Aus der medizinischen Klinik II des Universitätsklinikums
Erlangen – Nürnberg
Direktor: Professor Dr. med. Stephan Achenbach
Quantifizierung der Infarkttransmuralität nach akutem Myokardinfarkt mittels
echokardiographischer Funktionsparameter in körperlicher Ruhe.
der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
zur
Erlangung des Doktorgrades Dr. med.
Vorgelegt von
Marie-Charlotte Rost
aus
Minden
Als Dissertation genehmigt
von der Medizinischen Fakultät
der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Tage der mündlichen Prüfung: 31. Juli 2014
Vorsitzender des Promotionsorgans: Professor Dr. med. Jürgen Schüttler
Gutachter:
Professor Dr. med. Stephan Achenbach
Professor Dr. med. Frank A. Flachskampf
In Liebe gewidmet meinen Eltern
Omi Tim
Inhaltsverzeichnis
1 Zusammenfassung ................................................................................................. 1 1.1 Hintergrund und Ziele ...................................................................................... 1 1.2 Patienten und Methoden .................................................................................. 1 1.3 Ergebnisse und Beobachtungen .................................................................... 2 1.4 Praktische Schlussfolgerungen ...................................................................... 2
2 Abstract .................................................................................................................... 3 2.1 Background ...................................................................................................... 3 2.2 Patients and methods ...................................................................................... 3 2.3 Results .............................................................................................................. 4 2.4 Conclusion ........................................................................................................ 4
3 Einleitung ................................................................................................................. 5
4 Patienten und Methoden ........................................................................................ 8 4.1 Studiendesign ................................................................................................... 8 4.2 Patientenkollektiv ............................................................................................. 9 4.3 Elektrokardiogramm ...................................................................................... 10 4.4 Koronarangiographie ..................................................................................... 11 4.5 Magnetresonanztomographie ....................................................................... 12 4.6 Echokardiographie ......................................................................................... 14
4.6.1 Wall Motion Score ...................................................................................... 15 4.6.2 Speckle Tracking ........................................................................................ 16 4.6.3 Pre-ejection velocity ................................................................................... 17
4.7 Labor ............................................................................................................... 18 4.8 Statistik ........................................................................................................... 18
5 Ergebnisse ............................................................................................................. 19 5.1 Elektrokardiogramm ...................................................................................... 19 5.2 Koronarangiographie ..................................................................................... 19 5.3 Magnetresonanztomographie ....................................................................... 20 5.4 Echokardiographie ......................................................................................... 20 5.5 Labor ............................................................................................................... 21
5.5.1 Blutwerte STEMI und NSTEMI im Vergleich .............................................. 21 5.6 Analyse der fünf MRT Gruppen .................................................................... 22
5.6.2 Longitudinaler Strain .................................................................................. 23 5.6.3 Radialer Strain ............................................................................................ 24 5.6.4 Zirkumferentieller Strain ............................................................................. 25 5.6.5 Wall Motion Score ...................................................................................... 26 5.6.6 Pre-ejection velocity ................................................................................... 27
5.7 Analyse der drei MRT Gruppen ..................................................................... 28 5.7.2 Longitudinaler Strain .................................................................................. 29 5.7.3 Radialer Strain ............................................................................................ 30 5.7.4 Zirkumferentieller Strain ............................................................................. 31 5.7.5 Wall Motion Score ...................................................................................... 32 5.7.6 Pre-ejection velocity ................................................................................... 33
5.8 Transmuralitäts-Analysen ............................................................................. 34 5.8.1 Identifikation eines transmuralen Infarkts ................................................... 34 5.8.2 Unterschiedliche Transmuralität ................................................................. 35 5.8.3 Gesundes Myokard und Infarkt .................................................................. 36 5.8.4 Regionale Unterschiede ............................................................................. 37
6 Diskussion ............................................................................................................. 38 6.1 Diskussion ...................................................................................................... 38 6.2 Limitationen .................................................................................................... 43 6.3 Schlussfolgerungen ....................................................................................... 43
7 Abkürzungsverzeichnis ........................................................................................ 50
8 Verzeichnis der Vorveröffentlichungen .............................................................. 51
9 Anhang ................................................................................................................... 52 9.1 Abbildungsverzeichnis .................................................................................. 52 9.2 Tabellenverzeichnis ....................................................................................... 52
10 Danksagung .......................................................................................................... 53
11 Erklärung ............................................................................................................... 54
12 Lebenslauf ............................................................................................................. 55
1
1 Zusammenfassung 1.1 Hintergrund und Ziele Nach einem akuten Myokardinfarkt ist das Ausmaß der Vitalität des verbliebenen
Myokards von wesentlichem klinischen Interesse. Die Erfolgsaussicht einer möglichen
interventionellen oder operativen Revaskularisation ist davon abhängig und auch die
Prognose wird dadurch mitbestimmt. Der klinische Goldstandard für diese
Fragestellung ist nach aktuellem Stand die kontrastmittelverstärkte
Magnetresonanztomographie (ceMRT), jedoch ist diese im klinischen Alltag nur
begrenzt einsetzbar. Echokardiographisch wird die Vitaltität bisher nur mittels
aufwendiger Stressechokardiographie qualitativ beurteilt, eine quantitative Methode
unter Ruhebedingungen ist nicht etabliert. In dieser Arbeit wurden verschiedene
echokardiographische Parameter in Ruhe gemessen, um die Transmuralität einer
Infarktnarbe zu bestimmen und mit der ceMRT als Referenzstandard verglichen. Das
Ziel dieser Arbeit ist es, den Wert der verschiedenen Funktionsparameter in der
Echokardiographie für die Vitalitätsdiagnostik des akuten Myokardinfarkts im Vergleich
zu der kontrastmittelverstärkten MRT heraus zu arbeiten.
1.2 Patienten und Methoden Wir untersuchten 41 Patienten innerhalb von drei bis fünf Tagen nach einem akuten
Myokardinfarkt mit der Echokardiographie und der ceMRT. 32 Patienten erlitten einen
ST-Hebungsinfarkt (STEMI), 10 einen nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI). Es wurden
neben der Analyse der Koronarangiographie, der Enzyme im Blut und des 12-Kanal-
EKGs folgende echokardiographische Funktionsparameter bestimmt: der longitudinale,
radiale und zirkumferentielle Strain in der Speckle Tracking Technik, der visuelle Wall
Motion Score (WMS) sowie die pre-ejection velocity (PEV) gemessen im
Gewebedoppler. Diese Messungen wurden mit der ceMRT verglichen. Hierzu wurde
der Grad der Transmuralität der Infarktnarbe in der ceMRT gemessen, d.h. der
prozentuale Anteil der Wanddicke in jedem Segment, der von der Infarktnarbe
eingenommen wird. Entsprechend den zwei üblichen Einteilungsvorschlägen in der
Literatur wurde die Transmuralität zum einen in fünf Transmuralitätsgrade (0%, 1-25%,
26-50%, 51-75% und 76-100% Kontrastmittelaufnahme) und zum zweiten in drei
Grade (0%, 1-50% und 51-100%) eingeteilt. Weiterhin wurde untersucht, wie sicher die
Echokardiographie zwischen einem transmuralen Infarkt und nicht-transmuralem oder
gesundem Infarktgewebe unterscheiden kann. Als transmuraler Infarkt wurde eine
Narbe in der MRT mit einem Late Enhancement von >50% bewertet.
2
1.3 Ergebnisse und Beobachtungen Insgesamt wurden 738 Myokardsegmente untersucht. Hiervon stellten sich 125
Segmente mit einer nicht-transmuralen Narbe (1-50%) und 213 „transmurale“
Segmente (51-100%-ige Narbe) dar. 400 Segmente zeigten keine Anreicherung im
MRT.
Mittels Strain-Analyse lag die Sensitivität, einen transmuralen Infarkt von einem nicht-
transmuralen Infarkt bzw. einem nicht infarzierten Myokardareal zu unterscheiden, für
den longitudinalen Strain (LS) bei 81% und die Spezifität bei 75%. Für den radialen
Strain (RS) ergaben sich Werte von 69% für sowohl Sensitivität als auch Spezifität. Für
den zirkumferentiellen Strain (CS) lagen die Werte bei 83% und 84%. Der WMS
erreichte eine Sensitivität von 50% und eine Spezifität von 94% und für die PEV ergab
sich eine Sensitivität von 52% und eine Spezifität von 84%.
1.4 Praktische Schlussfolgerungen Es konnte gezeigt werden, dass in der transthorakalen Echokardiographie mit dem
einfachen visuellen Wall Motion Score bereits gut erkannt werden kann, ob ein Infarkt
vorliegt. Die Differenzierung zwischen den einzelnen Transmuralitätsgraden gelingt
hiermit jedoch nicht ausreichend. Zu diesem Zweck eignet sich die Strain-Analyse
mittels Speckle Tracking, im Besonderen der zirkumferentielle Strain. Die PEV
erscheint hierfür nicht geeignet.
3
2 Abstract 2.1 Background Defining the viability and extent of the myocardial infarction is crucial in patients who
suffered from acute myocardial infarction. It is very important for the results of
revascularisation and the general prognosis. The clinical gold standard for accessing
myocardial transmurality is contrast enhanced magnetic resonance imaging (ceMRI).
However, this examination has its limitations in the clinical day-to-day work. So far,
myocardial viability is measured echocardiographically only by stress-
echocardiography qualitatively. A quantitative method is thus not established.
In this study different echocardiographic parameters were measured to detect the scar
transmurality after acute myocardial infarction, and they were compared to the
reference standard. Our goal was to find out the value of different echocardiographic
parameters assessed at rest for the detection of transmural infarcted scar tissue after
acute infarction, compared to ceMRI.
2.2 Patients and methods We examined 41 patients within three to five days after acute myocardial infarction by
echocardiography and ceMRI. 32 patients suffered from a ST-elevation-myocardial-
infarction (STEMI) and ten from a non-ST-elevation-myocardial-infarction (NSTEMI).
