Bad Nenndorf, traditionell Kurort gegen Schmerzen

Was ist Schmerz?

● Ein als unangenehm wahrgenommenes KörperempfindenAndere Definitionen sind auch nicht besser...

● Kurzdefinition von Gesundheit:1.: Nach der Weltgesundheitsdefinition (WHO) 1946: "Gesundheit ist ein Zustand vollkommenen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht allein das Fehlen von Krankheit und Gebrechen."

● 2.: Nach dem Medizinsoziologen T. Parson:Gesundheit ist ein Zustand optimaler Leistungsfähigkeit eines Individuums , für die wirksame Erfüllung der Rollen und Aufgaben für die es sozialisiert (Sozialisation = Einordnungsprozess in die Gesellschaft, Normen- und Werteübernahme) worden ist.

„Offizielle“ Schmerzdefinition der IASP

Die bislang einzige allgemein anerkannte Schmerz-Definition stammt aus dem Jahr1986 von einer Gruppe von Forschern, die sich mit Schmerzen befassen, kurz IASP(International Association for the Study of Pain) undlautet:

"Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potentiellerGewebsschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird."

Und wie ist das mit...

Hunger Ekel (wie hat die Frikadelle vom Hund geschmeckt?)

Sexualität "Der kleine Tod" wird der Orgasmus auch genannt ...

SM (wo ist der Schalter von Schmerz auf Lust?)

Flagellanten (Veränderte Reizwahrnehmung?)

Exstase ???

Einteilung nach der Schmerzdauer und Schwere● Akutschmerz: (z. B. Nach Verletzung) im Regelfalle

6 Wochen bis maximal 12 Wochen. Es besteht positive Zukunftserwartung.

● Schmerzstörung: Über 12 Wochen hinaus bestehende Schmerzen mit Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit. Ungewisse Zukunftserwartung.

● Schmerzkrankheit: Dauerschmerzen, auch wechselnder Ausprägung mit Persönlichkeitsveränderung sowie sozialen Konsequenzen. Wird als Dauerzustand erlebt.

VAS (visuelle Analogskala) undNAS (numerische Analogskala)● VAS: Ein von links nach

rechts anwachsender roter Keil. Zu Beginn des Keiles soll Schmerzfreiheit dargestellt werden, am äußersten re. Ende maximal vorstellbarer Schmerz. Der Patient soll auf seine aktuelle Schmerzstärke zeigen.

● NAS: Auf einer Skala von Null (schmerzfrei) bis 10 (maximal vorstellbarer Schmerz) soll der Patient seine aktuelle Schmerzstärke angeben.

VAS (Visuelle Analog Skala)

● Vorteil: Auch bei erschwerter Kommunikation einsetzbar.

● Nachteil: Erschwerte Schmerzdokumentation

NAS (Numerische Analog Skala)

● Vorteil: Gute Dokumentation und Verlaufskontrolle

● Nachteil: Für Patienten schlecht abschätzbar

Schmerzskala NPA (Nenndorf Pain Assessment)

0: Völlig schmerzfrei1: Kann bei Befragung Unbehagen angeben2: Fühlt beim Fehlen anderer Reize Schmerzen3: Schmerzen, aber völlig vom Schmerz ablenkbar und Leistungsfähig4: Leistungsfähigkeit durch Schmerzen beeinflußt, vom Schmerz aber dabei ablenkbar5: Begrenzte Leistungsfähigkeit, kann durch Aktivität die Schmerzen lindern6: Leistungsfähigkeit deutlich begrenzt, vom Schmerz kann aber keine Ablenkung erzielt werden7: Einfache Tätigkeiten sind möglich, auch zusätzliche Umweltreize werden noch toleriert8: Einfache Tätigkeiten können durchgeführt werden, darüberhinausgehende Reizverarbeitung nicht möglich, dies kann zu völlig unangemessenem Verhalten führen. Um dies zu vermeiden sollten sich die betroffenen in dieser Situation wegen einer „Unpäßlichkeit“ zurückziehen. Sehstörung (unscharf, wie grau vernebelt). 9: Schmerzbedingte Blockade aller körperlichen und geistigen Aktivitäten, weitestgehende Handlungsunfähigkeit. Verlängertes Ausatmen und Schließen der Augen werden von den betroffenen zur Schmerzlinderung eingesetzt. Sehstörung (unscharf, wie grau vernebelt) stark ausgeprägt.10: Schmerzsynkope (Bewußtseinsverlußt), bei speziellen Erkrankungen auch extreme Bewegungsunruhe ohne Bewußtheit (z. B. beim Cluster-Kopfschmerz)

Schmerz in den USA:

Verwertbarkeit der Schmerzskalen:

● NAS und VAS sollen die Schmerzstärke abbilden, für den Verlauf/Dokumentation ist die NAS geeigneter.

