Qualitaumltsbericht 2010

Fachklinikum Goumlttingen

Strukturierter Qualitaumltsbericht gemaumlszlig sect137 Abs 3 Satz 1 Nr 4 SGB V fuumlr das Berichtsjahr 2010 Stand Dezember 2011

2

Asklepios Kliniken

Strukturierter Qualitaumltsbericht gemaumlszlig sect 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 4 SGB V fuumlr das Berichtsjahr 2010

Mitwirkung am QualitaumltsberichtMitglieder der Qualitaumltskonferenz

KrankenhausleitungHr J Betker GeschaumlftsfuumlhrerHr Dr M Koller Aumlrztlicher DirektorHr J Heinecke Pflegedirektor

sowie die Mitglieder der Qualitaumlts- kommissionFr P Bode QualitaumltsmanagementFr N Marcinkiewicz BetriebsratFr C Luumldecke Chefaumlrztin Allgemeine Psychiatrie I Schwerpunkt SuchtFr A Riebel Funktionsbereich IV DiplSozPaumldSozArbHr D Lambach Pflegedienstleitung der Klinik fuumlr Forensische PsychiatrieHr H Quentin Controlling Fr Dr A Egloff Leitung Qualitaumlts- management Hr G Suumlszer Leiter der Gesundheits- und KrankenpflegeschuleFr E Wegener Pflegedienstleitung

sowie Fr A Schmitt Abteilungsleiterin PersonalabteilungFr H Kramer Abteilungsleiterin PatientenverwaltungFr B Dietrich Oumlffentlichkeitsarbeitund die aumlrztlichen und pflegerischen Funktionsbereichsleiter

Asklepios Fachklinikum GoumlttingenRosdorfer Weg 7037081 GoumlttingenTel (0551) 402-0Fax (0551) 402-2092goettingenasklepioscomwwwasklepioscomgoettingen

Gemeinsam fuumlr Gesundheit

Wir setzen Maszligstaumlbe in der QualitaumltWenn Sie krank sind moumlchten Sie den besten Arzt finden Und oft reicht ein einzelner Arzt nicht aus Die besten Spezialisten und Fachabteilungen fuumlr Ihre Gesundheit zusammenzubringen erfordert ein ausgekluumlgeltes Quali-taumltsmanagement Asklepios hat es

Alle Asklepios Kliniken unterliegen einem gewissenhaften Qualitaumltsma-nagement damit das medizinische Leistungsangebot und die Ablaumlufe regel-maumlszligig optimiert werden koumlnnen Unsere Patienten sollen sicher sein dass bei uns uumlberdurchschnittliche Behandlungserfolge erzielt werden koumlnnen

Asklepios traumlgt Verantwortung fuumlr uumlber 100 Einrichtungen knapp 40 Tages-kliniken rund 22000 Betten und 36000 Mitarbeiter in Europa Jaumlhrlich vertrauen rund 15 Million Patienten ihre Gesundheit Asklepios an Mit einer Umsatzverantwortung von rund 23 Milliarden Euro ist das deutsche Familienunternehmen die groumlszligte private Klinikkette Europas Und seit der Unternehmensgruumlndung vor mehr als 25 Jahren steht Qualitaumlt bei Asklepios an oberster Stelle

Moderne HochleistungsmedizinDiese fuumlhrende Position in Qualitaumlt und Effizienz erreicht Asklepios durch die Entwicklung und Anwendung neuster Methoden der medizinischen Behandlung und Prozessoptimierung

Innovativ und erfolgreichMit dem Asklepios Future Hospital-Programm nutzt Asklepios innovative Moumlglichkeiten der Informationstechnologie fuumlr medizinische Belange zum Wohle des Patienten Zudem foumlrdert die Asklepios-Gruppe Forschung neue Formen der medizinischen Leistungen und der Arbeitsorganisation Bei Asklepios liegt medizinische Behandlung in den besten Haumlnden

wwwasklepioscom

3

Vorwort

Jens BetkerGeschaumlftsfuumlhrer

Dr med Manfred Koller Aumlrztlicher Direktor

Joumlrn Heinecke Pflegedirektor

Sehr geehrte Damen und Herren das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wurde 1866 als Koumlnigliche Landesir-renanstalt zu Goumlttingen in Betrieb genommen Die Klinik fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie verfuumlgt heute uumlber folgende Fachabteilungen Akutpsychia-trie Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie Psychotherapie Sozialpsy- chiatrie Sucht Im stationaumlren Bereich sind insgesamt 345 Betten aufgestellt Waumlhrend im Jahr 2004 4747 Patienten pro Jahr stationaumlr behandelt wurden waren es 2010 schon 6453 Tendenz weiter steigend Rund 800 Mitarbeiter (828 Kopfzahl zum Jahresende) sind in der Klinik beschaumlftigt Das Fachklinikum Goumlttingen stellt die vollstationaumlre Versorgung fuumlr die Landkreise Goumlttingen Northeim Osterode (Harz) sowie die suumldwestlichen Teile des Landkreises Goslar sicher (rund 560000 Einwohner) 50 Plaumltze fuumlr die tagesklinische Behandlung (Allgemeine Tagesklinik Gerontopsychiatri-sche Tagesklinik und Sucht-Tagesklinik) werden zusaumltzlich vorgehalten Ergaumlnzende Abteilungen und Kompetenzen stellen die Asklepios Ambulan-ten Hilfen die Asklepios Ambulante Soziotherapie und die in 2010 neu ein-gerichtete Asklepios Ambulante Fachpsychiatrische Pflege dar Aufgabe der Asklepios Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychothera-pie ist die psychiatrische Maszligregelbehandlung von psychisch kranken Straf-taumltern (63 Betten)Die Geschaumlftsfuumlhrung vertreten durch Herrn J Betker ist verantwortlich fuumlr die Vollstaumlndigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitaumltsbericht

Inhalt

5

A Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesA-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses8A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 9A-3 Standort(nummer)9A-4 Name und Art des Krankenhaustraumlgers9A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus9A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses 9A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fuumlr die Psychiatrie 9A-8 Fachabteilungsuumlbergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses9A-9 Fachabteilungsuumlbergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 10A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses14A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses 17A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus21A-13 Fallzahlen des Krankenhauses 21A-14 Personal des Krankenhauses 21A-15 Apparative Ausstattung 23

B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten FachabteilungenB-1 Allgemeine Psychiatrie26B-2 Allgemeine Tagesklinik 36

C QualitaumltssicherungC-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung42C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht42C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) 42C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung42C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung42C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung (Strukturqualitaumltsvereinbarung)43C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus43

D QualitaumltsmanagementD-1 Qualitaumltspolitik 46D-2 Qualitaumltsziele49D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements 52D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements 54D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte63D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements 65

