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Von der Qualität eines Netzwerkes

Integrative Angebote erhöhen die Qualität

Prof. Dr. med. Bettina Borisch, MPH, FRCPath

Université de Genève

bettina.borisch@unige.ch

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Vernetzte Vielfalt

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Gliederung

• Netzwerke – allgemeine Gedanken

• Netzwerke – Definition für den Bereich der Gesundheitssysteme

• Qualität Definition

• Qualität Wie erkennen?

• Qualität Notwendigkeit Netzwerk

• Stolpersteine, Schwierigkeiten, Lösungen

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Netzwerke?

• Physiker

• Elektrotechniker

• Public transport experts

• Soziologen

• Good old boys

• Rotary international

• Biologen/Zoologen

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Bedeutung des Wortes « Netzwerk »

1. Allgemein: ein untereinander verbundes System (Gruppe)

2. Ein gut ausgebautes und unterhaltenes Notizbuch mit Kontakten für das eigene (berufliche) Fortkommen

3. Ein System von mehreren Computern, die miteinander und mit anderen Maschinen verbunden sind

Supe A N, Ind J Med Sci 2008

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Bild « Netzwerk »

• Es gibt Knotenpunkte, « Vernetzungen »

• Häufig finden sich Netze mit einem Zentrum und demzufolge einer Peripherie

• Wie passen diese Bilder zu existierenden Versorgungsstrukturen? z.B zum Spital?

• Bilder von Organigrammen: Vergleich « Hierarchie – Netzwerk »

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Hierarchische Struktur

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Netzwerk-Struktur

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Woher das Interesse am Netzwerk in der Versorgung gerade jetzt?

• Aufsplitterung, Fragmentation des Systems, Spezialisierung– Beginn « la médecine clinique » Laennec,

centres hospitaliers: Paris und Wien

• Stetig zunehmende Komplexität des Wissens und der Leistungen

• Mangel an Kommunikation

• Oekonomische Beweggründe

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The network society (Crack A, 2006)

• Individualisierung

• Soziale Fragmentalisierung

• Neue Formen medialer Gemeinschaften

• Horizontal ausdifferenziert

• Polyzentrisch

• Grosse Anzahl von Knoten im Netz, die miteinander kooperieren oder in Konflikt sein können

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Wann dürfen wir also von Netzwerk sprechen? Die 5 Vorraussetzungen:

• Gemeinsame Ziele sind klar definiert und von allen Partnern anerkannt

• Die Ergebnisse des Netzwerks sind messbar (Ziele initial definiert sein)

• Zusammenarbeit muss formalisiert sein• Direkte, fortdauernde und anhaltende

Kommunikation zwischen Mitlgliedern des Netzwerkes (wider die Fragmentierung)

• Leitung durch Koordination, nicht durch Direktion

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Wann sprechen wir dann also von einem Netzwerk in der Medizin?

Vorschlag:

Netzwerk (réseau) nennen wir eine Zusammenarbeit (un)gleicher Elemente, die durch einen mehr oder weniger formellen Vertrag verbunden sind, der dahin zielt, dass die Bedürfnisse der versorgten Bevölkerung besser abgedeckt werden. Die Ergebnisse werden « sichtbar » gemacht, die Zusammenarbeit muss sich weiterentwickeln können, die Strukturen bleiben jedoch autonom.

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GH Beastall, 2008, Clin Biochem Rev

disseminated laboratory medicine network.

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Weitere Beispiele• Eine Berufs/Standesorganisation• Ein « Netzwerk » von Apotheken• Ein Qualitätszirkel –  « Qualitätskränzli »• Beispiel: «Alle Abteilungen arbeiten eng

vernetzt. … Der Patient steht im Zentrum unseres Interesses » (zitiert nach Leitbild von grossem Spital)

• « Filière de soin », « filière thématique », HMO-Modelle = neue Formen der Fragmentierung

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Qualität ?

• Wie erkennen?

