Augeninnendruck und Zieldruck -...

Augeninnendruck und

ZieldruckProf. Dr. med. Carl Erb

Augenklinik am Wittenbergplatz, Berlin

Zeitstrahl der Glaukomerkrankung

Degeneration retinale Ganglienzellen/Nervenfaserschicht

Früh FortgeschrittenMittelBeginn Blindheit

• erste zelluläre Veränderungen

• Einschränkungen in der Funktionalität

• Mitochondriale Dysfunktion

• Oxidativer Stress

• beschleunigte Apoptose

30 – 40 %

Zellverlust

• weiterschreitender Funktionsverlust

• weiterschreitender Zellverlust

> 40 %

Zellverlust

Augenärztliche Diagnostik

• Blau-Gelb-/

• Flimmer-/

• Frequenz-

verdopplungs

- Perimetrie

Weiß/Weiß-

Perimetrie

HRT

GDx

OCT

• „Point of no return“

• Ganglienzelltod,

• Verlust von Axonen

Bestimmung der perimetrischen Progressionrate

• Progression verläuft meist linear1

1. Bengtsson B et al.: Prediction of glaucomatous visual field loss by extrapolation of linear trends. Arch Ophthalmol. 2009;127:1610-5.

2. Chauhan BC et al.: Rates of glaucomatous visual field change in a large clinical population.Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014;55:4135-43

Progressionsrate: -3,6 ± 0,9%/Jahr

(95% Konfidenzintervall)

Signifikant mit p < 0,1%

Progressionsrate und -geschwindigkeiten

Progressionsgeschwindigkeiten (MD)2

• Geringe Progressionsrate : /0,1/ dB/Jahr

• Normale Progressionsrate : /0,3 –0,6/ dB/Jahr

• Beschleunigte Progressionsrate : ≥/1/ dB/Jahr

• Katastrophale Progressionsrate : ≥ /2/ dB/Jahr

Ophthalmologische

Risikofaktoren für eine

Progression

Mardin CY, Schlötzer-Schrehardt U: Structural alterations during the course of glaucoma disease. Ophthalmologe. 2015; 112:

410-7

Epidemiologie und Pathophysiologie

Erb C et al.: German register for glaucoma patients with dry eye. I. Basic outcome with respect to dry eye. Graefes

Arch Clin Exp Ophthalmol 2008; 246: 1593-1601

Häufigkeit von System-

erkrankungen beim POWG (n>20.000)

Allgemeine Risikofaktoren

• Zunehmendes Alter

• Weibliches Geschlecht

• Arterielle Hypotonie

• Arterielle Hypertonie

• Generell Herz-Kreislauf-

Erkrankungen

• Diabetes mellitus

• Fettstoffwechsel-Störungen

• Erhöhte Antiphospholipid-

Antikörper

Systemerkrankungen und allgemeine

Risikofaktoren

Ophthalmologische Risikofaktoren

• Individuell erhöhter Augen-

innendruck (s. Folie 8-11)

• Starke Augendruck-

schwankungen (s. Folie 12-13)

• Pseudoexfoliation (s. Folie 15)

• Verminderte Corneale

Hysterese

• Verminderte Lamina cribrosa

• Verminderte Hornhautdicke(s. Folie 16)

• Vergrößerte Cup/Disk-Ratio

• Papillenrandblutung(s. Folie 17-18)

• Fehlende Pulsation der

Zentralvene

• Verminderter okulärer

Perfusionsdruck

• Verminderte okuläre

Autoregulationskapazität

• Enge retinale Arterien mit

AVR<0,8

• Zunehmende peripapilläre

chorioretinale

Atrophiezone ß

• Glaukom in einem Auge

Adaptiert nach Erb C. Schlaglicht Augenheilkunde – Glaukom, 2014 Georg Thieme Verlag KG

Augeninnendruck – Tagesdruckprofile und

Wertigkeit einer Einzelmessung

Sacca SC et al.: Fluctuations of intraocular pressure during the day in open-angle glaucoma, normal-tension glaucoma

and normal subjects. Ophthalmologica 1998; 212: 115-119.