6

7

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses

A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses

A-3 Standortnummer

A-4 Name und Art des Krankenhaustraumlgers

A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus

A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses

A-7 RegionaleVersorgungsverpflichtungfuumlrdiePsychiatrie

A-8 FachabteilungsuumlbergreifendeVersorgungsschwerpunktedesKrankenhauses

A-9 Fachabteilungsuumlbergreifendemedizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses

A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses

A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses

A-111 Forschungsschwerpunkte A-112 Akademische Lehre A-113 AusbildunginanderenHeilberufen

A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

A-13 Fallzahlen des Krankenhauses

A-14 PersonaldesKrankenhauses

A-141 Aumlrzte A-142 Pflegepersonal A-143 SpeziellesTherapeutischesPersonal

A-15 Apparative Ausstattung

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

8

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des KrankenhausesName Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Straszlige Rosdorfer Weg 70

PLZ Ort 37081 Goumlttingen

Telefon 0551 402 - 0

Telefax 0551 402 - 2092

E-Mail goettingenasklepioscom

Internet wwwasklepioscomgoettingen

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen blickt auf eine uumlber 140jaumlhrige in den letzten Jahrzehnten sehrerfolgreiche Geschichte zumWohle unserer Patientinnen und Patienten zuruumlck Im Fruumlhjahr 1866 wurde dasspeziell als Klinik fuumlr nervenkranke Patientinnen und Patienten errichtete Krankenhaus als KoumlniglicheLandesirrenanstalt zu Goumlttingen in Betrieb genommen Es diente zum einen zur Versorgung der Patientinnen undPatienten aus der Region wie auch zum anderen als Universitaumltsklinik 1954 wurden die Universitaumltsklinik unddas Landeskrankenhaus getrennt

In den letzten 30 Jahren wurde die personelle und bauliche Ausstattung weiter entwickelt Die Gebaumlude wurdennach modernsten Erkenntnissen konzipiert und groszligzuumlgig ausgestattet Dies ermoumlglichte uns spezifischeTherapiekonzepte fuumlr die Patientinnen und Patienten anzubieten - stationaumlr tagesklinisch und ambulant Heutekann sich das Krankenhaus als das psychiatrisch-psychotherapeutische Kompetenzzentrum fuumlr die RegionSuumldniedersachsen praumlsentieren welches bei hoher Behandlungsqualitaumlt und Akzeptanz jaumlhrlich steigendeFallzahlen zu verzeichnen hat

2007 wurde das Landeskrankenhaus Goumlttingen in die Traumlgerschaft der Asklepios Kliniken Verwaltungs-gesellschaft uumlbernommen

Als psychiatrisch-psychotherapeutisches Zentrum fuumlr die Region Suumldniedersachsen bieten wir in Goumlttingen eindifferenziertes Behandlungsangebot

Unser Behandlungsangebot umfasst

bull die stationaumlre Behandlung auf Stationen die auf spezielle Krankheitsbilder ausgerichtet sind

bull die tagesklinische Behandlung um dadurch eine optimale Einbindung in das private Umfeld zugewaumlhrleisten

bull und daruumlber hinaus die ambulante Behandlung im Rahmen der PsychiatrischenInstitutsambulanz Asklepios Ambulante Fachpsychiatrische Pflege sowie Ambulante Hilfen undAmbulante Soziotherapie

Auf die jeweiligen Erfordernisse zugeschnittene Stationen ermoumlglichen es mit neuen Konzepten auch schwierigeKrankheitsbilder kuumlrzer effektiver und fuumlr die Betroffenen angenehmer zu behandeln Erwachsene in psychischenKrisen oder mit psychischen Erkrankungen profitieren von unserem umfassenden Angebot Es reicht von derKrisenintervention bis zur fundierten psychotherapeutischen oder sozialpsychiatrischen Behandlung Daruumlberhinaus kommen Menschen zu uns die unter Suchterkrankungen leiden und auf spezialisierten Stationenbehandelt werden Fuumlr aumlltere Menschen die beispielsweise an Depressionen oder Stoumlrungen des Gedaumlchtnissesleiden stehen bei uns geeignete diagnostische und therapeutische Moumlglichkeiten sowohl vollstationaumlrtagesklinisch als auch ambulant zur Verfuumlgung

Fuumlr die Behandlung forensisch Kranker ist eine eigenstaumlndige Klinik eingerichtet die mit einem Lehrstuhl an derUniversitaumlt Goumlttingen verbunden ist

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Asklepios Kliniken

Strukturierter Qualitaumltsbericht gemaumlszlig sect 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 4 SGB V fuumlr das Berichtsjahr 2010

Mitwirkung am QualitaumltsberichtMitglieder der Qualitaumltskonferenz

KrankenhausleitungHr J Betker GeschaumlftsfuumlhrerHr Dr M Koller Aumlrztlicher DirektorHr J Heinecke Pflegedirektor

sowie die Mitglieder der Qualitaumlts- kommissionFr P Bode QualitaumltsmanagementFr N Marcinkiewicz BetriebsratFr C Luumldecke Chefaumlrztin Allgemeine Psychiatrie I Schwerpunkt SuchtFr A Riebel Funktionsbereich IV DiplSozPaumldSozArbHr D Lambach Pflegedienstleitung der Klinik fuumlr Forensische PsychiatrieHr H Quentin Controlling Fr Dr A Egloff Leitung Qualitaumlts- management Hr G Suumlszer Leiter der Gesundheits- und KrankenpflegeschuleFr E Wegener Pflegedienstleitung

sowie Fr A Schmitt Abteilungsleiterin PersonalabteilungFr H Kramer Abteilungsleiterin PatientenverwaltungFr B Dietrich Oumlffentlichkeitsarbeitund die aumlrztlichen und pflegerischen Funktionsbereichsleiter

Asklepios Fachklinikum GoumlttingenRosdorfer Weg 7037081 GoumlttingenTel (0551) 402-0Fax (0551) 402-2092goettingenasklepioscomwwwasklepioscomgoettingen

Gemeinsam fuumlr Gesundheit

Wir setzen Maszligstaumlbe in der QualitaumltWenn Sie krank sind moumlchten Sie den besten Arzt finden Und oft reicht ein einzelner Arzt nicht aus Die besten Spezialisten und Fachabteilungen fuumlr Ihre Gesundheit zusammenzubringen erfordert ein ausgekluumlgeltes Quali-taumltsmanagement Asklepios hat es

Alle Asklepios Kliniken unterliegen einem gewissenhaften Qualitaumltsma-nagement damit das medizinische Leistungsangebot und die Ablaumlufe regel-maumlszligig optimiert werden koumlnnen Unsere Patienten sollen sicher sein dass bei uns uumlberdurchschnittliche Behandlungserfolge erzielt werden koumlnnen

