PD Dr. Knut Mai

Klinik für Endokrinologie, Diabetes 

und ErnährungsmedizinCampus Charite Mitte und Experimental and Clinical Research 

Center (ECRC) ‐

Charite Campus Buch

Bedeutung der Ernährung für den Diabetes mellitus und die kardiovaskuläre Protektion

Wie erfolgreich ist einen diätetische Gewichtsabnahme

Was bewirkt eine spezifische Nahrungsumstellung/Gewichtsabnahme

2 Fragen:

Wie erfolgreich ist einen diätetische Gewichtsabnahme - Diabeteseinstellung

Was bewirkt eine spezifische Nahrungsumstellung/Gewichtsabnahme

2 Fragen:

Coppell et al., BMJ 2010

6 Monate Lifestyle-Änderung bei trotz intensiverierter medikamenöser antidiabetischer Therapie

(HbA1c > 7%)Monatliche individuelle Treffen

10-20 % Protein 1< 30% Fett< 10% gesättigte Fette< 10 % PUFA45-60% KHBallaststoffe 40 g/d5% Gewichtsreduktion

Coppell et al., BMJ 2010

Nahrungsaufnahme nach 6 Monaten

Usual Care Intensive Care

Dosissteigerung 29 % 9 %Dosisreduktion 4 % 13%

Anpassung der antidiabetischen Medikation

Wie erfolgreich ist einen diätetische Gewichtsabnahme – Diabetesverlauf/- remission

Was bewirkt eine spezifische Nahrungsumstellung/Gewichtsabnahme

2 Fragen:

Look AHEAD (Action for Health in Diabetes)

• Multicenter RCT

Intensive Lebensstilintervention (ILI) 7% Gewichtsreduktion mit 1200-1800 kcal/d,

< 30% Fett (10% gesättigte Fette), > 15% Protein.

vs.

Diabetes Usual Care (DSE)

• Outcome: Neuauftreten von kardiovaskulären Ereignissen

• 5145 übergewichtige oder adipöse Patienten mit T2DM(59.5% Frauen; 58.7 Jahre)

Look AHEAD Research Group Arch Intern Med. 2010

Intensive Lifestyle Intervention (ILI) Diabetes Support and Education (DSE)

Diet:• Calorie goal (1200-1800 kcal/d)• < 30% of calories fat (10% saturated fat)• Minimum of 15% of calories from

protein• Portion-controlled diet (liquid meal

replacements) was used to increase dietary adherence

Exercise: • At least 175 min of physical activity / wk• Activities intensity similar to brisk

walking.Behavioral strategies:• Self-monitoring, Goal setting and

Problem solvingMeetings:

3-4/month (year 1-2)≥1/month (year 3-4)

• Invited to 3 group sessions each year.

• Sessions used a standardized protocol and focused on:

– Diet– physical activity– social support

• Information on behavioral strategies was not presented

• Participants were not weighed at these sessions.

Arch Intern Med. 2010;170(17):1566-1575

Look AHEAD (Action for Health in Diabetes) - 4 Jahre

Look AHEAD Research Group Arch Intern Med. 2010

Gregg et al. JAMA 2012

Look AHEAD - 4 Jahre

Gregg et al. JAMA 2012

Remission ist assoziiert mit:

1. Diabetesdauer < 2 a

2. gute Einstellung

3. Therapie ohne Insulin4. Starker initialer

Gewichtsverlust

5. Steigerung der Fitness

Look AHEAD - 4 Jahre

Rejeki et al. NEJM 2012

Mobilität:

schwer eingeschränkt

moderat eingeschränkt

leicht eingeschränkt

gut

Wie erfolgreich ist einen diätetische Gewichtsabnahme – Kardiovaskuläre Ereignisse

Was bewirkt eine spezifische Nahrungsumstellung/Gewichtsabnahme

2 Fragen:

Look AHEAD

http://www.nih.gov/news/health/oct2012/niddk-19.htm

Primäres Outcome

composite endpoint:•cardiovascular death (including fatal myocardial infarction and stroke)•non-fatal myocardial infarction•hospitalized angina•non-fatal stroke

“In September, after 11 years of follow up, the trial was stopped by the NIH after the data and safety monitoring board found no significant differences in cardiovascular events– the primary endpoint of the trial– between the two groups”:

Hilft eine frühere Intervention ?

