BAGPsychiatrie Bundesarbeitsgemeinschaft der Träger Psychiatrischer Krankenhäuser

Joachim Hübner

Vorsitzender BAG

Rahmenbedingungen und Versorgungsauftrag

psychiatrischer Institutsambulanzen

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Inhalt

Gesetzliche Rahmenbedingungen zur Ermächtigung

Historischer Exkurs

Klientel der psychiatrischen Institutsambulanzen

Leistungsvergütung

Prüfung durch Krankenkassen und MDK

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Ermächtigung zur ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen Behandlung

Fachkrankenhäuser Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern

Per Verwaltungsakt des Zulassungsaus- schusses der Kassenärztlichen Vereinigung (§ 118 Abs. 1 SGB V)

Rechtsanspruch auf Ermächtigung

Keine Bedarfsprüfung

Keine gesetzliche Einschränkung des Zugangs

Gesetzliche Festlegung der Patientengruppe, die wegen Art, Schwere oder Dauer ihrer Erkrankung oder

wegen zu weiter Entfernung zu geeigneten Ärzten die Behandlung durch Institutsam- bulanzen benötigen

Kraft Gesetzes, ohne Beteiligung der Kassenärztlichen Vereinigung (§ 118 Abs. 2 SGB V)

Keine Bedarfsprüfung

Vertragliche Regelung des Zuganges

Gesetzliche Festlegung der Patienten- gruppe, die wegen Art, Schwere oder Dauer ihrer Erkrankung die Behandlung durch Institutsambulanzen benötigen

Definition der Patientengruppe durch dreiseitigen Vertrag

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Strukturqualität

Fachkrankenhäuser Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern

gesetzliche Vorgabe:

Die für die ambulante psychiatrische und psychotherapeutische Behandlung erforderlichen Ärzte und nichtärztlichen Fachkräfte und die notwendigen Einrichtungen müssen vom Träger bei Bedarf zur Verfügung gestellt werden.

gesetzliche Vorgabe:

Facharztstandard der Krankenhausärzte gem. § 135 Abs. 2 SGB V

vertragliche Vorgabe:

Das gesamte Spektrum psychiatrisch-psychotherapeutischer Diagnostik und Therapie entsprechend dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnis muss zur Verfügung stehen.

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Ausgangspunkt

Psychiatrie-Enquete 1975

1 Nervenarzt auf 68.449 Einwohner

40 % neurologische und 60 % psychiatrische Leistungen pro Nervenarztpraxis

ein nicht geringer Teil der Patienten von Allgemeinärzten bedarf psychiatrischer Behandlung

60 % der Nervenarztpraxen in Städten ab 100.000 Einwohner, bei einem Drittel der Bevölkerung in diesen Städten

gravierender Mangel der gemeindeorientierten Versorgung psychisch Kranker durch die Trennung des ambulanten und stationären Sektors

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Gesetzgebung

Gesetz zur Weiterentwicklung des Kassenarztrechtes vom 28.12.1976

Gesetz zur Verbesserung der ambulanten und teilstationären Versorgung psychisch Kranker vom 26.02.1986

Gesetz zur Struktur im Gesundheitswesen vom 20.12.1988

GKV-Modernisierungsgesetz vom 22.12.1999

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Klientel der psychiatrischen Institutsambulanzen

Insbesondere Schizophrenien, affektive Störungen, schwere Persönlich- keitsstörungen, Suchtkrankheiten mit Komorbidität, gerontopsychiatrische Erkrankungen.

Langfristige, kontinuierliche Behandlung ist medizinisch notwendig.

Mangelndes Krankheitsgefühl, mangelnde Krankheitseinsicht, mangelnde Impulskontrolle stehen einer kontinuierlichen Behandlung entgegen.

Mehrere Krankheitsrezidive, keine Symptombesserung, keine soziale Stabilisierung.

Bei kurzer Erkrankungsdauer oder Ersterkrankung zur Vermeidung stationärer Behandlung.

Wahrscheinlichkeit, dass kontinuierliche Behandlung andernorts nicht wahrgenommen wird.

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Zusätzliche Klientel der Institutsambulanzenpsychiatrischer Krankenhäuser

Patienten, die wegen zu weiter Entfernung zu geeigneten Ärzten auf Institutsambulanzen angewiesen sind.

Defizite und Lücken in der vertragsärztlichen Versorgung schließen.

30 Minuten Fahrzeit mit öffentlichem Verkehrsmittel zur Nervenarztpraxis.

In Krisensituationen kein kurzfristiger Behandlungstermin.

Keine Hausbesuche.

Keine psychiatrische Behandlung, sondern Richtlinienpsychotherapie.

80 % bis 90 % Überweisung durch Vertragsärzte.

Lotsenfunktion der Hausärzte.

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Behandlung von Heimbewohnern

Unzureichende ärztliche Versorgung in Alten- und Pflegeheimen (Bericht des MDS).

Konsiliarische Beratung von Behinderten- und Alten- und Plfege- heimen (gemeinsame Empfehlung der Kassenärztlichen Bundesver- einigung und Spitzenverbände der Krankenkassen 1986).

Rückgang der Zahl stationärer Aufnahmen von Heimbewohnern.

Überweisung durch Vertragsarzt des Heimes.

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Vergütung psychiatrischer Institutsambulanzen (§ 120 SGB V)

Unmittelbare Vergütung durch Krankenkassen.

Keine Finanzierung aus vertragsärztlicher Gesamtvergütung.

Vergütungsvereinbarung zwischen Krankenhausträger und Landesverbänden der Krankenkassen.

Vergütung kann pauschaliert werden.

Konfliktlösung durch Schiedsstelle.

Leistungsfähigkeit bei wirtschaftlicher Betriebsführung muss gewährleistet werden.

Aber: Beitragsatzstabilität ist zu beachten.

Ausnahmen: Notwendige medizinische Versorgung kann nicht sichergestellt werden, Mehrausgaben werden durch andere Einsparungen gedeckt.

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Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfungen

Keine pauschale Rechnungskürzung (SG Kassel vom 14.09.2005).

Plausibilitätsprüfung anhand der Abrechnungsdaten (§ 106 a SGB V).

Wirtschaftlichtkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen (§ 106 Abs. 2 SGB V).

Zufälligkeitsprüfung ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen (§ 106 Abs. 2 SGB V).

Grundlage: Vertrag über Voraussetzung der Einzelfallprüfung (§ 106 Abs. 3 SGB V).

Prüfungen des MDK nach § 275 SGB V nicht zulässig (SG Kassel vom 14.09.2005).

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Zusammenfassung

Institutsambulanzen sind unverzichtbarer Bestandteil des psychiatrischen Versorgungssystems.

Institutsambulanzen ergänzen das Versorgungsangebot niedergelassener Nervenärzte, sie wollen es nicht ersetzen.

Angebote für spezielle Patientengruppen und ambulante psychiatrische Regelversorgung bei Versorgungslücken im Vertragsarztsystem.

Niedergelassene Nervenärzte müssen wieder in die Lage versetzt werden, qualifizierte psychiatrische Behandlung anzubieten.

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Ich danke für Ihre Geduld

und Ihre Aufmerksamkeit