● Der NPA soll das Erleben des Patienten abbilden und hilft dadurch bei der Therapieeinstellung. Eine Arzneitherapie soll ja mehr Leistungsfähigkeit im Alltag und auch Schmerzlinderung erbringen. Auch Einfluß im sozialen Umfeld kann den NPA absenken!

● Der NPA berücksichtigt individuelle Wahrnehmung sowie soziale Einordnung. Als Spiegelbild der Patientenwahrnehmung kann der NPA als „ganzheitlich“ gelten.

Die häufigsten Schmerzarten

● Nozizeptorschmerz● Rückenschmerz● Osteoporoseschmerz● Nervenschmerz● Fibromyalgischer Schmerz● Tumorschmerz● Spannungskopfschmerz● Migräne und Cluster-Kopfschmerz● Somatoforme Schmerzen

Nozizeptorschmerz:Bei Verletzungen werden wir über den aufgetretenen Schaden durch Schmerzen aufmerksam gemacht. Das Bein gebrochen? Bloß nicht bewegen, das tut weh. Ruhig liegen alleine sichert in den meisten Fällen eine Bruchheilung. Dieser Schmerz war also in der Vergangenheit der Menschheit eine Hilfe. Dieser Schmerz wird als „Nozizeptorschmerz“ bezeichnet. Wenn wir also die Ausheilung sicherstellen (Gips, Verplattung des Bruchs etc.), dann ist dieser Schmerz sinnlos, wir können ihn mit „NSAR“, also „Rheumamedikamenten“ vermindern oder beseitigen. Diese Medikamente sind aber bis auf die sog. Coxibe schleimhautschädigend im Magen- Darmtrakt, wahrscheinlich erhöhen sie auch alle (bis auf Aspirin) die Häufigkeit von Gefäßereignissen (Herzinfarkt oder Schlaganfall). Diese Medikamente sind allesamt sehr preiswert, aber jedes Jahr sterben zahlreiche Menschen an den Magen- Darm- Nebenwirkungen. Nozizeptorschmerz entsteht natürlich nicht nur durch äußere Schädigungen, auch rheumatische Entzündungen an Gelenken führen im wesentlichen zu diesem Schmerztyp.

Rückenschmerzen:Rückenschmerz:Es wäre ja recht einfach, alle Rückenschmerzen nach Nozizeptorschmerzen undNervenschmerzen einzuteilen. In der Praxis macht dies nicht immer Sinn. In aller Regelsind akute Rückenschmerzen durch die Summe von Verspannung, Schwellung,Nervenschmerz-Anteilen zu sehen. Außer in der allerersten Phase, in der Schwellung undEntzündung zunächst noch eine große Rolle spielen, sollte beim hohen Risikopotential der„NSAID“- Medikamente rasch die Therapie von Verspannung und nervalenSchmerzanteilen in den Vordergrund treten. Das größte Potential für diese Situation seheich im „intelligenten“ Flupirtin, wobei in der Nacht eine schlafunterstützende Müdigkeitbesteht, auch nach dem nächtlichem Erwachen infolge einer falschen Bewegung wirdrasch weitergeschlafen. Wenn am Morgen des Folgetages dann noch die Regeldosiswirksam ist, bis zur erneuten Einnahme von Katadolon S, dann ist der Basisschmerz desmorgens niedriger als Folge des erholsameren Schlafes, aber auch Tagesmüdigkeit wirdals Folge des guten Schlafprofiles vermindert. In aller Regel besteht am Tage nach derabendlichen Katadolon S Einnahme am Tage eine bessere Konzentration und verminderteMüdigkeit.

