Augeninnendruck und
ZieldruckProf. Dr. med. Carl Erb
Augenklinik am Wittenbergplatz, Berlin
Zeitstrahl der Glaukomerkrankung
Degeneration retinale Ganglienzellen/Nervenfaserschicht
Früh FortgeschrittenMittelBeginn Blindheit
• erste zelluläre Veränderungen
• Einschränkungen in der Funktionalität
• Mitochondriale Dysfunktion
• Oxidativer Stress
• beschleunigte Apoptose
30 – 40 %
Zellverlust
• weiterschreitender Funktionsverlust
• weiterschreitender Zellverlust
> 40 %
Zellverlust
Augenärztliche Diagnostik
• Blau-Gelb-/
• Flimmer-/
• Frequenz-
verdopplungs
- Perimetrie
Weiß/Weiß-
Perimetrie
HRT
GDx
OCT
• „Point of no return“
• Ganglienzelltod,
• Verlust von Axonen
Bestimmung der perimetrischen Progressionrate
• Progression verläuft meist linear1
1. Bengtsson B et al.: Prediction of glaucomatous visual field loss by extrapolation of linear trends. Arch Ophthalmol. 2009;127:1610-5.
2. Chauhan BC et al.: Rates of glaucomatous visual field change in a large clinical population.Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014;55:4135-43
Progressionsrate: -3,6 ± 0,9%/Jahr
(95% Konfidenzintervall)
Signifikant mit p < 0,1%
Progressionsrate und -geschwindigkeiten
Progressionsgeschwindigkeiten (MD)2
• Geringe Progressionsrate : /0,1/ dB/Jahr
• Normale Progressionsrate : /0,3 –0,6/ dB/Jahr
• Beschleunigte Progressionsrate : ≥/1/ dB/Jahr
• Katastrophale Progressionsrate : ≥ /2/ dB/Jahr
Ophthalmologische
Risikofaktoren für eine
Progression
Mardin CY, Schlötzer-Schrehardt U: Structural alterations during the course of glaucoma disease. Ophthalmologe. 2015; 112:
410-7
Epidemiologie und Pathophysiologie
Erb C et al.: German register for glaucoma patients with dry eye. I. Basic outcome with respect to dry eye. Graefes
Arch Clin Exp Ophthalmol 2008; 246: 1593-1601
Häufigkeit von System-
erkrankungen beim POWG (n>20.000)
Allgemeine Risikofaktoren
• Zunehmendes Alter
• Weibliches Geschlecht
• Arterielle Hypotonie
• Arterielle Hypertonie
• Generell Herz-Kreislauf-
Erkrankungen
• Diabetes mellitus
• Fettstoffwechsel-Störungen
• Erhöhte Antiphospholipid-
Antikörper
Systemerkrankungen und allgemeine
Risikofaktoren
Ophthalmologische Risikofaktoren
• Individuell erhöhter Augen-
innendruck (s. Folie 8-11)
• Starke Augendruck-
schwankungen (s. Folie 12-13)
• Pseudoexfoliation (s. Folie 15)
• Verminderte Corneale
Hysterese
• Verminderte Lamina cribrosa
• Verminderte Hornhautdicke(s. Folie 16)
• Vergrößerte Cup/Disk-Ratio
• Papillenrandblutung(s. Folie 17-18)
• Fehlende Pulsation der
Zentralvene
• Verminderter okulärer
Perfusionsdruck
• Verminderte okuläre
Autoregulationskapazität
• Enge retinale Arterien mit
AVR<0,8
• Zunehmende peripapilläre
chorioretinale
Atrophiezone ß
• Glaukom in einem Auge
Adaptiert nach Erb C. Schlaglicht Augenheilkunde – Glaukom, 2014 Georg Thieme Verlag KG
Augeninnendruck – Tagesdruckprofile und
Wertigkeit einer Einzelmessung
Sacca SC et al.: Fluctuations of intraocular pressure during the day in open-angle glaucoma, normal-tension glaucoma
and normal subjects. Ophthalmologica 1998; 212: 115-119.