We analysed the coronary angiography, their blood and a 12-line-ECG and assessed
the following echocardiographic parameters: the longitudinal, radial and circumferential
strain using speckle tracking, the visual Wall Motion Score (WMS) and the pre-ejection
velocity (PEV) by tissue doppler. These parameters were compared to the findings in
the ceMRI in two groups. First, the degree of transmurality of the myocardial scar was
described in five groups (late enhancement of 0%, 1-25%, 26-50%, 51-75% and 76-
100%) and second, in three groups (0%, 1-50% and 51-100%). Furthermore, we
examined how well echocardiography could distinguish a transmural scar from a naive
or non-transmural infarcted myocardium. We considered a scar of >50% measured in
Late Enhancement MRI as transmural.
4
2.3 Results In total, 738 myocardial segments were examined. 125 segments showed a non-
transmural infarction of 1-50% and 213 a transmural infarction of 51-100%. 400
segments were labelled naive and showed no scar. Regarding the detection of a
transmural scar versus a naive or non-transmural infarcted segment, longitudinal strain
(LS) analysis produced a sensitivity of 81% and specificity of 75%, radial strain (RS)
69% each and circumferential strain (CS) showed a sensitivity of 83% and specificity of
84%. WMS performed with a sensitivity of 50% and specificity of 94%. PEV showed
52% and 84%, respectively.
2.4 Conclusion This study shows that in transthoracic echocardiography, the simple visual Wall Motion
Score is able to distinguish between an infarction and naive myocardium.
Nevertheless, it cannot classify the exact extent of transmurality noticeably. This is best
achieved by speckle-tracking, particularly by using circumferential strain analysis. The
PEV does not seem to be an efficient tool for this.
5
3 Einleitung Der akute Myokardinfarkt führt über die Ischämie zur Nekrose der Myozyten. Es kommt
zu einem Funktionsverlust und eine fibröse Narbe entsteht. Hierbei ist es diagnostisch
wichtig, das Ausmaß dieser Narbe – einschließlich des Grades der Transmuralität – zu
bestimmen. Unter Infarkt-Transmuralität versteht man die Ausdehnung der durch den
Infarkt entstandenen Narbe in Bezug zur Wanddicke, d.h. wieviel Prozent der
regionalen Wanddicke von der Narbe eingenommen wird. Je ausgedehnter der Infarkt,
desto höher die Transmuralität und desto geringer die verbleibende Vitalität. Wenn das
Myokard noch zu einer aktiven Kontraktion fähig ist, gilt es als klinisch vital. Die
Unterscheidung von vitalem und avitalem Myokardgewebe ist das Ziel der modernen
myokardialen Vitalitätsdiagnostik [2].
Für die Vitalitätsdiagnostik bereits etablierte Methoden sind die
Stressechokardiographie unter Dobutamin bzw. einer ergometrischen Belastung oder
die F-18- Fluordesoxyglukose-Positronen-Emissions-Tomographie (FDG-PET) [1, 3,
23, 37]. Die Stressechokardiographie erfordert eine große Erfahrung seitens des
Untersuchers und liefert nur eine qualitative Aussage, ohne die Quantifizierung der
Transmuralität zu ermöglichen. Zudem ist sie während eines akuten Myokardinfarkts
kontraindiziert und aufgrund dessen für unsere Studie nicht als Referenz geeignet. Die
FDG-PET liefert detaillierte Analysen zu Perfusion und Metabolismus der Myozyten,
und kann so eine Aussage zur funktionalen Erholung nach Revaskularisation treffen
[29]. Sie diagnostiziert mittels Stoffwechsel-Analyse die verbliebene zelluläre Vitalität
nach einem ischämischen Ereignis [43]. Dabei ist diese Untersuchung sehr
kostenintensiv und nur an größeren Zentren möglich, weshalb ihr Einsatz im klinischen
Alltag limitiert ist. In Hinsicht auf Prognose, Mortalität und kardiale Komplikationen wie
zum Beispiel schwere Rhythmusstörungen ist es wesentlich, zwischen einem
transmuralen und einem nicht-transmuralen Infarkt zu unterscheiden; ursprünglich
bezeichnet ein transmuraler Infarkt eine regionale Narbe, die die gesamte Wanddicke
einnimmt; mittlerweile (s.u.) werden hiermit auch Infarkte von mehr als 50% Wanddicke
bezeichnet. Ein transmuraler Infarkt weist laut Thanavaro et al. eine deutlich höhere
Mortalität gegenüber einem nicht-transmuralen Infarkt auf: 11% versus 3% [42]. Kim et
al. haben gezeigt, dass es auch für den Erfolg der Revaskularisierung enorme
Auswirkungen hat, ob es sich um einen transmuralen Infarkt handelt. Über 90% der
Patienten mit einer >50%-igen Narbe profitierten nicht von der Revaskularisierung [27].
In der Arbeit von Choi et al. erholte sich die Langzeitfunktion der myokardialen
Kontraktion langfristig umso besser, desto geringer das Ausmaß der Transmuralität
war [10].
6
Als klinischer Goldstandard zur Beurteilung der myokardialen Vitalität gilt die
kontrastverstärkte Magnetresonanztomographie (ceMRT). Aufgrund ihrer besonderen
Auflösung, der hervorragenden Bildqualität, und nicht zuletzt wegen der fehlenden
Strahlenexposition wurden viele Studien zur Vitalitätsdiagnostik mit der MRT
durchgeführt [10, 17, 26, 40]. Die Ausdehnung einer Infarktnarbe wird hierbei durch die
Technik des sogenannten „Late enhancement“ dargestellt, d.h. die Größe des
Myokardareals, das im Versorgungsbereich des Infarktgefäßes eine „späte“
Kontrastmittelanreicherung zeigt. Von der transmuralen Ausdehnung der jeweiligen
Kontrastmittelaufnahme wird auf die Wahrscheinlichkeit geschlossen, noch vitales
Restmyokard vorzufinden, dessen Funktionszustand, v.a. nach einer
Revaskularisierung verbesserungsfähig ist. Die klinischen Studien von Kim et al. waren
auf diesem Gebiet wegbereitend: sie haben als Cut-off-Wert für die Transmuralität
einer Infarktnarbe eine Kontrastmittelaufnahme von >50% Wanddicke bestimmt. Ist
somit weniger als 50% einer Myokardwand infarziert, handelt es sich um einen nicht-
transmuralen Infarkt. Dieser hat im Gegensatz zu einem transmuralen Infarkt (51-100%
Narbe) eine signifikant bessere funktionale Erfolgsaussicht durch Revaskularisierung
[27]. Doch auch für die MRT gibt es einige Einschränkungen, die sie für den klinischen
Alltag eher ungeeignet erscheinen lassen: Patienten mit einem Schrittmacher bzw.
internen Defibrillator dürfen aufgrund des Magnetfelds nicht untersucht werden;
ebenso ist sie ungeeignet bei Vorhofflimmern, Niereninsuffizienz oder Platzangst. Die
Untersuchungsmethode ist kostspielig und nicht überall verfügbar. Sie muss daher oft
langfristig geplant werden. Hier bietet die transthorakale Echokardiographie in Ruhe
viele Vorteile: Sie ist für den Patienten nicht belastend, es bestehen keine
Kontraindikationen und sie ist nahezu überall und jederzeit verfügbar.
Seit einigen Jahren wird versucht, die myokardiale Vitalität einer Infarktnarbe mit
neueren echokardiographischen Techniken wie dem Gewebedoppler oder der
Deformations-Analyse (Strain) zu erfassen [4, 12, 47]. Auch hier steht die Frage im
Vordergrund, wie sich ein transmuraler von einem nicht-transmuralen Infarkt am
besten unterscheiden lässt [9]. Vartdal et al. untersuchten Patienten wenige Stunden
nach der Revaskularisierung und konnten mit der Strain-Analyse sowohl die
Infarktgröße als auch die Transmuralität der Narbe gut definieren [46]. Derumeaux
stellten in einer tierexperimentellen Studie fest, dass der Gewebedoppler zwischen
transmuralen und nicht-transmuralen Infarkten unterscheiden kann [14]. Zhang et al.
zeigten, das mittels Speckle Tracking die Transmuralität wenige Tage nach akutem
Infarkt gut bestimmt werden kann und dass diese Technik dem Gewebedoppler
überlegen ist [52]. Becker et al. konnten in einer aktuellen Studie zur chronisch
ischämischen Herzinsuffizienz erneut zeigen, dass die Deformations-Analyse eine gute
Methode ist, die Erholung der linksventrikulären Funktion vorauszusagen [6]. Wie
7
Edvardsen et al. zeigen konnten, ist dies eine aussagekräftigere Methode um die
regionale myokardiale Dysfunktion zu bestimmen als der Gewebedoppler [15].
Die Darstellung der myokardialen Verformung mithilfe der Speckle Tracking Technik
erlaubt es, diese Verformung in mehreren Richtungen (longitudinal, zirkumferentiell
und radial) zu bestimmen (2D Strain) [31]. Hierbei wird durch eine digitale Bildanalyse
die regionale Verformung des Gewebes gemessen.. Dies ist unabhängig von der
Winkeleinstellung oder einem „Tethering“, d.h. der Interaktion mit angrenzenden
Bereichen [18, 44]. Der longitudinale Strain gibt die Verformung, also die Verkürzung
des Myokards in der Längsachse des linken Ventrikels (basal-apikal) an, seine Werte
sind normalerweise negativ. Der radiale Strain beschreibt, wie sich die Myokardwand
in ihrer Dicke verändert (senkrecht zur longitudinalen Verformung). Da diese in der
Systole an Dicke zunimmt, ist sein Wert positiv. Für den zirkumferentiellen Strain
nimmt der Wert wieder negative Werte an, da dieser die Verformung des Myokards
entlang seiner Krümmung in einem Kurzachsenschnitt beschreibt, also ebenfalls eine
Verkürzung (siehe Abb. 4).
