen Akademie der Gebietsärzte, Mit-glied der Ständigen Konferenz
„Berufsordnung“ der BÄK, Mit-glied der Ständigen Konferenz
„Qualitätssicherung“ der BÄK. Mitglied des Ausschusses GOÄ und des Konsultationsausschus-
Laudatio Dr. Klaus Ottmann ses GOÄ der BÄK, Vorsitzen-der der Kommission „Qualitäts-sicherung“ der BLÄK, Mitglied der Fachgruppe Urologie der externen stationären Qualitäts-sicherung der Bundesgeschäfts-stelle Qualitätssicherung oder Alternierender Vorsitzender des Lenkungsgremiums externe sta-tionäre Qualitätssicherung in Bayern (Bayerische Arbeitsge-meinschaft für Qualitätssiche-rung in der stationären Versor-gung).
Ziel seiner berufspolitischen Tätigkeit war insbsondere die Qualitätssicherung sowohl im niedergelassenen als auch im stationären Bereich. Auch im Krankenhaus-Planungsaus-schuss vertrat er in diesem Sin-ne die BLÄK. Seit Okt. 2013 fun-giert Ottmann zusätzlich als Vizepräsident des Verbandes Freier Berufe in Bayern e.V.. In diese Funktion wurde er 2012 wiedergewählt.
Kaum im Ruhestand, hat Ott-mann ein neues wichtiges Amt übernommen, am 15. Febru-ar 2013 wurde er zum unpartei-ischen Mitglied des Landesaus-schusses der Ärzte und Kran-kenkassen benannt.
Wer ihn persönlich erlebt, kann nachvollziehen, dass es ihm immer um die Sache und um die Interessen der Ärztin-nen und Ärzte sowie der Patien-tinnen und Patienten geht. Sei-ne Geradlinigkeit, seine Dyna-mik und sein Engagement sind beispielgebend und zeugen von einem unermüdlichen Einsatz für die qualifizierte Berufsaus-übung der Ärzteschaft. Ohne Zweifel hat er sich für das Wohl von Patientinnen und Patien-ten in hohem Maße verdient gemacht, wofür ihm 2004 des Bundesverdienstkreuz am Ban-de des Verdienstordens der Bun-desrepublik Deutschland verlie-hen wurde.
Nach über 35 Jahren als Uro-loge und mehr als 30 Jahren in der ärztlichen Berufspolitik ist es mehr als legitim, sich etwas zurückzunehmen und sich mehr auf das Private und seine Hob-bies zu konzentrieren. Als Ehe-
mann, dreifacher Vater und sie-benfacher Großvater wird ihm sicherlich nicht langweilig wer-den. Jetzt ist endlich genügend Zeit für Segeltörns, die eine oder andere Runde auf dem Golfplatz und ein paar Schwünge auf der Skipiste. Gutes Essen und edle Tropfen runden einen genuss-vollen Tag dann ab. Wir danken Klaus Ottmann für seine wert-volle Arbeit im Berufsverband und wünschen ihm weiterhin viele Jahre bei guter Gesundheit im Kreise seiner Familie.
Dresden, 27.9.2013
Dr. Axel SchroederBDU-Präsident
1635Der Urologe 11 · 2013 |
BDU mit starker Präsenz in DresdenAnläßlich des 65. DGU-Kon-gresses in Dresden vom 25.-28.9.2013 präsentierte der BDU ein breit gefächertes be-rufspolitisches Programm.
Eröffnet wurde der Reigen am Mittwochnachmittag mit dem Seminar „Überörtliche Berufs-ausübungsgemeinschaft – Zu-kunftschance für die urologi-sche Praxis“, vertreten durch Dr.Gerd Popa, langjähriger Lei-ter des BDU-Innovationsaus-schusses und des BDU-Landes-verbandes Rheinland-Pfalz aus Ludwigshafen, und Joachim Messner, Rechtsanwalt und Me-zinrechtsexperte aus Mainz.
Anläßlich der gemeinsa-men DGU-BDU-Presssekon-ferenz präsentierte BDU-Pres-sesprecher Dr. Wolfgang Büh-mann, Keitum/Sylt, das Konzept einer „Jungensprechstunde“ als Chance für die heranwachsen-den männlichen Jugendlichen, ihre intimen seelischen und kör-perlichen Probleme und Fragen mit dem Urologen ihres Vertrau-ens adäquat diskutieren zu kön-nen. In den berufspolitischen Fokus stellte er die Kernaussa-ge, dass das Gesundheitswesen angesichts der demografischen Entwicklung und des damit ver-bundenen Leistungsbedarfes bei aller Notwendigkeit wirtschaft-lich verantwortungsvollen Han-delns chronisch unterfinanziert ist und die Krankenkassen der-zeit über 28 Milliarden Euro von ihren Versicherten zur gesund-heitlichen Versorgung einge-zahlten Gelder einbehalten und damit veruntreuen.
Am Freitagmorgen stellten sich im Rahmen des „Berufs-politischen Forums“ mit dem Thema „Ökonomisierung der Medizin“ nach einem durchaus polarisierenden Impulsvortrag von PD Dr. Alexander Dietz, als Medizinethiker tätig am Lehr-stuhl für Systematische Theolo-gie an der Ruprecht-Karls-Uni-
versität Heidelberg, als Round-table-Diskutanten unter der Mo-deration von Siegmar Eligehau-sen, Journalist und Kommuni-kationsberater aus Hamburg, Dr. Georg Baum, Geschäftsführer der Deutschen Krankenhaus-gesellschaft, Dr. Bernhard Ro-chell, Hauptgeschäftsführer der Bundesärztekammer, Dr. Ul-rich Casser, Leiter des KBV-De-zernates Vergütung, Dr. Bernd Heinrich, 2.Vorsitzendes des Spitzenverbandes der Fachärz-te, Prof. Dr. Jan Fichtner, kom-mender DGU-Präsident 2014 und Dr. Axel Schroeder, BDU-Präsident, der Debatte mit den Teilnehmern. Als Ergebnis ließ sich festhalten, dass alle Vertre-ter der ärztlichen Selbstverwal-tung einhellig die Dominanz der merkantilen Orientierung des Gesundheitswesens als unver-einbar mit den ureigenen ärzt-lichen Prinzipien der unabhän-gigen Patientenorientierung ab-lehnen. Diese Botschaft gilt es, der neuen Regierung deutlich vernehmbar zu kommunizieren.
