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Bayerischer InternistenkongressMünchen, 07.-08.11.2009
Niereninsuffizienz als kardiovaskulärer Risikofaktor
Ulf SchönermarckSchwerpunkt NephrologieMedizinische Klinik IKlinikum der Universität München - Großhadern
Niereninsuffizienz und kardiovaskuläres Risiko
• Niereninsuffizienz als kardiovaskulärer Risikofaktor
• Kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität bei Dialysepatienten
• Konzept des kardiorenalen Syndroms
• Niereninsuffizienz als prognostischer Faktor
• Therapeutische Empfehlungen
Stadien der chronischen Niereninsuffizienz
Stadium GFR (ml/min/1,73m2)
1 normale Nierenfunktion > 90
2 milde Einschränkung 60 – 89
3 moderate Einschränkung 30 – 59
4 schwere Einschränkung 15 – 29
5 Dialysepflichtigkeit < 15
NI korreliert mit der Rate der Myokardinfarkte
4.484 Erwachsene >55 Jahre(Rotterdam)
eGFR (Cockroft & Gault, MDRD)
im Mittel 69 Jahre64% Frauen10% Diabetes mellitusFollow-up 8,6 Jahre
Event = Herzinfarkt(N = 218)
Brugts, Arch Int Med 2005
GFR-QuartileCockroft&Gault (MDRD)
80 (94) ml/min66 (78) ml/min
57 (69) ml/min
43 (56) ml/min
NI korreliert mit der Rate kardiovaskulärer Ereignisse
Go, NEJM 2004
Kardiovaskuläre Ereignisse1.120.295 Erwachsene >20 Jahre
(Kalifornien)eGFR MDRD
im Mittel 52 Jahre55% FrauenFollow-up 2,8 Jahre
Hazard ratio für kardiovask. Ereignisse
GFR >60 1GFR 45-59 1,4 (+43%)GFR 30-44 2,0 GFR 15-29 2,8GFR <15 3,4 (+243%)
NI korreliert mit der Rate kardiovaskulärer Todesfälle
1.120.295 Erwachsene(Kalifornien)
eGFR MDRD
im Mittel 52 Jahre55% FrauenFollow-up 2,8 Jahre
Tod
Go, NEJM 2004
Hazard ratio für Tod durch kardiovask. Ereignisse
GFR >60 1GFR 45-59 1,2 (+17%)GFR 30-44 1,8GFR 15-29 3,2GFR <15 5,9 (+490%)
NI korreliert mit der Rate kardiovaskulärer Ereignisse
VALIANT-Studie14.527 Erwachsene(Kalifornien)
eGFR MDRD
31% Frauen23% Diabetes mellitusFollow-up 2,8 Jahre0,5-12d nach MIEinschluss bis
Kreatinin 2,5 mg/dl.
Anavekar, NEJM 2004
Das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse steigt ab einer GFR < 60-70 ml/min überproportional an.
Anavekar, NEJM 2004Manjunath, Kidney Int 2003
Niereninsuffizienz und kardiovaskuläres Risiko
•• Niereninsuffizienz als kardiovaskulNiereninsuffizienz als kardiovaskuläärer Risikofaktorrer Risikofaktor
• Kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität bei Dialysepatienten
•• Konzept des kardiorenalen SyndromsKonzept des kardiorenalen Syndroms
•• Niereninsuffizienz als prognostischer FaktorNiereninsuffizienz als prognostischer Faktor
•• Therapeutische EmpfehlungenTherapeutische Empfehlungen
Kardiovaskuläre Mortalität bei Dialysepatienten
Foley, AJKD 1998
Kardiovaskul. Mortalität53,1 % !!!
2005
QuaSi Niere-Report 2005/2006
Besonderheiten bei chronischer Niereninsuffizienz / Dialyse
• Akzelerierte Arteriosklerose.
• Kalzifizierung v.a. in der Media, stark kalzifizierte Plaques, ausgeprägte Intima-Media-Hypertrophie.
• Verkalkung der Herzklappen.
• Adaptive LV-Hypertrophie, reduzierte Ischämietoleranz.
• Hohe Prävalenz des plötzlichen Herztodes.
Kardiovaskuläre Risikofaktoren
Klassische
kardiovaskuläre Risikofaktoren
- arterielle Hypertonie- Diabetes mellitus- Dyslipoproteinämie- Nikotinabusus- familiäre Belastung- Adipositas- Alter- Bewegungsmangel- Niereninsuffizienz (GFR<60 ml/min)
- Mikroalbuminurie
Modifiziert nach Weidtmann, Internist 2007
Klassische Urämie-spezifische
kardiovaskuläre Risikofaktoren
- arterielle Hypertonie - Anämie- Diabetes mellitus - Inflammation- Dyslipoproteinämie - Aktivierung des RAAS- Nikotinabusus - Sympathikusaktivierung- familiäre Belastung - oxidativer Stress- Adipositas - gestörter Ca/P-Stoffwechsel- Alter - Hyperparathyreoidismus- Bewegungsmangel - Proteinurie- Niereninsuffizienz (GFR<60 ml/min) - Hyperhomozysteinämie- Mikroalbuminurie - „Urämie-Toxine“
Kardiovaskuläre Risikofaktoren
Modifiziert nach Weidtmann, Internist 2007
Klassische Urämie-spezifische
kardiovaskuläre Risikofaktoren
- arterielle Hypertonie - Anämie- Diabetes mellitus - Inflammation- Dyslipoproteinämie - Aktivierung des RAAS- Nikotinabusus - Sympathikusaktivierung- familiäre Belastung - oxidativer Stress- Adipositas - gestörter Ca/P-Stoffwechsel- Alter - Hyperparathyreoidismus- Bewegungsmangel - Proteinurie- Niereninsuffizienz (GFR<60 ml/min) - Hyperhomozysteinämie- Mikroalbuminurie - „Urämie-Toxine“
Kardiovaskuläre Risikofaktoren
Modifiziert nach Weidtmann, Internist 2007
Klassische Risikofaktoren treten bei NI gehäuft auf.
