1 Abteilung für Wirbelsäulenchirurgie, Orthopädische Klinik II, St.-Franziskus-Hospital Köln2 Abteilung für Wirbelsäulenchirurgie, Orthopädische Klinik II, St.-Franziskus-Hospital Münster
Benigne und semimaligne Tumoren der WirbelsäuleBesonderheiten im Kindes- und Erwachsenenalter
Benigne und semimaligne Tumoren gehen nicht immer mit charakteristischen bildmorphologischen Veränderungen einher, sodass die histopathologische Begutachtung für die Diagnosesicherung entscheidend ist. Die Biopsietechnik der Wahl ist die perkutane Stanzbiopsie über die tumorbefallene Seite des Wirbels, auch die Weichteilkomponente eines Tumors kann dabei perkutan mit der Schneidbiopsietechnik biopsiert werden. Ist eine offene Biopsie nicht zu umgehen, muss eine Eröffnung und somit Kontamination des Spinalkanals, wenn möglich, vermieden werden. Bei den benignen Tumoren ist eine intraläsionale Tumorausräumung (Kürettage) in den meisten Fällen ausreichend. Die Defektrekonstruk tion ist aufgrund der häufig geringeren Defektgröße vergleichsweise zu den malignen Tumoren einfach, wobei in vielen Fällen eine additive dorsale Stabilisierung mit Spondylodese erforderlich wird.
Diagnostik
Konventionelle Röntgendiagnostik
An erster Stelle der Bildgebung steht das Röntgenbild der betreffenden Region in 2 Ebenen. Typische Befunde bei tumorösen Läsionen sind Osteolysen (. Abb. 1a), pathologische Frakturen oder eine Auslö-schung des Pedikels bei osteolytischen Lä-
sionen im Bereich der Pedikelbasis. Eine Artdiagnose ist naturgemäß mittels Nativ-radiologie nicht möglich.
Magnetresonanztomtographie (MRT)
Die Magnetresonanztomographie ist die Bildgebung der Wahl bei allen tumorö-sen Läsionen (. Abb. 1b, c). Sie zeigt am besten die Weichteilausdehnung des Tu-mors sowie das Ausmaß der Knochen-markinfiltration an. Die MRT dient auch der Bestimmung der Dicke der Knor-pelkappe beim Osteochondrom. In ei-nigen Fällen kann anhand der MRT die Differenzialdiagnose eingeengt werden. Wichtige Hinweise geben dabei die Lo-kalisation des Tumors, das Signalverhal-ten in den T1- und T2-gewichteten Auf-nahmen oder andere spezifische Befun-de. So kommt das Hämangiom typischer-weise auf den T1- und den T2-gewicht-eten Aufnahmen hell (d. h. signalreich) zur Darstellung oder die Spiegelbildung in den Kammern einer zystischen Läsion, die typisch für die aneurysmatische Kno-chenzyste ist [16].
Computertomographie (CT)
Die Computertomographie spielt insbe-sondere bei überwiegend ossären Läsio-nen aufgrund der exzellenten Darstellung der Knochenstruktur eine große Rolle (. Abb. 1c). In der Diagnostik des Os-teoidosteoms ist die Computertomogra-
phie die Bildgebung der Wahl. Bei chon-drogenen Tumoren wie dem Chondrosar-kom finden sich in der CT die für die Art-diagnose typischen Verkalkungen in der Tumormatrix.
Szintigraphie
Eine 3-Phasen-Skelettszintigraphie ist bei vielen tumorösen Veränderungen der Wirbelsäule hilfreich. Während die 3-Phasen-Szintigraphie bei malignen Tumoren zum Staging obligat ist, dient sie bei benignen Tumoren als optiona-le Zusatzdiagnostik. Ein spezifischer Be-fund wäre z. B. die punktförmige Anrei-cherung im Nidus beim einem Osteoid-osteom.