Als ein weiterer neuer echokardiographischer Parameter gilt die Analyse der pre-
ejection velocity (PEV), einer im Doppler gemessenen präsystolischen longitudinalen
Gewebsgeschwindigkeit, deren Vorhandensein in einigen Studien eine transmurale
Narbe ausschließt [13, 35, 38].
Eine zuverlässige Diagnostik für Patienten nach einem stattgehabten Myokardinfarkt
ist also wünschenswert. So kann im Einzelfall entschieden werden, ob zum Beispiel
eine Katheterintervention oder ein operativer Eingriff in Form eines aortokoronaren
Bypasses für den Patienten sinnvoll ist . Wir verglichen in dieser Hinsicht die
verschiedenen echokardiographischen Parameter mit der ceMRT.
8
4 Patienten und Methoden 4.1 Studiendesign Diese Arbeit umfasst eine klinisch prospektive Studie an Patienten nach einem akuten
Myokardinfarkt. Im Zeitraum von 2007 bis 2010 wurden sie in die Medizinische Klinik 2
der Universitätsklinik Erlangen mit frischem Myokardinfarkt stationär aufgenommen.
Neben der sofortigen Akutintervention wurde bei allen Patienten zwischen dem dritten
und fünften Tag nach Aufnahme eine transthorakale Echokardiographie (TTE) sowie
eine Magnetresonanztomographie (MRT) des Herzens durchgeführt. Das
kardiovaskuläre Risikoprofil wurde erfasst. Insbesondere wurden Angaben zu einer
vorbestehenden koronaren Herzerkrankung (KHK), früheren Myokardinfarkten und
interventionellen Therapien gesammelt. Des Weiteren wurden Elektrokardiogramme
(EKG) aufgezeichnet und verschiedene Laborparameter bestimmt. Die Befundung der
Koronarangiographie erfolgte durch den jeweiligen Untersucher; die TTE, die MRT und
das EKG wurden unabhängig voneinander von unterschiedlichen Untersuchern
befundet und dann statistisch ausgewertet.
9
4.2 Patientenkollektiv Im Rahmen unserer Studie wurden 54 Patienten untersucht. Die Patienten wurden mit
dem klinischen Verdacht auf einen akuten Myokardinfarkt aufgenommen, der
koronarangiographisch, elektrokardiographisch und laborchemisch gesichert wurde.
Alle Patienten stimmten der Studienteilnahme zu. Sie hatten alle einen stabilen
Sinusrhythmus.
Bei 44 Patienten wurde ein STEMI (ST-elevation myocardial infarction, ST-
Hebungsinfarkt) diagnostiziert, zehn Patienten erlitten einen NSTEMI (non-ST-
elevation myocardial infarction, nicht-ST-Hebungsinfarkt). Insgesamt mussten 13
Patienten aus der Studie ausgeschlossen werden: Bei 6 Patienten war aufgrund von
eingeschränkten Schallbedingungen die echokardiographische Untersuchung nicht
auswertbar; bei 4 Patienten ergab sich die Kontraindikation zur Durchführung einer
MRT (ausgeprägte Niereninsuffizienz; Schrittmacherträger); 3 Patienten hatten die
MRT-Untersuchung aus Platzangst abgebrochen. Bei den verbliebenen 41 statistisch
ausgewerteten Patienten betrug das Durchschnittsalter 61,8 (±10,4) Jahre. Bei 15
(37%) Patienten lag eine Ein-Gefäß-KHK vor, bei 11 (26%) eine Zwei-Gefäß- und bei
15 (37%) eine Drei-Gefäß-KHK. Neun Patienten (22%) hatten bereits zu einem
früheren Zeitpunkt einen Myokardinfarkt erlitten. Das restliche Risikoprofil ist der
Tabelle 1 zu entnehmen.
Patienten (n = 41)
Männer 33 (80%)
Alter (Jahre) 62 ± 10
Hypertonus 29 (70%)
Diabetes mellitus 10 (24%)
Dyslipidämie 25 (61%)
Familienanamnese 15 (37%)
Raucher 20 (49%)
bekannte KHK 15 (37%) Tabelle 1: Basischarakteristika
10
4.3 Elektrokardiogramm Bei jedem Patienten wurde in der Notaufnahme ein standardisiertes 12-Kanal-
Elektrokardiogramm (EKG) geschrieben und analysiert. Neben dem
Einschlusskriterium Sinusrhythmus wurde der Lagetyp registriert. Die ST-Strecken
Veränderungen wurden dokumentiert. Hinweise auf ältere Infarkte wurden nicht
gewertet. Vor Entlassung der Patienten wurde zum Vergleich ein Verlaufs-EKG
aufgezeichnet. Hierbei wurde neben den üblichen Postinfarktzeichen insbesondere auf
neu aufgetretene Q-Zacken oder neue R-Verluste geachtet.
Abbildung 1: EKG bei STEMI der Brustwand (50mm/s, 10mm/mV)
11
4.4 Koronarangiographie Die Koronarangiographie erfolgte bei Patienten mit STEMI innerhalb einer Stunde nach
stationärer Aufnahme und bei Patienten mit NSTEMI größtenteils ebenfalls innerhalb
einer Stunde, spätestens jedoch innerhalb von 12 Stunden nach stationärer Aufnahme.
Stenosen >50% des Gesamtlumens einer Koronarie wurden als signifikant gewertet
und folgendermaßen eingeteilt: 100% kompletter Verschluss, 99% subtotaler
Verschluss, >90% höchstgradige Stenose, 75-89% hochgradige Stenose, 50-74%
mittelgradige Stenose, <50% geringgradige Stenose und Wandunregelmäßigkeiten.
Bei Mehr-Gefäß-KHK wurde die für den Infarkt vermeintlich verantwortliche Stenose
(sog. „culprit lesion“) interveniert.
12
4.5 Magnetresonanztomographie Die Magnetresonanztomographie (MRT) wurde an einem 1,5 T System Typ Avanto
(Siemens, Erlangen) als Referenzstandard in Bezug auf die Transmuralität EKG-
getriggert durchgeführt. Es wurde eine Phased-Array-Oberflächenspule verwendet. Die
Auswertung der T1-gewichteten Bilder erfolgte durch einen unabhängigen geblindeten
Untersucher analog zum 18-Segment-Modell in der Echokardiographie. Zur
Darstellung des Late Enhancement (LE) wurde ein Gadolinium-haltiges Kontrastmittel
(Gadovist®, Bayer) intravenös injiziert. Die bezüglich der Ausdehnung des LE zu
analysierenden Ebenen wurden zwischen dem Untersucher der TTE und dem
Untersucher der MRT genau abgestimmt: Das LE wurde in der kurzen Achse basal
knapp oberhalb der Mitralklappen-Ebene, mittig genau auf Papillarmuskelebene und
apikal bei noch deutlich sichtbarem Lumen des linken Ventrikels beurteilt. Das Ausmaß
der Kontrastmittelaufnahme des infarzierten Myokards wurde zunächst in Anlehnung
an die Studien von Kim nach den folgenden fünf Untergruppen aufgeteilt und
analysiert: 0%, 1-25%, 26-50%, 51-75% und 76-100% [27]. Des Weiteren wurde die
Ausdehnung des Infarkts auch in drei gröber gefasste Untergruppen gegliedert: keine
Kontrastmittelaufnahme (0%), nicht-transmurale Narbe (1-50%) und transmurale Narbe
(51-100%).
Abbildung 2: schematische Darstellung der drei Querschnitte des linken Ventrikels
13
Abbildung 3: basale, mediale und apikale Einstellung des linken Ventrikels im MRT (links) und Echokardiogramm (rechts). Septale, anteroseptale und anteriore Narbe (medial und apikal) mit einer Transmuralität >50%
14
4.6 Echokardiographie Die transthorakale Echokardiographie wurde an einem Vivid 7 (GE Healthcare,
Solingen) in Linksseitenlage durchgeführt. Es wurde ein 4MHz Schallkopf (M4S)
verwendet. Die Bildrate lag im Schnitt bei 70 bis 100 Bildern pro Sekunde (BPS). Es
wurden EKG-getriggert digitale Loops mit jeweils 3 Herzzyklen in Apnoe aufgezeichnet
und gespeichert. Folgende Standardaufnahmen wurden durchgeführt: Linker Ventrikel
von apikal im 4- und 2-Kammer-Blick sowie in der apikal langen Achse jeweils im B-
Bild und unter TVI (tissue velocity imaging, Gewebedoppler); zudem aus der kurzen
Achse von parasternal basal knapp oberhalb der Mitralklappen-Ebene, mittig genau
auf Papillarmuskelebene und apikal bei noch deutlich sichtbarem Lumen des linken
Ventrikels. Die Bildrate im B-Bild wurde so adaptiert, dass sie möglichst etwa dem
Doppelten der Herzfrequenz des Patienten entsprach (meist zwischen 60 und 120
Bilder pro Sekunde, BPS), da so eine optimale Analyse im Speckle Tracking erreicht
wird. Im TVI-Bild ist eine möglichst hohe Bildrate bei Erfassung aller zu analysierenden
Myokardsegmente erzielt worden (immer > 120 BPS). Mithilfe der Software GE Echo
PAC Dimension 06 wurden die Daten offline bearbeitet und analysiert.
Abbildung 4: zirkumferentieller Strain mittposterior normal (pink) und vermindert mittseptal (gelb)
15
4.6.1 Wall Motion Score Anhand des 18-Segment-Modells des Myokards – jeweils sechs basale, sechs mediale
und sechs apikale Segmente – wurde die Kontraktilität des linken Ventrikels als Wall
Motion Score (WMS) visuell beurteilt. In jedem Segment wurde die Wandbewegung in
eine der vier Kategorien eingeteilt: WMS 1= normokinetisch, 2= hypokinetisch, 3=
akinetisch und 4= dyskinetisch.