Asklepios traumlgt Verantwortung fuumlr uumlber 100 Einrichtungen knapp 40 Tages-kliniken rund 22000 Betten und 36000 Mitarbeiter in Europa Jaumlhrlich vertrauen rund 15 Million Patienten ihre Gesundheit Asklepios an Mit einer Umsatzverantwortung von rund 23 Milliarden Euro ist das deutsche Familienunternehmen die groumlszligte private Klinikkette Europas Und seit der Unternehmensgruumlndung vor mehr als 25 Jahren steht Qualitaumlt bei Asklepios an oberster Stelle

Moderne HochleistungsmedizinDiese fuumlhrende Position in Qualitaumlt und Effizienz erreicht Asklepios durch die Entwicklung und Anwendung neuster Methoden der medizinischen Behandlung und Prozessoptimierung

Innovativ und erfolgreichMit dem Asklepios Future Hospital-Programm nutzt Asklepios innovative Moumlglichkeiten der Informationstechnologie fuumlr medizinische Belange zum Wohle des Patienten Zudem foumlrdert die Asklepios-Gruppe Forschung neue Formen der medizinischen Leistungen und der Arbeitsorganisation Bei Asklepios liegt medizinische Behandlung in den besten Haumlnden

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Vorwort

Jens BetkerGeschaumlftsfuumlhrer

Dr med Manfred Koller Aumlrztlicher Direktor

Joumlrn Heinecke Pflegedirektor

Sehr geehrte Damen und Herren das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wurde 1866 als Koumlnigliche Landesir-renanstalt zu Goumlttingen in Betrieb genommen Die Klinik fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie verfuumlgt heute uumlber folgende Fachabteilungen Akutpsychia-trie Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie Psychotherapie Sozialpsy- chiatrie Sucht Im stationaumlren Bereich sind insgesamt 345 Betten aufgestellt Waumlhrend im Jahr 2004 4747 Patienten pro Jahr stationaumlr behandelt wurden waren es 2010 schon 6453 Tendenz weiter steigend Rund 800 Mitarbeiter (828 Kopfzahl zum Jahresende) sind in der Klinik beschaumlftigt Das Fachklinikum Goumlttingen stellt die vollstationaumlre Versorgung fuumlr die Landkreise Goumlttingen Northeim Osterode (Harz) sowie die suumldwestlichen Teile des Landkreises Goslar sicher (rund 560000 Einwohner) 50 Plaumltze fuumlr die tagesklinische Behandlung (Allgemeine Tagesklinik Gerontopsychiatri-sche Tagesklinik und Sucht-Tagesklinik) werden zusaumltzlich vorgehalten Ergaumlnzende Abteilungen und Kompetenzen stellen die Asklepios Ambulan-ten Hilfen die Asklepios Ambulante Soziotherapie und die in 2010 neu ein-gerichtete Asklepios Ambulante Fachpsychiatrische Pflege dar Aufgabe der Asklepios Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychothera-pie ist die psychiatrische Maszligregelbehandlung von psychisch kranken Straf-taumltern (63 Betten)Die Geschaumlftsfuumlhrung vertreten durch Herrn J Betker ist verantwortlich fuumlr die Vollstaumlndigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitaumltsbericht

Inhalt

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A Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesA-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses8A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 9A-3 Standort(nummer)9A-4 Name und Art des Krankenhaustraumlgers9A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus9A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses 9A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fuumlr die Psychiatrie 9A-8 Fachabteilungsuumlbergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses9A-9 Fachabteilungsuumlbergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 10A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses14A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses 17A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus21A-13 Fallzahlen des Krankenhauses 21A-14 Personal des Krankenhauses 21A-15 Apparative Ausstattung 23

B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten FachabteilungenB-1 Allgemeine Psychiatrie26B-2 Allgemeine Tagesklinik 36

C QualitaumltssicherungC-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung42C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht42C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) 42C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung42C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung42C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung (Strukturqualitaumltsvereinbarung)43C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus43

D QualitaumltsmanagementD-1 Qualitaumltspolitik 46D-2 Qualitaumltsziele49D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements 52D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements 54D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte63D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements 65

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Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses

A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses

A-3 Standortnummer

A-4 Name und Art des Krankenhaustraumlgers

A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus

A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses

A-7 RegionaleVersorgungsverpflichtungfuumlrdiePsychiatrie

A-8 FachabteilungsuumlbergreifendeVersorgungsschwerpunktedesKrankenhauses

A-9 Fachabteilungsuumlbergreifendemedizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses

A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses

A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses

A-111 Forschungsschwerpunkte A-112 Akademische Lehre A-113 AusbildunginanderenHeilberufen

A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

A-13 Fallzahlen des Krankenhauses

A-14 PersonaldesKrankenhauses

A-141 Aumlrzte A-142 Pflegepersonal A-143 SpeziellesTherapeutischesPersonal

A-15 Apparative Ausstattung

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

8

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des KrankenhausesName Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Straszlige Rosdorfer Weg 70

PLZ Ort 37081 Goumlttingen

Telefon 0551 402 - 0

Telefax 0551 402 - 2092

E-Mail goettingenasklepioscom

Internet wwwasklepioscomgoettingen

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen blickt auf eine uumlber 140jaumlhrige in den letzten Jahrzehnten sehrerfolgreiche Geschichte zumWohle unserer Patientinnen und Patienten zuruumlck Im Fruumlhjahr 1866 wurde dasspeziell als Klinik fuumlr nervenkranke Patientinnen und Patienten errichtete Krankenhaus als KoumlniglicheLandesirrenanstalt zu Goumlttingen in Betrieb genommen Es diente zum einen zur Versorgung der Patientinnen undPatienten aus der Region wie auch zum anderen als Universitaumltsklinik 1954 wurden die Universitaumltsklinik unddas Landeskrankenhaus getrennt

In den letzten 30 Jahren wurde die personelle und bauliche Ausstattung weiter entwickelt Die Gebaumlude wurdennach modernsten Erkenntnissen konzipiert und groszligzuumlgig ausgestattet Dies ermoumlglichte uns spezifischeTherapiekonzepte fuumlr die Patientinnen und Patienten anzubieten - stationaumlr tagesklinisch und ambulant Heutekann sich das Krankenhaus als das psychiatrisch-psychotherapeutische Kompetenzzentrum fuumlr die RegionSuumldniedersachsen praumlsentieren welches bei hoher Behandlungsqualitaumlt und Akzeptanz jaumlhrlich steigendeFallzahlen zu verzeichnen hat

2007 wurde das Landeskrankenhaus Goumlttingen in die Traumlgerschaft der Asklepios Kliniken Verwaltungs-gesellschaft uumlbernommen

Als psychiatrisch-psychotherapeutisches Zentrum fuumlr die Region Suumldniedersachsen bieten wir in Goumlttingen eindifferenziertes Behandlungsangebot