Biopsie
Eine Malignität lässt sich nur im Aus-nahmefall, wie z. B. beim klassischen Osteoid osteom, weitestgehend ausschlie-ßen. In allen anderen Fällen müssen die Dignität und die Klassifizierung der tu-morösen Läsion mittels Biopsie und an-schließender histopathologischer Be-gutachtung erfolgen. Die Biopsietech-nik der Wahl ist die perkutane Stanz-biopsie über die tumorbefallene Seite des Wirbels, auch die Weichteilkomponente eines Tumors kann dabei perkutan in der Schneid biopsietechnik biopsiert werden. Die Autoren favorisieren die CT-gesteu-erte Biopsie durch einen erfahrenen in-terventionellen Radiologen, wobei stets
Leitthema
700 | Der Orthopäde 9 · 2013
Abb. 1 8 a, b, c, d Zystische Läsion im LWK4. a Röntgenaufnahmen der LWS im seitlichen Strahlengang. b, c MRT-Bilder der zystischen Läsion. d CT-Bildgebung der zystischen Läsion mit Randsklerosierung
Abb. 2 9 a Röntgenbild der LWS im a.p.-Strahlen-gang eines 12-jährigen Jungen mit Osteoidosteom an der Pedikelbasis LWK4 rechts und schmerzbeding-ter Skoliose. b, c MRT sagit-tal und axial bei Osteoidos-teom LWK4 rechts mit klas-sischer Ödembildung. d, e CT im frontalen und axialen Strahlengang bei Osteoid-osteom LWK4 mit typischer Nidusdarstellung
darauf geachtet werden muss, ausreichen-des und auch repräsentatives Material zu gewinnen [16].
Eine korrekte Biopsietechnik ist bei dem eventuellen Fall der Malignität für den Erfolg der definitiven Resektion von Bedeutung. So hat die Stanzbiopsie stets
über die tumorbefallene Seite des Wirbels zu erfolgen. Häufig ist zumindest ein Pe-dikel tumorfrei. Es darf keinesfalls über den tumorfreien Pedikel punktiert wer-den, da ansonsten dieser kontaminiert und eine spätere En-bloc-Resektion im Falle einer Malignität im Gesunden un-
möglich machen würde. Die Treffsicher-heit der perkutanen Stanzbiopsie wird mit 96% beschrieben, wobei auf ausrei-chend Tumormaterial für die histopatho-logische Aufarbeitung geachtet werden muss [12]. Bei gemischt zystischen Lä-sionen mit soliden Tumoranteilen sollten
701Der Orthopäde 9 · 2013 |
mehrere Stanzbiopsien aus den unter-schiedlichen Bereichen des Tumors ge-wonnen werden. Bei offener Biopsie muss eine Eröffnung und somit Konta-mination des Spinalkanals, wenn mög-lich, vermieden werden. Der Hautschnitt sollte im Verlauf des im Rahmen der spä-teren definitiven Resektion zu wählenden Zugangs liegen, damit er zusammen mit dem potenziell kontaminierten Biopsie-trakt exzidiert werden kann. Exzisions-biopsien sind eher selten, wie z. B. beim Osteochondrom, indiziert.
Benigne Tumoren
Osteoidosteom
Das Osteoidosteom ist ein gutartiger, os-teoblastischer Tumor, der zu etwa 20% im Bereich der Wirbelsäule auftritt. Er ist durch einen intrakortikalen Nidus, um-geben von einer unterschiedlich stark ausgeprägten sklerosierten Umgebungs-reaktion charakterisiert. Zu 70–100% ist es in den dorsalen Elementen der Wirbel-säule lokalisiert. Es tritt v. a. bei Jugend-lichen mit Bevorzugung des männlichen Geschlechts auf. Nativradiologisch zeigt sich in 60–70% der Fälle eine begleiten-de schmerzbedingte Skoliose (. Abb. 2a; [10]). Im MRT findet sich eine ödematö-se Durchtränkung des Knochenmarks (. Abb. 2b, c). Wichtigste Differenzial-diagnose ist die Osteomyelitis. Die CT zur Darstellung des Nidus ist Bildgebung der Wahl (. Abb. 2d, e). In Kombination mit einer zusätzlichen Kontrastmittelga-be und Analyse der Kontrastmittelanflu-tung im Nidus und einem benachbarten Gefäß (Flow-CT) kann die diagnostische Treffsicherheit noch weiter erhöht wer-den (. Abb. 3a, b; [7]). Szintigraphisch findet sich eine erhebliche, umschriebe-ne Mehranreicherung.