Abbildung 5: Bull´s eye des 18-Segment-Modells
16
4.6.2 Speckle Tracking In der Speckle Tracking Echokardiographie (STE) wurden die 18 Segmente auf ihre
regionale Deformation („2D Strain“) untersucht. Der Strain wurde in den drei
Hauptachsen (longitudinal, radial, zirkumferentiell) bestimmt. Dabei wurde der
longitudinale Strain (LS) aus den drei apikalen Anlotungen bestimmt, der radiale (RS)
und zirkumferentielle (CS) aus den parasternalen kurzen Achsen. Mit der oben
genannten Auswertungs-Software wurden die Myokardsegmente identifiziert und die
entsprechenden Strain-Kurven berechnet. Die Software markierte automatisch
Myokardsegmente, die nicht auswertbar waren. Ergänzend wurden die Kurven von
einem erfahrenen Untersucher auf Plausibilität überprüft und gegebenenfalls aus den
weiteren Analysen ausgeschlossen (z.B. Strain-Werte, die außerhalb des Myokards
erfasst wurden). Zuletzt wurde der endsystolische Strain einzeln aus jeder Kurve vom
Untersucher manuell bestimmt und dokumentiert.
Abbildung 6: longitudinaler, radialer und zirkumferentieller Strain
Abbildung 7: Analyse des basalen zirkumferentiellen Strain. Die Farben der Kurven entsprechen den jeweiligen Ventrikelsegmenten, zum Beispiel grün = lateral, rot = septal und gelb = anteroseptal. Deutlich verringerter zirkumferentieller Strain als Hinweis auf eine transmurale Narbe im Septumbereich.
17
4.6.3 Pre-ejection velocity Jedes der 18 Myokardsegmente wurde bezüglich des Vorhandenseins einer positiven
präsystolischen Gewebsgeschwindigkeit (pre-ejection velocity, PEV) im
Gewebedoppler untersucht. Segmente mit einer präsystolischen Geschwindigkeit
wurden als vitale Myokardsegmente (<51% Transmuralität) und Segmente ohne
präsystolische Geschwindigkeit als avitale Myokardsegmente (>50% Transmuralität)
gewertet. Hierzu wurden die im Gewebedoppler aufgezeichneten apikalen Loops
ausgewertet: die region of interest (ROI) wurde in so jedes Segment platziert, dass die
lokalen Geschwindigkeiten dargestellt werden konnten. Aus CW-Doppler-Aufnahmen
wurde der Zeitpunkt der Aortenklappenöffnung bestimmt und in die
Geschwindigkeitskurven gelegt. Nun wurde überprüft, ob präsystolisch – d.h. in der
Zeit von Beginn des QRS-Komplexes im EKG bis zur Öffnung der Aortenklappe – eine
positive Geschwindigkeit darzustellen ist oder nicht. Eine Geschwindigkeit unter
0,1cm/s wurde als negativ gewertet. Eine Quantifizierung der Geschwindigkeit wurde
nicht vorgenommen.
Abbildung 8: PEV im Gewebedoppler. In der Mitte vorhanden, rechts nicht vorhanden.
18
4.7 Labor Im Rahmen der Studie wurden folgende Laborparameter bei Aufnahme und während
des stationären Aufenthalts bestimmt: das Troponin I und die Creatinkinase (CK),
sowie auch die Laktaktdehydrogenase (LDH), das C-reaktive Protein (CRP) und das
Brain natriuretic peptide (BNP). Wir nahmen den ersten und den maximalen Wert in
unsere Analysen auf. Die untersuchten Blutparameter wurden mit den drei Global
Strains (GS) und mit dem Wall Motion Score korreliert. Als Global Strain wurde der
Mittelwert aller gemessenen Strain Werte einer Dimension (also jeweils longitudinal,
zirkumferentiell oder radial) gewertet. Als signifikant wurde ein p-Wert von <0,05
angenommen.
4.8 Statistik Die statistischen Analysen wurden mit der Software SPSS (IBM SPSS Inc. Statistics
Version 19, Armonk, New York, USA) und Excel (Microsoft Office 2011, Microsoft
Corporation, USA) bearbeitet. Als signifikant wurden p-Werte <0,05 angenommen. Alle
Daten verstehen sich als Mittelwerte ± Standardabweichung (standard deviation, SD).
Es wurden die endsystolischen Strain-Werte der drei systolischen Richtungen
longitudinal, zirkumferentiell und radial mit dem Ausmaß der Transmuralität der
myokardialen Narbe über das Late Enhancement im MRT korreliert.
Bei Vorhandensein einer PEV wurde dies als kein Infarkt oder nicht-transmuraler
Myokardinfarkt gewertet, bei Fehlen einer solchen wurde ein transmuraler Infarkt
angenommen. Bezogen auf die Wandbewegung im Wall Motion Score wurde ein
normokinetisches Segment als gesund (ohne Infarkt) gewertet, ein hypokinetisches
Segment als nicht-transmuraler Infarkt und ein a- oder dyskinetisches Segment als ein
transmuraler Infarkt.
Es wurde die Korrelation zwischen den drei Strains (LS, RS und CS) in allen 18
Myokardsegmenten mit der MRT als Referenzstandard erfasst. Jeder einzelne Strain-
Wert wurde einmal mit den oben beschriebenen fünf Untergruppen á 0%, 1-25%, 26-
50%, 51-75% und 76-100% und zusätzlich mit den drei Untergruppen von 0%, 1-50%
und 51-100% korreliert.
Mithilfe des Korrelationskoeffizienten nach Spearman (Speaman´s rho) wurden die drei
Strains mit dem WMS sowie den Laborparametern korreliert.
Die Sensitivitäten und Spezifitäten der Methoden wurden mithilfe der AUC (Area under
the curve) bestimmt. Hierzu wurden ROC-Kurve (Receiver Operating Characteristics)
erstellt. Für die Analyse der Blutwerte wurde der Chi Quadrat Test verwendet.
Die Vergleiche beziehen sich immer auf die Myokardsegmente, nicht auf Patienten
untereinander.
19
5 Ergebnisse 5.1 Elektrokardiogramm Das EKG vor Entlassung der Patienten wurde ebenfalls mit den MRT Aufnahmen
verglichen. Es wurde eine Vierfeldertafel erstellt und das Vorhandensein einer neuen
Q-Zacke bzw. einem R-Verlust im Vergleich zum Aufnahme EKG als Hinweis auf
einem transmuralen Infarkt gewertet. Hierbei zeigte sich zwar eine Tendenz zum
Nachweis eines transmuralen Infarktes, jedoch ohne Signifikanz (p=0,14).
nicht-transmural transmural gesamt Q oder R-Verlust nein 4 13 17
ja 1 23 24 gesamt 5 36 41
Tabelle 2: EKG und Transmuralität
5.2 Koronarangiographie In der Koronarangiographie wurde 28 Mal (68%) im Ramus interventricularis anterior
(RIVA) eine relevante Stenose/Verschluss festgestellt. 22 Mal (54%) war die relevante
Läsion im Ramus circumflexus (RCX) gelegen, und 27 Mal (66%) wurde die Läsion in
der rechten Koronararterie (RCA) diagnostiziert. Zum Teil waren bei einem Patienten
zwei oder sogar drei Gefäße betroffen.. Die Anzahl der jeweiligen Stenosegrade in den
einzelnen Koronarien ist Tabelle 2 zu entnehmen.
RIVA n RCX n RCA n
100% 13 100% 5 100% 10
99% 4 99% 1 99% 2
>90% 4 >90% 2 >90% 4
75-89% 2 75-89% 3 75-89% 2
50-74% 5 50-74% 11 50-74% 9
<50% 13 <50% 19 <50% 14
>50% 15 >50% 17 >50% 17 Tabelle 3: Koronarangiographie
20
5.3 Magnetresonanztomographie In der MRT konnten alle 738 Segmente hinsichtlich Vorhandensein und Transmuralität
einer Infarktnarbe untersucht werden. Es fanden sich 400 unauffällige Segmente ohne
Kontrastmittelaufnahme, 67 Segmente mit einer 1-25%igen Anreicherung, 58
Segmente mit einer 26-50%igen Aufnahme, 77 Segmente mit 51-75% und 136
Segmente mit dem Ausmaß von 76-100%. Somit waren 125 Segmente als nicht-
transmuraler Myokardinfarkt (1-50%) und 213 als transmuraler Infarkt (51-100%)
einzuordnen.
Abbildung 9: Anteroseptaler Infarkt (gelb) und gesundes Gewebe (pink) im MRT
5.4 Echokardiographie Insgesamt war der longitudinale Strain in 699 Segmenten, der radiale Strain in 613
Segmenten und der zirkumferentielle Strain in 659 Segmenten messbar.
Der longitudinale Strain (LS) zeigte einen Mittelwert von -13,7 ± 4,4%, der radiale
Strain einen Mittelwert von 27,3 ± 12,7% und für den zirkumferentiellen Strain lag der
Mittelwert bei -14,9 ± 5,3%. Der Wall Motion Score (WMS) konnte in allen 738
Segmenten bestimmt werden. Im WMS kontrahierten insgesamt 410 Segmente
normokinetisch, 190 Segmente hypokinetisch, 116 Segmente akinetisch und 22
Segmente dyskinetisch. Die PEV konnte in 734 Myokardsegmenten ausgewertet
werden und war in 538 Segmenten vorhanden und in 196 Segmenten nicht vorhanden.
Die detaillierte Analyse der echokardiographischen Parameter folgt in den einzelnen
Kapiteln der Fünfer- bzw. Dreiereinteilung entsprechend der MRT.