522 Erwachsene, Alter: 55 Jahre, BMI = 31 kg/m² (übergewichtig)

mit eingeschränkte Glukosetoleranz (IGT)

Interventionsgruppe:Diätberatung: 7x 1Stunde lang individuelle Diätberatung im ersten Jahr, danach alle 3 Monate durch Diätberaterin für 3 JahreSport: individuell angepasster Sport mit Überwachung 3x/Woche

Kontrollgruppe: 1x pro Jahr Diätberatung und Arztbesuch

Verhindern der Diabetesentwicklung bei IGT durch Diätberatung und Sport möglich?

Diabetes Prevention Study Finland

Tuomilehto et al., NEJM 2001

Diabetes Prevention Study Finland

0

10

20

30

40

50

1 2 3 4 5 6

Jahre

Kum

ulat

ive

Dia

bete

s-In

zide

nz (%

)

58% Risikoreduktion

Keine Intervention

Lebensstil intervention

NNT 8,3NNT 8,3

Tuomilehto et al., NEJM 2001

Gesamtzeitraum Follow Up

Langzeiteffekte Diabetesauftreten in DPS

InterventionsgruppeKontrollgruppe

Proz

ent o

hne

T2D

M

Proz

ent o

hne

T2D

M

Lindström et al., Diabetologia Oct 2012

Langzeiteffekte Kardiovaskuläre Ereignisse in der

Nachbeobachtung

DPS-Kontrolle

DPS-Intervention

Uusitupa et al., PLoS ONE 2009

Wie erfolgreich ist einen diätetische Gewichtsabnahme

Was bewirkt eine spezifische Nahrungsumstellung/Gewichtsabnahme

2 Fragen:

gesättigte Fettsäuren

Kohlenhydrate

Fette

Proteine

n-3 FettsäurenBallaststoffe

Alkohol

Glykämischer Index

Ziel der Diät

Atkins: reduzierte Kohlenhydrate (anfänglich 20g pro Tag, dann Erhöhung auf 50g)

Zone: ausbalanzierte Makronährstoffe, hoher Proteinanteil (40% KH, 30% Fett, 30% Protein)

Weight Watchers: kalorienreduziert (Punktesystem)

Ornish: vegetarisch, stark Fett reduziert (maximal 10% der Energie als Fett)

4 Diäten / 12 Monate40 adipöse Teilnehmer/ Diätgruppe (BMI 35 kg/m2), incl. DM

Dansinger et al. JAMA 2005

Gewichtsreduktion mit unterschiedlichen Diätformen

Dansinger et al. JAMA 2005

Gewichtsreduktion mit unterschiedlichen Diätformen

AtkinsZone Weight Watchers Ornish

2,1 kg 3,2 kg 3,0 kg 3,3 kg

48% 35% 35% 50%

Abbruch-rate

Gewichts -abnahme

Dansinger et al. JAMA 2005

Gewichtsreduktion mit unterschiedlichen Diätformen

Drop-out 42 %

n=812; 24 MonateGewichtsreduktion mit unterschiedlichen Diätformen

Sacks et al., NEJM 2009

Sacks et al., NEJM 2009

Proteineffekt auf Gewichtsreduktion

Bedeutung der Besuchsfrequenz

Sacks et al., NEJM 2009

Vergleich verschiedener Diäten im Hinblick auf den Gewichtserhalt (Diogenes)

