„Benzodiazepine und Methadon“
Benzodiazepine in der Suchtmedizin
Dr. med. Thilo Beck
Chefarzt ARUD Zürich
Regionale Gesprächsgruppe FOSUMOS, Wil
09.02.2011
ARUD ZürichPolikliniken und medizinische Zentren für Suchtmedizin
Angebot, Patienten
Patientinnen und Patienten aktuell:
• Heroingestützte Behandlung ca. 180
• Substitution mit Methadon/Buprenorphin /Morphin ca. 550
• Alkohol, Kokain, Cannabis, Partydrogen ca. 350
Interdisziplinäre Teams als Kernkompetenz
MitarbeiterInnen Therapie aktuell: 78 Personen
• Psychiatrie/Psychotherapie 13 ÄrztInnen 8 PsychologInnen
• Somatik 7 ÄrztInnen
• Sozialarbeit 3 Stellen
• Praxisassistentinnen 2 Stellen
Schalterpersonal 13 Stellen, 43 MA (Pflegefachleute)
Behandlungskonzept
Schadensminderung
• Niederschwelligkeit
• Minimale Auflagen
• Zieloffenheit
• Interdisziplinarität (alles unter einem Dach)
Behandlungskonzept
• Individualisierter Zugang, klientenzentriert
• Basisauftrag (Substanzstörung)
• Erweitertes Angebot nach Vereinbarung
• Laufende Reevaluation der Behandlung (Zielerreichung, Auftragsformulierung)
Interdisziplinäres Angebot
• Substanzproblem, Substitution als initialer Auftrag
• weitere Abklärung und Beurteilung - initial - später im Verlauf
• Beizug Sozialarbeiterin, Somatiker
• Zusätzliche Behandlungs/Betreuungsaufträge - psychiatrisch/psychotherapeutische - hausärztlich/infektiologisch - sozialarbeiterisch
ARUD Zürich Fort- und Weiterbildung
Weiterbildungsstätte FMH:
• 2 Jahre Psychiatrie/Psychotherapie (C)
• 1 1/2 Jahre Allgemeine Innere Medizin
Programm
• Eine aussergewöhnliche Geschichte….
• Was Benzodiazepine so besonders macht
• Wofür, wann und wie lange?
• Wann ist ein Patient abhängig?
• Folgerungen für die Praxis
Die Suche nach dem nervösen Gleichgewicht
• Entwicklung von insgesamt 12 Benzodiazepinderivaten
• Ende 80er Jahre Zyklopyrrolone und Imidazopyridine als „Nichtbenzodiazepine“
• Forschung in Richtung selektiverer GABA-A-Rezeptor- Modulatoren
• 1960 Chlordiazepoxid als erstes Benzodiazepin
• 1963 Diazepam
Aktuelle Marktstellung
Commonwealth Department of Health and Aged
Care, 2008
Geburt des ersten Pharma- Blockbusters
Leo H. Sternbach, 1908 - 2005
BZD-Verschreibung in der Schweiz
9% aller Patienten mit Medi-Verschreibungen
• Hausärzte: 35%
• Internisten: 33%
• Psychiater: 5%
• 68% Frauen, 51% Alter ≥ 65,
• 56% Mehrfachverschreibungen, > 90 Tage davon 7% „hoch“ und 2% „sehr hoch“(>40mg/d Diazepam) dosiert
Lorazepam (28%)>Zolpidem>Oxazepam>Bromazepam>Alprazolam (9%)
Diazepam, Midazolam, Flunitrazepam, Triazolam je 2-3%
Petitjean et al., 2007
81% aller Rezepte
BZD-Verschreibung in der ARUD Zürich
• 20% der Patienten konsumieren bei Eintritt SGB gelegentlich/oft BZD
Psychopharmaka-Verordnungen der letzten 30 Tage, Stichtag
• 31% keine Medikamente
• 36% Benzodiazepine 17% „sehr hoch“ dosiert
• 34% Antidepressiva
• 16% Antipsychotika
• 04% Methylphenidat
• 02% Mood-Stabilizer
BZD-Konsum in SGB
• Prävalenz 20% - 50%
• Problematischer Konsum vs gelegentlicher Konsum
• Komorbide Risikogruppe
• Angststörungen und Affektstörungen
• Persönlichkeitsstörungen u.a.