RV Narbe
LV
21
5.5 Labor Es zeigten sich folgende Zusammenhänge: das maximale Troponin wies weder mit
einem der drei Global Strains (GS) noch mit dem WMS eine signifikante Korrelation
auf. Die maximale Creatinkinase (CK) korrelierte nicht signifikant mit den GS und auch
nicht mit dem WMS. Die am Aufnahmetag abgenommene Laktatdehydrogenase (LDH)
und auch die maximale LDH korrelierten beide signifikant mit dem longitudinalen GS,
dem zirkumferentiellen GS und dem WMS. Das maximale brain natriuretic peptide
(BNP) korrelierte signifikant mit dem longitudinalen GS und dem WMS. Das C-reaktive
Protein (CRP) korrelierte ebenfalls mit allen drei GS und dem WMS.
Laborwert Mittelwert SD Troponin (ng/ml) 64 38,3 maximale CK (U/l) 2423,6 2152,6 1. LDH (U/l) 489,6 325,7 LDH max (U/l) 779,2 511,9 BNP max (pg/ml) 2820 4317,2
Tabelle 4: Laborwerte mit Standardabweichung (SD)
5.5.1 Blutwerte STEMI und NSTEMI im Vergleich Von den eingeschlossenen Patienten erlitten 34 einen STEMI und 7 einen NSTEMI.
So untersuchten wir, ob sich eine Unterscheidung von STEMI zu NSTEMI auch an
dem Verlauf der Blutwerte festmachen lässt.
Laborwert Mittelwert 25%-Quartil 75%-Quartil Troponin (ng/ml) 6,6 0,7 7,36 Troponin max (ng/ml) 69,6 33,99 100 1. CK (U/l) 706,59 128 1325 maximale CK (U/l) 2826 1632 3684
Tabelle 5: Laborwerte bei STEMI
Laborwert Mittelwert 25%-Quartil 75%-Quartil Troponin (ng/ml) 0,25 0,1 0,49 Troponin max (ng/ml) 2,55 0,16 5,78 1. CK (U/l) 95,57 68 124 maximale CK (U/l) 538 179 597
Tabelle 6: Laborwerte bei NSTEMI
22
5.6 Analyse der fünf MRT Gruppen Zunächst wurde das Ausmaß der Transmuralität einer Myokardnarbe im MRT in fünf
Untergruppen eingeteilt (0%, 1-25%, 26-50%, 51-75% und 76-100%) und jeweils mit
den echokardiographisch ermittelten Strain-Werten verglichen. Folgende Boxplots
zeigen die Werte, die jeweils für entsprechende Myokardsegmente in der MRT als
longitudinaler, radialer und zirkumferentieller Strain ermittelt wurden.
Des Weiteren wurde untersucht, inwiefern die visuelle Beurteilung mittels Wall Motion
Score der Einteilung durch den Referenzstandard MRT entspricht.
Ebenfalls wurde die Abwesenheit einer pre-ejection velocity mit den fünf MRT-
Gruppierungen korreliert. Beide Analysen wurden mittels Balkendiagramm und
Tabellen veranschaulicht.
23
5.6.2 Longitudinaler Strain Die folgenden Abbildungen zeigen den Verlauf des longitudinalen Strain im Verhältnis
zu den fünf Untergruppen im ceMRT. Die Unterschiede der Messwerte sind hoch
signifikant.
Abbildung 10: Longitudinaler Strain und Transmuralität
Mittelwert SD Median 0% -17,5 5,5 -17 1-25% -12,5 6,2 -12,5 26-50% -13,3 5,5 -14 51-75% -9,1 5,7 -9 76-100% -6,9 6,8 -8
Tabelle 7: Longitudinaler Strain (%)
Long
itudi
nale
r Stra
in (%
)
Transmuralität im MRT
p<0,001
24
5.6.3 Radialer Strain Folgende Abbildungen zeigen den Verlauf des radialen Strain im Verhältnis zu den fünf
Untergruppen im ceMRT. Die Unterschiede der Messwerte im Bereich der
beschriebenen Myokardsegmente sind hochsignifikant (p<0,001).
Abbildung 11: Radialer Strain und Transmuralität
Mittelwert SD Median 0% 34,9 18,5 32 1-25% 23,6 14,3 20,5 26-50% 22,5 15,2 19 51-75% 16,5 15,4 12 76-100% 13,8 13,6 12
Tabelle 8: Radialer Strain (%)
Transmuralität im MRT
p<0,001
Rad
iale
r Stra
in (%
)
25
5.6.4 Zirkumferentieller Strain Folgende Abbildungen zeigen den Verlauf des zirkumferentiellen Strain im Verhältnis
zu den fünf Untergruppen im ceMRT. Die Unterschiede der Messwerte im Bereich der
beschriebenen Myokardsegmente sind hochsignifikant (p<0,001).
Abbildung 12: Zirkumferentieller Strain und Transmuralität
Mittelwert SD Median 0% -19,8 6,9 -20 1-25% -13,3 5 -14 26-50% -11,4 5,3 -12 51-75% -7,2 6,5 -7,5 76-100% -5,6 8,1 -5,5
Tabelle 9: Zirkumferentieller Strain (%)
Zirk
umfe
rent
ielle
r Stra
in (%
)
Transmuralität im MRT
p<0,001
26
5.6.5 Wall Motion Score Die Wandbewegung der Myokardsegmente wurde den fünf Untergruppen der ceMRT
in den folgenden Abbildungen gegenübergestellt. Die Unterschiede der Messwerte
sind hoch signifikant (p<0,0001).
Abbildung 13: WMS und Transmuralität
normokinetisch hypokinetisch akinetisch dyskinetisch 0% 335 59 6 0 1-25% 26 31 9 1 26-50% 19 28 11 0 51-75% 15 29 27 6 76-100% 15 43 63 15
Tabelle 10: Wall Motion Score
27
5.6.6 Pre-ejection velocity Auch das Vorhandensein der Pre-ejection velocity wurde mit der beschreibenen
Transmuralität im ceMRT verglichen. Die Unterschiede der Messwerte sind hoch
signifikant (p<0,0001).
Abbildung 14: PEV und Transmuralität
PEV keine PEV 0% 350 47 1-25% 45 22 26-50% 41 17 51-75% 46 30 76-100% 56 80
Tabelle 11: Pre-ejection velocity
28
5.7 Analyse der drei MRT Gruppen Zum Vergleich der oben erhobenen Werte in fünf Gruppen, wurde das
magnetresonanztomographisch gemessene Ausmaß der Transmuralität ebenfalls in
drei Untergruppen aufgeteilt (0% gesund, 1-50% nicht-transmurale Narbe und 51-
100% transmurale Narbe). Hierbei wurden jeweils die zwei Bereiche
zusammengefasst, die einen nicht-transmuralen bzw. transmuralen Infarkt beschreiben
(1-25% + 26-50% und 51-75% + 76-100%). Die Gruppe ohne Kontrastmittelaufnahme
wurde unverändert mit aufgenommen. Auch in der Dreiergruppierung wurden
Balkendiagramme zur Gegenüberstellung von MRT und Wall Motion Score respektive
pre-ejection velocity angefertigt. Alle Messwerte sind signifikant auf dem p<0,001
Niveau.
29
5.7.2 Longitudinaler Strain Folgende Abbildungen zeigen den Verlauf des longitudinalen Strain im Verhältnis zu
den drei Untergruppen im ceMRT. Die Unterschiede der Messwerte im Bereich der
beschriebenen Myokardsegmente sind signifikant (p<0,001).
Abbildung 15: Longitudinaler Strain und Transmuralität
Mittelwert SD Median 0% -17,2 5,5 -17 1-50% -12,9 5,9 -13 51-100% -7,7 6,5 -8
Tabelle 12: Longitudinaler Strain (%)
p<0,001
Long
itudi
nale
r Stra
in (%
)
Transmuralität im MRT
ohne Narbe nicht transmural transmural
30
5.7.3 Radialer Strain Folgende Abbildungen zeigen den Verlauf des radialen Strain im Verhältnis zu den drei
Untergruppen im ceMRT. Die Unterschiede der Messwerte im Bereich der
beschriebenen Myokardsegmente sind signifikant (p<0,001).
Abbildung 16: Radialer Strain und Transmuralität
Mittelwert SD Median 0% 34,9 18,5 32 1-50% 23,1 14,7 20 51-100% 14,8 14,3 12
Tabelle 13: Radialer Strain (%)
Rad
iale
r Stra
in (%
)
ohne Narbe nicht transmural transmural
Transmuralität im MRT
p<0,001
31
5.7.4 Zirkumferentieller Strain Folgende Abbildungen zeigen den Verlauf des zirkumferentiellen Strain im Verhältnis
zu den drei Untergruppen im ceMRT. Die Unterschiede der Messwerte im Bereich der
beschriebenen Myokardsegmente sind signifikant (p<0,001).
Abbildung 17: Zirkumferentieller Strain und Transmuralität
Mittelwert SD Median 0% -19,7 6,9 -20 1-50% -12,4 5,2 -13 51-100% -6,2 7,6 -6
Tabelle 14: Zirkumferentieller Strain (%)
p<0.001
Zirk
umfe
rent
ielle
r Stra
in (%
)
ohne Narbe nicht transmural transmural
Transmuralität im MRT
32
5.7.5 Wall Motion Score Es folgt die Darstellung des Wall Motion Score bezogen auf die Dreiteilung der
myokardialen Transmuralität im ceMRT. Die Unterschiede der Messwerte sind
signifikant (p<0,0001).
Abbildung 18: WMS und Transmuralität
normokinetisch hypokinetisch akinetisch dyskinetisch 0% 335 59 6 0 1-50% 45 59 20 1 51-100% 30 72 90 21
Tabelle 15: Wall Motion Score
33
5.7.6 Pre-ejection velocity Folgende Darstellung zeigt das Vorhandensein der Pre-ejection velocity in Relation zur
Transmuralität im ceMRT. Die Unterschiede der Messwerte sind signifikant
(p<0,0001).