Chronische NI ist ein eigenständiger Risikofaktor.
Chronische NI = KHK-Äquivalent.
Niereninsuffizienz und kardiovaskuläres Risiko
•• Niereninsuffizienz als kardiovaskulNiereninsuffizienz als kardiovaskuläärer Risikofaktorrer Risikofaktor
•• KardiovaskulKardiovaskulääre Morbiditre Morbiditäät und Mortalitt und Mortalitäät bei Dialysepatientent bei Dialysepatienten
• Konzept des kardiorenalen Syndroms
•• Niereninsuffizienz als prognostischer FaktorNiereninsuffizienz als prognostischer Faktor
•• Therapeutische EmpfehlungenTherapeutische Empfehlungen
Das kardiorenale (renokardiale) Syndrom
• Interaktion zwischen Herz und Niere.
• Definiert als eine pathophysiologische Störung von Herz und Niere, bei der eine akute oder chronische Dysfunktion eines Organs eine akute oder chronische Dysfunktion des anderen Organs verursachen kann.
• Es werden 5 Formen des kardiorenalen Syndroms unterschieden.
Ronco, Blood Purif 2009
Akut Chronisch
Typ 4: chronisches renokardiales Syndrom
Chronische Niereninsuffizienz, die zur verminderten kardialen Leistung (LV-Hypertrophie) und/oder zum erhöhten Risiko kardiovaskulärer Ereignisse führt.
Ronco, Blood Purif 2009
CKDStadium 1-2
CKDStadium 3-4
CKD Stadium 5
LV-HypertrophieHerzinsuffizienzKoronare Herzerkrankung
Niereninsuffizienz und kardiovaskuläres Risiko
•• Niereninsuffizienz als kardiovaskulNiereninsuffizienz als kardiovaskuläärer Risikofaktorrer Risikofaktor
•• KardiovaskulKardiovaskulääre Morbiditre Morbiditäät und Mortalitt und Mortalitäät bei Dialysepatientent bei Dialysepatienten
•• Konzept des kardiorenalen SyndromsKonzept des kardiorenalen Syndroms
• Niereninsuffizienz als prognostischer Faktor
•• Therapeutische EmpfehlungenTherapeutische Empfehlungen
Kontrastmittel-bedingtes Nierenversagen
• Risikofaktor Niereninsuffizienz(Erkennen !)
• Prophylaxe des ANV(Daran denken !)
• ANV als prognostischer Faktor
Wickenbrock, Clin Res Cardiol 2009
Risiko-Score für KM-bedingtes Nierenversagen
Mehran, JACC 2004Brown, Am Heart J 2007
KM-bedingtes Nierenversagen als prognostischer Faktor
Goldenberg, Am J Nephrol 2009
McCullough, J Am Coll Cardiol 2008
Prophylaxe des KM-bedingten Nierenversagens
McCullough, J Am Coll Cardiol 2008
Risikofaktoren erkennen.
An Prophylaxe denken.
Prophylaxe des KM-bedingten Nierenversagens
Niereninsuffizienz und kardiovaskuläres Risiko
•• Niereninsuffizienz als kardiovaskulNiereninsuffizienz als kardiovaskuläärer Risikofaktorrer Risikofaktor
•• KardiovaskulKardiovaskulääre Morbiditre Morbiditäät und Mortalitt und Mortalitäät bei Dialysepatientent bei Dialysepatienten
•• Konzept des kardiorenalen SyndromsKonzept des kardiorenalen Syndroms
•• Niereninsuffizienz als prognostischer FaktorNiereninsuffizienz als prognostischer Faktor
• Therapeutische Empfehlungen
Allgemeine therapeutische Empfehlungen
• Risiko• Konsequente Behandlung der etablierten kardiovask. Risikofaktoren.
Hypertonie: Ziel-RR <130/80 mm HgDiabetes: HbA1c < 7%Proteinurie: < 1g/die, moderate EiweissrestriktionHyperlipoproteinämieGewichtsreduktion, Nikotinabstinenz.
• Medikamentöse Therapie bevorzugt mit ACE-Hemmer/ARB, Betablocker, ASS, CSE-Hemmer, ggf. Diuretika.
• Behandlung renaler Begleiterkrankungen(Anämie, Hyperparathyreoidismus, metabolische Azidose, Hypertonie).
Anämiekorrektur ! (Ziel-Hb 11-12 g/dl)
• Dosisanpassung von Medikamenten an die Nierenfunktion.
• Meidung nephrotoxischer Substanzen (v.a. NSAR).
Zusammenfassung
• Herz und Nieren sind eng miteinander verknüpft.
• Eine eingeschränkte Nierenfunktion ist ein unabhängiger kardiovaskulärer Risikofaktor.
• Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion - vor allem Dialysepatienten -haben eine deutlich erhöhte kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität.
• Konsequente Behandlung und Optimierung der traditionellen kardiovaskulären Risikofaktoren.
• Therapiestrategien zur Progressionsminderung der Niereninsuffizienz und der renalen Begleiterkrankungen.
Zusammenfassung
• Niereninsuffizienz (als Risikofaktor) erkennen.
• Therapie frühzeitig beginnen.
• Interdisziplinär behandeln.
Vielen Dank.