Unser Behandlungsangebot umfasst

bull die stationaumlre Behandlung auf Stationen die auf spezielle Krankheitsbilder ausgerichtet sind

bull die tagesklinische Behandlung um dadurch eine optimale Einbindung in das private Umfeld zugewaumlhrleisten

bull und daruumlber hinaus die ambulante Behandlung im Rahmen der PsychiatrischenInstitutsambulanz Asklepios Ambulante Fachpsychiatrische Pflege sowie Ambulante Hilfen undAmbulante Soziotherapie

Auf die jeweiligen Erfordernisse zugeschnittene Stationen ermoumlglichen es mit neuen Konzepten auch schwierigeKrankheitsbilder kuumlrzer effektiver und fuumlr die Betroffenen angenehmer zu behandeln Erwachsene in psychischenKrisen oder mit psychischen Erkrankungen profitieren von unserem umfassenden Angebot Es reicht von derKrisenintervention bis zur fundierten psychotherapeutischen oder sozialpsychiatrischen Behandlung Daruumlberhinaus kommen Menschen zu uns die unter Suchterkrankungen leiden und auf spezialisierten Stationenbehandelt werden Fuumlr aumlltere Menschen die beispielsweise an Depressionen oder Stoumlrungen des Gedaumlchtnissesleiden stehen bei uns geeignete diagnostische und therapeutische Moumlglichkeiten sowohl vollstationaumlrtagesklinisch als auch ambulant zur Verfuumlgung

Fuumlr die Behandlung forensisch Kranker ist eine eigenstaumlndige Klinik eingerichtet die mit einem Lehrstuhl an derUniversitaumlt Goumlttingen verbunden ist

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Vorwort

Jens BetkerGeschaumlftsfuumlhrer

Dr med Manfred Koller Aumlrztlicher Direktor

Joumlrn Heinecke Pflegedirektor

Sehr geehrte Damen und Herren das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wurde 1866 als Koumlnigliche Landesir-renanstalt zu Goumlttingen in Betrieb genommen Die Klinik fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie verfuumlgt heute uumlber folgende Fachabteilungen Akutpsychia-trie Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie Psychotherapie Sozialpsy- chiatrie Sucht Im stationaumlren Bereich sind insgesamt 345 Betten aufgestellt Waumlhrend im Jahr 2004 4747 Patienten pro Jahr stationaumlr behandelt wurden waren es 2010 schon 6453 Tendenz weiter steigend Rund 800 Mitarbeiter (828 Kopfzahl zum Jahresende) sind in der Klinik beschaumlftigt Das Fachklinikum Goumlttingen stellt die vollstationaumlre Versorgung fuumlr die Landkreise Goumlttingen Northeim Osterode (Harz) sowie die suumldwestlichen Teile des Landkreises Goslar sicher (rund 560000 Einwohner) 50 Plaumltze fuumlr die tagesklinische Behandlung (Allgemeine Tagesklinik Gerontopsychiatri-sche Tagesklinik und Sucht-Tagesklinik) werden zusaumltzlich vorgehalten Ergaumlnzende Abteilungen und Kompetenzen stellen die Asklepios Ambulan-ten Hilfen die Asklepios Ambulante Soziotherapie und die in 2010 neu ein-gerichtete Asklepios Ambulante Fachpsychiatrische Pflege dar Aufgabe der Asklepios Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychothera-pie ist die psychiatrische Maszligregelbehandlung von psychisch kranken Straf-taumltern (63 Betten)Die Geschaumlftsfuumlhrung vertreten durch Herrn J Betker ist verantwortlich fuumlr die Vollstaumlndigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitaumltsbericht

Inhalt

5

A Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesA-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses8A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 9A-3 Standort(nummer)9A-4 Name und Art des Krankenhaustraumlgers9A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus9A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses 9A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fuumlr die Psychiatrie 9A-8 Fachabteilungsuumlbergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses9A-9 Fachabteilungsuumlbergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 10A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses14A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses 17A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus21A-13 Fallzahlen des Krankenhauses 21A-14 Personal des Krankenhauses 21A-15 Apparative Ausstattung 23

B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten FachabteilungenB-1 Allgemeine Psychiatrie26B-2 Allgemeine Tagesklinik 36

C QualitaumltssicherungC-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung42C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht42C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) 42C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung42C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung42C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung (Strukturqualitaumltsvereinbarung)43C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus43

D QualitaumltsmanagementD-1 Qualitaumltspolitik 46D-2 Qualitaumltsziele49D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements 52D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements 54D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte63D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements 65

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Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses

A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses

A-3 Standortnummer

A-4 Name und Art des Krankenhaustraumlgers

A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus

A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses

A-7 RegionaleVersorgungsverpflichtungfuumlrdiePsychiatrie

A-8 FachabteilungsuumlbergreifendeVersorgungsschwerpunktedesKrankenhauses

A-9 Fachabteilungsuumlbergreifendemedizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses

A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses

A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses

A-111 Forschungsschwerpunkte A-112 Akademische Lehre A-113 AusbildunginanderenHeilberufen

A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

A-13 Fallzahlen des Krankenhauses

A-14 PersonaldesKrankenhauses

A-141 Aumlrzte A-142 Pflegepersonal A-143 SpeziellesTherapeutischesPersonal

A-15 Apparative Ausstattung

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

8

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des KrankenhausesName Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Straszlige Rosdorfer Weg 70

PLZ Ort 37081 Goumlttingen

Telefon 0551 402 - 0

Telefax 0551 402 - 2092

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Internet wwwasklepioscomgoettingen

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen blickt auf eine uumlber 140jaumlhrige in den letzten Jahrzehnten sehrerfolgreiche Geschichte zumWohle unserer Patientinnen und Patienten zuruumlck Im Fruumlhjahr 1866 wurde dasspeziell als Klinik fuumlr nervenkranke Patientinnen und Patienten errichtete Krankenhaus als KoumlniglicheLandesirrenanstalt zu Goumlttingen in Betrieb genommen Es diente zum einen zur Versorgung der Patientinnen undPatienten aus der Region wie auch zum anderen als Universitaumltsklinik 1954 wurden die Universitaumltsklinik unddas Landeskrankenhaus getrennt

In den letzten 30 Jahren wurde die personelle und bauliche Ausstattung weiter entwickelt Die Gebaumlude wurdennach modernsten Erkenntnissen konzipiert und groszligzuumlgig ausgestattet Dies ermoumlglichte uns spezifischeTherapiekonzepte fuumlr die Patientinnen und Patienten anzubieten - stationaumlr tagesklinisch und ambulant Heutekann sich das Krankenhaus als das psychiatrisch-psychotherapeutische Kompetenzzentrum fuumlr die RegionSuumldniedersachsen praumlsentieren welches bei hoher Behandlungsqualitaumlt und Akzeptanz jaumlhrlich steigendeFallzahlen zu verzeichnen hat