Anschließend berichteten das BDU-Präsident Dr. Axel Schroeder und Schatzmeister Dr. Kai Buck bei der BDU-Mit-gliederversammlung über das abgelaufene Jahr. Zum Nach-folger für Prof.Dr.Gerd Lüm-men wurde Dr. Richard Ber-ges, BDU-Landesvorsitzender Nordrhein, niedergelassener Urologe und Belegarzt in Köln, als Schriftführer ins Präsidium gewählt. Ausgezeichnet wurden Dr. Klaus Ottmann, Ochsen-furt, und Dr. Hartmut Jonitz, Darmstadt, mit der Ehrenmit-gliedschaft, Dr. Johannes Rud-nick, Gießen, mit der Ehrenna-del.
Der Präsident stellt die Be-schlussfähigkeit fest.
Totenehrung
Bericht des Präsidenten
Diskussion
Prof. Jan Fichtner, Johanniter Krkhs. Oberhausen stellt den 66. DGU Kongress vom 1.-4. 10. 2014 in Düsseldorf vor und lädt dazu ein.
Verleihung der Ehrennadel an Johannes RudnickVerleihung der Ehrenmitglied-schaft an Helmut JonitzVerleihung der Ehrenmitglied-schaft an Klaus Ottmann
Bericht des Schatzmeisters
Neuwahl des Schriftführers (Vorschlag des Präsidiums)
Gewählt wird Richard Berges (1 Gegenstimme, 1 Enthaltung)
Entlastung des Vorstands
(Keine Gegenstimme, 4 Enthaltungen)
Vorstellung der Studie: „Sexua-lität und Lebensqualität von Männern mit nicht operier-ter Hypospadie“ durch Norma Ruppen-Greeff ( Zürich) und Anne-Karoline Ebert (Ulm)
Die Frage aus dem Audito-rium, ob die starre Zystosko-pie als semikritischer oder kri-tischer Eingriff einzustufen ist, wurde an den zuständigen Sachausschuss verwiesen.
Dr.Matthias SchulzeMarkkleeberg2.BDU-Vizepräsident und komm. Schriftführer
1636 | Der Urologe 11 · 2013
BDU-Journal Berufspolitik
Wie kann ich als Urologe an der PREFERE-Studie mitwirken?Durch die verbesserte Früh-erkennung und den pathohis-tologischen Nachweis kleins-ter Tumorzellverbände ist es zu einer Stadienmigration zuguns-ten früher und wenig aggressiver Tumorerkrankungen gekommen. Während für viele maligne Er-krankungen durch eine frühzeiti-ge Behandlung das (rezidivfreie) Überleben signifikant verbessert wurde oder sogar eine Heilung möglich ist, wird beim Prosta-takarzinom (PCA) möglicher-weise nur die Therapiephase mit ihren möglichen Nebenwirkun-gen zeitlich nach vorne verlagert. Möglicherweise sind die meis-ten der betroffenen Männer mit den heute angewandten Behand-lungsstrategien übertherapiert und könnten auch zu einem spä-teren Zeitpunkt noch mit einem kurativen Ansatz und gleichblei-bender PCA-spezifischer Überle-bensrate behandelt werden. Gesi-cherte Erkenntnisse über die op-timale Behandlung dieser Tumo-ren existieren jedoch nicht.
Durch die Förderung der PREFERE-Studie durch die Deutsche Krebshilfe e.V. und die gesetzlichen Krankenkassen so-wie die privaten Krankenversi-cherungen erhält die deutsche Urologie gemeinsam mit den Fachbereichen der Strahlenthe-rapie, der Pathologie und Medi-zinpsychologie die Chance, ein einzigartiges Projekt mit inter-nationaler Bedeutung durchzu-führen und die Frage nach der optimalen Behandlung von Pati-entenmit lokal begrenztem PCA anhand einer hochwertigen kli-nischen Studie zu beantwor-ten. Es ergibt sich weiterhin die Chance, zu dokumentieren, dass eine intersektorale Zusammen-arbeit im Fach Urologie erfolg-reich durchgeführt werden kann.
Der Startschuss für die PRE-FERE-Studie fiel in einer großen Pressekonferenz am 22.1.2013. Mittlerweile wurde für 90 von 111 Zentren ein Ethikvotum er-
teilt, 70 haben die Verträge unter-schrieben und bis Mitte Oktober konnten 58 Zentren nach einem Initiierungsbesuch eröffnet wer-den. Nach den entsprechenden Vorarbeiten können wir damit rechnen, bis Ende des Jahres al-le 111 Zentren am Start zu haben. Über den Status können Sie sich auf der Internetseite der Studie www.prefere.de unter der Ru-brik Studienzentren informie-ren, ebenso über die jeweiligen Ansprechpartner, an die die Pa-tienten für die Studie überwie-sen werden können. Die Rekru-tierung hat sehr erfolgreich be-gonnen.
Auf der Internetseite wer-den – bei ihrem Einverständ-nis - auch Urologen genannt, die sich in einer offiziellen Informa-tionsveranstaltung über die Stu-die informiert haben. Diese Ver-anstaltungen werden in der Re-gel durch die Prüfzentren für ihre einweisenden Kollegen unter Be-teiligung der Studienorganisa-tion vor Ort durchgeführt.