Augeninnendruck: Wertigkeit einer Einzelmessung

• Druckmessung dauert ca. 5 Sekunden (Tag hat 86.400 Sekunden)

• Einzelmessung hat wenig Wertigkeit und erreicht nur eine geringe

Sensitivität und Spezifität

Beispiele

für Tages-

druckprofile

POWG (n = 95),

NDG (n = 50)

Progression bei POWG ab

Druckwerte > 18 mmHg

Shirakashi et al (1993): 15 Jahre Beobachtungszeit

• Mittlerer IOP 19,4 ± 2,6 mm Hg 100% Progression

• Mittlerer IOP 13,4 ± 1,3 mm Hg keine Progression

• alle operierten Augen mit einer filtrierenden OP blieben stabil

über Reduzierung der Tagesdruckschwankung?

Shirakashi M et al.: Intraocular pressure-dependent progression of visual field loss in advanced primary open-angle glaucoma: a

15-year follow-up. Ophthalmologica 1993; 207: 1-5.

Progression bei POWG ab

Druckwerte > 18 mmHg

The AGIS Investigators: The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7. The relationship between control of

intraocular pressure and visual field deterioration. Am J Ophthalmol. 2000;130:429-440.

Chauhan BC et al.: Canadian Glaucoma Study: 2. risk factors for the progression of open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol.

2008;126:1030-1036.

immer < 18 mm Hg

(Ø IOD 12 mm Hg)

1-25 % der Besuche > 18 mm Hg



Beim fortgeschrittenen Glaukom kann eine Stabilisierung des

Gesichtsfeldes nur erreicht werden, wenn die Druckwerte bei allen

Visiten < 18 mm Hg sind ( 12 mm Hg)

Studie Geringeres Progressionsrisiko

mit jedem mmHg niedriger im

Follow-Up

Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT) 1 ~ 10 %

European Glaucoma Prevention Study (EGPS) 2 ~ 12 %

Canadian Glaucoma Study (CGS) 3 ~ 19 %

United Kingdom Glaucoma Study (UKGTS) 4,5 ~ 19 %

Jeder mmHg zählt für den

Glaukompatienten …

1.Heijl A et al.: Reduction of intraocular pressure and glaucoma progression: results from the Early Manifest Glaucoma Trial. Arch

Ophthalmol 2002; 120: 1268-1279

2.EGPS: Miglior S et al.: Predictive factors for open-angle glaucoma among patients with ocular hypertension in the European

Glaucoma Prevention Study. Ophthalmology 2007; 114: 3-9.

3.Chauhan BC et al.: Canadian Glaucoma Study: 2. risk factors for the progression of open-angle glaucoma . Arch Ophthalmol 2008;

126: 1030-1036

4.Heijl A: Glaucoma treatment: by the highest level of evidence. Lancet 2015; 385: 1264-1266

5.Garway-Heath DF et al.: Latanoprost for open-angle glaucoma (UKGTS): a randomised, multicentre, placebo-controlled trial. Lancet

2015; 385: 1295-1304

Normale Augendruckschwankung

• Tagesdruckschwankungen:

Duke-Elder (1952)1: 3-5 mmHg

Drance (1960)2: 3,7 + 1,8 mmHg

Katavisto (1964)3: 3,2 + 1,2 mmHg

• Langzeitdruckschwankungen: 5 mmHg

Augendruckschwankungen

Abnorme Tagesdruckschwankungen - Progression

• Asrani(2000)4:

– 11,8 mmHg → 88% Progression

– 7,7 mmHg → 57% Progression

• Hughes (2003)5:

– > 6 mmHg → 90% Progression

1.Duke-Elder S: The phasic variations in the ocular tension in primary glaucoma. Am J Ophthalmol. 1952; 35: 1-21.