2007 wurde das Landeskrankenhaus Goumlttingen in die Traumlgerschaft der Asklepios Kliniken Verwaltungs-gesellschaft uumlbernommen

Als psychiatrisch-psychotherapeutisches Zentrum fuumlr die Region Suumldniedersachsen bieten wir in Goumlttingen eindifferenziertes Behandlungsangebot

Unser Behandlungsangebot umfasst

bull die stationaumlre Behandlung auf Stationen die auf spezielle Krankheitsbilder ausgerichtet sind

bull die tagesklinische Behandlung um dadurch eine optimale Einbindung in das private Umfeld zugewaumlhrleisten

bull und daruumlber hinaus die ambulante Behandlung im Rahmen der PsychiatrischenInstitutsambulanz Asklepios Ambulante Fachpsychiatrische Pflege sowie Ambulante Hilfen undAmbulante Soziotherapie

Auf die jeweiligen Erfordernisse zugeschnittene Stationen ermoumlglichen es mit neuen Konzepten auch schwierigeKrankheitsbilder kuumlrzer effektiver und fuumlr die Betroffenen angenehmer zu behandeln Erwachsene in psychischenKrisen oder mit psychischen Erkrankungen profitieren von unserem umfassenden Angebot Es reicht von derKrisenintervention bis zur fundierten psychotherapeutischen oder sozialpsychiatrischen Behandlung Daruumlberhinaus kommen Menschen zu uns die unter Suchterkrankungen leiden und auf spezialisierten Stationenbehandelt werden Fuumlr aumlltere Menschen die beispielsweise an Depressionen oder Stoumlrungen des Gedaumlchtnissesleiden stehen bei uns geeignete diagnostische und therapeutische Moumlglichkeiten sowohl vollstationaumlrtagesklinisch als auch ambulant zur Verfuumlgung

Fuumlr die Behandlung forensisch Kranker ist eine eigenstaumlndige Klinik eingerichtet die mit einem Lehrstuhl an derUniversitaumlt Goumlttingen verbunden ist

Inhalt

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A Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesA-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses8A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 9A-3 Standort(nummer)9A-4 Name und Art des Krankenhaustraumlgers9A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus9A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses 9A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fuumlr die Psychiatrie 9A-8 Fachabteilungsuumlbergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses9A-9 Fachabteilungsuumlbergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 10A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses14A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses 17A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus21A-13 Fallzahlen des Krankenhauses 21A-14 Personal des Krankenhauses 21A-15 Apparative Ausstattung 23

B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten FachabteilungenB-1 Allgemeine Psychiatrie26B-2 Allgemeine Tagesklinik 36

C QualitaumltssicherungC-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung42C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht42C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) 42C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung42C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung42C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung (Strukturqualitaumltsvereinbarung)43C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus43

D QualitaumltsmanagementD-1 Qualitaumltspolitik 46D-2 Qualitaumltsziele49D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements 52D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements 54D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte63D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements 65

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Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses

A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses

A-3 Standortnummer

A-4 Name und Art des Krankenhaustraumlgers

A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus

A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses

A-7 RegionaleVersorgungsverpflichtungfuumlrdiePsychiatrie

A-8 FachabteilungsuumlbergreifendeVersorgungsschwerpunktedesKrankenhauses

A-9 Fachabteilungsuumlbergreifendemedizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses

A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses

A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses

A-111 Forschungsschwerpunkte A-112 Akademische Lehre A-113 AusbildunginanderenHeilberufen

A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

A-13 Fallzahlen des Krankenhauses

A-14 PersonaldesKrankenhauses

A-141 Aumlrzte A-142 Pflegepersonal A-143 SpeziellesTherapeutischesPersonal

A-15 Apparative Ausstattung

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

8

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des KrankenhausesName Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Straszlige Rosdorfer Weg 70

PLZ Ort 37081 Goumlttingen

Telefon 0551 402 - 0

Telefax 0551 402 - 2092

E-Mail goettingenasklepioscom

Internet wwwasklepioscomgoettingen

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen blickt auf eine uumlber 140jaumlhrige in den letzten Jahrzehnten sehrerfolgreiche Geschichte zumWohle unserer Patientinnen und Patienten zuruumlck Im Fruumlhjahr 1866 wurde dasspeziell als Klinik fuumlr nervenkranke Patientinnen und Patienten errichtete Krankenhaus als KoumlniglicheLandesirrenanstalt zu Goumlttingen in Betrieb genommen Es diente zum einen zur Versorgung der Patientinnen undPatienten aus der Region wie auch zum anderen als Universitaumltsklinik 1954 wurden die Universitaumltsklinik unddas Landeskrankenhaus getrennt

In den letzten 30 Jahren wurde die personelle und bauliche Ausstattung weiter entwickelt Die Gebaumlude wurdennach modernsten Erkenntnissen konzipiert und groszligzuumlgig ausgestattet Dies ermoumlglichte uns spezifischeTherapiekonzepte fuumlr die Patientinnen und Patienten anzubieten - stationaumlr tagesklinisch und ambulant Heutekann sich das Krankenhaus als das psychiatrisch-psychotherapeutische Kompetenzzentrum fuumlr die RegionSuumldniedersachsen praumlsentieren welches bei hoher Behandlungsqualitaumlt und Akzeptanz jaumlhrlich steigendeFallzahlen zu verzeichnen hat

2007 wurde das Landeskrankenhaus Goumlttingen in die Traumlgerschaft der Asklepios Kliniken Verwaltungs-gesellschaft uumlbernommen

Als psychiatrisch-psychotherapeutisches Zentrum fuumlr die Region Suumldniedersachsen bieten wir in Goumlttingen eindifferenziertes Behandlungsangebot

Unser Behandlungsangebot umfasst

bull die stationaumlre Behandlung auf Stationen die auf spezielle Krankheitsbilder ausgerichtet sind

bull die tagesklinische Behandlung um dadurch eine optimale Einbindung in das private Umfeld zugewaumlhrleisten

bull und daruumlber hinaus die ambulante Behandlung im Rahmen der PsychiatrischenInstitutsambulanz Asklepios Ambulante Fachpsychiatrische Pflege sowie Ambulante Hilfen undAmbulante Soziotherapie

Auf die jeweiligen Erfordernisse zugeschnittene Stationen ermoumlglichen es mit neuen Konzepten auch schwierigeKrankheitsbilder kuumlrzer effektiver und fuumlr die Betroffenen angenehmer zu behandeln Erwachsene in psychischenKrisen oder mit psychischen Erkrankungen profitieren von unserem umfassenden Angebot Es reicht von derKrisenintervention bis zur fundierten psychotherapeutischen oder sozialpsychiatrischen Behandlung Daruumlberhinaus kommen Menschen zu uns die unter Suchterkrankungen leiden und auf spezialisierten Stationenbehandelt werden Fuumlr aumlltere Menschen die beispielsweise an Depressionen oder Stoumlrungen des Gedaumlchtnissesleiden stehen bei uns geeignete diagnostische und therapeutische Moumlglichkeiten sowohl vollstationaumlrtagesklinisch als auch ambulant zur Verfuumlgung