LP - low protein

HP - high protein

LG - low GI

HG - high GI

Larson et al. NEJM 2010

Fettegesättigte Fettsäurenungesättigte Fettsäurenn-3 FettsäurenKohlenhydrateProteinBallaststoffe

Diabetes und kardiovaskulär Erkrankungen

Howard et al. JAMA 2006

Women´s Health Initiative Fettarme (<20%), gemüsereiche Kost und CV-Risiko

RCT; n=48835; 8,1 Jahre Follow-up

Howard et al. JAMA 2006

-8,2% fat intake-2,9 SFA intake

Women´s Health Initiative Fettarme (<20%), gemüsereiche Kost und CV-Risiko

RCT; n=48835; 8,1 Jahre Follow-up

Howard et al. JAMA 2006

Women´s Health Initiative Fettarme (<20%), gemüsereiche Kost und CV-Risiko

RCT; n=48835; 8,1 Jahre Follow-up

Tinker et al. Arch Intern Med 2008

Women´s Health Initiative

Kein Effekt auf Diabetesrisiko!!!

Tinker et al. Arch Intern Med 2008

Women´s Health Initiative

baseline factors of age, race/ethnicity, education, smoking status, alcohol use, physical activity, baseline body mass index, physical functioning, mental health, optimism, hostility, negative emotional expressiveness, and dietary intake for the pertinent dietary variable, eg, year 1 quartiles of percentage of energy from total fat were adjusted for baseline intake of percentage energy from total fat

Howard et al. JAMA 2006

Women´s Health Initiative

Kein Effekt auf CV-Ereignisse

Howard et al. JAMA 2006

Nur Frauen ohne vorheriges Ereignis

Kein Effekt auf CV-Ereignisse

Die Reduktion der Gesamtfettzufuhr (ohne Beachtung der Fettqualität) ist scheinbar nicht effektiv

Gesamtfettzufuhr, Diabetes und kardiovaskuläre Erkrankungen

KANWU-Study: MUFAs vs. SFA 162 Gesunde, 3 Monate

Vessby et al. Diabetologia 2001

MUFAs

SFAs

Isoenergetisch

High MUFAs vs. High Carb/low SFA bei Diabetes mellitus

Metaanalyse, Diät 2-6 Wochen

Garg et al. AJCN 1998

Kein negativer Effekt auf Gewicht von “high MUFAs”

Effekt auf Insulinsensitivität unterschiedlich

Salas-Salvado et al. Diabetes Care 2011

Mediterrane Diät und Diabetes-Risiko PREDIMED Substudy

• n= 7447 mit CVD-Risiko (DM2 oder ≥3 cv-RF) (Primärprävention), 55-80 Jahre• Med-Diät mit 1 l Olivenöl/Wo vs. Med-Diät mit 30 g Nüsse/d vs. Kontrollen (low fat)• Gruppentreffen alle 3 Monate

• Monozentrische Subanalyse 418 nichtdiabetische Patienten (oGTT)

Salas-Salvado et al. Diabetes Care 2011

Mediterrane Diät und Diabetes-Risiko PREDIMED Substudy

Gewichtsverlust:

•Med-Diät mit 1 l Olivenöl/Wo: -0.2 ±

4.6 kg

•Med-Diät mit 30 g Nüsse/d: -0.6 ±

4.2 kg

•Kontrollen (low fat): -0.6 ±

4.3 kg

Adjustiert für Geschlecht, Alter, basale Energiezufuhr, BMI, Taillenumfang, Rauchen, körperl. Aktivität, NBZ, HLP-Therapie, Med-Diät-Score, Gewichtsveränderung.

RRR: 52%

Salas-Salvado et al. Diabetes Care 2011

Mediterrane Diät und Diabetes-Risiko Was war unterschiedlich in der Ernährung

Mediterrane Diät und Diabetes-Therapie BZ-Einstellung bei neumanifestiertem Typ 2 Diabetes über 2 Jahre

Esposito et al., Ann Intern Med 2009

MED Diät:

1500 (Frauen) bzw. 1800 (Männer) kcal/d < 50% komplexe Kohlenhydrate< 30% Fett30 bis 50 g Olivenöl tgl.