Augeninnendruck: Wertigkeit einer Einzelmessung
• Druckmessung dauert ca. 5 Sekunden (Tag hat 86.400 Sekunden)
• Einzelmessung hat wenig Wertigkeit und erreicht nur eine geringe
Sensitivität und Spezifität
Beispiele
für Tages-
druckprofile
POWG (n = 95),
NDG (n = 50)
Progression bei POWG ab
Druckwerte > 18 mmHg
Shirakashi et al (1993): 15 Jahre Beobachtungszeit
• Mittlerer IOP 19,4 ± 2,6 mm Hg 100% Progression
• Mittlerer IOP 13,4 ± 1,3 mm Hg keine Progression
• alle operierten Augen mit einer filtrierenden OP blieben stabil
über Reduzierung der Tagesdruckschwankung?
Shirakashi M et al.: Intraocular pressure-dependent progression of visual field loss in advanced primary open-angle glaucoma: a
15-year follow-up. Ophthalmologica 1993; 207: 1-5.
Progression bei POWG ab
Druckwerte > 18 mmHg
The AGIS Investigators: The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7. The relationship between control of
intraocular pressure and visual field deterioration. Am J Ophthalmol. 2000;130:429-440.
Chauhan BC et al.: Canadian Glaucoma Study: 2. risk factors for the progression of open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol.
2008;126:1030-1036.
immer < 18 mm Hg
(Ø IOD 12 mm Hg)
1-25 % der Besuche > 18 mm Hg
25-50 % der Besuche > 18 mm Hg
50-100 % der Besuche > 18 mm Hg
Beim fortgeschrittenen Glaukom kann eine Stabilisierung des
Gesichtsfeldes nur erreicht werden, wenn die Druckwerte bei allen
Visiten < 18 mm Hg sind ( 12 mm Hg)
Studie Geringeres Progressionsrisiko
mit jedem mmHg niedriger im
Follow-Up
Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT) 1 ~ 10 %
European Glaucoma Prevention Study (EGPS) 2 ~ 12 %
Canadian Glaucoma Study (CGS) 3 ~ 19 %
United Kingdom Glaucoma Study (UKGTS) 4,5 ~ 19 %
Jeder mmHg zählt für den
Glaukompatienten …
1.Heijl A et al.: Reduction of intraocular pressure and glaucoma progression: results from the Early Manifest Glaucoma Trial. Arch
Ophthalmol 2002; 120: 1268-1279
2.EGPS: Miglior S et al.: Predictive factors for open-angle glaucoma among patients with ocular hypertension in the European
Glaucoma Prevention Study. Ophthalmology 2007; 114: 3-9.
3.Chauhan BC et al.: Canadian Glaucoma Study: 2. risk factors for the progression of open-angle glaucoma . Arch Ophthalmol 2008;
126: 1030-1036
4.Heijl A: Glaucoma treatment: by the highest level of evidence. Lancet 2015; 385: 1264-1266
5.Garway-Heath DF et al.: Latanoprost for open-angle glaucoma (UKGTS): a randomised, multicentre, placebo-controlled trial. Lancet
2015; 385: 1295-1304
Normale Augendruckschwankung
• Tagesdruckschwankungen:
Duke-Elder (1952)1: 3-5 mmHg
Drance (1960)2: 3,7 + 1,8 mmHg
Katavisto (1964)3: 3,2 + 1,2 mmHg
• Langzeitdruckschwankungen: 5 mmHg
Augendruckschwankungen
Abnorme Tagesdruckschwankungen - Progression
• Asrani(2000)4:
– 11,8 mmHg → 88% Progression
– 7,7 mmHg → 57% Progression
• Hughes (2003)5:
– > 6 mmHg → 90% Progression
1.Duke-Elder S: The phasic variations in the ocular tension in primary glaucoma. Am J Ophthalmol. 1952; 35: 1-21.