Osteoporoseschmerz:Schmerzen durch Osteoporose sind dem Nozizeptorschmerz recht ähnlich. DieBehandung sollte aber eine andere sein:Aufbau der Knochensubstanz durch das Nebenschilddrüsenhormon Calcitoninsowie durch Bisphosphonate und Calcium mit Vitamin D3. So kann die Ursacheder Schmerzen beseitigt werden, leider aber nur bis hin zu einer Altersgrenze, abder ein „Aufbaustoffwechsel“ nicht mehr möglich ist. Den älteren, die keinenKnochenaufbau mehr schaffen können, sollten ausreichend gegen dieSchmerzen versorgt werden. Hier können Opiate ein wahrer Segen sein, umauch in der letzten Lebensphase den Betroffenen hinreichende Lebensqualität zusichern.

Nervenschmerzen:Nervenschmerzen haben eine eigene Schmerzqualität: Die Schmerzen sind „brennend“,

auch stechend, Berührung wird als Schmerz wahrgenommen (Allodynie), Wärme- oder Kältereize an der Haut lösen Schmerzen aus (Thermalgesie), im Extremfalle wird der gesamte Körper schmerzhaft (Panalgesie), die insbesondere bei Krebsleiden im Endstadium besteht.Die häufigsten Schmerzursachen: Zustand nach Gürtelrose, „Phantomschmerz“ nach Amputation von Gliedmaßen, Zuckerkrankheit, direkte Nervenverletzung, Infekte, „Nervenentzündung“ z. B. beim Gesichtsschmerz, Schlaganfall.Rheumamedikamente sind bei dieser Schmerzform völlig unwirksam. Es sind gegen Nervenschmerzen wirksame Medikamente erforderlich. Dazu gehören Opiate, Gabapentin, Pregabalin, in einigen Fällen auch andere gegen Epilepsie wirksame Medikamente.Diese Medikamente wirken oft zu Therapiebeginn beeinträchtigend (Müdigkeit, Übelkeit, Benommenheit), aber sie haben glücklicherweise, nach allem, was wir wissen, keine gefährlichen Nebenwirkungen. Begleitend sollten Antidepressiva gegeben werden. Warum? Schmerzen treiben, wenn sie nur stark genug sind, jeden in eine Depression. Der eigentliche Grund ist aber folgender:Zur Schmerzverarbeitung werden im Zentralnervensystem große Mengen an Serotonin und Noradrenalin verbraucht. Um diese Botenstoffe ausreichend bereitzustellen, ist bei fast allen Menschen die Einnahme von „Antidepressiva“ erforderlich.

Fibromyalgischer Schmerz:

Diese Schmerzform gesondert aufzuführen, dazu gehört schon fast Mut.Bei dieser Schmerzform“Weichteilrheuma“ sind Schmerzen an denMuskel- Sehnen- Knochenhautübergängen typisch.Die Fibromyalgie, falls nicht Gelenkenzündungen zugleich bestehen, braucht die Wärme und Massage quer zur Muskulatur. Rheumamedikamente, selbst Cortison bringen kaum Hilfe. Unter- und Überlastung bewirken Schmerzverstärkung, ebenso Witterungseinflüsse und seelische Belastung. Muskelentspannende Medikamente sowie Antidepressiva bringen Linderung. Einiges spricht dafür, daß bei der Fibromyalgie schlimme Erfahrungen in der Kindheit und Jugend die Krankheit begünstigen. Zumindest bei jüngeren Patienten sollte eine Psychotherapie erwogen werden.

Tumorschmerz:Tumorschmerzen stellen eine besondere Herausforderung dar. Wird Gewebe zerstört und löst einen Nozizeptorschmerz aus? Werden Nervenbahnen betroffenen? Es ist eine genaue Zuordnung erforderlich, um den betroffenen Patienten optimal helfen zu können. Zur Beruhigung: Im Regelfalle klappt dies sehr gut.