Fuumlr die Behandlung forensisch Kranker ist eine eigenstaumlndige Klinik eingerichtet die mit einem Lehrstuhl an derUniversitaumlt Goumlttingen verbunden ist

6

7

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses

A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses

A-3 Standortnummer

A-4 Name und Art des Krankenhaustraumlgers

A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus

A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses

A-7 RegionaleVersorgungsverpflichtungfuumlrdiePsychiatrie

A-8 FachabteilungsuumlbergreifendeVersorgungsschwerpunktedesKrankenhauses

A-9 Fachabteilungsuumlbergreifendemedizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses

A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses

A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses

A-111 Forschungsschwerpunkte A-112 Akademische Lehre A-113 AusbildunginanderenHeilberufen

A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

A-13 Fallzahlen des Krankenhauses

A-14 PersonaldesKrankenhauses

A-141 Aumlrzte A-142 Pflegepersonal A-143 SpeziellesTherapeutischesPersonal

A-15 Apparative Ausstattung

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

8

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des KrankenhausesName Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Straszlige Rosdorfer Weg 70

PLZ Ort 37081 Goumlttingen

Telefon 0551 402 - 0

Telefax 0551 402 - 2092

E-Mail goettingenasklepioscom

Internet wwwasklepioscomgoettingen

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen blickt auf eine uumlber 140jaumlhrige in den letzten Jahrzehnten sehrerfolgreiche Geschichte zumWohle unserer Patientinnen und Patienten zuruumlck Im Fruumlhjahr 1866 wurde dasspeziell als Klinik fuumlr nervenkranke Patientinnen und Patienten errichtete Krankenhaus als KoumlniglicheLandesirrenanstalt zu Goumlttingen in Betrieb genommen Es diente zum einen zur Versorgung der Patientinnen undPatienten aus der Region wie auch zum anderen als Universitaumltsklinik 1954 wurden die Universitaumltsklinik unddas Landeskrankenhaus getrennt

In den letzten 30 Jahren wurde die personelle und bauliche Ausstattung weiter entwickelt Die Gebaumlude wurdennach modernsten Erkenntnissen konzipiert und groszligzuumlgig ausgestattet Dies ermoumlglichte uns spezifischeTherapiekonzepte fuumlr die Patientinnen und Patienten anzubieten - stationaumlr tagesklinisch und ambulant Heutekann sich das Krankenhaus als das psychiatrisch-psychotherapeutische Kompetenzzentrum fuumlr die RegionSuumldniedersachsen praumlsentieren welches bei hoher Behandlungsqualitaumlt und Akzeptanz jaumlhrlich steigendeFallzahlen zu verzeichnen hat

2007 wurde das Landeskrankenhaus Goumlttingen in die Traumlgerschaft der Asklepios Kliniken Verwaltungs-gesellschaft uumlbernommen

Als psychiatrisch-psychotherapeutisches Zentrum fuumlr die Region Suumldniedersachsen bieten wir in Goumlttingen eindifferenziertes Behandlungsangebot

Unser Behandlungsangebot umfasst

bull die stationaumlre Behandlung auf Stationen die auf spezielle Krankheitsbilder ausgerichtet sind

bull die tagesklinische Behandlung um dadurch eine optimale Einbindung in das private Umfeld zugewaumlhrleisten

bull und daruumlber hinaus die ambulante Behandlung im Rahmen der PsychiatrischenInstitutsambulanz Asklepios Ambulante Fachpsychiatrische Pflege sowie Ambulante Hilfen undAmbulante Soziotherapie

Auf die jeweiligen Erfordernisse zugeschnittene Stationen ermoumlglichen es mit neuen Konzepten auch schwierigeKrankheitsbilder kuumlrzer effektiver und fuumlr die Betroffenen angenehmer zu behandeln Erwachsene in psychischenKrisen oder mit psychischen Erkrankungen profitieren von unserem umfassenden Angebot Es reicht von derKrisenintervention bis zur fundierten psychotherapeutischen oder sozialpsychiatrischen Behandlung Daruumlberhinaus kommen Menschen zu uns die unter Suchterkrankungen leiden und auf spezialisierten Stationenbehandelt werden Fuumlr aumlltere Menschen die beispielsweise an Depressionen oder Stoumlrungen des Gedaumlchtnissesleiden stehen bei uns geeignete diagnostische und therapeutische Moumlglichkeiten sowohl vollstationaumlrtagesklinisch als auch ambulant zur Verfuumlgung

Fuumlr die Behandlung forensisch Kranker ist eine eigenstaumlndige Klinik eingerichtet die mit einem Lehrstuhl an derUniversitaumlt Goumlttingen verbunden ist

7

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses

A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses

A-3 Standortnummer

A-4 Name und Art des Krankenhaustraumlgers

A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus

A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses

A-7 RegionaleVersorgungsverpflichtungfuumlrdiePsychiatrie

A-8 FachabteilungsuumlbergreifendeVersorgungsschwerpunktedesKrankenhauses

A-9 Fachabteilungsuumlbergreifendemedizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses

A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses

A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses

A-111 Forschungsschwerpunkte A-112 Akademische Lehre A-113 AusbildunginanderenHeilberufen

A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

A-13 Fallzahlen des Krankenhauses

A-14 PersonaldesKrankenhauses

A-141 Aumlrzte A-142 Pflegepersonal A-143 SpeziellesTherapeutischesPersonal

A-15 Apparative Ausstattung

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

8

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des KrankenhausesName Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Straszlige Rosdorfer Weg 70

PLZ Ort 37081 Goumlttingen

Telefon 0551 402 - 0

Telefax 0551 402 - 2092

E-Mail goettingenasklepioscom

Internet wwwasklepioscomgoettingen

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen blickt auf eine uumlber 140jaumlhrige in den letzten Jahrzehnten sehrerfolgreiche Geschichte zumWohle unserer Patientinnen und Patienten zuruumlck Im Fruumlhjahr 1866 wurde dasspeziell als Klinik fuumlr nervenkranke Patientinnen und Patienten errichtete Krankenhaus als KoumlniglicheLandesirrenanstalt zu Goumlttingen in Betrieb genommen Es diente zum einen zur Versorgung der Patientinnen undPatienten aus der Region wie auch zum anderen als Universitaumltsklinik 1954 wurden die Universitaumltsklinik unddas Landeskrankenhaus getrennt