Eine bioptische Abklärung ist auf-grund der häufig typischen Klinik mit Nachtschmerz und prompter Linderung der Schmerzen nach Gabe von Acetylsa-licylsäure oder anderen nichtsteroidalen Antiphlogistika und der typischen bildge-benden Veränderungen mit Nidusnach-weis und umgebender Sklerosereaktion in der Regel nicht erforderlich [16].
Grundsätzlich ist der natürliche Ver-lauf des Osteoidosteoms selbstlimitierend
mit einer möglichen Spontanremission nach einigen Jahren [13]. Insbesondere bei kritischer Lage (z. B. Wirbelkörper-hinterkante) sollte daher zunächst eine medikamentöse antiphlogistische Thera-pie mit abwartender Haltung eingenom-men werden. Ansonsten ist bei persistie-renden Schmerzen, radikulären Sympto-men oder neurologischen Defiziten oder zunehmend struktureller Skolioseentwi-cklung eine operative oder interventio-nelle Therapie indiziert.
Als operative Therapie wird in der Regel der Nidus reseziert. Eine sorgfäl-tige präoperative Planung und die ex-akte intraoperative Orientierung sind entscheidend, um den Nidus zu lokali-sieren und vollständig zu entfernen. Im Falle einer Kompression neuraler Struk-turen werden diese dekomprimiert, bei
hierdurch entstandener Instabilität be-darf es einer additiven instrumentierten Spondylodese [8]. Skoliotische Fehlhal-tungen bilden sich in der Regel nach er-folgreicher Nidusresektion zurück, ggf. mit Unterstützung einer redressierenden Rumpforthese.
In den letzten Jahren mehren sich die Berichte über die erfolgreiche Behand-lung des Osteoidosteoms mittels perku-taner Radiofrequenzablation, die in der Regel CT-gesteuert durchgeführt wird. Die Erfolgsquote wird mit 80% nach einmaliger und 96% nach mehrmaliger Intervention beschrieben. Dabei sollte der Nidus jedoch mindestens 2 mm von neuralen Strukturen entfernt sein, um nicht ihre thermische Schädigung durch die auf etwa 90° erhitzte Sonde zu riskie-ren [23].
Benigne und semimaligne Tumoren der Wirbelsäule. Besonderheiten im Kindes und Erwachsenenalter
ZusammenfassungDie Nativradiologie und Magnetresonanzto-mographie (MRT) nehmen diagnostisch den Hauptstellenwert bei der Beurteilung beni-gner Knochentumoren ein. Die Computer-tomographie (CT) stellt eine Zusatzdiagnos-tik bei ossären Läsionen dar, insbesondere beim Verdacht auf ein Osteoidosteom ist das CT am meisten hilfreich. Die Dreiphasenske-lettszintigraphie stellt bei den benignen Kno-chentumoren eine optionale Zusatzdiagnos-tik dar. Benigne und semimaligne Knochen-tumoren sind bildmorphologisch nicht im-mer sicher zu identifizieren, sodass in den meisten Fällen eine perkutane Probebiop-
sie zur Diagnosesicherung unumgänglich ist. Bei benignen Knochentumoren ist in der Re-gel eine intraläsionale Tumorausräumung mit Rekonstruktion und Stabilisierung ausrei-chend. Bei semimalignen Tumoren, hier sei der Riesenzelltumor genannt, wird auf Grund der hohen Rezidivrate an der Wirbelsäule eine En-bloc-Resektion empfohlen.