Spannungskopfschmerz:Eine sehr häufige Schmerzform, deren Auftreten zur Umstellung der Lebenssituation auffordert: Die betroffenen sind zumeist ehrgeizig und perfektionistisch, neigen dazu sich zu überfordern. Die Folge davon ist dann ein Spannungskopfschmerz. Es ist zwar auch eine medikamentöse Hilfe in Form einer recht niedrig dosierten Therapie mit Antidepressiva möglich, wodurch sich die Häufigkeit des Auftretens erheblich vermindert, aber eine Verminderung der Belastungen im Alltag wäre vorzuziehen. Die Therapie im Falle der Schmerzattacke besteht in Form einer Anwendung von Pfefferminzöl auf der Haut im Schmerzgebiet, auch die Einnahme von 500 bis 1000 mg Paracetamol oder 500 bis 1000 mg Acetylsalicylsäure (ASS), ggfs. auch Anwendung von Novaminsulfon 500 mg bis 1500 mg. Es gilt hier, die Risiken der Arzneitherapie (insbesondere bei ASS und Novaminsulfon) sowie die Tageshöchstmengen zu beachten.

Migräne und Cluster-KopfschmerzIn der Vergangenheit wurden zur Anfallsbehandlung der Migräne oftmals Abkömmlinge des Mutterkorns (Secale cornutum) verwendet, deren Dauergebrauch selbst leider Gotteszum Migränekopfschmerz sowie zur Abhängigkeit führen kann. Deshalb wurden diese Mittel vom Markt genommen. Die Therapie besteht jetzt beim Anfall in der Anwendung der sogenannten „Tryptane“, von denen jetzt aber schon Berichte über ähnliche Probleme wie bei den Secale-Alkaloiden vorliegen. Die Anwendung dieser Arzneimittelgruppe bei Durchblutungsstörungen des Herzmuskels ist mit einem hohen Risiko verbunden.Bei leichteren Migräne-Attacken kann auch die Gabe von Medikamenten zur bessereren Magenentleerung („Prokinetika“) sowie anschließende Einnahme von Medikamenten wie beim Spannungskopfschmerz ausreichen. Als „Prokinetikum“ wird in der Regel „MCP“ (Metoclopramid) verwendet, wodurch Symptome ähnlich der Parkinson-Erkrankung ausgelöst werden können.Der Cluster-Kopfschmerz gehört mit zu den schlimmsten Schmerzformen. Nächtliche Schmerzattacken mit schwersten Schmerzen im Augenbereich, oft mehrfach nächtliches Auftreten. Therapieversuche insbesondere mit Sauerstoffgabe sowie Migränemedikamenten. Die relative Seltenheit der Störung sollte Anlaß zum Aufsuchen eines Spezialisten bzw. speziellen Therapiezentrums sein, dies nicht nur zur Optimierung der eigenen Behandlung sondern auch zum Zwecke der Forschung. Die anwendbaren Therapien müssen leider immer noch als insgesamt unbefriedigend angesehen werden. Die Schmerzen treiben die Betroffenen aus dem Bett, es besteht Bewegungsunruhe, der Kopf kann gegen die Wand geschlagen werden, womöglich springt der Betroffene gar aus dem Fenster. Im Gegensatz zur Migräne, die meist Frauen betrifft, tritt der Clusterkopfschmerz insbesondere bei Männern auf.

Somatoforme SchmerzenDer Mensch ist eine Einheit aus Körper und Geist. Ich stelle hier eine These auf:Ein gesunder Mensch in einer gesunden Gesellschaft wird niemals somatoforme Schmerzen entwickeln.Somatoforme Schmerzen werden entwickelt, wenn keine Wertschätzung der eigenen Existenz erfolgt. Normalerweiseversucht der Mensch als soziales Wesen Selbstwertgefühl, Achtung und Wohlergehen durch seine Schaffenskraft zuerzielen. Dies gilt schon früh in Familie, Kindergarten und Schule, später dann in der „Welt der Erwachsenen“.Heute gibt es Menschen, die vollschichtig schwer arbeiten und davon nicht einmal ihren Lebensunterhalt sichernkönnen. Jede schwere Arbeit (8 Std. am Tag putzen ist eine schwere Arbeit!) führt zu Schmerzen.Wer unter Hartz IV verdient, dem wird klar signalisiert, daß er minderwertig ist. Es folgt fast zwangsläufig Krankheit undRentenbegehren, da ein Fall bis unter den Boden ja kaum möglich ist. Man richtet sich ein, auf ein Leben als Kranker,der natürlich wirtschaftlichen Einschränkungen unterliegt. Es gibt immer noch kein Gerichtsurteil, durch das die Entlohnung vollschichtiger Arbeit unterhalb des Standes von HartzIV als sittenwidrig einzustufen ist. Dies erscheint mir keineswegs im Einklang mit dem Sozialstaatsgebot. Wie kann eine deutsche Regierung sich darauf einlassen, privaten Gewinn durch Zahlung aus öffentlichen Kassen zufinanzieren?Bei einem gut bezahlten Maurer entstehen auch Schmerzen durch Überlastung, aber soziale Achtung und der Stolz überdas Erschaffene sowie das Einkommen verbessern die Möglichkeiten im Umgang mit dem Schmerz, das sogenannte„Coping“. Ein neu erbautes Haus führt zur Ausschüttung von Endorphinen, die gesamten das ZNS erreichendenInformationen sind überwiegend positiv bewertet.Somatoforme Schmerzen werden entweder durch die familiären, gesellschaftlichen und/oder sozialenRahmenbedindungen produziert oder vermieden.

Akuter Schmerz:

Akute Schmerzen (wie nach Prellung oder Knochenbruch)sollten spätestens nach 8 Wochen verschwunden sein, mitHinzunahme eines „Sicherheitsabstandes“ allerspätestensnach 12 Wochen. (Wohl am ehesten Phase 1 bei Gerbershagen)ICD-10: R52.0

Schmerzstörung:Eine Schmerzstörung liegt vor, wenn über eine längere Zeit Schmerzen fortbestehen undEinschränkungen in der Lebensführung bewirken. In dieser Zeit bilden sich zunehmend „neuromodulatorische Veränderungen“ im Nervensystem,was in der Regel eine Zunahme der Schmerzschwere mit sich bringt. Zunächst in Form des„Schmerzgedächtnisses“. Der Schmerz besteht fort, obwohl die Ursache der Schmerzen weggefallen ist. EinigeNervenzellen sind selbst bei völlig fehlenden Schmerzreizen aktiv mit der Weitergabe vonSchmerzreizen, für die nur Veränderungen der Nervenzelle selbst der Auslöser sind. Für viele,wohl nicht für alle, der Weg in die Schmerzkrankheit. Einige Patienten erleben in der Schmerzstörungsphase einen Rückgang der Schmerzen, eskann auch lange Jahre ein etwa gleichstarker Fortbestand der Schmerzstörung existieren. Warum ein Teil der Patienten in die Schmerzkrankheit „abrutscht“, andere im Stadium derSchmerzstörung bleiben, das wird uns wohl in Zukunft noch reichlich beschäftigen.(Wohl am ehesten Phase 2 bei Gerbershagen) ICD-10: R52.2

Definition der Schmerzkrankheit (1/3)Dieser Definitionsversuch ist erst möglich geworden durch Forschungsergebnissezur Pathophysiologie des Schmerzes, dem sogenannten „Schmerzgedächtnis“,aber auch der Wegfall der Funktion schmerzhemmender Bahnen, bzw. sogar eineFunktionsumkehr zu schmerzverstärkenden Bahnen. Diese Forschungsergebnisse wurden auf dem „Deutschen Schmerztag“ 2006 inFrankfurt vorgestellt. Im Gegensatz zu Gerbershagen, der das Verhalten seiner Patienten nichtverstehen konnte und in 3 Schmerzklassen allenfalls noch in Klasse 1 „vernünftige“Verhaltensweisen der Patienten nachvollziehen konnte. Patienten der Stadien 2 und 3 waren unvernünftig, zeigten falscheMedikamenteneinnahme, falsche Sozialisation, etc. Der Gedanke, daß dieseimmer und geradezu gesetzmäßig vorhandenen Vorgänge bei derSchmerzchronifizierung auf eine identische „Pathophysiologie des Schmerzes“hinweisgebend sind, führte dann, da die Vorgänge letztlich nur zu vermuten waren,zum Begriff vom „Schmerzgedächtnis“, sehr unscharf, aber die klare Konsequenzbei immerzu identischen „Schmerzkarrieren“.Heute wissen wir, daß alles noch wesentlich schlimmer ist:An länger andauernder Schmerzleitung beteilgte Nervenzellen „feuerten“ selbstdann noch Schmerzsignale, wenn die Schmerzursache weggefallen war. Dies war letztlich pathophysiologisch nachvollziehbar.Ehemals schmerzhemmende Bahnen im Rückenmark stellen schließlich ihreFunktion sogar um und werden zu schmerzverstärkenden Nervenbahnen. Damitist eine dauerhafte Überforderung des Zentralnervensystemes durch die exzessivgesteigerte Schmerzwahrnehmung sichergestellt.

Schmerzkrankheit (2/3)Was definiert eine Schmerzkrankheit?

Im persönlichen Erleben:Die betroffenen Patienten empfinden die fehlenden Kräfte, die zuLeistungseinbußen gegenüber Familie und Freunden führt als überaus belastend.Das Selbstwertgefühl sinkt, der Weg in Hoffnungslosigkeit, Depression, Gedankenan Selbsttötung ist oft viel kürzer, als das Umfeld es vermutet.

Im privaten Umfeld: Die Umgebung des Betroffenen bemerkt eine Wesensänderung des Erkrankten,vermehrtes Ruhebedürfnis, Rückzug von sozialen Aktivitäten, Hobbys undFreundschaften.

Beruflich:Die Leistung am Arbeitsplatz vermindert sich beträchtlich oder wird gar völligunmöglich. Dies führt zur Krankmeldung, zum Arbeitsplatzverlust, zumRentenbegehren.

Schmerzkrankheit (3/3)Veränderungen im Körper:Pathophysiologisch wohl der Umbau schmerzunterdrückender Nervenbahnen zuschmerzverstärkenden Nervenbahnen, zusätzlich zum „Schmerzgedächtnis“. Der Faktor Zeit scheint dabei das wichtigste zu sein. Wahrscheinlich kann rasche, kompetenteSchmerztherapie das Entstehen einer Schmerzkrankheit verhindern. Bei einigenSchmerzstörungen ist Streß ein extrem schmerzverstärkender Faktor. Letztlich ist es die „Neuromodulatorische Umgestaltung“, die zur Ausbildung desSchmerzgedächtnisses sowie zur generellen Überbewertung von Schmerzen durch den Ausfallbzw. die Funktionsumkehr schmerzhemmender Nervenbahnen führt.Bei vorhandener Schmerzkrankheit ist es für die behandelnden Ärzte frustrierend, wenn dieTatsache, daß ein Nervenschmerz durch eine Opiatgabe über eine Schmerzpumpe zwar zurlokalen Schmerzfreiheit führt, aber danach trotzdem Bedarf für systemische Opiate,Antineuropathica, Antidepressiva und womöglich Benzodiazepinen fortbesteht.

Derzeit ist eine Umkehr des Prozesses, der zur Schmerzkrankheit geführt hat, eine Illusion.(Wohl am ehesten Phase 3 bei Gerbershagen) ICD-10: R52.1

© Michael Blumenstein 2005-2008 http://www.medwis.de

Wie geht's den Menschen?????

Die ideale Schmerztherapie...● Soll Schmerzen lindern und in der Zeit bewußten

Lebens, also nicht unbedingt im Schlaf, Leistungsfähigkeit und Lebensqualität ermöglichen

● Soll keine Abhängigkeit erzeugen.● Kann durchaus durch verstärkte Wirksamkeit in der

Nacht und besseres Schlafprofil das Schmerzniveau tagsüber senken.

● Sollte der Schmerzchronifizierung entgegenwirken.● Sollte auch eine solidarische Gesellschaft sein, die

niemanden wegen Krankheit aus dem Gemeinwesen verbannt. Soziales Handeln ist eine der wichtigsten deutschen Tugenden, trotz Globalisierung.

Ausblick zur Neuromodulation:1.: Neuromodulation kann wesentlich bei der Entstehung der Schmerzkrankheit mitwirken.

2.: Neuromodulation kann mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit auch zum Weg aus der Schmerzkrankheit heraus beitragen. Weitere Forschung mit direkten Bündnissen zwischen Wissenschaftlern und Schmerzpatienten ist erforderlich. Die deutsche Schmerzliga und die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e.V. werden engagiert dazu beitragen. © 2005-2008 Michael Blumenstein