Abbildung 19: PEV und Transmuralität
PEV keine PEV 0% 360 40 1-50% 88 38 51-100% 106 106
Tabelle 16: Pre-ejection velocity
34
5.8 Transmuralitäts-Analysen 5.8.1 Identifikation eines transmuralen Infarkts Im Speziellen wurde der Frage nachgegangen, wie sich ein transmural infiziertes
Myokard im Gegensatz zu einem nicht oder nicht-transmural infizierten Gewebe
erkennen lässt (0-50% versus 51-100% Narbe). Es wurden receiver-operating-
characteristic Kurven (ROC) berechnet und die area under the curve (AUC) sowie die
optimalen Cut-off Werte bestimmt. Die Zahlenwerte sind der Tabelle zu entnehmen.
Abbildung 20: ROC transmural versus nicht-transmural infiziertes und gesundes Myokard
AUC Cut-off Sensitivität Spezifität
LS 0.83 ± 0.02 -12,5 81 (77, 85) 75 (71, 79)
RS 0.78±0.02 20,5 69 (64, 74) 69 (64, 74)
CS 0.88±0.02 -11,5 83 (79, 87) 84 (80, 88)
WMS 0.82±0.02 >2 50 (44, 56) 94 (91, 96)
PEV (-) 0.68±0.03 vorhanden 52 (47, 57) 84 (80, 88) Tabelle 17: Statistische Auswertung transmural versus nicht-transmural und gesund
35
5.8.2 Unterschiedliche Transmuralität Des Weiteren wurde untersucht, wie gut zwischen einer transmuralen und nicht-
transmuralen Narbe (51-100% versus 1-50% Narbe) unterschieden werden kann.
Die im WMS als normokinetisch klassifizierten Segmente wurden aus dieser Analyse
ausgeschlossen. Die Zahlenwerte sind der Tabelle zu entnehmen.
Abbildung 21: ROC nicht-transmuraler versus transmuraler Infarkt
AUC Cut-off Sensitivität Spezifität
LS 0.71 ± 0.03 -11,5 71 (66, 76) 60 (55, 65)
RS 0.67 ± 0.03 19,5 67 (62, 72) 51 (46, 56)
CS 0.79 ± 0.03 -10,5 78 (73, 82) 75 (71, 79)
WMS 0.69 ± 0.03 >2 50 (44, 56) 81 (77, 85)
PEV (-) 0.59 ± 0.03 vorhanden 52 (47, 57) 67 (62, 72) Tabelle 18: Statistische Auswertung transmural versus nicht-transmural
36
5.8.3 Gesundes Myokard und Infarkt Ebenfalls wurde analysiert, wie sich der Unterschied zwischen gesundem Myokard und
einem in der Ausdehnung nicht näher bezeichneten infarzierten Segment (0% versus
1-100% Narbe) verhielt. Die Zahlenwerte sind der Tabelle zu entnehmen.
Abbildung 22: ROC gesundes versus infarziertes Myokard
AUC Cut-off (%) Sensitivität Spezifität
LS 0.81 ± 0.02 -13,5 71 (66, 76) 75 (71, 79)
RS 0.77 ± 0.02 27,5 71 (66, 77) 66 (61, 71)
CS 0.86 ± 0.01 -14,5 81 (78, 84) 81 (78, 84)
WMS 0.82 ± 0.02 >1 77 (72, 81) 81 (77, 85)
PEV (-) 0.67 ± 0.02 vorhanden 45 (40, 50) 90 (87, 93) Tabelle 19: Statistische Auswertung gesund versus infarziert
37
5.8.4 Regionale Unterschiede Wir untersuchten außerdem, ob die Qualität der Strain-Analyse von verschiedenen
Myokardsegmenten unterschiedlich ausfiel.
Es wurden die sechs Abschnitte der linken Ventrikelwand (anterior, anteroseptal,
septal, inferior, posterior und lateral) sowie die drei Schnittniveaus (basal, medial und
apikal) analysiert.
Die Werte der Area under the curve (AUC) der einzelnen Regionen und Schnitthöhen
sind in den folgenden Tabellen dargestellt.
Tabelle 20: AUCs der linken Ventrikelwand
Tabelle 21: AUCs der Schnitthöhen
anterior antero-septal septal inferior posterior lateral
LS 0,68 0,72 0,68 0,74 0,74 0,72
RS 0,59 0,66 0,66 0,7 0,63 0,57
CS 0,66 0,77 0,73 0,89 0,77 0,73
basal medial apikalLS 0,65 0,64 0,77RS 0,6 0,65 0,7CS 0,82 0,79 0,81
38
6 Diskussion 6.1 Diskussion Diese Arbeit beschäftigt sich mit der Frage, ob mit der Echokardiographie die
Transmuralität einer Infarktnarbe kurz nach einem akuten Myokardinfarkt quantifiziert
werden kann. Hierzu untersuchten wir unter Ruhebedingungen verschiedene
echokardiographische Parameter und verglichen die Ergebnisse mit dem klinischen
Standard, der kontrastverstärkten Magnetresonanztomographie.
Die Vitalitäts-Analyse des Myokards nach einem Infarkt wird zumeist mit der MRT oder
in Einzelfällen mit der Positronen-Emissions-Tomographie durchgeführt [29, 40, 49].
Diese Methoden sind allerdings nicht überall verfügbar und sehr aufwendig. Mit der
MRT lässt sich die Ausdehnung des Infarkts (die Transmuralität) bestimmen und somit
auch das funktionelle Erholungsvermögen der regionalen Myokardfunktion [49].
Myokardiales Gewebe, das eine transmurale Narbe zeigt, profitiert nicht von einer
Revaskularisation, ein nicht-transmural infarziertes Gewebe allerdings deutlich, wie
Kim et al. zeigten [27]. Es hängt demnach vom Ausmaß der Transmuralität ab, ob sich
nach einer Revaskularisierung das Gewebe funktionell wieder erholt. Laut Choi et al.
war die Aussicht auf spätere Kontraktilität umso geringer, je größer die myokardiale
Narbe war [10]. Thanavaro et al. beschrieben eine weitaus bessere Prognose und
geringere Mortalität eines nicht-transmuralen Infarkts verglichen mit einem
transmuralen Infarkt [42].
Die transthorakale Ruhe-Echokardiographie ist für den Patienten nicht belastend,
benötigt im Gegensatz zu MRT kein Kontrastmittel, ist überall verfügbar und preiswert.
Vor allem die Speckle Tracking Technik ist laut Chan et al. eine gute Methode, mit der
die Transmuralität eines Infarktes bestimmt werden kann [9]. Und auch Becker et al.
demonstrierten, dass mit 2-D Speckle Tracking die myokardiale Restfunktion bestimmt
werden kann [5].
Bislang gibt es in der Literatur allerdings widersprüchliche Angaben, mit welcher der
verschiedenen echokardiographischen Methoden die beste Aussage über das
funktionelle Erholungsvermögen des residualen Myokards getroffen werden kann. Die
Arbeitsgruppe um Rosendahl et al. fand heraus, dass der simple Wall Motion Score bei
Patienten mit STEMI eine Transmuralität von >50% besser entdeckt als der
longitudinale Strain [39]. Andere Studien wiesen wiederum darauf hin, dass gerade der
longitudinale Strain gut geeignet sei, die myokardiale Funktion und das Ausmaß der
Transmuralität zu bestimmen [11, 15].
39
Für den nicht-transmuralen Infarkt konnten Chan et al. eine Reduktion des
longitudinalen Strain zeigen, wohingegen der radiale und zirkumferentielle Strain relativ
gut erhalten blieben [9].
Bisher publizierte Studien zum Thema Myokardinfarkt behandeln vor allem die
Messung der Transmuralität einer Narbe bei Patienten im chronischen Stadium – also
mehrere Wochen bis Monate nach dem Akutereignis. Becker et al. untersuchten
Patienten mit einer chronischen ischämischen Herzinsuffizienz und konnten mittels
Speckle Tracking die Transmuralität einer Narbe bestimmen [4]. Kylmälä et al. führten
ihre Studie fünf bis zehn Monate nach einem Infarkt durch; sie zeigten, dass die Strain-
Analyse eine gute Methode zur Bestimmung der Größe und Transmuralität einer
chronischen Ischämie ist [30]. Weidemann et al. präsentierten eine tierexperimentelle
Studie und konnten mittels radialer Strain-Analyse deutlich zwischen einem
transmuralen und nicht-transmuralen Infarkt unterscheiden [47]. In einer Studie von
Gerber et al. wurde die Beziehung von gemessener Transmuralität einer Narbe und
Verbesserung der myokardialen Funktion vier Monate nach der Revaskularisation
untersucht; auch sie zeigten einen inversen Zusammenhang von Transmuralität und
Strainwerten [19]. Gjesdal et al. untersuchten Patienten neun Monate nach akutem
Myokardinfarkt und stellten fest, dass der longitudinale Strain die Transmuralität eines
chronischen Infarktgebiets gut darstellen kann [20]. Der subendokardiale
zirkumferentielle Strain erlaubte in einer Studie von Becker et al. eine relativ genaue
Vorhersage der zu erwartenden myokardialen Funktion nach Revaskularisierung ab
[6].