Benign and semimalignant spinal tumors. Characteristics in children and adults
AbstractDiagnostic radiology and magnetic reso-nance imaging (MRI) are the most important imaging tools in the evaluation of benign bone tumors. Computed tomography (CT) is an additional tool for bony lesions, such as in cases of confirmation of the diagnosis of osteoid osteomas. For benign bony lesions three-stage skeletal scintigraphy is an op-tional additional diagnostic tool. The identifi-cation of benign or semimalignant bone tu-mors is not always clear; therefore percutane-ous biopsy is necessary in most cases. In be-
nign spinal tumors an intralesional curettage with reconstruction and stabilization is suffi-cient. In cases of semimalignant tumors, e.g. giant cell tumors localized in the spine, an en bloc resection is necessary because of the high recurrence rate.
Das Osteoblastom gehört wie das Osteoid-osteom zu den osteoidproduzierenden Tu-moren, kommt jedoch deutlich seltener als
das Osteoidosteom vor. Zu etwa 30% ist die Wirbelsäule befallen. Es tritt ebenfalls gehäuft beim männlichen Jugendlichen auf und ist überwiegend in den dorsalen Wirbelsäulenstrukturen lokalisiert. Im
Gegensatz zum Osteoidosteom wächst es lokal aggressiver und hat eine höhere Re-zidivrate. Klinisch stehen Schmerzen, sko-liotische Fehlhaltungen bis hin zu neuro-logische Störungen im Vordergrund.
Abb. 3 9 a, b Flow-CT eines Osteoidosteoms mit Darstellung der Anreiche-rung in der Arterie (Kur-ve 1) und verzögert im Ni-dus (Kurve 2)
Abb. 4 9 a, b,c Fronta-les und axiales MRT so-wie axiales CT der oberen Brustwirbelsäule mit Ver-dacht auf ein Osteoblastom der oberen Brustwirbelsäu-le bei einem 16-jährigen Jungen. d, e Postoperatives Röntgen a.p. der BWS und axiales CT nach intraläsio-naler Resektion und Stabili-sierung bei bioptisch gesi-chertem benignem Osteo-blastom
703Der Orthopäde 9 · 2013 |
Bildgebungsmodalitäten der Wahl sind MRT und CT. Im MRT imponiert häufig eine massive Weichteilreaktion in den umgebenden Strukturen; der große Nidus (>2 cm Durchmesser) ist aufgrund des geringeren Knochen-Weichteil-Kon-
trasts im MRT deutlich schlechter zu be-urteilen als im CT (. Abb. 4a, b, c).
Im Gegensatz zum Osteoidosteom ist zunächst eine bioptische Sicherung der Diagnose zwingend erforderlich.Dabei muss darauf geachtet werden, aus-reichend und repräsentatives Material für
die histopathologische Aufarbeitung zu gewinnen. Histologisch werden dabei be-nigne von aggressiven Osteoblastomen unterschieden. Histologisch fallen die ag-gressiven Osteoblastome durch gehäufte Zellatypien mit hyperchromatischen Zell-kernen und vermehrt Riesenzellen vom osteoklastischen Typ auf [20]. Wichtigste Differenzialdiagnosen sind dabei das Os-teosarkom und die aneurysmatische Kno-chenzyste.
Bei benignen Osteoblastomen sind eine intraläsionale Resektion mit Küret-tage des Nidus, Dekompression der neu-ralen Strukturen und ggf. eine additi-ve instrumentierte Spondylodese ausrei-chend (. Abb. 4d, e). Die Rezidivrate be-trägt bei dieser Vorgehensweise 10–18%. Aggressive Osteoblastome sollten en bloc (im Gesunden) reseziert werden [6], an-sonsten liegt die Rezidivrate im Falle einer intraläsionalen oder unvollständigen Re-sektion bei bis zu 50% [11].