2.Drance SM: The significance of the diurnal tension variations in normal and glaucomatous eyes. Arch Ophthalmol. 1960; 64: 494-501

3.Katavisto M: The diurnal variations of ocular tension in Glaucoma. Acta Ophthalmol Suppl. 1964: SUPPL 78:1-130.

4.Asrani S et al.: Large diurnal fluctuations in intraocular pressure are an independent risk factor in patients with glaucoma. J

Glaucoma. 2000; 9:134-42.

5.Hughes E et al.: 24-hour monitoring of intraocular pressure in glaucoma management: a retrospective review. J Glaucoma. 2003; 12:

232-6.

Abnorme Langzeitdruckschwankung

bei okulärer Hypertension – Progression

Gao (2011)1: 5 Jahre

• Bei Patienten mit einer okulären

Hypertension ist das Konversionsrisiko

in ein POWG deutlich erhöht bei hoher

Langzeitdruckschwankung

bei POWG – Progression

Nouri-Mahdavi (2004)2

• Subgruppe der AGIS: POWG mit

Progression

• Ausschließlich fortgeschrittenes Glaukom

Abnorme

Langzeitdruckschwankung

Jeder mmHg mehr in der Augendruck-Langzeitdruckschwankung

erhöhte die Progression um 30%

1.Gao F et al.: A Joint Model for Prognostic Effect of Biomarker Variability on Outcomes: long-term intraocular pressure (IOP)

fluctuation on the risk of developing primary open-angle glaucoma (POAG). JP J Biostat. 2011; 5: 73-96.

2.Nouri-Mahdavi K et al.: Predictive factors for glaucomatous visual field progression in the Advanced Glaucoma Intervention

Study. Ophthalmology 2004; 111: 1627-35.

Fazit:

Augeninnendruck als Hauptrisikofaktor

• Abnorme IOD-Schwankungen sind schon lange bekannt und

können ein Frühzeichen für Glaukom sein.1

• Charakteristisch für Glaukompatienten sind Amplituden ≥ 10 mmHg

und eine

• Seitendifferenz des IOD von ≥ 5 mmHg zwischen dem linken und

rechten Auge.2

• Tagesdruck- und Langzeit-IOD-Schwankungen fördern die

Progression eines Glaukoms.3,4

• Erhöhtes Lebensalter (je 5-Jahresinkrement) und größere IOD-

Schwankungen (je mmHg Inter-Visit-Fluktuationen) in der AGIS-

Studie waren mit einem um 30 % erhöhten Gesichtsfeld-

Progressionsrisiko verbunden (odds ratio).5

1.Löhlein W: Druckkurve des glaukomatösen Auges, Klin Monatsbl Augenheilkd 1922; 77(1)

2.Drance SM: The significance of the diurnal tension variations in normal and glaucomatous eyes. Arch Ophthalmol 1960; 64: 494-501.

3.Gonzales I., Pablo L. E., Pueyo M. et al.: Assessment of diurnal tensional curve in early glaucoma damage, Intern Ophthalmol 1997;

20: 113-115

4.Asrani S et al.: Large diurnal fluctuations in intraocular pressure are an independent risk factor in patients with glaucoma. J

Glaucoma. 2000; 9:134-42.

5.Nouri-Mahdavi K et al.: Predictive factors for glaucomatous visual field progression in the Advanced Glaucoma Intervention Study.

Ophthalmology 2004;111: 1627-35.