Low-fat Diät:

Vollkornprodukte1500 (Frauen) bzw. 1800 (Männer) kcal/d < 30% Fett< 10% gesättigte Fettehome-based exercise

4-wöchige (1. Jahr) bzw. 8-wöchige Treffen:

Esposito et al., Ann Intern Med 2009

Mediterrane Diät und Diabetes-Therapie BZ-Einstellung bei neumanifestiertem Typ 2 Diabetes über 2 Jahre

4 Jahre

70%

44%

Esposito et al., Ann Intern Med 2009

Mediterrane Diät und Diabetes-Therapie

Was hat sich nach 4 Jahren verändert?

Estruch et al. NEJM Feb. 2013

Mediterrane Diät und kardiovaskuläres Risiko PREDIMED Study

Estruch et al. NEJM Feb. 2013

Mediterrane Diät und kardiovaskuläres Risiko Wer hat profitiert

Lorgeril et al. Circulation 1999

Mediterrane Diät vs. Western Diät und CV-Risiko in der Sekundärprävention

Lyon Diet Heart Study –

5 Jahres-Follow up

n= 302 mit CHDlow SFAhigh n-3 PUFAs

Lorgeril et al. Circulation 1999

Mediterrane Diät vs. Western Diät und CV-Risiko in der Sekundärprävention

Lyon Diet Heart Study –

5 Jahres-Follow up

Mediterrane Diät

Western Diät

Lorgeril et al. Circulation 1999

Mediterrane Diät vs. Western Diät und CV-Risiko in der Sekundärprävention

Lyon Diet Heart Study –

5 Jahres-Follow up

Mediterrane Diät

Die Fettkomposition scheint entscheidend für eine Therapie zu sein

Effekte in Mitteleuropa?

Primärprävention Myokardinfarkt?

Kombination mit körperlicher Betätigung?

Gewichtsreduktion additiv?

Nüsse?

Fettegesättigte Fettsäurenungesättigte Fettsäuren

n-3 FettsäurenKohlenhydrateProteinBallaststoffe

Kwak et al. Arch Intern Med 2012

Fehlender Effekt der Omega-3-FS-Supplementation zur Sekundärprävention kardiovaskulärer Ereignisse

Overall cardiovascular events

Rizos et al. JAMA Sep 2012

Diätetische Omega-3-FS zur Prävention kardiovaskulärer Ereignisse (Metaanalyse mit 68.680 Patienten)

UNKLAR

Origin-Trial NEJM 2012

Origin-TrialIGT, IFG oder DM2, 1 g n-3 Fettsäuren, 6.2 Jahre

Origin-Trial NEJM 2012

Origin-Trial: kein Effekt

Die Reduktion der Gesamtfettzufuhr (ohne Beachtung der Fettqualität) ist scheinbar nicht effektiv

Die Fettkomposition scheint entscheidend für eine Therapie zu sein

Supplementation von n-3 Fettsäuren ist nicht protektiv

n-3 Fettsäuren, Diabetes und kardiovaskuläre Erkrankungen

Fettegesättigte Fettsäurenungesättigte Fettsäurenn-3 Fettsäuren

KohlenhydrateProteinBallaststoffe

Shai et al. NEJM 2008

Low Carb/Mediterran/low Fat?DIRECT-Trial

2 Jahre, n=322 adipöse Patienten

Davis et al. Diabetes Care 2009

Effekte bei Typ 2 Diabetes: Low Carb vs. Low Fat105 DM2, 12 Monate

Davis et al. Diabetes Care 2009

Effekte bei Typ 2 Diabetes: Low Carb vs. Low Fat105 DM2, 12 Monate

Davis et al. Diabetes Care 2009

Effekte bei Typ 2 Diabetes: Low Carb vs. Low Fat105 DM2, 12 Monate

54%

18% 28%

15%28%

57%

Niedrig-KH Diät versus konventionelle Reduktionsdiät:Nahrungszusammensetzung und Kalorienaufnahme über 6 Monate