Abb. 5 9 a, b, c, d Rönt-gen- und MRT-Bilder eines 10-jährigen Mädchens mit pathologischer Fraktur BWK7 und akutem inkom-plettem Querschnitt bei bioptisch gesicherter aneu-rysmatischer Knochenzys-te. e Präoperative Emboli-sation der tumorspeisen-den Gefäße. f, g Röntgen-bild in 2 Ebenen im Follow-up nach intraläsionaler Re-sektion und Rekonstruktion mit Wirbelkörperersatzca-ge. Jetzt 4 Jahre postope-rative ist die Patientin rezi-divfrei und ohne neurologi-sche Defizite
Abb. 6 8 a, b Axiales MRT und CT eines Osteochondroms mit einer Knorpelkappe von 16 mm, sodass die Indikation zur operativen Resektion gestellt wurde
704 | Der Orthopäde 9 · 2013
Leitthema
Aneurysmatische Knochenzyste (AKZ)
Die AKZ ist eine gutartige, expansiv wachsende zystische Läsion, die v. a. im Jugendalter auftritt. Etwa 20% aller Fäl-le sind im Bereich der Wirbelsäule loka-lisiert. Klinisch stehen Rückenschmerzen im Vordergrund, neurologische Sympto-me sind eher selten. In der Regel führt das progressive Wachstum zur Instabilität mit pathologischer Frakturierung des betrof-fenen Wirbelkörpers (. Abb. 5a, b). Ver-läufe von Wachstumsstillstand bis hin zu spontanen Regression werden ebenfalls beschrieben [11].
Bildgebung der Wahl ist die MRT. Ty-pisch sind die Spiegelbildungen in den blutgefüllten sinusoiden Räumen, die durch das Absinken des Hämosiderins in Rückenlage entstehen (. Abb. 5c, d). Eine histologische Diagnosesicherung durch Biopsie ist zwingend erforderlich. Dabei muss darauf geachtet werden, aus-reichend Material aus den verschiedenen Tumoranteilen für die histopathologische Aufarbeitung zu gewinnen. Neben den
zystischen Bereichen weist die AKZ häu-fig auch solide Tumoranteile mit zahlrei-chen Riesenzellen auf [16].
Die AKZ sind gefäßreich und sollten daher präoperativ stets embolisiert wer-den, um den intraoperativen Blutverlust zu minimieren (. Abb. 5e). Bei kritischer Lokalisierung des Tumors oder bei Rezi-diven finden sich in der Literatur einzelne Fälle erfolgreicher therapeutischer Embo-lisierung der AKZ [4].
Therapie der Wahl ist die vollständi-ge intraläsionale Resektion unter Mitnah-me der Zystenwände. Häufig muss der Wirbelkörper zumindest z. T. mit einem Knochenspan oder einem Wirbelkörper-ersatzimplantat abgestützt werden, eine zusätzliche dorsal instrumentierte Spon-dylodese ist in fast allen Fällen erforder-lich (. Abb. 5f, g). Rezidive sind mit die-ser Technik insgesamt selten [11].
Osteochondrom
Das Osteochondrom (Synonym: kartila-ginäre Exostose) ist ein gutartiger Kno-chentumor mit aufliegender Knorpel-
kappe und gilt als der häufigste gutarti-ge Knochentumor überhaupt. Als solitä-re Exostose tritt es selten im Bereich der Wirbelsäule auf. Im Rahmen der heredi-tären Exostosenkrankheit wird jedoch die Häufigkeit von der Wirbelsäule ausgehen-der Osteochondrome mit 68% beschrie-ben, in 27% der Fälle sogar mit Affektion des Spinalkanals [19].
Spinale Osteochondrome können vom Wirbelkörper, Pedikel, Lamina oder einem Gelenkfortsatz ausgehen. Stamm-nahe Osteochondrome (Becken, Wirbel-säule) können bei solitärer Ausprägung in etwa 10% und bei der hereditären multip-len Exostosenkrankheit in etwa 20% ma-ligne zu einem sekundären Chondrosar-kom entarten.