In den letzten 30 Jahren wurde die personelle und bauliche Ausstattung weiter entwickelt Die Gebaumlude wurdennach modernsten Erkenntnissen konzipiert und groszligzuumlgig ausgestattet Dies ermoumlglichte uns spezifischeTherapiekonzepte fuumlr die Patientinnen und Patienten anzubieten - stationaumlr tagesklinisch und ambulant Heutekann sich das Krankenhaus als das psychiatrisch-psychotherapeutische Kompetenzzentrum fuumlr die RegionSuumldniedersachsen praumlsentieren welches bei hoher Behandlungsqualitaumlt und Akzeptanz jaumlhrlich steigendeFallzahlen zu verzeichnen hat

2007 wurde das Landeskrankenhaus Goumlttingen in die Traumlgerschaft der Asklepios Kliniken Verwaltungs-gesellschaft uumlbernommen

Als psychiatrisch-psychotherapeutisches Zentrum fuumlr die Region Suumldniedersachsen bieten wir in Goumlttingen eindifferenziertes Behandlungsangebot

Unser Behandlungsangebot umfasst

bull die stationaumlre Behandlung auf Stationen die auf spezielle Krankheitsbilder ausgerichtet sind

bull die tagesklinische Behandlung um dadurch eine optimale Einbindung in das private Umfeld zugewaumlhrleisten

bull und daruumlber hinaus die ambulante Behandlung im Rahmen der PsychiatrischenInstitutsambulanz Asklepios Ambulante Fachpsychiatrische Pflege sowie Ambulante Hilfen undAmbulante Soziotherapie

Auf die jeweiligen Erfordernisse zugeschnittene Stationen ermoumlglichen es mit neuen Konzepten auch schwierigeKrankheitsbilder kuumlrzer effektiver und fuumlr die Betroffenen angenehmer zu behandeln Erwachsene in psychischenKrisen oder mit psychischen Erkrankungen profitieren von unserem umfassenden Angebot Es reicht von derKrisenintervention bis zur fundierten psychotherapeutischen oder sozialpsychiatrischen Behandlung Daruumlberhinaus kommen Menschen zu uns die unter Suchterkrankungen leiden und auf spezialisierten Stationenbehandelt werden Fuumlr aumlltere Menschen die beispielsweise an Depressionen oder Stoumlrungen des Gedaumlchtnissesleiden stehen bei uns geeignete diagnostische und therapeutische Moumlglichkeiten sowohl vollstationaumlrtagesklinisch als auch ambulant zur Verfuumlgung

Fuumlr die Behandlung forensisch Kranker ist eine eigenstaumlndige Klinik eingerichtet die mit einem Lehrstuhl an derUniversitaumlt Goumlttingen verbunden ist

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

8

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des KrankenhausesName Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Straszlige Rosdorfer Weg 70

PLZ Ort 37081 Goumlttingen

Telefon 0551 402 - 0

Telefax 0551 402 - 2092

E-Mail goettingenasklepioscom

Internet wwwasklepioscomgoettingen

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen blickt auf eine uumlber 140jaumlhrige in den letzten Jahrzehnten sehrerfolgreiche Geschichte zumWohle unserer Patientinnen und Patienten zuruumlck Im Fruumlhjahr 1866 wurde dasspeziell als Klinik fuumlr nervenkranke Patientinnen und Patienten errichtete Krankenhaus als KoumlniglicheLandesirrenanstalt zu Goumlttingen in Betrieb genommen Es diente zum einen zur Versorgung der Patientinnen undPatienten aus der Region wie auch zum anderen als Universitaumltsklinik 1954 wurden die Universitaumltsklinik unddas Landeskrankenhaus getrennt

In den letzten 30 Jahren wurde die personelle und bauliche Ausstattung weiter entwickelt Die Gebaumlude wurdennach modernsten Erkenntnissen konzipiert und groszligzuumlgig ausgestattet Dies ermoumlglichte uns spezifischeTherapiekonzepte fuumlr die Patientinnen und Patienten anzubieten - stationaumlr tagesklinisch und ambulant Heutekann sich das Krankenhaus als das psychiatrisch-psychotherapeutische Kompetenzzentrum fuumlr die RegionSuumldniedersachsen praumlsentieren welches bei hoher Behandlungsqualitaumlt und Akzeptanz jaumlhrlich steigendeFallzahlen zu verzeichnen hat

2007 wurde das Landeskrankenhaus Goumlttingen in die Traumlgerschaft der Asklepios Kliniken Verwaltungs-gesellschaft uumlbernommen

Als psychiatrisch-psychotherapeutisches Zentrum fuumlr die Region Suumldniedersachsen bieten wir in Goumlttingen eindifferenziertes Behandlungsangebot

Unser Behandlungsangebot umfasst

bull die stationaumlre Behandlung auf Stationen die auf spezielle Krankheitsbilder ausgerichtet sind

bull die tagesklinische Behandlung um dadurch eine optimale Einbindung in das private Umfeld zugewaumlhrleisten

bull und daruumlber hinaus die ambulante Behandlung im Rahmen der PsychiatrischenInstitutsambulanz Asklepios Ambulante Fachpsychiatrische Pflege sowie Ambulante Hilfen undAmbulante Soziotherapie

Auf die jeweiligen Erfordernisse zugeschnittene Stationen ermoumlglichen es mit neuen Konzepten auch schwierigeKrankheitsbilder kuumlrzer effektiver und fuumlr die Betroffenen angenehmer zu behandeln Erwachsene in psychischenKrisen oder mit psychischen Erkrankungen profitieren von unserem umfassenden Angebot Es reicht von derKrisenintervention bis zur fundierten psychotherapeutischen oder sozialpsychiatrischen Behandlung Daruumlberhinaus kommen Menschen zu uns die unter Suchterkrankungen leiden und auf spezialisierten Stationenbehandelt werden Fuumlr aumlltere Menschen die beispielsweise an Depressionen oder Stoumlrungen des Gedaumlchtnissesleiden stehen bei uns geeignete diagnostische und therapeutische Moumlglichkeiten sowohl vollstationaumlrtagesklinisch als auch ambulant zur Verfuumlgung

Fuumlr die Behandlung forensisch Kranker ist eine eigenstaumlndige Klinik eingerichtet die mit einem Lehrstuhl an derUniversitaumlt Goumlttingen verbunden ist

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

9

A-2 Institutionskennzeichen des KrankenhausesInstitutionskennzeichen 260310425

A-3 Standort(nummer)Standortnummer 00

00 Dies ist der einzige Standort zu diesem Institutionskennzeichen

A-4 Name und Art des KrankenhaustraumlgersTraumlger Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH Rosdorfer Weg 70 37081 Goumlttingen

Art privat

Internetadresse wwwasklepioscom

A-5 Akademisches LehrkrankenhausLehrkrankenhaus ja

Universitaumlt Georg-August-Universitaumlt zu Goumlttingen

A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses

GeschaumlftsfuumlhrerJens Betker Stephan Leonhard

Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Aumlrztlicher Direktor GoumlttingenHr Dr Koller