• Definition ISO 9000: « Grad, in dem ein Satz inhärenter Merkmale Anforderungen erfüllt ».

• Zahlen –Daten- Messen-Vergleichen

• Qualitätsindikatoren

• Passt das zu Palliative Care?

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Mehr Qualität durch Vernetzung?

• Wie passt nun die Qualität dort hinein?

• Ziel wäre die integrative Gesundheits-versorgung einer gegebenen Bevölkerung mit einer verbesserten Qualität

• Wie wollten wir den Erfolg solcher Bemühungen messen? Wie gehen wir mit Qualitätsindikatoren um?

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Qualität von Netzwerken

• Um Anforderungen messen zu können, brauchen wir Vergleichswerte

• Vergleiche können nur aus einer Gruppe gleicher oder ähnlicher Werte kommen

• Theoretisch muss ein Verbund da sein, um überhaupt von Qualität sprechen zu können

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Qualitätsindikatoren: was braucht es dass sie funktionieren?

• Begründete und klare Herleitung• Anwender miteinbeziehen• Mehrere Indikatoren für eine Thematik, die

aufeinander aufbauen• Klare Darstellung in Grafiken und Tabellen• Streuung aufzeigen• Geschützter Rahmen für Interpretation und

Diskussion• Fokus auf Verbesserung, nicht auf Messung• Langfristiger, nachhaltiger Ansatz

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Qualitätsindikatoren-Probleme

• Fokussierung auf leichtmessbares (Leistunsbringer und Kostenträger)

• « Upcoding »• Wem schreibe ich was zu?• Qualitätskontrolle von oben statt von unten• Zusätzlicher Aufwand für Dokumentation

und Qualitätsdarlegung• Ressourcen werden nur in Entwicklung

und Messung gesteckt

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Qualitätsbezogene Anreizsysteme

• Veröffentlichung von Qualitätsdaten « public disclosure »– Qualitätsbezogenes Patienten- und

Einweiserverhalten, Reputation als Anreiz

• Qualitätsbezogene Vergütung– « pay for performance » P4P– Finanzielles Anreizsystem

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Public disclosure: Manipulation• Gaming: Datenmanipulation• Early discharge: Reduktion von Letalität und

Komplikationen• Avoidance: Risikoselektion• Out sourcing: Verlegung von

Hochrisikopatienten• Defensive medicine: Unterlassung riskanter

(indizierter) Prozeduren• Withdrawl: Reduktion der Behandlung• Tunnel vision: Konzentration auf die für

die Berichterstattung relevante Bereiche

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Stolpersteine - Schwierigkeiten• Die begrenzte Möglichkeit des

Individuums mit mehr als einer bestimmten Anzahl von Personen zu kommunizieren und die Zeit

• Das Schaffen neuer Grenzzäune durch ein Netzwerk

• Die versteckte Agenda (Ökonomie, Glaubensüberzeugungen, Vorurteile, Ursprungsorganisation)

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Lösungen?

• Interdisziplinäre Arbeit braucht Zeit

• Zeit bereitstellen!

• Kommunikation braucht Zeit und Offenheit

• Die Arbeit für das Netzerk muss als solche gewertet und ausgewiesen werden

• Der einzelne Betroffene in der palliativen Care ist der absolute Massstab

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Was bedeutet für mich als Patientin in der Palliative Care eigentlich

« Qualität »?• Schaffen Sie mir kein zusätzliches Risiko!

• Helfen sie mir aber tun Sie mir nicht sinnlos weh!

• Lassen Sie mich mich nicht hilflos fühlen!

• Lassen Sie mich nicht warten!

• Verschwenden sie keine Ressourcen, weder meine noch andere!

• Ich bin im Besitz meiner bürgerlichen Rechte

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« Health care for the future needs doctors and nurses who understand that cooperation, not heroism is a primary professional value, and people committed to new forms of transparency, measurement and continual improvement .»

Don Berwick, 2005