Klinisch machen sich Exostosen häu-fig erst dann bemerkbar, wenn es zur Ner-venwurzel- oder Rückenmarkkompres-sion kommt. Symptomatische Osteochon-drome sollten vollständig reseziert und die neuralen Strukturen dekomprimiert werden. Auch Osteochondrome mit einer Knorpelkappe von mehr als 1,5 cm Dicke sollten aufgrund der Gefahr der malignen
Entartung reseziert werden (. Abb. 6a, b). Rezidive sind selten, differenzialdiag-nostisch muss jedoch stets das Chondro-sarkom ausgeschlossen werden.
Semimaligne Tumoren
Riesenzelltumor (RZT)
Der RZT wird aufgrund seiner lokalen Aggressivität verbunden mit einer hohen Rezidivrate und gelegentlichen pulmona-len Metastasierung als semimaligne be-zeichnet. Er tritt v. a. in der 3. und 4. Le-bensdekade auf und betrifft überwiegend den Wirbelkörper. Nativradiologisch im-poniert der Tumor als mottenfraßähnli-che Läsion mit Ausdünnung der Wirbel-körperkortikalis und häufig pathologi-scher Frakturierung (. Abb. 7a, b). Kli-nisch stehen Rückenschmerzen mit ggf. neurologischen Symptomen im Vorder-grund.
Bildgebung der Wahl ist die MRT. Hier zeigen sich expansive Tumormassen mit niedriger bis mittlerer Signalintensität in den T2-gewichteten Aufnahmen und häufig begleitender zystischer Kompo-nente [14]. Eine histologische Diagnose-sicherung durch Biopsie ist zwingend er-forderlich. Histologisch finden sich osteo-klastische Riesenzellen und reichlich Kol-lagen.
Aufgrund von Rezidivraten von bis zu 50% nach intraläsionaler Resektion herrscht mittlerweile Einigkeit darüber, dass spinale RZT möglichst im Gesunden en bloc reseziert werden sollten [2, 16]. Aufgrund der Tumorausdehnung ist die-ses in den meisten Fällen nur im Rahmen einer En-bloc-Spondylektomie möglich (. Abb. 7c, d, e; [15]). Boriani et al. [5] differenzieren hier auf der Basis der En-neking-Einteilung. Bei Stadium II nach Enneking wird eine intraläsionale und bei
Abb. 7 9 a, b Axiales CT und MRT eines Riesenzell-tumors BWK12 bei einem 52-jährigen Patienten. c, d, e Intraoperatives Resek-tat nach En-bloc-Resektion und postoperative Rönt-genbilder nach Stabilisie-rung und Rekonstruktion.
Abb. 8 8 Zufallsbefund eines asymptomati-schen Hämangioms im MRT bei einem 65-jähri-gen Patienten
706 | Der Orthopäde 9 · 2013
Leitthema
Stadium III nach Enneking eine En-bloc-Resektion empfohlen.
Da der RZT extrem gefäßreich sein kann, sollte er präoperativ stets embo-lisiert werden, um den intraoperativen Blutverlust zu minimieren. Chemo- und Strahlentherapie spielen bei der Behand-lung des RZT keine wesentliche Rolle [11]. Bei Inoperabilität oder Rezidiven kann je-doch mit wiederholten Embolisationen versucht werden, das Tumorwachstum zum Stillstand zu bringen. Neuere Unter-suchungen haben gezeigt, dass die Ga-be von Osteoklasteninhibitoren wie Bis-phosphonate oder Denosumab das weite-re Wachstum von Riesenzelltumore stop-pen kann [22].
Andere tumoröse Läsionen
Hämangiom
Das Hämangiom ist eine gutartige Verän-derung des Knochens, die von neugebil-deten Blutgefäßen ausgeht. Es handelt sich dabei eher um eine angeborene Gefäß-missbildung als um einen Tumor. Die ty-
pische Lokalisation ist der thorakale Wir-belkörper. Die meisten Hämangiome sind symptomlos und werden als Zufallsbe-fund entdeckt (. Abb. 8). Klinisch appa-rent werden die Hämangiome dann, wenn es zur Instabilität bis hin zur pathologi-schen Fraktur kommt oder sich die Ge-fäßkonvolute epidural oder intraforami-nal ausdehnen und eine Kompression der neuralen Strukturen verursacht. Die Ra-te klinisch symptomatischer Hämangio-me wird dabei mit unter 1% beziffert [3].