HTG (Glaukom mit erhöhtem IOD) n= 57

NTG (Normaldruckglaukom) n= 46

PEXG (Pseudoexfoliationsglaukom)) n= 15

Jährliche Standardabweichung für die Veränderung (dB/Jahr)

Pro

ze

nts

atz

inn

erh

alb

de

r G

rup

pe

Pseudoexfoliationsglaukom als

Progressionsfaktor

Heijl A et al; Early Manifest Glaucoma Trial Group: Natural history of open-angle glaucoma. Ophthalmology 2009; 116:

2271-6

Das NTG ist am wenigsten progressiv, während das PEXG die größte

Progressionsrate aufzeigt. Veränderungen im Mean Defect der Weiß/Weiß-

Perimetrie von > /2/dB pro Jahr sind hoch problematisch

Verminderte Hornhautdicke

dünne Hornhautdicke signifikanter Risikofaktor für

die Progression

• EMGT1

• Ocular Hypertension Treatment Study2

• European Glaucoma Prevention Study3

1.Leske MC et al.; EMGT Group: Predictors of long-term progression in the early manifest glaucoma trial.

Ophthalmology 2007; 114: 1965-72

2.Gordon MO et al. Ocular Hypertension Treatment Study Group: The Ocular Hypertension Treatment Study: baseline

factors that predict the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol 2002; 120: 714–20

3.EGPS: Miglior S et al.: Predictive factors for open-angle glaucoma among patients with ocular hypertension in the

European Glaucoma Prevention Study. Ophthalmology 2007; 114: 3-9.

• Normaldruckglaukom (40%) > POWG (20%)

• Vor allem temporal unten > temporal oben (Jonas 1999)

• Meist bis zu 8 Wochen sichtbar

• Frauen > Männer (Lan 2008)

• Ältere Patienten > jüngere Patienten (Lan 2008)

• Wiederholte Papillenrandblutungen sind mit einer schnelleren

Progression assoziiert

(Kim 2006, Nitta 2011, Wang 2012)

Jonas JB et al.: Ophthalmoscopic evaluation of the optic nerve head. Surv Ophthalmol. 1999; 43: 293-320

Lan YW et al.: Characteristics of disc hemorrhage in primary angle-closure glaucoma. Ophthalmology 2008; 115:1328-33.

Kim SH, Park KH: The relationship between recurrent optic disc hemorrhage and glaucoma progression. Ophthalmology 2006;113: 598-

602.

Nitta K et al.: Does the enlargement of retinal nerve fiber layer defects relate to disc hemorrhage or progressive visual field loss in

normal-tension glaucoma? J Glaucoma. 2011; 20: 189-95

Wang YX et al.: Frequency and associated factors of structural progression of open-angle glaucoma in the Beijing Eye Study. Br J

Ophthalmol. 2012; 96: 811-5

Glaukomatöse Papillenrandblutung

• Drance (2001)

• EMGT (2002):Papillenrandblutung = einziges papillenmorphologisch prognostisch ungünstiges

Kriterium in der Verlaufsbeobachtung von „frühen“ Glaukomen

• CNTGS (2003)Das 2-Jahres-Risiko für NRR-Verlust

beträgt 27% bei Papillenrandblutung

versus 7% ohne Papillenrandblutung,

das 5-Jahres-Risiko 65% versus 25%

• Martus (2005)

• beschleunigte Progression

(Laemmer 2010, Kim 2014)

Drance S et al., Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group: Risk factors for progression of visual field abnormalities in normal-

tension glaucoma. Am J Ophthalmol. 2001; 131: 699-708.

Heijl A et al.: Reduction of intraocular pressure and glaucoma progression: results from the Early Manifest Glaucoma Trial. Arch

Ophthalmol 2002; 120: 1268-1279

Martus P et al.: Predictive factors for progressive optic nerve damage in various types of chronic open-angle glaucoma. Am J Ophthalmol.

2005; 139: 999-1009.

Laemmer R et al. : Morphologic and functional glaucomatous change after occurrence of single or recurrent optic disc hemorrhages.

Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2010; 248: 1683-4

Kim JM et al.: Disc haemorrhage is associated with the fast component, but not the slow component, of visual field decay rate in

glaucoma. Br J Ophthalmol. 2014; 98:1555-9.