16%

47%

37%

15%

47%

38%

23%30%

46%

18%

53%

29%

baseline 3 months 6 months

Low Carb Group(n=22)

Low Fat Group(n=20)

1608 kcal 1156 kcal 1302 kcal

1707 kcal 1245 kcal 1247 kcal

Brehm et al. JCEM 2004

KH

Protein

Fett

Glykämischer Index Glykämische Last

Thomas et al. Cochrane Database 2009

Metaanalyse von 6 Studien (n=247)

HbA1c

Fung et al. Annals Intern Med 2010

Health Professionals´

Follow-up Study

Low Carb-ScoreDivergenter Effekt auf kardiovaskuläre Mortalität

Adj. auf BMI, Alter, Rauchstatus,körperlicher Aktivität, Aspirineinnahme, Hypertonus, Vitamineinnahme, HLP, Familienanamnese

Die Reduktion der Gesamtfettzufuhr (ohne Beachtung der Fettqualität) ist scheinbar nicht effektiv

Die Fettkomposition scheint entscheidend für eine Therapie zu sein

Supplementation von n-3 Fettsäuren ist nicht protektiv

Niedriger KH-Anteil wahrscheinlich nicht nachteilig

Kohlenhydrate, Diabetes und kardiovaskuläre Erkrankungen

Fettegesättigte Fettsäurenungesättigte Fettsäurenn-3 FettsäurenKohlenhydrate

ProteinBallaststoffe

Halton et al. NEJM 2006

Nurses´

Health Study

Low Carb-Score=erhöhter ProteinanteilEffekt auf KHK, nichttödliche MI, tödliche MI

Adj. auf BMI, Alter, Rauchstatus, Postmenopause, körperlicher Aktivität, Aspirineinnahme, Hypertonus, Vitamin- einnahme, HLP, Familienanamnese

Fehlende Interventionsstudien

hinsichtlich CV-Ereignisse

Die Reduktion der Gesamtfettzufuhr (ohne Beachtung der Fettqualität) ist scheinbar nicht effektiv

Die Fettkomposition scheint entscheidend für eine Therapie zu sein

Supplementation von n-3 Fettsäuren ist nicht protektiv

Niedriger KH-Anteil wahrscheinlich nicht nachteilig

Hoher Anteil an pflanzlichen Proteinen könnte möglicherweise protektiv sein

Proteine und kardiovaskuläre Erkrankungen

Fettegesättigte Fettsäurenungesättigte Fettsäurenn-3 FettsäurenKohlenhydrateProtein

Ballaststoffe

Hülsenfrüchte und Ballaststoffe Metaanalyse

Sievenpiper et al., Diabetologia 2009

NBZ

HbA1c

Pereira et al. Arch Intern Med 2004

Ballaststoffe und CV-Risiko

Metaanalyse von 10 prospektiven Kohortenstudien 91058 Männer/245186 Frauen

Die Reduktion der Gesamtfettzufuhr (ohne Beachtung der Fettqualität) ist scheinbar nicht effektiv

Die Fettkomposition scheint entscheidend für eine Therapie zu sein

Supplementation von n-3 Fettsäuren ist nicht protektiv

Niedriger KH-Anteil wahrscheinlich nicht nachteilig

Hoher Anteil an pflanzlichen Proteinen könnte möglicherweise protektiv sein

Protektiver Effekt von Ballaststoffen auch für CV- Ereignisse möglich

Ballaststoffe, Diabetes und kardiovaskuläre Erkrankungen

Individualität

Herzlichen Dank