2.Drance SM: The significance of the diurnal tension variations in normal and glaucomatous eyes. Arch Ophthalmol. 1960; 64: 494-501
3.Katavisto M: The diurnal variations of ocular tension in Glaucoma. Acta Ophthalmol Suppl. 1964: SUPPL 78:1-130.
4.Asrani S et al.: Large diurnal fluctuations in intraocular pressure are an independent risk factor in patients with glaucoma. J
Glaucoma. 2000; 9:134-42.
5.Hughes E et al.: 24-hour monitoring of intraocular pressure in glaucoma management: a retrospective review. J Glaucoma. 2003; 12:
232-6.
Abnorme Langzeitdruckschwankung
bei okulärer Hypertension – Progression
Gao (2011)1: 5 Jahre
• Bei Patienten mit einer okulären
Hypertension ist das Konversionsrisiko
in ein POWG deutlich erhöht bei hoher
Langzeitdruckschwankung
bei POWG – Progression
Nouri-Mahdavi (2004)2
• Subgruppe der AGIS: POWG mit
Progression
• Ausschließlich fortgeschrittenes Glaukom
Abnorme
Langzeitdruckschwankung
Jeder mmHg mehr in der Augendruck-Langzeitdruckschwankung
erhöhte die Progression um 30%
1.Gao F et al.: A Joint Model for Prognostic Effect of Biomarker Variability on Outcomes: long-term intraocular pressure (IOP)
fluctuation on the risk of developing primary open-angle glaucoma (POAG). JP J Biostat. 2011; 5: 73-96.
2.Nouri-Mahdavi K et al.: Predictive factors for glaucomatous visual field progression in the Advanced Glaucoma Intervention
Study. Ophthalmology 2004; 111: 1627-35.
Fazit:
Augeninnendruck als Hauptrisikofaktor
• Abnorme IOD-Schwankungen sind schon lange bekannt und
können ein Frühzeichen für Glaukom sein.1
• Charakteristisch für Glaukompatienten sind Amplituden ≥ 10 mmHg
und eine
• Seitendifferenz des IOD von ≥ 5 mmHg zwischen dem linken und
rechten Auge.2
• Tagesdruck- und Langzeit-IOD-Schwankungen fördern die
Progression eines Glaukoms.3,4
• Erhöhtes Lebensalter (je 5-Jahresinkrement) und größere IOD-
Schwankungen (je mmHg Inter-Visit-Fluktuationen) in der AGIS-
Studie waren mit einem um 30 % erhöhten Gesichtsfeld-
Progressionsrisiko verbunden (odds ratio).5
1.Löhlein W: Druckkurve des glaukomatösen Auges, Klin Monatsbl Augenheilkd 1922; 77(1)
2.Drance SM: The significance of the diurnal tension variations in normal and glaucomatous eyes. Arch Ophthalmol 1960; 64: 494-501.
3.Gonzales I., Pablo L. E., Pueyo M. et al.: Assessment of diurnal tensional curve in early glaucoma damage, Intern Ophthalmol 1997;
20: 113-115
4.Asrani S et al.: Large diurnal fluctuations in intraocular pressure are an independent risk factor in patients with glaucoma. J
Glaucoma. 2000; 9:134-42.
5.Nouri-Mahdavi K et al.: Predictive factors for glaucomatous visual field progression in the Advanced Glaucoma Intervention Study.
Ophthalmology 2004;111: 1627-35.
HTG (Glaukom mit erhöhtem IOD) n= 57
NTG (Normaldruckglaukom) n= 46
PEXG (Pseudoexfoliationsglaukom)) n= 15
Jährliche Standardabweichung für die Veränderung (dB/Jahr)
Pro
ze
nts
atz
inn
erh
alb
de
r G
rup
pe
Pseudoexfoliationsglaukom als
Progressionsfaktor
Heijl A et al; Early Manifest Glaucoma Trial Group: Natural history of open-angle glaucoma. Ophthalmology 2009; 116:
2271-6
Das NTG ist am wenigsten progressiv, während das PEXG die größte
Progressionsrate aufzeigt. Veränderungen im Mean Defect der Weiß/Weiß-
Perimetrie von > /2/dB pro Jahr sind hoch problematisch
Verminderte Hornhautdicke
dünne Hornhautdicke signifikanter Risikofaktor für
die Progression
• EMGT1
• Ocular Hypertension Treatment Study2
• European Glaucoma Prevention Study3
1.Leske MC et al.; EMGT Group: Predictors of long-term progression in the early manifest glaucoma trial.