Einbringen des Patienten in die Studie
Bei einem Patienten mit Verdacht auf Prostatakarzinom (PCA) stellt der Urologe wie üblich sei-ne Diagnose. Die Stanzbiopsie sollte entsprechend der S3-Leit-linie durchgeführt werden. Die Nadelstärke sollte mind. 20 Gau-ge betragen. Die 10-16 Biopsien sollten getrennt, möglichst in ge-streckter Fixierung mit Bezeich-nung der Lokalisation an den Haus-Pathologen versandt wer-den. Bei der Diagnose PCA mit niedrigem/frühem intermediä-ren Risiko (< cT 2a, Gleason < 7a, PSA < 10) sollte die Eignung der Patienten anhand der Ein- und Ausschlusskriterien über-prüft werden (. Tab. 1 und 2). Sollten einzelne Untersuchungen nicht durchführt werden können, wird das zuständige Prüfzentrum dies noch nachholen.
Erfüllt der Patient die Selek-tionskriterien, informiert der Urologe ihn über die vier Leitli-niengerechten Therapiemöglich-keiten, wie es auch das neue Pa-tientenrechtegesetz fordert. We-gen der eingeschränkten Ver-gleichbarkeit bisheriger Studien-daten wird derzeit PREFERE als große nationale Studie durchge-führt. Der Patient sollte sich an-hand des speziell entwickelten In-formationsmaterials (Broschüre und DVD) über die Therapien
und die PREFERE-Studie in Ru-he zuhause – ggf. im Kreis sei-ner Familie oder Freunde infor-mieren. Das Material kann in der Studienzentrale angefordert wer-den. Broschüre und DVD werden von den Patienten sehr gut ange-nommen und nach den Erfah-rungen der urologischen Kolle-gen sind sie auch eine erhebliche Erleichterung der Arbeit in der Praxis und reduzieren den Zeit-aufwand bei der Aufklärung er-heblich. Ist der Patient prinzipiell
Tab. 1 Einschlusskriterien
Patienten, die alle nachfolgenden Kriterien erfüllen, können in die Studie eingeschlossen werden
• Neu entdecktes, stanzbioptisch oder histologisch gesichertes Adenokarzinom der Prostata (Stanzbiopsie nach standardisiertem Protokoll)
• Männer im Alter 18-75 Jahre
• Rekrutierung innerhalb von 3 Monaten nach histologischer Sicherung
• lokal begrenztes Karzinom mit ≤ cT2a, NX bzw. N0 M0
• PSA ≤ 10 ng/ml
• Gleason-Score ≤ 7a (3+4)
• ECOG Performance Status 0 oder 1
• Prostatavolumen ≤ 60 cm3 im transrektalen Ultraschall
• Tumoranteil in den befallenen Stanzen < 30 % der Stanzen bei einer Länge < 5 mm
• IPSS-Score < 18
Tab. 2 Ausschlusskriterien
Patienten, die mindestens eines der nachfolgenden Kriterien erfüllen, werden nicht in die Studie eingeschlossen:
• Unifokale Gleason-6-Karzinome < 1mm
• TURP, HIFU, Kryotherapie in der Anamnese
• Anamnestisch >3 chirurgische Eingriffe im Beckenbereich
• Z. n. Strahlentherapie des Beckens
• Antiandrogene Therapie
• Inakzeptables Operationsrisiko
• Lebenserwartung < 10 Jahre
• ASA 4
• Restharn > 50 ml
• Großer Prostatamittellappen
• Floride chronische Darmentzündung im Enddarmbereich
• Andere aktive maligne Erkrankung innerhalb der letzten 5 Jahre außer oberflächliches Ba-salzellkarzinom oder nicht muskelinvasives Karzinom der Harnblase
• Fehlende Patienteneignung für Operation, Strahlentherapie oder AS
1637Der Urologe 11 · 2013 |
interessiert, kann er – ggf. nach weitergehenden Gesprächen - an eines der Studienzentren über-wiesen werden.
Im Prüfzentrum
Das Prüfzentrum übernimmt alle weiteren Verpflichtungen (Überprüfung der Selektionskri-terien, ggf. weiterführende Dia-gnostik, GCP-konforme Aufklä-rung, Anforderung der Präparate vom örtlichen Pathologen für die Referenzpathologie und Rando-
misation). Zu diesem Zeitpunkt erhält der einweisende Urologe vom Prüfzentrum eine Rückmel-dung, ob der Patient in die Stu-die aufgenommen wurde, welche Therapie er in welchem Prüfzen-trum erhält und wann er sich vo-raussichtlich zur Nachsorge wie-der in der Praxis vorstellt.
Nachsorgephase
Die Nachsorge erfolgt in Anleh-nung an die EAU- bzw. die S3-Leitlinie (. Tab. 3) bei dem be-treuenden Urologen. Es sind kei-ne zusätzlichen Untersuchungen durch die Studie gefordert. Im Unterschied zur üblichen Do-kumentation sollen jedoch die Nebenwirkungen der Therapie laut . Tab. 4 anhand eines 2-sei-tigen Formblatts mit Schwergrad erfasst werden. Sollten schwer-wiegende unerwünschte Ereig-nisse (. Tab. 5) auftreten, soll-te das Prüfzentrum informiert werden. Ausgenommen hier-von sind Ereignisse, die ursäch-lich mit der Tumorerkrankung in Zusammenhang stehen und sol-che, die bereits vor der Therapie bzw. im Rahmen der vorgesehe-nen Therapie geplante Kranken-hausaufenthalte. Alle Patienten werden bis zum Ende der Studie oder bis zum Tod mit allen even-tuellen Progress-Therapien do-
kumentiert. Unterstützend er-hält der Patient im Prüfzentrum einen Patientenpass mit Hinwei-sen über die gesamte Nachsorge-phase.
Die im Verlauf der Nach-sorge erhobenen Befunde sen-det der Urologe an das Prüfzen-trum, das für ihn die Dokumen-tation im elektronischen Daten-erhebungsverfahren übernimmt und auch von den Monitoren besucht wird. Hierfür benötigt das Prüfzentrum die Quelldaten vor Ort, die vom Urologen mit Datum unterzeichnet sind. Dazu können auch elektronische Aus-drucke aus dem jeweiligen Doku-mentationssystem gehören.
Die Erfassung der Lebensqua-lität wird von der Berliner Stu-dienzentrale unter Beachtung der jeweiligen Datenschutzre-geln (Trennung von personen-identifizierenden und Gesund-heitsdaten) organisiert.
Verträge und Vergütung
Um als niedergelassener Urolo-ge Patienten in die Studie ein-zubringen und dieses über eine Pauschale vergütet zu bekom-men, müssen die niedergelasse-nen Urologen einen Vertrag zur Integrierten Versorgung mit der Managementgesellschaft abge-schlossen haben. Die Unterla-
Tab. 3 Zeitverlauf der Nachsorgeuntersuchungen. Die Empfehlungen für die Nachsorgeuntersuchungen erfolgen auf Basis der aktuellen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Urologie (EAU) (Heidenreich et al. 2011) bzw. der S3-Leitlinie für Active Surveillance.
Lebensqualität 0 0 0 0 0 0 0 0 01 = nach Behandlung erfolgt die erste Nachsorge ca. 6 Wochen nach Therapie 2 = bei AS vierteljährlich in den ersten zwei Jahren, danach halbjährlich, nach PSI frühestens nach 12 Mon. 3 = Re-Biopsie nur im AS-Arm (nach 3 Mon. nur bei Gleason 7a),
lt. S3-Leitlinie 2009 nach 12 Monaten alle 12-18 Mon.
Tab. 4 Relevante Komplikationen nach CTC AE – Version 4.0 (Zeitraum seit letzter Untersuchung)
Komplikation
Erektile Dysfunktion
Harninkontinenz
Subvesikale Obstruktion• Blasenhalsobstruktio• Harnverhalt• Harnröhrenstriktur• Obstruktion der Prostata• Anastomosenstriktur
Jedes unerwünschte Ereignis oder jede Nebenwirkung, das oder die
• tödlich oder
• lebensbedrohend ist,
• eine stationäre Behandlung oder deren Verlängerung erforderlich macht oder
• zu bleibender oder schwerwiegender Behinderung oder Invalidität führt oder
• eine kongenitale Anomalie oder einen Geburtsfehler zur Folge hat
1638 | Der Urologe 11 · 2013
BDU-Journal Berufspolitik
gen werden auf Wunsch über die PREFERE-Managementgesell-schaft zugesandt.
Der Urologe erhält für seinen Aufwand, den Patienten in die Studie zu verweisen, eine Sum-me von 300€, sofern der Patient randomisiert wurde und er sei-ne Therapie angetreten hat. Die Rechnung stellt er direkt bei der PREFERE-Managementgesell-schaft unter Ausweisung, ob er umsatzsteuerverpflichtet ist. Vor-aussetzung für den Zahlungsfluss ist ebenfalls, dass die Verträge auf Patienten- und Studienzentrale-Seite abgeschlossen sind und die Dokumentation vollständig ist.
Für die Nachsorge des Pa-tienten wird eine Pauschale von 15€ pro Patient und Nachsorge-termin gezahlt. Voraussetzung hierfür ist die vollständige Zusen-dung der Nachsorge-Befunde an das Prüfzentrum und die Rech-nungsstellung bei der PREFERE-Managementgesellschaft. Ab-rechnungsturnus ist das Quartal.
Information und [email protected] – Tel. 030-3229329-54 und managementgesellschaft @prefere.de Tel. 030-3229329-53.
Autoren
M. Stöckle Klinik für Urologie und Kinderuro-logie, Universitätsklinikum Hom-burg/Saar
P. Albers Urologische Klinik, Universitätsklini-kum Düsseldorf
R. Bussar-MaatzPREFERE Studienzentrale, Berlin
U. HelbigPREFERE Managementgesellschaft, Berlin
M. Härter Institut und Poliklinik für Medizini-sche Psychologie, Universitätsklini-kum Hamburg-Eppendorf
G. KristiansenInstitut für Pathologie, Universitäts-klinikum Bonn
P. MartusInstitut für klinische Epidemiologie und angewandte Biometrie, Univer-sitätsklinikum Tübingen
H.SchmidbergerKlinik für Strahlentherapie und Ra-dioonkologie Universitätsklinikum Mainz
S. WellekInstitut für Medizinische Biometrie, Epidemiologie und Informatik, Uni-versitätsklinikum Mainz
T. WiegelKlinik für Strahlentherapie und Ra-dioonkologie, Universitätsklinikum Ulm, Ulm
Europa: Krebs in Deutschland am teuerstenKrebserkrankungen kommen die Gesellschaft teuer zu stehen. Zu Buche schlagen nicht nur die Kosten für Diagnose und The-rapie, sondern auch Arbeits-ausfälle und der frühzeitige Tod von Menschen, die mitten im Arbeitsleben standen. Forscher der Oxford Universität haben die ökonomische Last („econo-mic burden“) jetzt in einer Stu-die bestimmt, deren Ergebnisse allerdings mit Vorsicht interpre-tiert werden müssen.
Nach der neuesten Analy-se des Health Economics Re-search Centre der Universität Oxford – zwei frühere Unter-suchungen beschäftigten sich mit den ökonomischen Folgen von Herz-Kreislauf-Erkrankun-gen und Demenzen – verursach-ten Krebserkrankungen in den 27 Ländern der Europäischen Union (EU) im Jahr 2009 Kos-ten von insgesamt 126 Milliarden Euro. Davon entfielen 51 Milliar-den Euro auf das Gesundheits-system, 52 Milliarden entstan-den durch Produktivitätsaus-fälle infolge Krankheit und Tod. Der Rest von 23 Milliarden Euro wurde durch informale Kosten verursacht. Gemeint ist hier der Aufwand, der Verwandten und Freunden durch die Betreuung von Krebskranken entsteht.
Zwei Drittel aller Kosten entfielen in Europa auf die vier Länder Deutschland, Frank-reich, Italien und Großbritan-nien, wobei Krebserkrankun-gen in Deutschland am teuers-ten waren. In den drei anderen Ländern (mit jeweils etwa einem Viertel weniger Einwohner) war der economic burden nur halb so hoch wie in Deutschland.
Auch bezogen auf das Brutto-sozialprodukt sind die ökonomi-schen Belastungen durch Krebs-erkrankungen in Deutschland (1,48 Prozent) ein Drittel hö-her als in Großbritannien (0,91 Prozent), Frankreich (0,90 Pro-zent) oder Italien (1,08 Prozent).
Die Angaben zu vielen ande-ren Ländern sind mit Vorsicht zu interpretieren, da das Team um Ramon Leungo-Fernandez hier hochrechnen und schät-zen musste. Überhaupt wur-den in der Studie 150 verschie-dene Datenquellen verwen-det. Die Erhebung von Gesund-heitsdaten ist noch nicht europa-weit standardisiert, was die Ver-gleichbarkeit infrage stellt.
Tatsache ist aber, dass das Ge-sundheitswesen in Bulgarien mit erheblich weniger Geld für die Behandlung von Krebskranken auskommen muss als hierzulan-de. Die Kosten pro Einwohner betrugen im Stichjahr 2009 ge-rade einmal 16 Euro. In Deutsch-land waren es mit 182 Euro pro Einwohner mehr als elf Mal so viel. Deutschland hat – nach Lu-xemburg mit 184 Euro pro Ein-wohner, die teuerste Krebsver-sorgung in Europa und ist von den USA – 196 Euro pro Person in einer anderen Studie – nicht mehr weit entfernt.
Die Krebsmedikamente ha-ben dabei einen verhältnismä-ßig geringen Anteil. Die höchs-ten Krankheitskosten entstehen in Deutschland, wie auch in den meisten anderen Ländern durch die Krankenhausbehandlungen. Hier schlagen natürlich die Per-sonalkosten – in der Studie nicht ausgewiesen – zu Buche, die in den ökonomisch schwachen Ländern weitaus geringer sind. Dort dürften auch die Preise für Materialien und teilweise auch für Arzneimittel geringer sein. Ein europaweiter Vergleich ist vor diesem Hintergrund nur be-dingt aussagekräftig.
Dt.Ärzteblatt
1639Der Urologe 11 · 2013 |
Ärztemangel trifft auf alternde GesellschaftWill die künftige Regierung die ambulante Versorgung stär-ken, muss sie einen System-bruch bei der Vergütung korrigie-ren. Der hält Ärzte davon ab, sich dort niederzulassen, wo die Ver-sorgung zu erodieren beginnt.
Die Große Koalition und Schwarz-Gelb sowie die Länder, die Kassenärztlichen Vereinigun-gen und die Kassen haben in den vergangenen acht Jahren Einiges dafür getan, die ambulante Ver-sorgung von überflüssigen Regeln zu befreien und für junge Medizi-ner attraktiver erscheinen zu las-sen. Die Reaktion auf den sich abzeichnenden Ärztemangel be-ginnt bei der Aus- und Weiterbil-dung. In jüngerer Zeit sind meh-rere Lehrstühle für Allgemeinme-dizin entstanden. Die von jünge-ren, immer stärker von Frauen dominierten Ärztegenerationen eingeforderten familienfreundli-cheren Arbeitsbedingungen, be-ginnen allmählich zu greifen. Die Residenzpflicht ist gefallen. Am-bulant und angestellt zu arbeiten, ist keine Ausnahme mehr. Mit der Überarbeitung der Bedarfs-planungsrichtlinie haben die Ak-teure Möglichkeiten an die Hand bekommen, Über- und Unterver-sorgung auszugleichen. Das alles wird nicht reichen, die Versor-gung auf dem heutigen Niveau zu halten. An einer Stellschrau-be wird die künftige Regierung drehen müssen. In den Regionen mit einer über dem Durchschnitt liegenden Morbidität kommt bei den niedergelassenen Ärzten we-niger Geld an, als sie für die Ver-sorgung bräuchten. Zwei Beispie-le: In Sachsen-Anhalt klafft nach von dem KV-Interessenverband LAVA vorgelegten Zahlen zwi-schen der vereinbarten Morbi-ditätsorientierten Gesamtver-gütung (MGV) von 318 Euro je Versicherten und der notwendi-gen von 372 Euro eine Lücke von 54 Euro, in Rheinland Pfalz feh-len zur notwendigen MGV von
355,80 Euro 33,90 Euro. Für die Ärzte in diesen Regionen bedeu-tet dies, dass sie mehr Patienten behandeln müssen, um auf das Geld zu kommen, das die Ärz-te woanders mit den Kassen um-setzen. Im bundesweiten Wett-bewerb um die Ansiedlung von Ärzten könnten die betroffenen Länder unter diesen Bedingun-gen nicht bestehen, warnt Sach-sen-Anhalts KV-Chef Dr. Burk-hard John.
Mit dem Paragrafen 87a, Satz 4 des SGB V hat die Regierung die Verhandlungen über die Vergü-tung den Akteuren vor Ort über-tragen. Das Geld solle dem tat-sächlichen Behandlungsbedarf folgen, so die Überlegung dahin-ter. Nach der Logik des Morbi-ditätsorientierten Risikostruk-turausgleichs erhalten die Kas-sen für ältere und kränkere Men-schen mehr Geld. Bei der Wei-tergabe des Geldes an die Ärz-te spiele diese Proportion kei-ne Rolle mehr, klagt die Vorsit-zende der KV Rheinland-Pfalz Dr. Sigrid Ultes-Kaiser über den Systembruch. Die erfolge nach wie vor aufgrund historisch ein-mal festgeschriebener Werte. Das Ergebnis ist fragwürdig. In Bran-denburg, Nordrhein, Rheinland-Pfalz, Sachsen-Anhalt, Thürin-gen und Westfalen-Lippe lä-gen die Vergütungen unter dem Bundesschnitt. „Der Anspruch auf eine bundesweit gleichwer-tige Versorgungsstruktur ist ge-fährdet“, warnt John. Der Para-graf 87a scheint nicht eindeutig formuliert zu sein. Die Schieds-ämter legen ihn unterschiedlich aus. In Rheinland-Pfalz wollten die Schiedsleute keine rechtli-che Würdigung dazu treffen, das Landessozialgericht Sachsen hat bei der Interpretation ebenfalls das Handtuch geworfen. Auflö-sen kann diese Konflikte nur der Gesetzgeber.
Anno Fricke Quelle: Ärzte Zeitung
Öffnungsklausel vom TischDie neue GOÄ nimmt Gestalt an - und nach und nach sickern die Details durch. Es soll keinen Preiswettbewerb geben. Auch bei den Steigerungssätzen än-dert sich manches. Und ein neu-es Gremium kommt ins Spiel.
Im Februar 2014 wollen die Bun-desärztekammer (BÄK) und die privaten Krankenversicherer (PKV) Details zur reformier-ten Gebührenordnung für Ärz-te (GOÄ) vorlegen. Dann sol-len erstmals auch konkrete An-gaben zu Leistungslegenden, Punktzahlen und Punktwerten vorliegen.
Kurz vor der Bundestags-wahl hatten sich BÄK und PKV-Verband auf Eckpunkte für eine Rahmenvereinbarung geeinigt, über Einzelheiten aber Still-schweigen vereinbart. Die Ver-handlungspartner sind zuver-sichtlich, dass sie dem zuständi-gen Bundesgesundheitsministe-rium die Rahmenvereinbarung zu Beginn der neuen Legislatur-periode vorlegen können.
Die Präsidenten der Landes-ärztekammern sind über den Stand der Verhandlungen infor-miert, im November 2013 wird der Senat für ärztliche Fortbil-dung über die Eckpunkte disku-tieren.
„Die neue GOÄ kommt zeit-nah, und sie wird transparent“, sagt ein Kenner der Szene. Trotz der schwierigen Regierungsbil-dung und der Ungewissheit über die künftige Leitung des Bun-desgesundheitsministeriums ge-he die Arbeit an der GOÄ weiter
- auch auf der Arbeitsebene des Ministeriums.
Betriebswirtschaftliche Kalkulation
Da Ärzteschaft und PKV die größten Probleme vom Tisch be-kommen hätten, sei der wichtigs-te Schritt getan. Eines steht aber heute schon fest: Die von den Ärzten heftig bekämpfte Öff-nungsklausel wird es nicht geben.
Die Leistungsbewertung der GOÄ basiert auf betriebswirt-schaftlich kalkulierten Einfach-sätzen, die nicht unterschritten werden dürfen, also auch nicht durch Selektivverträge. „Damit bekommen wir die Sicherheit, dass es keinen Unterbietungs-wettbewerb geben wird“, sagt ein Insider.
Zwar soll es weiterhin Multi-plikatoren geben, ihre Verwen-dung sollen die Ärzte aber künf-tig im Einzelfall genau begrün-den müssen. Die „robusten Ein-fachsätze“ der neuen GOÄ ent-sprechen dem heutigen 2,3-fa-chen Satz.
Die Steigerungsfaktoren im Labor und bei den technischen Leistungen sollen wie in der al-ten GOÄ besonderen Bedin-gungen unterliegen. Rund 4000 Leistungspositionen umfasst der GOÄ-Entwurf der BÄK.
Ganz wichtig ist der Ärzte-schaft, dass der medizinische Fortschritt auch künftig über Analogziffern abgebildet werden kann. „Wir brauchen die GOÄ, um die moderne Medizin in die Versorgung bringen zu können“, heißt es.
Die Analogbewertungen wer-den ein Aufgabenfeld eines ge-meinsamen Gremiums von BÄK und PKV sein. Es wird anders als ursprünglich von der PKV gewünscht kein eigenes Bewer-tungsinstitut geben. Stattdes-sen wird ein paritätisch von Ver-sicherern/Beihilfeträgern und Ärzten besetztes Gremium ge-schaffen, dessen Vorsitz voraus-sichtlich wechseln soll.
Die Mitglieder sollen die Aus-wirkungen der neuen GOÄ be-obachten und unerwünsch-ten Entwicklungen rechtzei-tig gegensteuern. Herausforde-rung: die berechtigten Honorar-erwartungen an die neue GOÄ - nach 30 Jahren Stillstand bei den Punktwerten - zu erfüllen, aber gleichzeitig die Kostenentwick-lung im Griff zu behalten.
1640 | Der Urologe 11 · 2013
BDU-Journal Berufspolitik
Pauschalabschlag nur für Kliniken
Zwar ist der vom PKV-Verband ins Spiel gebrachte pauscha-le Honorarabschlag von 25 Pro-zent nach Einführung der neuen GOÄ vom Tisch - die Verhand-lungspartner sind sich aber einig, dass es keine medizinisch nicht nachvollziehbare Mengenaus-weitung geben soll.
Das Gremium wird zum Bei-spiel gegensteuern, wenn be-stimmte Ziffern zu häufig ab-gerechnet werden. „Wir wollen sowohl der Forderung der Ärz-te nach einer angemessenen An-passung der Vergütung als auch der Forderung der PKV nach einer Sicherheitsmarge Rech-nung tragen“, sagt der Insider.
Können sich die Mitglie-der des Gremiums in bestimm-ten Fragen nicht einigen, wird es kein Schiedsverfahren geben.
„Die Letztverantwortung trägt das Bundesgesundheitsministe-rium.“
In der Zuständigkeit der neu-en Stelle liegen auch Sammlung und Auswertung von Daten zur
Weiterentwicklung der GOÄ. Die Daten werden regelmäßig gelöscht. „Es wird keinen Big Brother für Ärzte und Privatpa-tienten geben“, betont ein Betei-ligter.
In Kliniken wird es bei dem 25-prozentigen GOÄ-Abschlag auf Wahlleistungen bleiben. Die PKV konnte eine Erhöhung des Abschlags auf 50 Prozent nicht durchsetzen. Die DKG und der PKV-Verband sollen über das Thema bilateral verhandeln kön-nen.
Außerdem wollen BÄK und PKV künftig mehr Wert auf die persönliche Leistungserbrin-gung legen. Eng damit verknüpft wird die persönliche Rechnungs-stellung. Beides sei Teil einer ge-meinsamen Qualitätsoffensive, zu der auch der Ausbau der Qua-litätssicherung gehört.
„Wir wollen der Propaganda ein Ende setzen, dass die Medi-zin nur im EBM qualitätsgesi-chert ist.“
Hauke Gerlof, Jürgen Stoschek und Ilse SchlingensiepenÄrzteZeitung
Versorgungsforschung in der Prävention immer wichtigerDer Wissenschaftliche Beirat der Bundesärztekammer (BÄK) hat auf dem Symposium „Präven-tion: Wirksamkeit und Stellen-wert“ die Bedeutung der Ver-sorgungsforschung in der Prä-vention betont. „Die Zahl chro-nisch erkrankter Patienten steigt und darauf müssen wir mit neu-en Konzepten in der Präven-tion eingehen. Wir müssen ver-stärkt über mögliche Risikofakto-ren informieren und wir müssen die Möglichkeit erhalten, einge-hender zu beraten“, sagte die Vi-ze-Präsidentin der BÄK, Marti-na Wenker, auf dem Symposium,
welches die „Initiative zur Ver-sorgungsforschung“ des Wissen-schaftlichen Beirates ausgerich-tet hatte.
Besonders wichtig sei, an-hand von Qualitätskriterien und Wirksamkeitsnachweisen effekti-ve und nicht-effektive Program-me zu unterscheiden, mahn-te Fred Zepp, Leiter des Zent-rums für Kinder- und Jugend-medizin an der Johannes-Guten-berg-Universität Mainz und Mit-glied des Vorstandes des Wissen-schaftlichen Beirats. Auch wenn es gerade bei Kindern schwie-rig sei, die direkte Wirksamkeit
von Präventionsmaßnahmen zu messen, dürfe man bei den Be-mühungen um Evaluation nicht nachlassen. Bei der Entwicklung, Umsetzung und Erfolgskontrolle medizinischer Präventionspro-gramme sei die Versorgungsfor-schung wichtig.
Mögliche neue Koopera-tions-Strukturen sprach Karl-Jo-sef Eßer an, Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Kin-der- und Jugendmedizin. Bei jun-gen Patienten gebe es eine Viel-zahl neuer Krankheitsbilder wie Übergewicht, funktionale Ent-wicklungsstörungen oder Me-diensucht, die durch präventive Maßnahmen beeinflusst werden
könnten. Nicht zuletzt um die Ärzte zu entlasten, seien Struk-turen wichtig, die verschiedene Institutionen und Fachleute ein-bezögen, zum Beispiel Jungen-damtsmitarbeiter, Familienheb-ammen und -krankenschwes-tern sowie Mitarbeiter freier Trä-ger, so Eßer.
„Prävention in einer Gesell-schaft des langen Lebens erfor-dert Nachhaltigkeit“, betonte Ru-dolf Henke, Präsident der Ärz-tekammer Nordrhein und Vor-sitzender des Ausschusses „Ge-sundheitsförderung, Prävention und Rehabilitation“ der BÄK.
Sechsjähriger muss über Beschneidung mitentscheiden Wollen Eltern ihren sechsjäh-rigen Sohn beschneiden las-sen, muss auch das Kind in die-se Entscheidung mit einbezogen werden. Andernfalls ist die Be-schneidung nicht zulässig. Das hat das Oberlandesgericht (OLG) Hamm entschieden.
Im konkreten Fall wollte eine 31-jährige Frau in Dortmund ihren sechsjährigen Sohn „ent-sprechend den kulturellen Riten“ ihres Heimatlandes Kenia be-schneiden lassen. Nur dann wer-de ihr Sohn bei Besuchen in Ke-nia als vollwertiger Mann angese-hen. Außerdem sei die Beschnei-dung der Vorhaut viel hygieni-scher.
Die geschiedene und mittler-weile anderweitig verheiratete Mutter führte an, dass ihr das al-leinige Sorgerecht über das Kind zustehe und sie daher über das Wohl ihres Sohnes entscheiden könne.
Dennoch wollte der leibliche Vater den Eingriff verhindern. Auf seinen Antrag stoppte nun das OLG Hamm die beabsichtig-te Beschneidung des Sechsjähri-gen zumindest vorläufig.
Die Entscheidungsbefugnis über diese Frage liege beim Ju-gendamt als Ergänzungspfleger.
Gesetzliche Neuregelung bindend
Zur Begründung verwies das OLG auf die Ende 2012 in Kraft getretene gesetzliche Neurege-lung der Beschneidungs-Frage. Der Gesetzgeber hatte diese für erforderlich gehalten, nachdem das Landgericht Köln im Mai 2012 die Beschneidung als eine Körperverletzung eingestuft hat-te, die dem Kindeswohl wider-spreche. Jüdische und islamische Verbände hatten dies unter Hin-weis auf die Religionsfreiheit hef-tig kritisiert.
Nach dieser Neuregelung dürften Eltern zwar auch ohne medizinische Gründe die Be-schneidung ihres Sohnes veran-lassen. Voraussetzung sei aber, dass das Kind über diese Fra-ge noch nicht selbst entscheiden kann.
Bei einer Gefährdung des Kindeswohls sei die Beschnei-dung unzulässig, betonte das
1641Der Urologe 11 · 2013 |
OLG. Wann dies der Fall ist, hän-ge immer vom Einzelfall ab.
Schon ab dem sechsten Le-bensmonat müssen laut OLG die Eltern „die Beschneidung mit dem Kind in einer seinem Alter und Entwicklungsstand entspre-chenden Art und Weise bespre-chen und die Wünsche des Kin-des bei der Entscheidung berück-sichtigen“.
Dies gelte auch für Ärzte, die eine Beschneidung vornehmen.
Beschneidung würde Kind psychisch belasten
Im Streitfall sei der sechsjährige Junge nicht gefragt worden. Das Argument, dass er aufgrund kul-tureller Riten beschnitten werden soll, könne die Maßnahme zwar grundsätzlich rechtfertigen.
Die Motive der Mutter wögen hier jedoch nicht sehr schwer. Denn die Familie habe ihren Le-bensmittelpunkt in Deutschland, Besuche in Kenia seien selten.
Außerdem sei der Sohn evan-gelisch getauft. Dass die Intimhy-giene des Kindes ohne Beschnei-dung gefährdet sei, sei nicht er-sichtlich.
Mit der gewünschten Be-schneidung werde aber voraus-sichtlich das psychische Wohl des Kindes beeinträchtigt, so das OLG. Denn die Mutter hatte sich außerstande gesehen, ihren Sohn bei dem Eingriff zu begleiten.
Az.: 3 UF 133/13
Martin Wortmann Quelle: Ärzte Zeitung online
Beschneidung: Israel empört über Resolution des Europarates Der Europarat hat in einer Reso-lution Beschneidungen von Jun-gen mit religiöse Genitalverstüm-melungen von Mädchen gleich-gesetzt.
Israel hat am 4. Oktober die sofortige Rücknahme einer euro-päischen Resolution zur Frag-würdigkeit von Beschneidungen gefordert.
Die Parlamentarische Ver-sammlung des Europarates hatte in dem Dokument die Beschnei-dung kleiner Jungen aus religiö-sen Gründen zusammen mit der genitalen Verstümmelung von Mädchen als Grund „besonderer Besorgnis“ bezeichnet. Die Mit-gliedsstaaten des Europarates sollten deshalb das Bewusstsein für Risiken solcher Praktiken för-dern und das Kindeswohl in den Mittelpunkt stellen.
Der Sprecher des Außenmi-nisteriums in Jerusalem, Jigal Palmor, betonte, die Beschnei-dung kleiner Jungen sei „von Al-ters her Teil der religiösen Tradi-
tionen zweier wichtiger Religio-nen, des Judentums und des Is-lams“.
Dies mit der „barbarischen“ Genitalverstümmelung von Mädchen zu vergleichen, sei bes-tenfalls Ausdruck einer „scho-ckierenden“ Unwissenheit.
„Diese Resolution wirft einen Schatten auf den Europarat und fördert Hass und rassistische Tendenzen in Europa“, schrieb Palmor.
In Deutschland ist die Be-schneidung von Jungen aus reli-giösen Gründen nach einer Neu-regelung im vergangenen Jahr unter bestimmten Voraussetzun-gen weiter erlaubt.
Auslöser der Gesetzesnovelle war ein Urteil des Kölner Land-gerichts, das im Mai 2012 die ritu-elle Beschneidung eines minder-jährigen Jungen als rechtswidrige Körperverletzung eingestuft hat-te. (dpa)
Quelle: Ärzte Zeitung
80 Jahre alt wird07.12.1933 Dr. med. Peter-M. Koch
75 Jahre alt werden02.12.1938 Dr. med. Arnd Siebrecht 09.12.1938 Dr. med. Peter Gogolka 15.12.1938 Dr. med. Peter B. Heravi
70 Jahre alt wird28.12.1943 Dr. med. Jürgen Haselberger
65 Jahre alt werden03.12.1948 Michael Günther 03.12.1948 Dr. med. Hilmar Riedel 03.12.1948 Dr. med. Karl-Heinz von Kellenbach 19.12.1948 Dr. med. Holger Wieland 26.12.1948 Dr. med. Christian Saul 27.12.1948 Dr. med. Hermann Preiss 29.12.1948 Dr. med. Johann Schuster
F (1) BADENDr. Jonas FritzscheAssistenzarzt in der Urologischen Ab-teilungLoretto-KrankenhausMercystraße 6-1479100 Freiburg
F (10) NiedersachsenDr. med. Jan SchrammOkerstraße 20a38300 Wolfenbüttel
Neue Mitglieder
JubilareDer Berufsverband gratuliert seinen Mitgliedern
Sehr geehrter Jubilar,falls Sie eine Bekanntgabe Ihres Jubiläums auf diesen Seiten nicht wünschen, teilen Sie dies bitte rechtzeitig dem BDU ([email protected] oder Tel. 0211/95 13 729) mit.
† Verstorbene Mitglieder
Dr. Michael Vogt, OffenbachDr. Werner Uhlig, Ludwigshafen