Papillenrandblutung als Progressionsfaktor

Collaborative NTG Studie/OHTS

Festlegen

eines Zieldrucks

Zieldruck

Der höchste individuell tolerierbare Augeninnendruck, bei dem die

Progression der glaukomatösen Optikusneuropathie deutlich

verlangsamt wird oder zum Stillstand kommt.

European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 4. Auflage (2014). Savona, Italien.

http://www.eugs.org/eng/guidelines.asp

Zieldruck und Einflussfaktoren

Die vorliegenden Einflussgrößen sind Empfehlungen der EGS.



Perimetrischer Ausgangsbefund

bei klaren optischen Medien



Perimetrischer Ausgangsbefund

Carl Erb, Berlin: eigene Daten

Beginnendes Glaukom:

MD < /6/ dB

Mittleres Glaukom:

/6/ dB < MD < /12/ dB

Fortgeschrittenes Glaukom:

MD >/12/ dB

European Glaucoma Society 2014:

• Erste Ausfälle in Weiß/Weiß-Perimetrie: < 21 mmHg (20%)

• Mässige Ausfälle: < 18 mmHg (30%)

• Fortgeschrittene Ausfälle: < 15 mmHg (?%)

Festlegen eines Zieldruckes

„A critical reevaluation of current glaucoma management“

(Caprioli, Garway-Heath 2007):

• Erste Ausfälle in Weiß/Weiß-Perimetrie: ≤ 18 mmHg

• Mässige Ausfälle: 15 mmhg

• Fortgeschrittene Ausfälle: 12 mmHg



Caprioli J, Garway-Heath DF: A critical reevaluation of current glaucoma management: International Glaucoma Think Tank,

July 27-29, 2006, Taormina, Sicily.Ophthalmology. 2007; 114 (11 Suppl): S1-41

Aber: der Zieldruck ist kein starres Konzept



1 2 3

Beispiel

1. Ausgangsdruck:

28 mmHg

Zieldruck: < 18 mmHg

2. Erreichter Druck unter

Kombinationstherapie:

19 mmHg

3. Regression des

perimetrischen Befundes:

Anheben des Zieldruckes

< 21 mmHg

Erhaltungsstoffwechsel →

Funktionsstoffwechsel

Carl Erb, Berlin: eigene Daten

Die Bestimmung des Zieldruckes ist abhängig

• Ausmaß des Glaukomschadens

• Höhe des unbehandelten Ausgangs-Augendruckes

• Progressionsrate

• Vorliegen von Risikofaktoren für eine weitere Progression

• (Lebensalter)

Zusammenfassung Zieldruck

• Die Festlegung des Zieldrucks ist mindestens

Beginnendes Glaukom: < 21 mmHg

Mässiges Glaukom: < 18 mmHg

Fortgeschrittenes Glaukom: < 15 mmHg

• Jederzeit Möglichkeit, den Zieldruck individuell anzupassen





ca. -20 %

bis -25 % bis -25 %

bis -35 %-40

-35

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0

CAIs Alpha-2-Agonisten Betablocker PGAs *

[%]

Zu erwartende IOD*-Senkung vom Ausgangswert

* IOD: Intraokulardruck, CAIs: Carboanhydrasehemmer, PGAs: Prostaglandinanaloga

*

Wie den Zieldruck erreichen?Therapeutisches Management – Monotherapie

• Wenn der Zieldruck nicht erreicht werden konnte mit der

Monotherapie, dann sollte man die zusätzliche Gabe

eines zweiten Medikaments in Erwägung ziehen.

• Fixe Kombinationen sollten bevorzugt werden

gegenüber zwei getrennten Wirkstoffapplikationen.

• Auch wenn kein Behandlungsalgorithmus existiert,

können in begründeten Fällen kürzere therapeutische

Schritte eingeleitet werden. Freie oder fixe

Kombinationen können dann früher als sonst üblich

eingesetzt werden.*

* Fixe Kombinationen haben keine First-Line-Zulassung.



Wie den Zieldruck erreichen?Therapeutisches Management – Kombitherapie

Risikofaktoren für eine verminderte

Compliance/Adhärenz

• Geringes Verständnis zum Glaukom

• Zu geringe oder fehlende Aufklärung

• Jüngeres Alter, hohes Alter

• Männlich

• Wenig Kontrollbesuche beim Augenarzt

• Viel Stress im Alltag

• Hohe Applikationsfrequenz

• Lokale Nebenwirkungen

• Systemische Nebenwirkungen

• …

Newman-Casey PA et al. The most common barriers to glaucoma medication adherence: a cross-sectional survey.

Ophthalmology 2015; 122: 1308-1316.

Beispiel für eine kalkulierte

Therapiestrategie

O'Connor DJ, Martone JF, Mead A: Additive intraocular pressure lowering effect of various medications with

latanoprost. Am J Ophthalmol. 2002;133: 836-7.

-2

-2,5

-3,9

-5

-4

-3

-2

-1

0Brimonidin Timolol Dorzolamid

zusätzliche

IOD-Senkung

[mmHg]

Latanoprost +

Kombinierbarkeit IOD*-senkender

Substanzgruppen

Grafisch adaptiert nach: European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 4. Auflage (2014).

Savona, Italien.•http://www.eugs.org/eng/guidelines.asp

Additiver Effekt

Carboanhydrase-

hemmerBeta-Blocker

Parasympathomimetika Alpha-2-Agonisten

Möglich, aber nicht sinnvoll

Als fixe Kombination verfügbar

Einzige Betablocker-freie fixe Kombination

Prostaglandinanaloga

* IOD: Intraokulardruck

Pleiotrope Effekte der Antiglaukomatosa

• Erforschung pleiotroper Effekte der antiglaukomatösen

Therapie steht noch am Anfang

• Hauptsächliche pleiotrope Effekte sind Antioxidativ (Betablocker, Prostaglandine)

Neuroprotektiv (Alpha-2-Agonisten, Betaxolol)

Perfusionsverbessernd (Carboanhydrasehemmer)

• Pleiotrope Effekte treten vor allem in weniger

vorgeschädigten Zellen auf

Erb C: Pleiotrope Effekte in der lokalen medikamentösen Glaukomtherapie. Klin Monatsbl Augenheilkd 2013; 230:141-145.

Perfusionsverbesserung durch

Carboanhydrasehemmer

1.Harris A. Ocular blood flow in glaucoma – myths and reality. Kugler Publications, Amsterdam, The Netherlands, 2009, p 56.

2.Weinreb R. N., Harris A. (Eds). Ocular blood flow in glaucoma. The 6th consensus report of the world glaucoma association.

Kugler Publications, Amsterdam, The Netherlands, 2009; pp 157-158.

3.Siesky B., Harris A., Brizendine E., Marques C., Loh J., Mackey J., Overton J., Netland P. Literature review and meta-analysis

of topical carbonic anhydrase inhibitors and ocular blood flow. Surv. Ophthalmol. 2009; 54: 33-46.

Reviewarbeit von Harris et al. & World Glaucoma

Association

• CAI einzige Substanzklasse, für die in Studien eine

Verbesserung der okulären Durchblutung, unabhängig von der

Augeninnendrucksenkung, gezeigt werden konnte.1,2

• Nach dem bisherigen Kenntnisstand und auf Basis einer

ausführlichen Literaturrecherche kommt die Arbeitsgruppe von

Harris zum Schluss:3

„Topische CAI erhöhen die okuläre Blutfluss-Geschwindigkeit in der Retina,

in der zentralen Netzhautarterie und

in den kurzen hinteren Ziliararterien,

aber nicht in der Arteria Ophthalmica.“

Date post:	17-May-2019
Category:	Documents
Upload:	nguyendieu
View:	216 times
Download:	0 times

Augeninnendruck und Zieldruck -...

Documents