» Spinale RZT sollten möglichst im Gesunden en bloc reseziert werden
Die Diagnose kann häufig anhand der ty-pischen nahezu als pathognomonisch gel-tenden nativradiologischen Veränderun-gen gestellt werden. Es zeigt sich eine gro-be Vertikalstreifung, das an ein Bienen-wabenmuster erinnert. In der CT im-poniert eine Vergröberung der Vertikalt-rabekel der Wirbelspongiosa, MR-tomo-graphisch imponiert das Hämangiom si-
gnalreich (hell) in der T1- und T2-Wich-tung [9]. Aufgrund der typischen bildge-benden Veränderungen ist eine bioptische Sicherung der Diagnose nur selten erfor-derlich.
Eine Therapie ist nur bei entsprechen-der Klinik wie starken Schmerzen oder neurologischen Symptomen indiziert. Dabei existieren keine einheitlichen the-rapeutischen Richtlinien. Die therapeu-tische Bandbreite reicht von Bestrahlung über Embolisation, Vertebroplastie bis hin zur operativen Dekompression, Tumor-ausräumung und instrumentierten Stabi-lisierung [1, 3, 17, 21].
Eosinophiles Granulom
Das eosinophile Granulom ist eine granu-lomatöse Wucherung des Retikulumzell-systems mit Befall des Knochenmarks. Es tritt v. a. im Kindes- und Jugendalter auf und kann als Einzelläsion oder als mul-tiple und disseminierte Erkrankung im-ponieren. Durch die ausgedehnte Osteo-lyse kann es zu Wirbelkörpersinterun-gen und Ausbildung der für das eosino-phile Granulom typischen Vertebra plana kommen (. Abb. 9a, b). Eine bioptische Sicherung der Diagnose ist stets erforder-lich. Bei solitärer Läsion wird häufig ein Kortikosteroid injiziert, bei Wirbelkör-persinterung führt die Behandlung mit einer reklinierenden Rumpforthese häufig zu einer Wiederaufrichtung des Wirbel-körpers. Eine operative Therapie ist sel-ten indiziert und kommt nur bei neuro-logischen Störungen oder schwerwiegen-der Instabilität in Betracht [18]. Bei disse-miniertem Befall (Histiozytose X) ist eine chemotherapeutische Behandlung durch den Kinderonkologen erforderlich [16].
Fazit für die Praxis
F Bei Verdacht auf benigne tumoröse Veränderungen an der Wirbelsäule müssen diese in der Regel mit einer Nativradiologie, MRT und häufig auch einer CT diagnostisch abgeklärt und bioptisch gesichert werden.
F Benigne Knochentumoren an der Wir-belsäule können meist intraläsional ausgeräumt werden und bedürfen häufig einer additiven Stabilisierung und Rekonstruktion.
Abb. 9 8 a, b Röntgenbild der BWS in 2 Ebenen mit Vertebra plana BWK10 bei eosinophilem Granu-lom eines 10-jährigen Mädchens
707Der Orthopäde 9 · 2013 |
F Osteoidosteome haben grundsätz-lich einen selbstlimitierenden Verlauf. Bei konservativ nicht mehr beherrsch-baren Schmerzen (unter NSAR) oder zunehmender Entwicklung einer Sko-liose besteht die Indikation zur CT-ge-steuerten Thermokoagulation oder zur operativen Resektion.
F Aneurysmatische Knochenzysten sind in der MRT durch Spiegelbildung er-kennbar. Auf eine bioptische Diagno-sesicherung darf nicht verzichtet wer-den. Vor einer operativen Versorgung sollte, auf Grund der hohen Vaskulari-sierung, eine angiographische Embo-lisation erfolgen.
F Riesenzelltumoren an der Wirbelsäule sollten auf Grund der hohen Rezidiv-rate im Gesunden reseziert werden.