Zu der Beurteilbarkeit der Transmuralität im eines Infarkts im frühen Stadium, wenn die
Entscheidung über eine Revaskularisation in der Regel getroffen wird, gibt es bisher
dagegen noch nicht viele Daten. Die südkoreanische Arbeitsgruppe um Kim et al.
wählte die Computertomographie, um den Vitalitätsgrad nach akutem Myokardinfarkt
zu bestimmen [28]. Ito empfiehlt die Kontrastmittel-Echokardiographie, da diese ein
ideales Werkzeug für die Triage von Patienten mit einem akuten Myokardinfarkt
darstellt [25]. Folgende Arbeiten beschäftigten sich mit der echokardiographischen
Deformations-Analyse: Die Arbeitsgruppe von Edvardsen et al. untersuchte Patienten
während der Katheterintervention und fand heraus, dass die Analyse des
longitudinalen Strain genauere Ergebnisse liefert als der Gewebedoppler [15]. Butz et
al. beschrieben in den ersten zehn Tagen nach akutem Myokardinfarkt einen
signifikanten Abfall der Strainwerte und Gewebegeschwindigkeiten in infarzierten
Arealen mit einer Narbe von >50% [8]. Wu et al. haben mittels Speckle Tracking die
endo- und epikardiale Torsion des linken Ventrikels vier Wochen nach dem akuten
Infarkt betrachtet und konnten so einen transmuralen von einem nicht-transmuralen
40
Infarkt unterscheiden; des weiteren beschrieben sie eine inverse Korrelation ihrer
Messungen mit dem WMS [50]. Zhang et al. untersuchten Patienten innerhalb der
ersten Woche nach akutem Myokardinfarkt und kamen ebenso zu ähnlichen
Ergebnissen: Strain sei eine „akkurate, nicht-invasive, reproduzierbare“ Methode, um
die Transmuralität einer myokardialen Narbe zu bestimmen [52]. Die Studie von
Cimino et al. befasste sich eine Woche nach dem Akutereignis mit der Transmuralitäts-
Analyse; mit dem longitudinalen Strain konnten sie bei einem Cut-off-Wert von -11,5%,
einer Sensitivität von 75% und einer Spezifität von 78% ein transmural infarziertes
Segment identifizieren [11]. Diese Resultate entsprechen in etwa denen unserer Arbeit.
Der longitudinale Strain erkannte bei uns ein transmural infarziertes Segment mit einer
Sensitivität von 81% und einer Spezifität von 75%, bei einem Cut-off-Wert von -12,5%.
Jedoch wurden diese bereits guten Ergebnisse in unserer Studie noch durch den
zirkumferentiellen Strain übertroffen.
Die einfache Beurteilung von infarkttypischen Veränderungen im EKG legt den
Wunsch nahe, diese Parameter auch mit der Infarktgröße in Zusammenhang zu
bringen. Durch Auswertung des EKGs war es in unserer Arbeit jedoch nicht möglich,
einen transmuralen von einem nicht-transmuralen Infarkt zu unterscheiden. Statistisch
zeigte sich lediglich eine Tendenz bei der Analyse: ein neu aufgetretenes Q oder der
R-Verlust wiesen nur zum Teil auf einen transmuralen Infarkt hin. Mehrere Studien
bestätigten diese Ergebnisse [33, 36, 45, 52].
Auch über die Blutwerte wird versucht, die Größe eines Infarkts einzuordnen. Beim
Vergleich der Laborparameter mit der echokardiographisch bestimmten Transmuralität
ergab bei uns allein die Laktatdehydrogenase (LDH) eine Korrelation. Weder Troponin
noch die Creatinkinase (CK) korrelierten mit den Strains oder dem Wall Motion Score.
Die Analyse der Infarktnarbenmarker ergab dennoch signifikant höhere Werte bei
einem STEMI als bei einem NSTEMI. Dies entspricht den Ergebnissen von van Bracht
et al. [45]. In unserer Arbeit korrelierte das BNP mit dem longitudinalen Strain und dem
WMS. Bruder et al. fanden zudem eine enge Assoziation dieses Parameters mit der
Größe des Infarkts im MRT [7].
In der Anatomie des menschlichen Herzens lassen sich Hinweise finden, die das
unterschiedliche Verhalten der drei Strains erklären könnten [22, 51]. Die Anordnung
der myokardialen Fasern gliedert sich wie folgt: im Inneren des Ventrikels verlaufen sie
vorwiegend in Längsrichtung von apikal nach basal und bilden das Trabekelwerk. Bei
einem nicht-transmuralen Infarkt sind sie früh geschädigt, was sich an der
Verminderung des longitudinalen Strain in einer Studie von Chan et al. zeigt [9]. In
41
unserer Arbeit sank der LS bei einem nicht-transmuralen Infarkt von einem
Ausgangswert von -17,2 ± 5,5% auf -12,9 ± 5,9%.
Epikardial finden sich hauptsächlich längs gerichtete und schräge Fasern, die gegen
den Uhrzeigersinn verlaufen. Die mittleren Fasern im Myokard sind die stärksten und
vor allem kreisförmig um die Herzbasis angeordnet. Zum Apex hin werden sie dünner.
Dies könnte die Genauigkeit des zirkumferentiellen Strain in den basalen und medialen
Segmenten erklären. Überdies hinaus ergaben sich in unserer Arbeit aber auch gut
auswertbare zirkumferentielle Strainwerte für die apikalen Segmente. Durch die Wahl
der Schnitthöhe mit Restlumen wurden in unserer Arbeit mögliche Nahfeldartefakte
weitestgehend vermieden und eine hohe Ortsauflösung konnte erreicht werden. In der
Arbeit von Hung et al. wurden sowohl die Verminderung des longitudinalen als auch
des zirkumferentiellen Strain deutlich mit der Prognoseverschlechterung und Mortalität
nach einem Herzinfarkt in Verbindung gebracht [24]. Gong et al. kombinierten Speckle
Tracking und Stressechokardiographie und fanden heraus, dass nur der longitudinale
Strain ein unabhängiger Marker für myokardiale Vitalität ist und diese auch in Ruhe
vorhersagen kann [21]. Der longitudinale Strain erbrachte auch bei uns gute
Ergebnisse, die jedoch von denen des zirkumferentiellen Strain übertroffen wurden.
Sowohl in der Aufteilung in fünf Untergruppen, als auch in drei Untergruppen erzielte
der zirkumferentielle Strain insgesamt die besten statistischen Ergebnisse. Der
zirkumferentielle Strain identifizierte ein transmurales Myokardsegment mit einer
Sensitivität von 83% und einer Spezifität von 84%, bei einem Cut-off-Wert von -11,5%.
Aber auch in den anderen Analysen war der zirkumferentielle Strain mit Abstand die
beste Methode. Der radiale Strain konnte in einer Studie von Becker et al. am besten
die Transmuralität eines Infarkts vorhersagen [4]. In einem Tiermodell zum akuten
Herzinfarkt erreichte der radiale Strain sogar Werte von 88% Sensitivität und 95%
Spezifität [32]. Dies entspricht allerdings nicht unseren Ergebnissen. In unseren
Analysen lag der radiale Strain immer deutlich unter den Ergebnissen des
longitudinalen und zirkumferentiellen Strain. Der beste Wert für den radialen Strain
(eine Sensitivität von 71% und Spezifität von 66%) wurde bei der Differenzierung von
gesundem und Infarktgewebe erzielt. Dieser Wert ist mit denen von Becker et al. zu
vergleichen, allerdings liegen die Ergebnisse der anderen Strainwerte in unserer
Studie deutlich höher [4]. In unserer Arbeit wurde der radiale Strain aus den
parasternalen kurzen Achsen gemessen, in anderen Arbeiten hingegen häufig aus
apikalen Anlotungen.
42
Der visuelle Wall Motion Score bietet die Möglichkeit, mit dem bloßen Auge in relativ
kurzer Zeit eine Einschätzung über die Funktion eines Myokardsegments zu treffen. In
einer schwedischen Studie von Rosendahl et al. wies der Wall Motion Score eine
höhere Sensitivität auf, eine transmurale Narbe zu erkennen, als der longitudinale
Strain [39]. Dies können wir jedoch nicht bestätigen. In unseren Analysen konnte der
Wall Motion Score gesundes und infarziertes Gewebe besser unterscheiden als der
longitudinale und radiale Strain. Bei den näheren Differenzierungen lieferte er jedoch
nur eine geringe Sensitivität; dies allerdings bei einer hohen Spezifität von bis zu 94%.
Somit lässt sich mit dem Wall Motion Score eine grobe Einteilung in gesundes oder
geschädigtes Myokard geben, aber eine weiterführende Diagnostik ist notwendig. Dies
entspricht den Ergebnissen von Chan et al. [9].
Die pre-ejection velocity (PEV) vermochte die Infarkttransmuralität nicht befriedigend
vorherzusagen.Durch das Fehlen einer solchen präsystolischen
Gewebsgeschwindigkeit wurde zwar mit einer Sensitivität von 52% und einer Spezifität
von 84% ein >50% transmural infarziertes Myokard identifiziert. Diese Methode reichte
aber nicht aus, um Aussagen über den Grad der Transmuralität zu treffen. Somit ist
die pre-ejection veloctiy für die Transmuralitäts-Analyse aus unserer Sicht
unbrauchbar. Diese Ergebnisse stehen im Widerspruch zu denen von Eek sowie Park
et al., die mittels präsystolischer Gewebegeschwindigkeit Hinweise auf die Vitalität
nach einem akuten Myokardinfarkt finden konnten [16, 34]. Skala et al. haben jedoch
ähnliche Ergebnisse erzielt wie unsere Studie; sie stellten fest, dass das
Vorhandensein oder nicht-Vorhandensein einer PEV für die Beurteilung von
Transmuralität nicht hilfreich ist [41].
Bei der Analyse der einzelnen Myokardregionen wurde kein ausdrücklicher Hinweis
darauf erbracht, dass eine Methode in einem bestimmten Bereich deutlich genauere
Ergebnisse lieferte als eine andere. Die qualitativ schlechtesten Strainwerte ergaben
sich für die anteriore Ventrikelwand. Möglicherweise lässt sich dies dadurch erklären,
dass die anterioren Segmente oft eine eingeschränkte Bildqualität aufweisen. . Die
besten Ergebnisse wurden inferior und apikal gemessen, die in der Regel besser
darstellbar sind. Eventuelle Nahfeldartefakte wie Reverberationen konnten so minimiert
werden. Der zirkumferentielle Strain lieferte – wie auch in den anderen
Untersuchungen zuvor – die mit Abstand besten Ergebnisse unabhängig von der
Segmentebene.