Ophthalmology 2007; 114: 1965-72
2.Gordon MO et al. Ocular Hypertension Treatment Study Group: The Ocular Hypertension Treatment Study: baseline
factors that predict the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol 2002; 120: 714–20
3.EGPS: Miglior S et al.: Predictive factors for open-angle glaucoma among patients with ocular hypertension in the
European Glaucoma Prevention Study. Ophthalmology 2007; 114: 3-9.
• Normaldruckglaukom (40%) > POWG (20%)
• Vor allem temporal unten > temporal oben (Jonas 1999)
• Meist bis zu 8 Wochen sichtbar
• Frauen > Männer (Lan 2008)
• Ältere Patienten > jüngere Patienten (Lan 2008)
• Wiederholte Papillenrandblutungen sind mit einer schnelleren
Progression assoziiert
(Kim 2006, Nitta 2011, Wang 2012)
Jonas JB et al.: Ophthalmoscopic evaluation of the optic nerve head. Surv Ophthalmol. 1999; 43: 293-320
Lan YW et al.: Characteristics of disc hemorrhage in primary angle-closure glaucoma. Ophthalmology 2008; 115:1328-33.
Kim SH, Park KH: The relationship between recurrent optic disc hemorrhage and glaucoma progression. Ophthalmology 2006;113: 598-
602.
Nitta K et al.: Does the enlargement of retinal nerve fiber layer defects relate to disc hemorrhage or progressive visual field loss in
normal-tension glaucoma? J Glaucoma. 2011; 20: 189-95
Wang YX et al.: Frequency and associated factors of structural progression of open-angle glaucoma in the Beijing Eye Study. Br J
Ophthalmol. 2012; 96: 811-5
Glaukomatöse Papillenrandblutung
• Drance (2001)
• EMGT (2002):Papillenrandblutung = einziges papillenmorphologisch prognostisch ungünstiges
Kriterium in der Verlaufsbeobachtung von „frühen“ Glaukomen
• CNTGS (2003)Das 2-Jahres-Risiko für NRR-Verlust
beträgt 27% bei Papillenrandblutung
versus 7% ohne Papillenrandblutung,
das 5-Jahres-Risiko 65% versus 25%
• Martus (2005)
• beschleunigte Progression
(Laemmer 2010, Kim 2014)
Drance S et al., Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group: Risk factors for progression of visual field abnormalities in normal-
tension glaucoma. Am J Ophthalmol. 2001; 131: 699-708.
Heijl A et al.: Reduction of intraocular pressure and glaucoma progression: results from the Early Manifest Glaucoma Trial. Arch
Ophthalmol 2002; 120: 1268-1279
Martus P et al.: Predictive factors for progressive optic nerve damage in various types of chronic open-angle glaucoma. Am J Ophthalmol.
2005; 139: 999-1009.
Laemmer R et al. : Morphologic and functional glaucomatous change after occurrence of single or recurrent optic disc hemorrhages.
Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2010; 248: 1683-4
Kim JM et al.: Disc haemorrhage is associated with the fast component, but not the slow component, of visual field decay rate in
glaucoma. Br J Ophthalmol. 2014; 98:1555-9.
Papillenrandblutung als Progressionsfaktor
Collaborative NTG Studie/OHTS
Festlegen
eines Zieldrucks
Zieldruck
Der höchste individuell tolerierbare Augeninnendruck, bei dem die
Progression der glaukomatösen Optikusneuropathie deutlich
verlangsamt wird oder zum Stillstand kommt.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 4. Auflage (2014). Savona, Italien.
http://www.eugs.org/eng/guidelines.asp
Zieldruck und Einflussfaktoren
Die vorliegenden Einflussgrößen sind Empfehlungen der EGS.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 4. Auflage (2014). Savona, Italien.
http://www.eugs.org/eng/guidelines.asp
Perimetrischer Ausgangsbefund
bei klaren optischen Medien
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 4. Auflage (2014). Savona, Italien.
http://www.eugs.org/eng/guidelines.asp
Perimetrischer Ausgangsbefund
Carl Erb, Berlin: eigene Daten
Beginnendes Glaukom:
MD < /6/ dB
Mittleres Glaukom:
/6/ dB < MD < /12/ dB
Fortgeschrittenes Glaukom:
MD >/12/ dB
European Glaucoma Society 2014:
• Erste Ausfälle in Weiß/Weiß-Perimetrie: < 21 mmHg (20%)
• Mässige Ausfälle: < 18 mmHg (30%)
• Fortgeschrittene Ausfälle: < 15 mmHg (?%)
Festlegen eines Zieldruckes
„A critical reevaluation of current glaucoma management“
(Caprioli, Garway-Heath 2007):
• Erste Ausfälle in Weiß/Weiß-Perimetrie: ≤ 18 mmHg
• Mässige Ausfälle: 15 mmhg
• Fortgeschrittene Ausfälle: 12 mmHg
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 4. Auflage (2014). Savona, Italien.
http://www.eugs.org/eng/guidelines.asp
Caprioli J, Garway-Heath DF: A critical reevaluation of current glaucoma management: International Glaucoma Think Tank,
July 27-29, 2006, Taormina, Sicily.Ophthalmology. 2007; 114 (11 Suppl): S1-41
Aber: der Zieldruck ist kein starres Konzept
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 4. Auflage (2014). Savona, Italien.
http://www.eugs.org/eng/guidelines.asp
1 2 3
Beispiel
1. Ausgangsdruck:
28 mmHg
Zieldruck: < 18 mmHg
2. Erreichter Druck unter
Kombinationstherapie:
19 mmHg
3. Regression des
perimetrischen Befundes:
Anheben des Zieldruckes
< 21 mmHg
Erhaltungsstoffwechsel →
Funktionsstoffwechsel
Carl Erb, Berlin: eigene Daten
Die Bestimmung des Zieldruckes ist abhängig
• Ausmaß des Glaukomschadens
• Höhe des unbehandelten Ausgangs-Augendruckes
• Progressionsrate
• Vorliegen von Risikofaktoren für eine weitere Progression
• (Lebensalter)
Zusammenfassung Zieldruck
• Die Festlegung des Zieldrucks ist mindestens
Beginnendes Glaukom: < 21 mmHg
Mässiges Glaukom: < 18 mmHg
Fortgeschrittenes Glaukom: < 15 mmHg
• Jederzeit Möglichkeit, den Zieldruck individuell anzupassen
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 4. Auflage (2014). Savona, Italien.
http://www.eugs.org/eng/guidelines.asp
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 4. Auflage (2014). Savona, Italien.
http://www.eugs.org/eng/guidelines.asp
ca. -20 %
bis -25 % bis -25 %
bis -35 %-40
-35
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
CAIs Alpha-2-Agonisten Betablocker PGAs *
[%]
Zu erwartende IOD*-Senkung vom Ausgangswert
* IOD: Intraokulardruck, CAIs: Carboanhydrasehemmer, PGAs: Prostaglandinanaloga
*
Wie den Zieldruck erreichen?Therapeutisches Management – Monotherapie
• Wenn der Zieldruck nicht erreicht werden konnte mit der
Monotherapie, dann sollte man die zusätzliche Gabe
eines zweiten Medikaments in Erwägung ziehen.
• Fixe Kombinationen sollten bevorzugt werden
gegenüber zwei getrennten Wirkstoffapplikationen.
• Auch wenn kein Behandlungsalgorithmus existiert,
können in begründeten Fällen kürzere therapeutische
Schritte eingeleitet werden. Freie oder fixe
Kombinationen können dann früher als sonst üblich
eingesetzt werden.*
* Fixe Kombinationen haben keine First-Line-Zulassung.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 4. Auflage (2014). Savona, Italien.
http://www.eugs.org/eng/guidelines.asp
Wie den Zieldruck erreichen?Therapeutisches Management – Kombitherapie
Risikofaktoren für eine verminderte
Compliance/Adhärenz
• Geringes Verständnis zum Glaukom
• Zu geringe oder fehlende Aufklärung
• Jüngeres Alter, hohes Alter
• Männlich
• Wenig Kontrollbesuche beim Augenarzt
• Viel Stress im Alltag
• Hohe Applikationsfrequenz
• Lokale Nebenwirkungen
• Systemische Nebenwirkungen
• …
Newman-Casey PA et al. The most common barriers to glaucoma medication adherence: a cross-sectional survey.
Ophthalmology 2015; 122: 1308-1316.
Beispiel für eine kalkulierte
Therapiestrategie
O'Connor DJ, Martone JF, Mead A: Additive intraocular pressure lowering effect of various medications with
latanoprost. Am J Ophthalmol. 2002;133: 836-7.
-2
-2,5
-3,9
-5
-4
-3
-2
-1
0Brimonidin Timolol Dorzolamid
zusätzliche
IOD-Senkung
[mmHg]
Latanoprost +
Kombinierbarkeit IOD*-senkender
Substanzgruppen
Grafisch adaptiert nach: European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 4. Auflage (2014).
Savona, Italien.•http://www.eugs.org/eng/guidelines.asp
Additiver Effekt
Carboanhydrase-
hemmerBeta-Blocker
Parasympathomimetika Alpha-2-Agonisten
Möglich, aber nicht sinnvoll
Als fixe Kombination verfügbar
Einzige Betablocker-freie fixe Kombination
Prostaglandinanaloga
* IOD: Intraokulardruck
Pleiotrope Effekte der Antiglaukomatosa
• Erforschung pleiotroper Effekte der antiglaukomatösen
Therapie steht noch am Anfang
• Hauptsächliche pleiotrope Effekte sind Antioxidativ (Betablocker, Prostaglandine)
Neuroprotektiv (Alpha-2-Agonisten, Betaxolol)
Perfusionsverbessernd (Carboanhydrasehemmer)
• Pleiotrope Effekte treten vor allem in weniger
vorgeschädigten Zellen auf
Erb C: Pleiotrope Effekte in der lokalen medikamentösen Glaukomtherapie. Klin Monatsbl Augenheilkd 2013; 230:141-145.
Perfusionsverbesserung durch
Carboanhydrasehemmer
1.Harris A. Ocular blood flow in glaucoma – myths and reality. Kugler Publications, Amsterdam, The Netherlands, 2009, p 56.
2.Weinreb R. N., Harris A. (Eds). Ocular blood flow in glaucoma. The 6th consensus report of the world glaucoma association.
Kugler Publications, Amsterdam, The Netherlands, 2009; pp 157-158.
3.Siesky B., Harris A., Brizendine E., Marques C., Loh J., Mackey J., Overton J., Netland P. Literature review and meta-analysis
of topical carbonic anhydrase inhibitors and ocular blood flow. Surv. Ophthalmol. 2009; 54: 33-46.
Reviewarbeit von Harris et al. & World Glaucoma
Association
• CAI einzige Substanzklasse, für die in Studien eine
Verbesserung der okulären Durchblutung, unabhängig von der
Augeninnendrucksenkung, gezeigt werden konnte.1,2
• Nach dem bisherigen Kenntnisstand und auf Basis einer
ausführlichen Literaturrecherche kommt die Arbeitsgruppe von
Harris zum Schluss:3
„Topische CAI erhöhen die okuläre Blutfluss-Geschwindigkeit in der Retina,
in der zentralen Netzhautarterie und
in den kurzen hinteren Ziliararterien,
aber nicht in der Arteria Ophthalmica.“