Korrespondenzadresse
V. BullmannAbteilung für Wirbelsäulenchirurgie, Orthopädische Klinik II, St.-Franziskus-Hospital KölnSchönsteinstr. 63, 50825 Kölnviola.bullmann@ st-franziskus-koeln.de
Einhaltung der ethischen Richtlinien
Interessenkonflikt. V. Bullmann und U. Liljenqvist geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur
1. Acosta F, Dowd C, Chin C et al (2006) Current treatment strategies and outcomes in the ma-nagement of symptomatic vertebral hemangio-mas. Neurosurgery 58:287–295
2. Balke M, Henrichs MP, Gosheger G et al (2012) Giant cell tumors of the axial skeleton. Sarcoma 2012:410973 (Epub 2012 Feb 8)
3. Bandiera S, Gasbarrini A, De Iure F et al (2002) Symptomatic vertebral hemangioma: the treat-ment of 23 cases and a review of the literature. Chir Organi Mov 87:1–15
4. Boriani S, De Iure F, Campanacci L (2001) Aneurys-mal bone cyst of the mobile spine: report on 41 cases. Spine 26:27–35
5. Boriani S, Bandiera S, Casadei R et al (2012) Giant cell tumor of the mobile spine: a review of 49 ca-ses. Spine 37(1):E37–E45
6. Boriani S, Amendola L, BandieraS et al (2012) Sta-ging and treatment of osteoblastoma in the mo-bile spine: a review of 51 cases. Eur Spine J (Epub ahead of print)
7. Chai JW, Hong SH, Choi JY et al (2010) Radiologic diagnosis of osteoidosteoma: from simple to chal-lenging findings. Radiographics 30:737–749
8. Gasparrini A, Cappuccio M, Bandiera S et al (2011) Osteoid osteoma oft the mobile spine: surgical outcomes in 81 patients. Spine 36(24):2089–2093
9. Greenspan A (1993) Skelettradiologie, 2. Aufl. VCH Verlagsgesellschaft, Weinheim
10. Hadjipavlou A, Tzermiadianos M, Kakavelakis K, Lander P (2009) Percutaneous core excision and radiofrequency thermo-coagulation for the abla-tion of osteoid osteoma of the spine. Eur Spine J 18:345–351
11. Harrop J, Schmidt M, Boriani S, Shaffrey C (2009) Aggressive „benign“ primary spine neoplasms. Spi-ne 22S:39–47
12. Heyer CM, Al-Hadari A, Mueller K et al (2008) Ef-fectiveness of CT-guided percutaneous biopsies of the spine: an analysis of 202 examinations. Acad Radiol 15:901–911
13. Kneisl JS, Simon MA (1992) Medical management compared with operative treatment for osteoid-osteoma. J Bone Joint Surg [Am] 74:179–185
14. Kwon JW, Chung HW, Cho EY et al (2007) MRI findings of giant cell tumors of the spine. Am J Roentgenol 189:246–250
15. Liljenqvist U, Lerner T, Halm H et al (2008) En bloc spondylectomy in malignant tumors of the spine. Eur Spine J 17:600–609
16. Liljenqvist U, Bullmann V (2010) Primäre Tumoren der Wirbelsäule. Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 5:333–350
17. Novais EN, Rose PS, Yaszemski MJ, Sim FH (2011) Aneurysmal bone cyst of the cervical spine in chil-dren. J Bone Joint Surg [Am] 93(16):1534–1543
18. Raab P, Hohmann F, Kühl J, Krauspe R (1998) Verte-bral remodeling in eosinophilic granuloma of the spine. Spine 23:1351–1354
19. Roach JW, Klatt JW, Faulkner ND (2009) Involvment of the spine in patients with multiple hereditary exostoses. J Bone Joint Surg [Am] 91:1942–1948
20. Schajowicz F, Lemos C (1976) Malignant osteo-blastoma. J Bone Joint Surg [Br] 58:202–211