43
6.2 Limitationen Diese Studie ist hauptsächlich durch ihre geringe Fallzahl von 41 eingeschlossenen
Patienten limitiert. Des Weiteren unterliegt die visuelle Auswertung der
Wandbewegungsstörungen dem subjektiven menschlichen Auge und somit
menschlichen Fehlerquellen. Es wurde versucht, diese durch den hohen
Erfahrungsgrad der Untersucher und standardisierte Einstellungen so gering wie
möglich zu halten. Die Schnittniveaus im MRT wie im Echokardiogramm und damit die
Segmenteinteilung des Myokards unterliegen einer gewissen Variabilität, sodass nicht
immer eine hundertprozentige Übereinstimmung erzielt werden konnte. Dies lässt sich
durch die Untersuchung am bewegten Bild erklären, in dem zusätzliche Artefakte zum
Beispiel durch die Atembewegung auftreten können. Ebenfalls ist es möglich, dass für
die genaue Analyse der MRT der Zeitpunkt der Untersuchung zu früh gewählt wurde.
Unter Umständen kann es zu einer Verkennung eines Postinfarkt-Ödems als
myokardiale Narbe gekommen sein. Möglicherweise ist es dadurch zu einer
Überschätzung der Infarktgröße bei einigen Patienten gekommen. Für unsere
Fragestellung musste dennoch aus praktischen Gründen dieser frühe Zeitpunkt
gewählt werden, da die Patienten in der Regel nach wenigen Tagen das Krankenhaus
wieder verlassen. Dies bedeutet andererseits auch, dass unsere Ergebnisse gut auf
die klinische Praxis übertragbar sind. Die PEV wurde nur qualitativ gemessen.
Möglicherweise würde eine Quantifizierung bessere Ergebnisse liefern.
6.3 Schlussfolgerungen Die Transmuralität einer Narbe lässt sich kurz nach einem akuten Myokardinfarkt gut
mit der Echokardiographie erkennen. Zu einer ersten qualitativen Einschätzung eignet
sich die Wandbewegungsanalyse durch das menschliche Auge. Eine quantitative
Aussage bezüglich der Transmuralität ist aber mittels Wall Motion Score nicht zu
treffen. Die beste Methode hierfür bietet die Speckle Tracking Technik, im Speziellen
der zirkumferentielle Strain. Dieser konnte in unserer Arbeit die Ausdehnung der Narbe
besser erkennen als der longitudinale oder radiale Strain. Die Strain-Analyse lieferte
bessere Ergebnisse als der Wall Motion Score und wesentlich bessere als die
präsystolische Gewebsgeschwindigkeit. Die pre-ejection velocity ist keine geeignete
Methode für die Transmuralitäts-Analyse.
44
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50
7 Abkürzungsverzeichnis
AUC Area under the curve
ceMRI contrast enhanced magnetic resonance imaging
CS circumferential strain, zirkumferentieller Strain
KHK Koronare Herzerkrankung
KI Konfidenzintervall
LE Late enhancement
LS longitudinal strain, longitudinaler Strain
MRT Magnetresonanztomographie
NSTEMI non-ST-elevation myocardial infarction, nicht-ST-Hebungsinfarkt
PEV pre-ejection velocity, Prä-Ejektions-Geschwindigkeit
RCA right coronary artery, rechte Herzkranzarterie
RCX Ramus circumflexus
RIVA Ramus interventricularis anterior
ROC Receiver operating characteristics
RS radial strain, radialer Strain
STEMI ST-elevation myocardial infarction, ST-Hebungsinfarkt
TTE transthorakale Echokardiographie
WMS Wall Motion Score
51
8 Verzeichnis der Vorveröffentlichungen
Christian Rost1, Marie-Charlotte Rost2, Ole A. Breithardt2, Michael Schmid2, Lutz
Klinghammer2, Christian Stumpf1, Werner G.Daniel2, Frank A.Flachskampf3
Relation of functional echocardiographic parameters with infarct scar transmurality by
magnetic resonance imaging
1Medical Park, Bad Wiessee, 2Medizinische Klinik 2, Universitätsklinikum Erlangen und 3Uppsala University, Uppsala, Schweden
veröffentlicht im: Juli 2014 (e-pub März 2014)
veröffentlich im: Journal of the American Society of Echocardiography, Vol 27, issue 7
Korrespondenz an:
Prof. Dr. med. F. A. Flachskampf
Uppsala Universitet
Akademiska sjukhuset
Ingång 40, plan 5
751 85 Uppsala
Schweden
Tel. +46 18 611 4404 oder +46 70 42 50 725
Fax +46 18 50 92 97
52
9 Anhang 9.1 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: EKG bei STEMI der Brustwand (50mm/s, 10mm/mV) ............................. 10 Abbildung 2: schematische Darstellung der drei Querschnitte des linken Ventrikels ... 12 Abbildung 3: basale, mediale und apikale Einstellung des linken Ventrikels im MRT
(links) und Echokardiogramm (rechts). Septale, anteroseptale und anteriore Narbe (medial und apikal) mit einer Transmuralität >50% ............................................... 13
Abbildung 4: zirkumferentieller Strain mittposterior normal (pink) und vermindert mittseptal (gelb) ..................................................................................................... 14
Abbildung 5: Bull´s eye des 18-Segment-Modells ........................................................ 15 Abbildung 6: longitudinaler, radialer und zirkumferentieller Strain ................................ 16 Abbildung 7: Analyse des basalen zirkumferentiellen Strain. Die Farben der Kurven
entsprechen den jeweiligen Ventrikelsegmenten, zum Beispiel grün = lateral, rot = septal und gelb = anteroseptal. ............................................................................. 16
Abbildung 8: PEV im Gewebedoppler. In der Mitte vorhanden, rechts nicht vorhanden. ............................................................................................................................... 17
Abbildung 9: Anteroseptaler Infarkt (gelb) und gesundes Gewebe (pink) im MRT ....... 20 Abbildung 10: Longitudinaler Strain und Transmuralität ............................................... 23 Abbildung 11: Radialer Strain und Transmuralität ........................................................ 24 Abbildung 12: Zirkumferentieller Strain und Transmuralität .......................................... 25 Abbildung 13: WMS und Transmuralität ....................................................................... 26 Abbildung 14: PEV und Transmuralität ......................................................................... 27 Abbildung 15: Longitudinaler Strain und Transmuralität ............................................... 29 Abbildung 16: Radialer Strain und Transmuralität ........................................................ 30 Abbildung 17: Zirkumferentieller Strain und Transmuralität .......................................... 31 Abbildung 18: WMS und Transmuralität ....................................................................... 32 Abbildung 19: PEV und Transmuralität ......................................................................... 33 Abbildung 20: ROC transmural versus nicht-transmural infiziertes und gesundes
Myokard ................................................................................................................. 34 Abbildung 21: ROC nicht-transmuraler versus transmuraler Infarkt ............................. 35 Abbildung 22: ROC gesundes versus infarziertes Myokard ......................................... 36 9.2 Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Basischarakteristika Tabelle 2: EKG und Transmuralität Tabelle 3: Koronarangiographie Tabelle 4: Laborwerte mit Standardabweichung (SD) Tabelle 5: Laborwerte bei STEMI Tabelle 6: Laborwerte bei NSTEMI Tabelle 7: Longitudinaler Strain (%) Tabelle 8: Radialer Strain (%) Tabelle 9: Zirkumferentieller Strain (%) Tabelle 10: Wall Motion Score Tabelle 11: Pre-ejection velocity Tabelle 12: Longitudinaler Strain (%) Tabelle 13: Radialer Strain (%) Tabelle 14: Zirkumferentieller Strain (%) Tabelle 15: Wall Motion Score Tabelle 16: Pre-ejection velocity Tabelle 17: Statistische Auswertung transmural versus nicht-transmural und gesund Tabelle 18: Statistische Auswertung transmural versus nicht-transmural Tabelle 19: Statistische Auswertung gesund versus infarziert Tabelle 20: AUCs der linken Ventrikelwand Tabelle 21: AUCs der Schnittniveaus
53
10 Danksagung
Ein großes Danke geht an Professor F.A. Flachskampf, Dr. Christian Rost, PD Dr. Ole
Breithardt, Dr. Lutz Klinghammer, Tim Stog, Andreas Lehmann und Antonia Spieß!
54
11 Erklärung Hiermit erkläre ich, dass die vorliegende Dissertation von mir in allen Teilen
selbstständig angefertigt wurde und keine anderen als die angegebenen Quellen und
Hilfsmittel benutzt wurden. Darüber hinaus erkläre ich, dass die Dissertationsschrift
weder vollständig, noch teilweise einer anderen Fakultät mit dem Ziel vorgelegt wurde,
einen akademischen Grad zu erwerben.
55
12 Lebenslauf Name, Vorname Rost, Marie-Charlotte
Zeit und Ort der Geburt 11.05.1983 in Minden
Eltern Karl-Ludwig und Rosemarie Rost
Geschwister Alexa-Elisabeth Rost
Zivilstand Ledig
Bildung
Schule
1989-1993 Grundschule Hausberge
1993-1999 Gymnasium Porta Westfalica
1999 Sutton Valence School, Großbritannien
2000-2002 Gymnasium Starnberg, Abitur
Hochschule 2002 bis 2005 Sprachen- und Dolmetscher Institut München
2006 Rettungssanitäterin, Johanniter Unfall Hilfe e.V.
München
Studium der
Humanmedizin
SS 2006 bis WS 2012/13 FAU Erlangen-Nürnberg
SS 2008 1. Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
WS 2012/13 2. Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
Aktuelle Beschäftigung seit 05/2013 Assistenzärztin an der Ilmtalklinik Pfaffenhofen,
Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe