Endspurt Klinik

HNO,Augenheilkunde

Skript 12

2., vollständig überarbeitete Auflage

174 Abbildungen

Georg Thieme VerlagStuttgart • New York

Autoren/Fachbeiräte

Hals-, Nasen-, Ohren-Heilkunde:Dr. med. Peter AmrheinKlinikum Stuttgart - OlgahospitalHNO-KlinikKriegsbergstr. 6270174 StuttgartDeutschland

Augenheilkunde:Prof. Dr. med. Gerhard K. LangUniversitätsklinikum UlmKlinik für AugenheilkundePrittwitzstr. 4389075 UlmDeutschland

Bibliografische Information der Deutschen NationalbibliothekDie Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in derDeutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sindim Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

1. Auflage 2013

© 2013, 2018 Georg Thieme Verlag KGRüdigerstr. 1470469 StuttgartDeutschlandwww.thieme.de

Printed in Germany

Zeichnungen: Mit Übernahmen aus: Schünke M, Schulte E,Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Illustrationenvon M. Voll und K. Wesker. Stuttgart: Thieme.Umschlaggestaltung: Thieme VerlagsgruppeSatz: L42 AG, BerlinDruck: AZ Druck und Datentechnik GmbH, Kempten

ISBN 978-3-13-241233-0 1 2 3 4 5 6

Auch erhältlich als E-Book:eISBN (PDF) 978-3-13-241234-7eISBN (epub) 978-3-13-241235-4

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigenEntwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung er-weitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und me-dikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosie-rung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar daraufvertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt da-rauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fer-tigstellung des Werkes entspricht.Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformenkann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. JederBenutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettelder verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultationeines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung fürDosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüberder Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist beson-ders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neuauf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applika-tion erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag ap-pellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeitendem Verlag mitzuteilen.

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PRÜFUNGSHIGHLIGHTS

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LERNTIPP

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OP-TE

CHNIKDamit Sie zusätzlich Zeit beim Lernen sparen und die zusam-

mengehörigen Inhalte „an einer Stelle“ haben, wurden die FächerInnere Medizin und Chirurgie zusammengelegt. Die chirurgi-schen Inhalte können Sie an dem roten Strich am Rand (OP-Tech-nik) sofort erkennen und so das Fach Chirurgie auch separat ler-nen, wenn Sie das lieber möchten.

Auch die übergreifenden Fächer Klinische Pathologie, Phar-makologie und Radiologie sind direkt bei den jeweiligen Krank-heitsbildern integriert, aber nicht extra gekennzeichnet.

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Im Kleindruck finden alle, die’s ganz genau wissen wollen, vertiefende In-fos und Fakten.

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Alles Gute und viel Erfolg für Ihr ExamenIhr Endspurt-Team

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Inhaltsverzeichnis

Hals-, Nasen- Ohren-Heilkunde

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LERNPAKET 1

1 Mundhöhle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71.1 Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71.2 Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81.3 Erkrankungen von Lippen und Mundhöhle . . . . . . . . . . . 8

2 Kopfspeicheldrüsen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132.1 Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132.2 Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132.3 Entzündliche Erkrankungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132.4 Zysten und Tumoren der Speicheldrüsen . . . . . . . . . . . . 142.5 Nichtentzündliche Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

3 Rachen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173.1 Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183.3 Erkrankungen des Nasopharynx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183.4 Erkrankungen des Oropharynx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203.5 Erkrankungen des Hypopharynx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

4 Äußerer Hals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284.1 Fehlbildungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284.2 Entzündungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284.3 Benigne Tumoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294.4 Maligne Tumoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

LERNPAKET 2

5 Larynx und Trachea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305.1 Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305.2 Physiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305.3 Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315.4 Notfallmaßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325.5 Fehlbildungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325.6 Entzündliche Erkrankungen des Larynx. . . . . . . . . . . . . . 335.7 Benigne Kehlkopftumoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355.8 Larynxkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365.9 Stimmlippenlähmungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385.10 Verletzungen von Larynx und Trachea. . . . . . . . . . . . . . . 395.11 Stimmstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395.12 Sprach- und Sprechstörungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

6 Nase, Nasennebenhöhlen und Gesicht. . . . . . . . 416.1 Anatomie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416.2 Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426.3 Fehlbildungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426.4 Septumdeviation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436.5 Nasenbluten (Epistaxis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436.6 Nasenfremdkörper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446.7 Entzündliche Erkrankungen der Nase und der Nasen-

nebenhöhlen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446.8 Tumoren der Nase und der Nasennebenhöhlen . . . . . . . 476.9 Verletzungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

LERNPAKET 3

7 Ohr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507.1 Anatomie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507.2 Physiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527.3 Untersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527.4 Hörgeräte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567.5 Kindliche Hörstörungen (Pädaudiologie) . . . . . . . . . . . . 577.6 Äußeres Ohr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587.7 Mittelohr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 617.8 Innenohr und retrokochleäre Störungen . . . . . . . . . . . . 677.9 Vestibuläre Störungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

Augenheilkunde

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8 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 748.1 Glossar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 748.2 Entwicklung, Anatomie und Physiologie des Auges. . . . 748.3 Ophthalmologische Untersuchung. . . . . . . . . . . . . . . . . 78

LERNPAKET 4

8.4 Leitsymptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

9 Lider (Palpebrae) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 879.1 Fehlbildungen und Fehlstellungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 879.2 Erkrankungen von Lidhaut und Lidkante . . . . . . . . . . . . 889.3 Entzündungen der Liddrüsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 909.4 Tumoren der Lider. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

4

10 Tränenorgane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9210.1 Erkrankungen der Tränendrüsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9210.2 Erkrankungen der ableitenden Tränenwege . . . . . . . . . . 93

11 Bindehaut (Konjunktiva) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9411.1 Konjunktivitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9411.2 Degenerative Veränderungen, Ablagerungen und Ver-

färbungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10011.3 Tumoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

12 Hornhaut (Kornea) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10412.1 Fehlbildungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10412.2 Infektiöse Keratitiden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10512.3 Nichtinfektiöse Keratitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10712.4 Degenerationen und Ablagerungen . . . . . . . . . . . . . . . . 10812.5 Hornhautdystrophien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10912.6 Verletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10912.7 Chirurgische Eingriffe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

13 Lederhaut (Sklera) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11113.1 Nichtentzündliche Veränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 11113.2 Entzündungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

LERNPAKET 5

14 Linse (Lens cristallina) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11314.1 Lage- und Formanomalien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11314.2 Katarakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

15 Uvea (Gefäßhaut). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11715.1 Fehlbildungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11715.2 Farbanomalien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11715.3 Entzündungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11715.4 Rubeosis iridis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12015.5 Tumoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12015.6 Verletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

16 Glaukom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12316.1 Überblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12316.2 Therapiemöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12316.3 Primäre Glaukome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12416.4 Sekundäre Glaukome. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12616.5 Kongenitale und infantile Glaukome . . . . . . . . . . . . . . . . 126

17 Glaskörper (Corpus vitreum) . . . . . . . . . . . . . . . . . 12717.1 Fehlbildungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12717.2 Glaskörperveränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12817.3 Pars-plana-Vitrektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

LERNPAKET 6

18 Netzhaut (Retina) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13118.1 Gefäßerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13118.2 Degenerationen und Dystrophien . . . . . . . . . . . . . . . . . 13518.3 Farbsinnstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13918.4 Entzündungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14018.5 Netzhauttumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14118.6 Verletzungen der Netzhaut. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

19 N. opticus und Sehbahn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14219.1 Angeborene Papillenveränderungen . . . . . . . . . . . . . . . 14219.2 Stauungspapille . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14219.3 Neuritis nervi optici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14319.4 Anteriore ischämische Optikusneuropathie (AION) . . . . 14419.5 Optikusatrophie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14519.6 Tumoren des Sehnervs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14519.7 Verletzungen des N. opticus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14619.8 Läsionen im weiteren Verlauf der Sehbahn. . . . . . . . . . . 146

20 Augenhöhle (Orbita) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14720.1 Entzündungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14720.2 Gefäßanomalien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14820.3 Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

21 Optik und Refraktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14921.1 Refraktionsanomalien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14921.2 Korrektur von Refraktionsfehlern . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15121.3 Akkommodationsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

22 Bulbusmotilität und Schielen . . . . . . . . . . . . . . . . 15322.1 Definitionen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15322.2 Amblyopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15422.3 Begleitschielen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15422.4 Latentes Schielen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15522.5 Lähmungsschielen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15622.6 Muskuläre Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15722.7 Syndrome mit Motilitätsstörungen. . . . . . . . . . . . . . . . . 158

23 Unfallophthalmologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15823.1 Physikalische und chemische Verletzungen . . . . . . . . . . 15823.2 Mechanische Verletzungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

Inhaltsverzeichnis 5

Hals-, Nasen- Ohren-Heilkunde

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1 Mundhöhle

1.1 Anatomie

1.1.1 Mundhöhle

Außen wird die Mundhöhle von Ober- und Unterlippe (Labiumsuperius und inferius) sowie den Wangen (Buccae) begrenzt.Nach innen schließt sich der Mundvorhof (Vestibulum oris) an.Die Zahnreihen trennen ihn von der eigentlichen Mundhöhle(Cavitas oris propria). Am Lippenrot geht das mehrschichtig ver-hornte Plattenepithel der Haut ins mehrschichtig unverhorntePlattenepithel der Mundhöhle über.

Dorsal stellt der sog. Isthmus faucium (Schlundenge) den Über-gang in den Rachen dar. Er wird aus dem Gaumensegel (Velum pa-latinum) mit dem medial gelegenen Zäpfchen (Uvula palatina) so-wie dem Zungenrücken (Übergang Zungengrund) gebildet. Zwi-schen den beiden Gaumenbögen (Arcus palatoglossus und Arcuspalatopharyngeus) liegen die Gaumenmandeln (Tonsillae palati-nae). Im Bereich des Isthmus kreuzen sich Luft- und Speiseweg.

Die kraniale Begrenzung der Mundhöhle bilden in den vor-deren zwei Dritteln der harte (Palatum durum) und im hinterenDrittel der weiche Gaumen (Palatum molle).

Kaudal liegen die Muskulatur des Mundbodens (Diaphragmaoris) und die Zunge (Lingua). Die Mundbodenmuskulatur setzt

sich aus 4 Muskeln (M. mylohyoideus, M. geniohyoideus, M. di-gastricus und M. stylohyoideus) zusammen. Sie sind alle an derMundöffnung sowie an der kranioventralen Bewegung des Zun-genbeins (Os hyoideum) beteiligt.

Versorgung:▪ arteriell: A. carotis externa mit A. facialis (Wange), A. lingualis

(Mundboden), A. pharyngea ascendens und A. palatina de-scendens (Gaumen) aus der A. maxillaris

▪ venös: über die V. facialis zur V. jugularis interna bzw. vomGaumen zum Plexus venosus pterygoideus

▪ Lymphe: submentale, submandibuläre und parotideale Lymph-knoten sowie entlang der V. jugularis interna.

1.1.2 Zunge

Die Zunge lässt sich in Zungenspitze und -körper (⅔) und denZungengrund (⅓) gliedern, deren „Trennlinie“ der V-förmige Sul-cus terminalis darstellt. An dessen Spitze wiederum liegt das Fo-ramen caecum, welches den Beginn des Ductus thyreoglossusdarstellt. Von hier aus deszendiert die Schilddrüsenanlage wäh-rend der Embryonalzeit. Die Zunge besteht aus einer äußeren(M. genioglossus, M. hyoglossus, M. palatoglossus, M. styloglos-

LERNPAKET 1

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sus) und einer dreidimensionalen (longitudinal, transversal undvertikal) inneren Zungenmuskulatur. Die äußeren Muskeln sindfür die Bewegung und die inneren für die Formgebung der Zungeverantwortlich.

Die Oberfläche der Zunge (Dorsum linguae) ist von einer spe-ziellen Schleimhaut (Tunica mucosa linguae) bekleidet, die 4 Pa-pillentypen aufweist:▪ Papilla vallata und foliata (Geschmacksknospen)▪ Papilla fungiformis (Mechano-, Thermorezeptoren und Ge-

schmacksknospen)▪ Papilla filiformis (Tastempfindung).Im Bereich der Geschmacksknospen finden sich die serösen Von-Ebner-Spüldrüsen. Die Sinneszellen der Geschmackspapillenkönnen zwischen 5 Qualitäten unterscheiden: süß (Kohlenhy-drate), sauer (pH-Werte), salzig (Mineralien), bitter (Bitterstoffe)und umami (herzhaft durch Glutamin- und Asparaginsäure).

Der Zungengrund beinhaltet eine Ansammlung lymphati-schen Gewebes, die sog. Zungengrundtonsille (Tonsilla lingualis).Zwischen dem Zungengrund und der Epiglottis liegen die Valle-culae epiglotticae.

Versorgung:▪ Gefäßversorgung: A. und V. lingualis▪motorische Innervation: N. hypoglossus (XII), N. glossopharyn-

geus (M. palatoglossus)▪ sensible Innervation: vordere ⅔: N. lingualis (V3), Zungen-

grund: N. glossopharyngeus (IX) und N. vagus (X)▪ sensorische Innervation (Geschmacksfasern): vordere⅔: Chorda

tympani (aus N. facialis), Zungengrund: N. glossopharyngeus▪ Lymphe: ipsi- und kontralaterale, submandibuläre Lymphkno-

ten.

1.1.3 Kiefergelenk

Im Kiefergelenk (Articulatio temporomandibularis) artikuliertdas relativ kleine Caput mandibulae mit der Fossa mandibularis.Dazwischen befindet sich eine Bandscheibe (Discus articularis),die mit der das Kiefergelenk umgebenden schlaffen Capsula arti-cularis verwachsen ist. Diese wird sensibel durch Rr. articularesvon 3 N.-manidbularis-Ästen innerviert. Die Ligamenta lateraleund stylomandibulare tragen zusätzlich zur Stabilität bei. Die3 Grundbewegungen des Unterkiefers sind: Rotation (Öffnen undSchließen des Mundes), Translation (= Protrusion und Retrusion;Schiebebewegung) und Mahlbewegung.

Der schwächste Punkt ist der ventrale Kapselanteil, insbeson-dere bei Mundöffnungen >15° (Gähnen, Gewalteinwirkung) kannes zu Kiefergelenkluxationen kommen.

1.2 UntersuchungInspektion und Spiegeluntersuchung: Durchführung mittelsLampe und Mundspatel, ggf. Aufsprühen eines Oberflächenan-ästhetikums. Beurteilt werden Zahnstatus, Zahnfleisch, Wangen-schleimhaut und Ausführungsgänge der großen Speicheldrüsen,Zunge, Tonsillen (Luxierbarkeit?) und die Beweglichkeit des Gau-mensegels („A“ sagen). Wichtige Kriterien sind dabei Farbe,Feuchtigkeit, Reizzustand, Beläge und Seitengleichheit sowieSchmerzhaftigkeit.

Palpation: Insbesondere inspektorisch auffällige Bereiche solltenpalpiert werden, v. a. auch die Glandula submandibularis undsublingualis sowie die Lymphknoten im Mundboden und an-schließend die des Halses.

Klinische Radiologie: Bewährte Verfahren sind die Sonografie(Mittel der Wahl zur Beurteilung der Speicheldrüsen, auch derWeichteile), Röntgen, CTund MRT.

Funktionsprüfung: Eine Geschmacksprüfung (Gustometrie)wird insbesondere bei veränderter Geschmackswahrnehmung inKombination mit einer Geruchsprüfung (Olfaktometrie) durch-geführt. Sie kann mittels Testsubstanzen (Glukose, NaCl, Zitro-nensäure, Chinin) oder über elektrische Reizung erfolgen.

1.3 Erkrankungen von Lippen undMundhöhle

1.3.1 Fehlbildungen

Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte (LKGS)

Synonym: Cheilognathopalatoschisis

DEFINITION Ein- oder beidseitige Spaltbildung (isoliert oder kom-biniert) von Oberlippe, Oberkiefer, Gaumen.

Im Volksmund ist die Lippenspalte als sog. „Hasenscharte“ und die Gau-menspalte als „Wolfsrachen“ bekannt.

Einteilung: Die LKGSwerden unterteilt in▪ Lippenspalten▪ Lippen- und Kieferspalten▪ Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten▪ Velumspalten▪ isolierte Gaumenspalten▪ Spaltbildung der Uvula (Uvula bifida) als Minimalvariante

(Abb. 1.1).

Epidemiologie: Inzidenz ca. 1:500. Jungen sind häufiger betrof-fen als Mädchen. Meist ist die linke Seite betroffen (unilateraleSpaltbildung); zu 15% besteht die LKGS beidseits.

Ätiopathogenese: Entwicklungsstörung der Kopfanlage (Hem-mungsmissbildung), der ersten beiden Viszeralbögen und der an-grenzenden Furchen während der 5.–12. Embryonalwoche. Ursa-chen: genetische Determination (unregelmäßig dominant, 25%d.F.), Vitaminmangel, Nikotin-, Alkoholabusus, Virusinfektionen,Umweltgifte, Toxine, ionisierende Strahlen und intrauterine Hy-poxie und Blutungen.

Abb. 1.1 Uvula bifida. [aus Henne-Bruns et al., Duale Reihe Chirurgie,Thieme, 2008]

8 Hals-, Nasen- Ohren-Heilkunde | 1 Mundhöhle

Klinik: Durch den inkompletten Verschluss des Nasen-Rachen-Raums entsteht ein offenes Näseln (Rhinophonia aperta). BeiSäuglingen ist das Trinken (Ansaugen an der Brust) oft unmög-lich; evtl. tritt Nahrung auch in die Nase über oder es bestehenAtemschwierigkeiten. Aufgrund einer Tubendysfunktion ent-wickeln sich rezidivierende Paukenergüsse und Mittelohrent-zündungen. In der Folge kann es zu Schallleitungsstörungen undSprachentwicklungsverzögerungen kommen. Nase und Nasen-septum können in ihrer Form verändert sein. Bei einer Betei-ligung des Kiefers kommt es zu Deformitäten der Alveolarfortsät-ze, Zahnfehlstellungen, fehlenden Zähnen oder Dentitionsstö-rungen (Dysodontie).

Diagnostik:▪ Palpation des harten Gaumens▪ zahnärztliche, kieferorthopädische, phoniatrische, pädaudiolo-

gische und logopädische Untersuchung.

Therapie: interdisziplinäre Behandlungsansätze. Primäre Zielesind die Herstellung anatomischer Strukturen und der physiolo-gischen Funktionen (Atmung, Schlucken, Sprechen), aber auchdie Sicherung des weiteren Wachstums. Um Säuglingen das Trin-ken zu ermöglichen, wird als erste Behandlungsmaßnahme einekieferorthopädische Trinkplatte eingesetzt.

Die Behandlung und der Zeitpunkt der chirurgischen Inter-vention richten sich nach Art und Ausmaß der Spaltbildung undsind in einem einheitlichen Behandlungskorridor festgehalten:▪ im Alter von rund 3 Monaten: Verschluss von Lippe und Na-

senboden▪ 12 Monate: Verschluss des weichen Gaumens (→ wichtig für

Tubenfunktion)▪ <2,5 Jahre: Verschluss des harten Gaumens (harter und wei-

cher Gaumen können auch gleichzeitig verschlossen werden)▪ ab ca. 9. Lebensjahr: weitere Korrekturoperationen.Weitere Maßnahmen sind z. B. Sprachförderung, Kariesprophyla-xe, Prothetik, Behandlung von Hörstörungen oder Paukenergüs-sen, myofunktionelle Therapie. Von einer Adenotomie sollte auf-grund des dadurch verschlechterten velopharyngealen Abschlus-ses abgesehen werden.

Dysgnathien

DEFINITION Fehlentwicklungen bzw. Fehlstellungen der Zähne,der Kiefer und des Kausystems mit funktioneller Beeinträchtigung.

Einteilung: s. Tab. 1.1.

Ätiopathogenese: Den hereditären Anomalien liegen zumeistZahnaplasien (fehlende Zahnanlagen) zugrunde, während die er-worbenen Fehlstellungen oft auf Gewohnheiten wie Daumenlut-schen, langes Saugen am Schnuller oder Zungenpressen zurück-zuführen sind. Weitere äußere Einflüsse sind lokal-pathologische

Veränderungen (Entzündung, Zysten, Tumor, Makroglossie), Vi-taminmangel (Rachitis) oder Hormonstörungen (Akromegalie,Osteodystrophia fibrosa generalisata). Dadurch kommt es zurÜberbeanspruchung des dentoalveolären Apparates.

Klinik: Zahnfehlstellungen, gestörter Kontakt der Zähne zum Ge-genkiefer (Okklusion), erschwertes Kauen, Karies, Parodontitis,frühzeitiger Zahnverlust, Sprachstörungen, Nasenatmungsbehin-derung, Infektanfälligkeit und Schmerzen (→ auch Ausstrahlungmöglich).

Therapie: Behandlungen erfolgen je nach Ausprägung kiefer-orthopädisch oder kieferchirurgisch (i. d. R. nach Wachstums-abschluss).

Gesichtsasymmetrien

DEFINITION Dentofaziale Asymmetrien mit Abweichung desKinn-Nasen- oder Kinn-Augen-Abstandes in Bezug zur Gegenseite.

Ätiopathogenese: Fehlentwicklung des Kiefers, z. B. infolge vonWachstumsstörungen, Kiefergelenkdysplasien, Traumata oderOsteomyelitiden. Durch die Asymmetrie kommt es zu Fehlbelas-tungen der Kiefergelenke, der Wirbelsäule sowie angrenzenderMuskulatur.

Klinik: Asymmetrie, Kiefergelenksymptomatik.

Diagnostik: Inspektion, Palpation und Röntgen sowie die kli-nische und radiologische Verlaufskontrolle bilden die Grundlageder Diagnostik und dienen zugleich der Diagnosesicherung.

Therapie: Operativ werden Ober- und Unterkiefer in der Sagit-talebene neu positioniert (bimaxilläre Umstellungsosteotomie).

1.3.2 Entzündungen

Stomatitis

DEFINITION Entzündung der Mundschleimhaut.

Habituelle Aphthen

▪ Ursache: häufig gleichzeitiges Vorkommen von Eisen- oder Vi-taminmangel-Erkrankungen, hormonellen Störungen (Zyklus-unregelmäßigkeiten), chronisch-entzündlichen Darmerkran-kungen sowie Stress

▪ Klinik: häufig rezidivierende, 3–4mm große, schmerzhaftesAphthen mit flachen, kraterförmigen Ulzerationen (oft vor-dere Wangen- und Lippenschleimhaut), gelblich weißem Fi-brinbelag und rötlichem Randsaum (Abb. 1.2)

▪ Differenzialdiagnose: Morbus Behςet bei >5 Aphthen (multipleorale Aphthen, Genitalulzera und Hypopyoniritis oder Uveitis)

▪ Therapie: Mundspülungen (z. B. Kamille, Salbei), Lokalbehand-lung mit schmerzstillenden Wirkstoffen, z. B. Lidocain oderoralen Analgetika. Abheilen nach ca. 1–2 Wochen.

LERNTIPP

Habituelle Aphthen der Mundschleimhaut kehren immer wieder,v. a. unter Stress, bei Mangelerkrankungen oder Zyklusunregel-mäßigkeiten. Typisch sind die schmerzhaften kraterförmigen Ul-zera mit gelblich grau belegtem Grund und gerötetem Randsaum.

Tab. 1.1 Einteilung und Merkmale von Dysgnathien

Einteilung Merkmale

transversale Dysgnathie(Breite)

Engstand von Ober- und Unterkiefer(Schmalkiefer)

sagittale Dysgnathie(Tiefe)

sowohl mandibuläre als auch maxilläreRetrognathie/Prognathie

vertikale Dysgnathie(Höhe)

offener Biss frontal/lateral, Tiefbiss, verlän-gertes Mittelgesicht, Gesichtsskoliosen

1.3 Erkrankungen von Lippen und Mundhöhle 9

LERNPAKET1

Stomatitis simplex

Synonym: Stomatitis catarrhalis

▪ Ursache: mangelnde Hygiene, Zahnfehlstellungen, Prothesen,Nikotin, Alkohol oder Begleitreaktion von systemischen Er-krankungen

▪ Klinik:Mundbrennen, Hypersalivation, gerötete und geschwol-lene Schleimhaut

▪ Therapie: Mundpflege und Mundspülungen, ggf. Behandlungder Grunderkrankung.

Stomatitis ulcerosa

▪ Ursachen: Prothesen, Nikotin, Alkohol, Zahnschäden, Infektio-nen mit Bakterien (z. B. β-hämolysierende Streptokokken, fusi-forme Bakterien), Viren oder Pilzen

▪ Klinik: Gingivarötung und blutig tingierte Wangenschleimhaut-ulzerationen mit Belägen (aus Fibrin, Epithelzellen, Leukozyten),außerdem süßlicher Foetor ex ore, schlechter Geschmack imMund, Schmerzen und Brennen, Hypersalivation, Fieber, allge-meines Krankheitsgefühl

▪ Differenzialdiagnosen: Karzinom (Biopsie), Agranulozytose▪ Therapie: lokale Mundpflege (z. B. Lokalbehandlung mit

schmerzstillenden Wirkstoffen z. B. Lidocain, Analgetika, Kamil-lentee, Bepinselung der Ulzera mit Pyoktaninlösung, Hexoral-Spray), Verbesserung der Mundhygiene, ggf. Sanierung oder pa-rodontale Therapie. Ohne Therapie → Zahnfleischverlust (Paro-dontitis profunda).

Stomatitis aphthosa

▪ Ursache: Infektion mit Herpes-simplex-Virus▪ Klinik: Bläschen- und Aphthenbildung (Gingivostomatitis her-

petica) der Mund- und Rachenschleimhaut, Foetor ex ore, Hy-persalivation, starkes Brennen und Schmerzen, evtl. Fieber undLymphknotenschwellung, Auftreten meist im Kleinkindalter

▪ Therapie: Mundspülungen, selbstlimitierender Verlauf inner-halb von 5–7 Tagen.

Soorstomatitis

▪ Ursache: Infektion mit Candida albicans▪ Klinik: Schmerzen und Brennen von Mund und Zunge, ab-

streifbare weißliche rasenförmige Beläge▪ Differenzialdiagnose: Diphtherie▪ Therapie:Mundhygiene sowie Nystatin lokal/oral.

Zungen- und Mundbodenabszess

Synonym: Angina ludovici (Mundbodenabszess)

Ätiologie: Verletzungen mit nachfolgender Infektion, bakterielleEntzündungen des Mundbodens, Z. n. Tonsillitis.

Klinik: Derbe, schmerzhafte Schwellung mit Rötung (meist sub-lingual oder submandibulär), Schleimhautreizung sowie Dyspha-gie, Dysarthrie (kloßige Sprache) und hohes Fieber.

Komplikationen: Dyspnoe durch ödematöse Auftreibungen, evtl.Mediastinitis durch Ausbreitung über die Faszienlogen.

Diagnostik: Klinik, CT.

Therapie: chirurgische Abszessdrainage (Spüldrainage) unterhochdosierter Antibiotikagabe gegen Aerobier und Anaerobier(z. B. Aminopenicillin +β-Lactamase-Inhibitor +Metronidazol).

Cheilitis

DEFINITION Lippenentzündung.

Ursachen: mechanische Irritation (z. B. Lippenkauen, Leck-ekzem), physikalische Reize (z. B. Wind, Nässe, UV-Licht), Infek-tionen (z. B. Herpes), allergische Reaktion, Tumorerkrankungen.

Formen:▪ Cheilitis simplex: ausgetrocknete Lippen, Rhagaden durch me-

chanische und physikalische Irritationen. Therapie mit fetten-den Salben.

▪ Cheilitis actinica: In der Akutform Schwellung mit Blasen undKrustenbildung, bei Chronifizierung auch Erosionen und Ulze-rationen. Cave: Wichtige Differenzialdiagnose ist das Platten-epithelkarzinom. Therapie: Lichtschutzsalbe.

▪ Cheilitis glandularis: häufig bei Kindern, Schwellung mit rotenKnötchen, bei eitriger Entzündung (Cheilitis glandularis puru-lenta) ausgeprägtere Schwellung mit Ulzera und evtl. Fistelbil-dung. Therapie: Antibiotika und Exzision.

▪ Cheilitis granulomatosa (Melkersson-Rosenthal-Syndrom):Zusätzlich zur Cheilitis bestehen eine rezidivierende Fazialis-parese, ein Gesichtsödem und eine Lingua plicata.

1.3.3 Leukoplakie und Tumoren der Mundhöhleund der Lippen

Orale Leukoplakie

DEFINITION Nicht abwischbare umschriebene Weißfärbung derMundschleimhaut, die eine potenzielle maligne Veränderung dar-stellt (fakultative Präkanzerose).

Abb. 1.2 Aphthen. Gut erkennbar ist die Schleimhautulzeration mit ihremrötlichen Randsaum und dem weißen Fibrinbelag. [aus Sterry et al.,Kurzlehrbuch Dermatologie, Thieme, 2011]

10 Hals-, Nasen- Ohren-Heilkunde | 1 Mundhöhle

Epidemiologie: Männer sind häufiger betroffen als Frauen.

Ätiologie: Das Auftreten wird begünstigt durch chronische Irri-tationen der Mundschleimhaut wie Rauchen (Teer), schlechteMundhygiene, einen schlechten Prothesensitz oder ein chro-nisches Trauma (z. B. Kauen).

Klinik: Prädilektionsstellen sind Lippen, Wange oder Zunge. Leu-koplakien zeigen sich mit meist solitär auftretenden, homogenweißen Läsionen, die flach, scharf und unregelmäßig begrenztund nicht wegwischbar sind (Abb. 1.3). Die Oberfläche ist oftaufgeraut. Die Leukoplakie verursacht keine Symptome (keinJuckreiz, kein Schmerz).

Sonderformen:▪ Leukoplakia verrucosa: Zunächst planer, dann verrukös wach-

sender Herd; häufiger Übergang in ein Plattenepithelkarzi-nom.

▪ erosive Leukoplakie: nässende Erosionen▪ Speckled Leukoplakia: Anstelle des einzelnen Herdes kann

auch eine spritzerartig gefleckte Leukoplakie in einem um-schriebenen Areal auftreten; erhöhtes Malignitätsrisiko.

▪ orale Haarleukoplakie: Typische Erkrankung bei bestehenderHIV-Infektion. Durch eine Lokalinfektion mit EBV entstehen ander Seite der Zunge eine Weißfärbung und eine haarige Ober-fläche durch Hypertrophie der Papillen.

Komplikationen: Übergang in ein Plattenepithelkarzinom, v. a.bei den verrukösen und erosiven Varianten.

Diagnostik: Die Diagnose kann klinisch gestellt und histopatho-logisch gesichert werden (hyperplastisches, hyperkeratotischesEpithel, zahlreiche Kernatypien und -hyperchromasien, intakteZellschichtung, evtl. Einzelzellverhornungen).

Therapie:▪ Entfernung/Meidung potenzieller Auslöser (Tabak, Alkohol, In-

fektionsbehandlung): Die meisten Leukoplakien bilden sich sozurück.

▪ Leukoplakie mit Epitheldysplasie: operative Entfernung imGesunden, ggf. auch mit Laser- oder Kryotherapie.

PRÜFUNGSHIGHLIGHTS

– ! Orale Haarleukoplakie: Typisch bei bestehender HIV-Infekti-on; durch eine Lokalinfektion mit EBV entstehen an der Seiteder Zunge eine Weißfärbung und eine haarige Oberfläche.

Lippenkarzinom

▪ Lokalisation: fast immer an der Unterlippe▪ Risikofaktoren: Nikotinabusus und langjährige UV-Strahlung▪ Klinik: therapieresistentes Ulkus am Lippenrot▪ Diagnostik: Sicherung mittels Histologie▪ Therapie: Resektion und evtl. Defektdeckung mittels Lappen-

plastik, ab Tumorstadium T2 anschließende Neck Dissection.

Mundhöhlenkarzinom

Ätiologie: Überwiegend handelt es sich um Plattenepithelkarzi-nome. Prädisponierend sind ein chronischer Alkohol- und Niko-tinabusus, eine schlechte Mundhygiene sowie andauernde me-chanische Schleimhautirritationen. Außerdem besteht eine Asso-ziation mit HPV.

Lokalisation: vorderer Mundboden oder Zunge (Abb. 1.4), auchWangenschleimhaut und weicher Gaumen.

Klinik: entweder asymptomatisch oder Odynophagie, blutigerSpeichel sowie Foetor ex ore.

Diagnostik:▪ Inspektion: exophytisch wachsende, knotige Raumforderun-

gen mit oberflächlichen Ulzerationen auf oder unter der Zunge(Mundbodenkarzinom)

▪ Palpation: bimanuell zur Beurteilung der Tiefenausbreitung,Palpation der Halslymphknoten (Metastasen!)

▪ Histologie: zur Diagnosesicherung.

Therapie: nach TNM-Stadium (Tab. 1.2):▪ T 1: Resektion mit Sicherheitsabstand von 1 cm, bei klinischem

Verdacht auf Lymphknotenmetastasen zusätzlich Neck Dis-section

Abb. 1.3 Orale Leukoplakie an der Wangenschleimhaut. [aus Behr-bohm et al., Kurzlehrbuch HNO, Thieme, 2009] Abb. 1.4 Zungenrandkarzinom. Karzinom am linken Zungenrand mit

Leukoplakie in der Umgebung. [aus Arnold, Ganzer, Checkliste HNO,Thieme, 2011]

Tab. 1.2 TNM-Klassifikation von Mundhöhlen- und Lippenkarzinomen

Stadium Ausdehnung

Tis Carcinoma in situ

T 1 < 2 cm

T2 > 2 cm, aber≤4 cm

T3 > 4 cm

T4 Infiltration von Nachbarorganen

1.3 Erkrankungen von Lippen und Mundhöhle 11

LERNPAKET1

▪ T 2–T 4: transorale Laserchirurgie oder konventionelle chirur-gische Resektion, evtl. mit plastischer Deckung, Neck Dissecti-on der betroffenen Seite, zusätzlich eventuell adjuvante Radio-oder Radiochemotherapie.

1.3.4 Verletzungen

Spitze und stumpfe Verletzungen: Häufig sind Pfählungsverlet-zungen bei Kindern (Sturz mit Gegenstand im Mund) oder mitder Nahrung aufgenommene Fremdkörper (v. a. Fischgräten).Große Wunden müssen genäht, infizierte ggf. gesäubert (mitH2O2) und evtl. auch eine Antibiotikaprophylaxe eingeleitet wer-den. Wichtig ist ein ausreichender Tetanusschutz.

PRAXIS Häufig bleiben die Fremdkörper in einer Schleimhaut-nische hängen (z. B. Tonsillenbucht, Valleculae epiglotticae).

Thermische und chemische Verletzungen: Neben Verbrühungenfinden sich Verätzungen (mit Säuren oder Laugen), meist ver-sehentlich bei Kindern oder in suizidaler Absicht bei Erwachse-nen. Leitsymptome sind Schleimhautrötung, starke Schmerzen,Hypersalivation, Dysphagie und ggf. Erbrechen. Später haftenweiße Fibrinbeläge (Ätzschorf) der Schleimhaut an. Zudem wer-den – insbesondere bei Laugenverletzungen (Kolliquationsnekro-se) – tiefere Gewebeschichten zerstört. Zur weiteren Abklärungkann evtl. innerhalb der ersten 12h endoskopiert (Cave: wegender erhöhten Perforationsgefahr nur durch einen erfahrenen Un-tersucher) sowie Hals und Thorax im Röntgen oder in der CT dar-gestellt werden. Je nach Ausprägung wird mit Spülung derMundhöhle, Analgetika und Antibiotika therapiert.

1.3.5 Erkrankungen der Zunge

Glossitis

DEFINITION Entzündung der Zungenmuskulatur und der Zungen-schleimhaut.

Ätiologie:▪ lokal: physikalische und chemische Irritationen wie starke Rei-

bung (Prothesen), Alkohol, Nikotin▪ systemisch: Mangel an Vitamin B6 oder Vitamin B12 (Hunter-

Glossitis), Eisenmangel (Plummer-Vinson-Syndrom), Diabetesmellitus oder Allergien.

Klinik: Schmerzen und Brennen der Zunge insbesondere imRand- und Spitzenbereich. Brennen ist dabei typisch für Vita-min-B12- oder Eisenmangel und Lichen ruber.

Hunter-Glossitis (auch Glossitis atrophicans): Begleitsymptomder perniziösen Anämie (Vitamin-B12-Mangel) mit atrophischerEntzündung und typischer lackartiger Zungenschleimhaut, zu-dem teilweise Atrophie der Papillae filiformes. Symptome sindZungenbrennen, Geschmacksstörungen, Xerostomie.

Diagnostik: atrophierte Zunge mit verdickten und geröteten Pa-pillen.

Therapie: Neben einer Therapie der Grunderkrankung wird dieGlossitis symptomatisch mit Kamille-, Salbei-, Dexpanthenol-Spülungen behandelt. Zahn- und Mundhygiene sowie die Ver-meidung von Noxen sind dabei unterstützend.

Zungenschwellungen

Zungenschwellungen treten im Rahmen einer allergischen oderanaphylaktoiden Reaktion auf (Angioödeme, s. Skript Dermatolo-gie).

Veränderungen der Zungenoberfläche

Eine veränderte Zungenoberfläche kann verschiedene Ursachenhaben und unterschiedlich eingeteilt werden. Zum Beispiel:▪ harmlose Veränderungen:

– „Landkartenzunge“ (= Lingua geografica, Abb. 1.5 a, Fur-chen mit weißlichen bis roten Flecken)

– Glossitis rhombica mediana (rötlicher Bezirk in Mittelliniedes mittleren Zungendrittels, der leicht aufgeworfen odereingesunken sein kann)

– Lingua plicata (Abb. 1.5 b): Furche in der Mittellinie (häufigeNormvariante, aber auch bei Melkersson-Rosenthal-Syn-drom)

▪ Präkanzerosen: Leukoplakie▪ rote Zunge: bei Scharlach (Erdbeerzunge), Hunter-Glossitis

(auch Zungenbrennen) oder Leberzirrhose (auch Lacklippen)▪ belegte Zunge: bei Soor oder Diphtherie▪ schwärzlich grüne Zunge: bei akuter Intoxikation mit Vanadi-

umpentoxid.

PRÜFUNGSHIGHLIGHTS

– ! klinischer Befund bei Glossitis rhombica mediana– ! Bei akuter Vanadiumpentoxid-Intoxikation ist die Zungeoft schwärzlich grün verfärbt.

a b

Abb. 1.5 Veränderungen der Zungenoberfläche. a Lingua geografica.b Lingua plicata. [aus Sterry et al., Kurzlehrbuch Dermatologie, Thieme,2011]

12 Hals-, Nasen- Ohren-Heilkunde | 1 Mundhöhle

2 Kopfspeicheldrüsen

2.1 AnatomieDer Mensch besitzt neben einigen Hundert kleineren serösenSpeicheldrüsen, die im Mundraum verteilt sind, 3 jeweils paarigangelegte, exokrine Kopfspeicheldrüsen:

Glandula parotidea (=Parotis):▪ rein seröse Drüse▪ senkt sich zwischen aufsteigendem Unterkieferast und Proces-

sus mastoideus in die Fossa retromandibularis▪ umgeben von Pseudokapsel→ Schmerzen bei Schwellung▪ Ausführungsgang (Stenon-Gang): mündet gegenüber den 2.

oberen Molaren in die Wangenschleimhaut, im Verlauf evtl.akzessorisches Drüsengewebe

▪ N. facialis: Er verläuft durch die Parotis und teilt sie in 2 Teile:Pars lateralis (oberflächlicher Lappen) und Pars medialis (tieferLappen). Cave bei Parotis-OP!

▪ Versorgung über N. petrosus minor aus dem Ganglion oticum(parasympatisch).

Glandula submandibularis:▪ gemischte seromuköse Drüse▪ Verbindung mit dem hinteren Mundboden → Entzündungs-

ausbreitung!▪ Ausführungsgang (Wharton-Gang) mündet in die Caruncula

sublingualis▪ Bei chirurgischen Eingriffen an der Unterkieferspeicheldrüse

ist insbesondere der Ramus mandibularis n. facialis gefährdet,da er nahe demManibularand verläuft.

▪ Versorgung über Chorda tympani (parasympatisch).

Glandula sublingualis:▪ gemischte mukoseröse Drüse▪ verschiedene Ausführungsgänge: Der größte mündet gemein-

sam mit dem Wharton-Gang, die kleinen Gänge in die Plicasublingualis.

▪ Versorgung über Chorda tympani (parasympatisch).

LERNTIPP

Merken Sie sich die Nerven, die bei den Speicheldrüsen-OPs ver-letzt werden können:– Glandula parotidea→ N. facialis– Glandula submandibularis→ Ramus mandibularis des N. facialis.

2.2 Untersuchung▪ Anamnese: Beschwerden (Schwellung, Schmerzen, Mundtro-

ckenheit, Fazialisparese), Grunderkrankungen (z. B. Sjögren-Syndrom, Diabetes mellitus), Medikamenteneinnahme

▪ Inspektion: meist keine sichtbare Schwellung, Beurteilung derAusführungsgänge und des Speichels (trüb, eitrig, milchig?)

▪ Palpation: Die Speicheldrüsen werden mit beiden Händen (ei-ne außen, eine enoral) abgetastet.

▪ Sonografie:Methode der Wahl▪ Sialendoskopie: endoskopische Untersuchung über den Aus-

führungsgang der Speicheldrüsen

▪ CT und MRT: v. a. zum Nachweis und Staging von Tumoren▪ Sialografie: kontrastmittelgestützte Darstellung des Gang-

systems, kontraindiziert bei akuten Entzündungen auch alsMR-Sialografie ohne Kontrastmittel

▪ Funktionsdiagnostik zur Beurteilung der Speichelsekretion:– Sialometrie: Sondierung der Ausführungsgänge, dann Spei-

chelmenge vor und nach Stimulation messen– Szintigrafie: Sekretion im Seitenvergleich (verzögerte Sekre-

tion?).

PRÜFUNGSHIGHLIGHTS

– ! Alle Kopfspeicheldrüsen sind exokrin; es findet keine (endokri-ne) Hormonexkretion statt.

– ! Die Glandula parotidea ist eine rein seröse Drüse.– ! Die Glandula parotidea senkt sich zwischen aufsteigendem Un-terkieferast und Processus mastoideus in die Fossa retromandi-bularis.

– OP-Komplikationen:– ! Glandula parotidea: Verletzung des N. facialis (Nerv verläuftdurch die Drüse)

– ! Glandula submandibularis: Verletzung des Ramus mandibu-laris n. facialis (Nerv verläuft nahe dem Mandibularand).

2.3 Entzündliche Erkrankungen

2.3.1 Akute Sialadenitiden

Epidemiologie und Ätiologie:▪ bakteriell (am häufigsten): Erreger sind z. B. Staphylo- und

Streptokokken, Pseudomonas aeruginosa. Prädisponierendsind eine mangelhafte Speichelproduktion (durch reduzierteNahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme, Elektrolytstörungen),Immunschwäche, eine schlechte Mundhygiene, größere Ope-rationen oder Speichelsteine. Auftreten v. a. bei Frühgebore-nen, älteren Menschen oder chronisch Kranken.

▪ viral: am häufigsten durch das Mumpsvirus ausgelöst, selten:Zytomegalie-, Influenza-, Coxsackie- oder HI-Viren.

Lokalisation: am häufigsten Glandula parotidea, ca. 80% der In-fektionen sind einseitig.

Klinik:▪ akute eitrige Parotitis: plötzlicher Beginn mit hohem Fieber so-

wie ausgeprägtem Krankheitsgefühl, Kieferklemme, schmerz-hafte Schwellung und Rötung von Drüse und Ausführungsgang.Übt man manuellen Druck auf die Drüse aus, entleert sich eineitriges Sekret. Komplikationen: Abszedierung, Durchbruchnach innen oder außen und Sepsis (insbesondere bei Säuglin-gen).

▪ Parotitis bei Mumps: zunächst einseitige, im Verlauf beidseiti-ge Schwellung („Hamsterbacken“), Kau- und Sprechschwierig-keiten, abstehende Ohrläppchen.

Diagnostik: klinische Untersuchung mit Inspektion, bimanuellerPalpation, vorsichtigem Ausstreichen des Sekrets (eitrig bei bak-terieller Infektion) und Abstrichentnahme (Erregernachweis, An-

2.3 Entzündliche Erkrankungen 13

LERNPAKET1

tibiogramm). Bei Mumps kann der Antikörper-Titer serologischbestimmt werden.

Therapie: Die akute bakterielle Sialadenitis wird antibiotisch be-handelt (Cephalosporine, Makrolide), ansonsten symptomatischeMaßnahmen wie gute Zahn- und Mundhygiene, breiige Ernäh-rung, Flüssigkeitszufuhr, NSAR, Anregen des Speichelflusses (Sia-lagoga, z. B. Pilocarpin-Tropfen, Kaugummi kauen, Zitrone, saureDrops), Drüsenmassage, Abszessinzision und -drainage (parallelzu den Ästen des N. facialis).

2.3.2 Chronische Sialadenitiden

Chronische Sialadenitis der Glandula submandibularis

Synonym: Küttner-Tumor

DEFINITION Chronisch-rezidivierende Entzündung mit Sklerosie-rung und Atrophie der Drüsenazini.

▪ Ursachen: veränderte Zusammensetzung des Speichels undSpeichelsteine

▪ Klinik: palpatorisch derbe und verschiebliche, nur wenigschmerzhafte Schwellung, im Endstadium tumorartig verhär-tete Unterkieferspeicheldrüse (DD: Malignom)

▪ Diagnostik und Therapie: Zum Malignomausschluss ist bei je-der unklaren und schmerzlosen Schwellung eine operative Ex-stirpation der Glandula submandibularis mit anschließenderhistologischer Aufarbeitung indiziert.

Chronisch-rezidivierende Sialadenitis der Glandulaparotidea

▪ Ursachen: angeborene oder postinflammatorische Gangek-tasien bzw. Stenosen

▪ Klinik: meist sind Kinder und junge Erwachsene betroffen, esbestehen starke Schmerzen, oft mit Kieferklemme

▪ Diagnostik:– bimanuelle Palpation und Drüsenmassage: Entleerung von

milchigem bis körnig-eitrigem Speichel– Sonografie: multiple echoarme Areale (Abszessbildung,

Gangektasien)– Sialendoskopie– Sialografie (heute nicht mehr gebräuchlich): „Laubbaum-

Phänomen“ als Zeichen von Gangektasien der Azini undEndstücke.

▪ Differenzialdiagnose: Sjögren-Syndrom (fehlendes Laub-baum-Phänomen, Histologie, ältere Frauen)

▪ Therapie: Antibiotikagabe, Mundhygiene, NSAR, Drüsenmas-sage und Anregung der Speichelproduktion durch Sialagoga,Spülung der Drüse mit Steroidlösung, ggf. auch im Rahmeneiner Sialendoskopie, Parotidektomie als Ultima Ratio.

Sialadenitis bei immunologischen Erkrankungen

Sialadenitis beim Sjögren-Syndrom (myoepitheliale Sialaden-itis): autoimmune Entzündung der Glandula parotidea mit ver-minderter Speichelproduktion und in der Folge Xerostomie. Au-ßerdem Keratoconjunctivitis sicca (S.100). Histologisch erkenntman eine lymphoplasmozytäre Infiltration mit progredienterZerstörung des Drüsengewebes. Bevorzugt erkranken Frauennach der Menopause. Das Risiko für die Entwicklung von malig-nen Lymphomen in der Parotis ist deutlich erhöht.

Sialadenitis beim Heerfordt-Syndrom (epitheloidzellige Sia-ladenitis): Sonderform der Sarkoidose mit Uveitis, Fieber, Paroti-tis und evtl. Fazialisparese. Meist erkranken Frauen zwischendem 20. und 40. Lebensjahr.

Strahlensialadenitis

Irreversible Destruktion von Speicheldrüsenparenchym mit Drü-senatrophie infolge hoher Strahlenbelastung oder nach Radio-iod-Behandlungen. Klinisch kommt es zu Xerostomie, Zungen-brennen, veränderter Speichelzusammensetzung, Hypo- oderAgeusie und sekundären Pilzinfektionen. Symptomatische Thera-pie mit ausreichender Flüssigkeitszufuhr und künstlichen Spei-chelprodukten.

2.4 Zysten und Tumoren derSpeicheldrüsen

Für einen Tumor der Speicheldrüsen spricht eine einseitige,schmerzlose und knotige Schwellung. Benigne Tumoren (ca.70%) sind palpatorisch meist weich oder prall-elastisch, gut ver-schieblich und wachsen expansiv, verdrängend und langsam;maligne Tumoren wachsen schnell, sind eher derb und schlechtverschieblich und gehen mit Infiltrationen in die Nachbarschafteinher (z. B. Fazialisparese). Maligne Tumoren befallen außerdemeher die kleineren Speicheldrüsen (seltener die Parotis) und tre-ten meist erst im höheren Lebensalter auf.

LERNTIPP

Je kleiner die Speicheldrüse, umso größer ist die Wahrscheinlich-keit, dass der Tumor maligne ist.

2.4.1 Speicheldrüsenzysten

Dysgenetische Zysten/Ranula (Abb. 2.1): Schleimgefüllte Reten-tionszysten (Mukozele), meist der Glandula sublingualis:▪ Ursache: Verlegung oder Fehlbildungen des Ausführungsgan-

ges▪ Klinik: mehrere submukös gelegene, rundliche, rötlich blaue

Schwellungen unterhalb der Zunge, die an Kehlblasen des Fro-sches erinnern („Fröschlein-Geschwulst“), evtl. Schluck- undSprechstörungen, Auftreten meist im Kindesalter

▪ Therapie: Exstirpation bzw. Marsupialisation.

Abb. 2.1 Ranula. Gut erkennbar ist die rötlich blaue Schwellung unterhalbder Zunge. [aus Behrbohm et al., Kurzlehrbuch HNO, Thieme, 2012]

14 Hals-, Nasen- Ohren-Heilkunde | 2 Kopfspeicheldrüsen

Weitere Zysten:▪ Speichelgangzysten: v. a. in der Parotis▪Mukozelen der kleinen Speicheldrüsen: v. a. an der Unterlippe▪ Retentionszysten: bei Verschluss der Ausführungsgänge; mit

Epithel ausgekleidet▪ lymphoepitheliale Zysten: entstehen aus Lymphgewebe, v. a. in

der Parotis; können Frühsymptom einer HIV-Infektion sein.

PRÜFUNGSHIGHLIGHTS

– ! Charakteristika benigner Tumoren: weich oder prall-elastisch,gut verschieblich, expansives, verdrängendes und langsamesWachstum

– ! Je kleiner die Speicheldrüse, umso größer ist die Wahrschein-lich, dass der Tumormaligne ist.

– ! Therapie einer Ranula: Exstirpation bzw. Marsupialisation.

2.4.2 Benigne Tumoren

Pleomorphes Adenom

Synonym:Mischtumor

Epidemiologie und Lokalisation:▪ häufigster gutartiger Tumor der Speicheldrüsen (ca. 40–50%),

maligne Entartung möglich▪meist ist die Ohrspeicheldrüse befallen, Frauen sind häufiger

betroffen.

Klinische Pathologie: polymorphes Tumorgewebe aus verschie-denen Gewebearten, i. d. R. mit Pseudokapsel.

Klinik:▪ einseitiger, schmerzloser, gut verschieblicher und höckriger

Tumor der Glandula parotidea (Abb. 2.2)▪ Häufig besteht der Tumor schon seit Längerem.▪ evtl. auch „eisbergartiges“ Wachstum bis ins Spatium para-

pharyngeum (→ vorgewölbte Tonsille).

Diagnostik: Häufig reichen Anamnese, klinische Untersuchungund Sonografie aus, um die Diagnose zu stellen, sodass auf eineBiopsie verzichtet werden kann (→ Gefahr der Tumorzellver-schleppung). Mittels MRTund CTwerden (v. a. bei retromandibu-lären Tumoren) Ausdehnung und Lokalisation festgestellt.

Therapie: laterale, partielle oder totale Parotidektomie. DiePrognose ist gut.

Zystadenolymphom

Synonym:Warthin-Tumor

▪ Epidemiologie: zweithäufigster benigner Speicheldrüsentu-mor, bevorzugt bei Männern (> 90%) in höherem Alter

▪ Lokalisation: befällt meist die Glandula parotidea, in 10% bila-terales oder multilokuläres Wachstum

▪ Pathologie: abgekapselter Tumor aus mit Epithel ausgekleide-ten Zysten und Lymphgewebe

▪ Klinik: weiche, schmerzlose, verschiebliche Schwellung▪ Diagnostik: zystische Raumforderung in der Sonografie, Fein-

nadelbiopsie meist erfolglos, DD: Parotislymphome sowieSpeicheldrüsenzysten

▪ Therapie: operative Entfernung der betroffenen Speicheldrü-se, gute Prognose.

PRÜFUNGSHIGHLIGHTS

– ! Das pleomorphe Adenom ist der häufigste gutartige Tumorder Speicheldrüsen.

– ! pleomorphes Adenom: langsames Wachstummit parapharyn-gealer Ausdehnung und ggf. Vorwölbung in den Oropharynx.

2.4.3 Maligne Tumoren

Klassische Malignitätszeichen sind rasches Wachstum, Schmerz-haftigkeit im Verlauf, Metastasierung (v. a. in die Lymphknoten)und Infiltration des N. facialis mit Parese. Zur Diagnostik von Lo-kalisation, Größe, Lagebeziehung und Binnenstruktur des Tu-mors dienen, nach Inspektion und Palpation, die Sonografie, einkontrastmittelgestütztes CT sowie ein MRT von Kopf und Hals.Die Ohrmikroskopie trägt zur Beurteilung der Tumorausbreitungin Richtung Gehörgang/Mittelohr bei. Nach Diagnosesicherungsollte ein ausführliches Staging mittels CT, MRT oder Skelettszin-tigrafie durchgeführt werden. Die primäre Therapie erfolgt chi-rurgisch und sollte die vollständige Entfernung des Tumors, derParotis und der regionären Lymphknotenstationen umfassen. Istder N. facialis nicht befallen, wird eine komplette Parotidekto-mie unter Erhalt des Nervs durchgeführt. Muss der N. facialis re-seziert werden (radikale Parotidektomie), sollte er nach Mög-lichkeit gleichzeitig mit einem Nerventransplantat rekonstruiertwerden.

Metastasen von Tumoren aus anderen Bereichen des Körpersin die Parotis gehen in > 80% der Fälle von Tumoren des Kopf-Hals-Bereichs aus. Die häufigsten Primärtumoren sind spino-zelulläre Karzinome (Spinaliome) des Kopfbereichs, gefolgt vonmalignen Melanomen.

Operationskomplikationen: Zu den Operationskomplikationenbei Eingriffen an der Parotis zählen:▪ passagere oder permanente Fazialisparese▪ Speichelfistel▪ aurikulotemporales Syndrom (Frey-Syndrom): sog. gustatori-

sches Schwitzen infolge einer fehlerhaften Regeneration vonintraoperativ durchtrennten Nerven, sodass parasympathischeFasern Kontakt zu sympathischen Fasern erhalten. Bei Nah-rungsaufnahme kommt es dann über parasympathisch-sekre-

a b

Abb. 2.2 Pleomorphes Adenom. a Klinischer Befund. b Histologie. DieTumorzellen gehen ohne scharfe Grenzen in chondroides, mesenchymalesGewebe über. [a: aus Behrbohm et al., Kurzlehrbuch HNO, Thieme, 2012;b: aus Riede, Werner, Schaefer, Allgemeine und spezielle Pathologie,Thieme, 2004]

2.4 Zysten und Tumoren der Speicheldrüsen 15

LERNPAKET1

torische Fasern nicht zur Speichelproduktion, sondern zumSchwitzen (ausgelöst über den Sympathikus) in der Parotis-region.

PRÜFUNGSHIGHLIGHTS

– ! Diagnostik von Lokalisation und Ausbreitung bei Parotistumo-ren mittels: Ohrmikroskopie, Sonografie, kontrastmittelgestütz-ter CT sowie MRT von Kopf und Hals.

– ! Häufigste Primärtumoren bei Tumormetastasen in die Parotissind spinozelluläre Karzinome (Spinaliome) des Kopfbereichs.

Mukoepidermoidkarzinom

▪ Epidemiologie: häufigstes Malignom der Speicheldrüsen, Auf-treten auch bei jungen Patienten

▪ Lokalisation: Glandula parotidea und kleine Speicheldrüsendes Gaumens

▪ Pathologie (Abb. 2.3 a): entweder hoch- (hoher muköser An-teil = niedrigmaligne) oder niedrigdifferenziert (hoher epider-moider Anteil = hochmaligne)

▪ Therapie: Bei hochdifferenzierten Tumoren laterale oder totaleEntfernung der Speicheldrüse, bei niedrigdifferenzierten Tu-moren totale Entfernung; obligate Neck Dissection bei Lymph-knotenmetastasen und überwiegend epidermoiden Tumor-anteilen.

Adenoidzystisches Karzinom

Synonym: Zylindrom (alter Begriff)

▪ Lokalisation: kleine Speicheldrüsen, Parotis und Glandula sub-mandibularis

▪ Pathologie: hochmaligner Tumor mit langsamem Wachstum,allerdings frühzeitiger lokaler Infiltration von Nerven (→ Fa-zialisparese; Abb. 2.3 b) und Gefäßen und Metastasierungsten-denz (v. a. in die Lunge); Tumorzellen bilden adenoide oderglanduläre Strukturen, dazwischen liegen zylindrische Räume

▪ Therapie: vollständige Tumorentfernung mit Sicherheits-abstand, ggf. Neck Dissection, evtl. postoperative Strahlenthe-rapie

▪ Prognose: postoperativ 5-JÜR: 75%, 10-JÜR: 30%.

Weitere Speicheldrüsenkarzinome

Karzinome außer dem Mukoepidermoidkarzinom und demadenoidzystischen Karzinom sind insgesamt selten. Sie befallenzumeist die Parotis. Mit Ausnahme der Azinuszellkarzinome istdie Prognose häufig sehr ungünstig. Hierzu zählen:▪ Azinuszellkarzinome: Sie bilden azinäre und duktale Anteile

und infiltrieren lokal. Rezidive sind häufig, das Metastasie-rungsrisiko aber gering.

▪ Karzinom im pleomorphen Adenom▪ Adenokarzinome▪ Plattenepithelkarzinome▪Metastasen▪ nichtepitheliale Tumoren: Sarkome und Lymphome.

PRÜFUNGSHIGHLIGHTS

– ! Metastasierung: v. a. lymphogen– ! primäre Therapie: chirurgische Entfernung des Tumors– OP-Komplikation– !! Verletzung des N. facialis– !! Frey-Syndrom: bei Nahrungsaufnahme kommt es zumSchwitzen in der Parotisregion

– ! Karzinomtypen der Kopfspeicheldrüsen: Mukoepidermoid-karzinom, adenoidzystisches Karzinom, Azinuszellkarzinom,Adenokarzinom.

2.5 Nichtentzündliche Erkrankungen

2.5.1 Sialolithiasis

DEFINITION Makroskopisch sichtbare Konkrementbildungen(Speichelsteine) bzw. Verkalkungen in den Ausführungsgängen derSpeicheldrüsen.

Ätiopathogenese: Ursächlich sind eine gestörte Speichelbildung(Dyschylie) und eine zunehmende Viskosität. Am häufigsten istdie Glandula submandibularis betroffen. Speichelsteine sind vor-wiegend aus Kalziumkarbonat und -phosphat zusammengesetzt.

Klinik: meist einseitige Schwellung und Schmerzen, die anfangsinsbesondere beim Essen (→ Speichelproduktion) bestehen. Im

a b

Abb. 2.3 Speicheldrüsenkarzinome. a Mukoepidermoides Karzinom. Man erkennt muköse (M) und epidermoide (E) Anteile des Tumors.b Adenoidzystisches Karzinom. Infiltration entlang einer Nervenscheide (Nerv =N). [aus Riede, Werner, Schaefer, Allgemeine und spezielle Pathologie,Thieme, 2004]

16 Hals-, Nasen- Ohren-Heilkunde | 2 Kopfspeicheldrüsen