Backmund 2005, Lavie
2008
Etwas Neurobiologie
Bedeutung und Modulationsmechanismen des GABAergen Systems
• 1/3 aller Rezeptoren im ZNS
• GABA-A > GABA-B > GABA-C
GABA-A (BZD-Rezeptor)
• 5 Untereinheiten: α-, ß-, γ-Ketten, meist als „γ α ß α ß”
• 500 von 150‘000 theoretisch möglichen Subtypen
Rezeptor - Struktur
D‘Hulst
et al. 2009
Schaltkreise des Konsumverhaltens
Präfrontaler
Kortex
Orbitofrontaler
Kortex
Limbisches
System
Wirkweise
• Angriff am dämpfenden GABAergen Neurotransmittersystem durch Modulation der GABA-A-Rezeptoren
• Verschiedene Bindungsstellen (1, 2, 3) - anxiolytisch (1) - hypnotisch (2) - muskelrelaxierend (2, 3)
• Rezeptoraffinität proportional zu therapeutischer Potenz
• Toleranzentwicklung für Hypnose/Sedation
Metabolismus
• Anflutung als Funktion der Resorption und des Verteilvolumens
• Metabolismus über - oxidative Phase I Reaktion (Zytochrome)
- nichtoxidative Phase II Reaktion (Glukuronidierung)
• „Prodrug“ Metabolisierungsschritte über Wirksubstanzen
Metabolisierungsschema von Benzodiazepinen
Wirkprofil im Multipack
• Sedative/hypnotische Wirkung
• Anxiolyse
• Muskelrelaxation
• Antikonvulsive Wirkung
• Amnesie
Indikationen
• Anfallserkrankungen
• Prämedikation
• Akutmedizin/(Akut)psychiatrie
Modell-Liste unentbehrlicher Medikamente der WHO
• Prämedikation (1985)
• Anxiolyse, Schlafförderung (1977)
Anwendung Psychiatrie
• Angststörungen
• Depression
• Schizophrenie
• Manie
• Persönlichkeitsstörungen
• Schlafstörungen
• Intoxikation Halluzinogene, Stimulantien
• Alkohol/Opioidentzug
In der Regel adjuvanter, zeitlich limitierter Einsatz
Nebenwirkungen
Akut (Intoxikation):
• Sedierung, Konzentrationsminderung
• Schwindel
• Ataxie
• Muskelschwäche
• Artikulationsstörungen
• Amnesie
• Paradoxe Wirkung (Erregung, Unruhe)
Nebenwirkungen
Chronisch:
• Appetit-/Sexualstörungen
• Gedächtnisstörungen
•Dysphorisch-depressive Verstimmung
• Persönlichkeitswandel (Gleichgültigkeit, Antriebsverlust)
•Psychische Abhängigkeit (Rebound)
• Abhängigkeitssyndrom
„Benzodiazepin-Demenz“: Mythos oder Realität?
Up in the Air
Traveler‘s amnesia
Neurokognitive Nebenwirkungen
Barker
et al., 2004
Abhängigkeit
• WHO: Barbiturat-Abhängigkeit
• Hohe Dosis, lange Anwendung als Risiko
• Gefährdete (vulnerable) Patientengruppen
• Substanzen mit erhöhtem Abhängigkeitspotential
• Low-Dose, High-Dose-Abhängigkeit
• unspezifische – spezifische Entzugserscheinungen
Spezifische Entzugssymptome
• Perzeptionsstörungen
• Überempfindlichkeit (Geräusche, Licht, Geruch, Berührung)
• Unterempfindlichkeit (Geruch, Geschmack)
• Qualitative Veränderungen (kinästhetische, optische, Geschmack, Geruch, Gehör)
• Depersonalisations- und Derealisationserleben
Besonderheiten in der Suchtmedizin
• Prinzip der Schadensminderung (Harm Reduction)
• Prinzip der Niederschwelligkeit
• Komorbidität als Regelfall
• Pragmatismus vor Purismus
Behandlung, Substitution, Abbau?
• Indikation für Langzeitbehandlung
• Substitution bei isolierter Abhängigkeitsstörung
• Einsatz langsam anflutender Substanzen mit langer Halbwertszeit
• Schrittweiser Abbau, individuell gemäss Symptomatik
Sinnvolle, reflektierte Integration von Benzodiazepinen in unsere Behandlungsstrategie.
Rationale, zielorientierte Therapie nur nach
eingehender Abklärung möglich.
Im Ausschlussverfahren anderer Optionen und unter
Kontrolle auch Langzeitbehandlungen.
Fazit
Weitere Informationen
Internet:
www.arud-zh.ch
Telefon:
044 446 50 10