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B1) Versichertenbestätigung: Geburt€¦ · 0602 16X0 16X2 17X0 17X2 2500 2502 2600/2 2610/2 2630...

Date post:	18-Oct-2020
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Hilfe bei Beschwer- den / Wehen CTG Hilfe bei nicht voll. Geburt Hilfe durch 2. Hebamme Entnahme von Körpermaterial Überwach. pp mit ärztl. Anord. Überwach. pp ohne ärztl. Anord. Heb.- Nr. Datum TT.MM.JJ Uhrzeit von HH:MM Uhrzeit bis HH:MM 05X0 05X2 0600 0602 16X0 16X2 17X0 17X2 2500 2502 2600/2 2610/2 2630 2650 Unterschrift der Versicherten A/E A/E A/E A/E A/E Zutreﬀende Leistungen bitte ankreuzen A/E Zeitangabe von/bis Einmalige Leistung Heb.-Nr. Datum Zeitpunkt Unterschrift der Versicherten 2400 2402 Erstuntersuchung des Kindes (U1) 2670 2672 Pulsoxymetrie Geburtshilfe (09X2) im KH (Begleit-Beleghebamme) (10X0) außerklinisch unter ärztlicher Leitung (11X0) in HgE (12X0) im häuslichen Umfeld (13X0/13X2) bei Fehlgeburt Name der Hebamme Heb.-Nr. IK Krankenkasse bzw. Kostenträger Name, Vorname der Versicherten geb. am: Kassen-IK Versicherten-Nr. Errechneter Termin Geburtsdatum Kind Rechnungsnummer B1) Versichertenbestätigung: Geburt (nicht als Dienst-Beleghebamme)

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Page 1: B1) Versichertenbestätigung: Geburt€¦ · 0602 16X0 16X2 17X0 17X2 2500 2502 2600/2 2610/2 2630 2650 Unterschrift der Versicherten A/E A/E A/E A/E A/E Zutreffende Leistungen bitte

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2600/2 2610/2

2630 2650 Unterschrift der Versicherten

A/E A/E A/E A/E A/E

Zutreffende Leistungen bitte ankreuzen A/E Zeitangabe von/bis

Einmalige Leistung Heb.-Nr. Datum Zeitpunkt Unterschrift der Versicherten24002402 Erstuntersuchung des Kindes (U1)

26702672 Pulsoxymetrie

Geburtshilfe

(09X2) im KH (Begleit-Beleghebamme)

(10X0) außerklinisch unter ärztlicher Leitung

(11X0) in HgE

(12X0) im häuslichen Umfeld

(13X0/13X2) bei Fehlgeburt

Name der Hebamme Heb.-Nr. IKKrankenkasse bzw. Kostenträger

Name, Vorname der Versicherten

geb. am:

Kassen-IK Versicherten-Nr.

Errechneter Termin Geburtsdatum Kind

RechnungsnummerB1) Versichertenbestätigung: Geburt (nicht als Dienst-Beleghebamme)

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