Stellv Aumlrztl Direktor GoumlttingenHr Faure

PflegedirektorHr Heinecke

Stellv Pflegedirektorin GoumlttingenFr Wegener

Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn

VerwaltungLeitung Hr Betker

Wirtschaft Einkauf Fuhrpark Zentrallager ReinigungInformationszentralen Naumlhstube Hol- und Bringedienst Waumlscherei

Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH

Asklepios Klinik fuumlr Forens Psychiatrie u PsychotherapieChefarztHr Univ-Prof Dr Muumlller

Staumlndiger Vertreter d ChefarztesHr Benter

PflegedienstleiterHr Lambach

Stellv PflegedienstleiterHr Gloth

SicherheitsbeauftragterHr Gloth

Stellv SicherheitsbeauftragterHr LambachForens Institutsambulanz St 14 St 15St 16 St 17

PatientenverwaltungLeiterin Fr KramerStellv Leiterin Fr Klenner

EDVLeiter Hr GiereStellv Leiter Hr Spillner

PersonalabteilungLeiterin Fr SchmittStellv Leiter Hr Redemann

Finanz- und RechnungswesenLeiter Hr Ruumlngeling

TechnikLeiter Hr BurdackStellv Leiter Hr Schroumlder

GewerkeElektro Malerei Schlosserei RaumausstattungSanitaumlr Heizwerk Betriebsgaumlrtnerei-Tischlerei en GOuml u TB

Kuumlche GoumlttingenLeiter Hr BrunsStellv Leiter Hr Warnecke

Aumlrztlicher Direktor TiefenbrunnHr Prof Dr Streeck MA

Abt fuumlr Klin Psychotherapie von Kindern u JugendlichenChefaumlrztin Fr Prof Dr med Streeck-Fischer

FB IUumlbergreifender aumlrztl DienstAumlrztl FB-LeiterHr Dr KollerLabor Roumlntgen Hr Faure EEG- Doppler Fr Dr HahneEKG Ultraschall Hr Luther Ergo- u Arbeitstherapie Hr KandulskiPhysikalische Therapie Hr Dr Koller

FB IIKlin Psychotherapie ErwachsenerAumlrztl Leiter Hr DallyWiesenhausBirkenhaus A

FB IIIPsycho- und SoziotherapieAumlrztl LeiterHr Dr DuumlmpelmannSonnenhausBirkenhaus B

FB VDokumentation Supervision FortbildungLeiterHr JaegerTeichhaus

Abt fuumlr Psychosomatische MedizinChefarzt Hr Dr Fricke-NeefSchwidder-Haus

Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbHLeiter Hr Suumlszer

Gesundheits- und Krankenpflege-schuleLeiter Hr SuumlszerStellv Leiterin Fr Taubert

Innerbetriebl Fortbildung

WeiterbildungsstaumltteAumlrztl Leiter Hr KandulskiPfleg LeitungHr Schuumlllermann-Epmann

Qualitaumlts-management Ltg Fr Dr Egloff

BetriebsratFr Kruse (Vors)JAVFr Stamnitz

Organigramm

Controlling

Hr Quentin

Versicherungen

Oumlffentlichkeits-arbeitFr Dietrich

Veranstaltungen

Asklepios Ambulante HilfenLeitungHr Schum

Ambulante SoziotherapieChefarzt Hr Kandulski

FB IVPsych Institutsambulanz Erwachsener AufnahmeAumlrztl LeiterHr Bruumlnig

Kuumlche TiefenbrunnLeiter Hr Graumlsche

Zentrale Psychiatrische InstitutsambulanzAumlrztl LeitungFr Dr Bremer-FaureStellv Leitung (aumlrztliche Belange)Fr AugsteinStellvertreter (nichtaumlrztliche Belange)Hr Dipl Psych Shelliem

FB VIIStat Bereich Kinder- und Jugend-psychiatrieChefaumlrztin Fr Prof Dr medStreeck-FischerRosenvillaWaldhaus

FB VIIIPsych Institutsambulanz Kinder- und JugendpsychiatrieFr Dr Buumlnger

KastanienhausWissenschaftlicher BeraterHr Prof Dr Sachsse

Interkulturelle BehandlungHr Dipl Psych Oumlzkan

Konsiliar- und LiaisondiensteFr Dr Hahne

Abt fuumlr Klin Psychotherapie ErwachsenerHr Prof Dr Streeck MA

FB IKl Psychotherapie uumlbergreifende mediz therapeut diagn DiensteKurzzeittherapieAumlrztl LeiterHr Prof Dr Streeck MAVilla IVilla II

AGG-BeschwerdestelleHr Adamek

FrauenbeauftragteFr A Freter

BrandschutzbeauftragterHr Schroumlder

Fachkraft f Arbeitsschutz SicherheitHr Schroumlder

DatenschutzbeauftragteFr Dr Egloff

Hygienebeauftragter ArztHr Faure

HygienefachkraftHr HoumlhnFr A Freter

Sozialzentrum

ChefarztHr Kandulski

Leitung amp KoordinationHr Muumlller-Gerstmaier

FB II Allgem Psychiatrie I Schwerpunkt Sucht

Chefaumlrztin PflegedienstleiterFr Luumldecke Hr StieglerStellv aumlrztl FB-Leiter Stellv PflegedienstleiterinHr Dr Spiess Fr CabanusPIA Schwerpunkt Sucht St 10 St 111 St 112 St 122 Sucht-Tagesklinik

FB III Allgem Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie

Chefarzt PflegedienstleiterHr Faure Hr Stiegler

Stellv PflegedienstleiterinFr Cabanus

St 11 St 12 St 51 St 52 St 53

FB IV Allgem Psychiatrie II Schwerpunkt Sozialpsychiatrie

Chefarzt PflegedienstleiterinHr Kandulski Fr Wegener

Stellv PflegedienstleiterinFr Riepenhausen

St 6 St 7 St 81 St 82 St 121

FB V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie

Chefarzt PflegedienstleiterHr Dr Koller Hr SchumStellv aumlrztl FB-Leiterin Stellv PflegedienstleiterinFr Dr Hahne Fr KaulbarschSt 21 St 22 St 31 St 32 Geronto-Tagesklinik

FB VI Allgem Psychiatrie III Schwerpunkt Psychotherapie

Chefarzt PflegedienstleiterinHr Dr Herbold-Schaar Fr WegenerStellv Aumlrztl FB-Leiterin Stellv PflegedienstleiterinFr Dr Friedrichs-Dachale Fr RiepenhausenSt 41 St 42 St 9 Allg Tagesklinik

Stellv Pflegedirektor TiefenbrunnHr Muumlller

Asklepios Ambulante Fachpsychiatrische PflegeLeitungFr Heise

A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fuumlr die PsychiatrieVerpflichtung besteht ja

A-8 Fachabteilungsuumlbergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

10

A-9 Fachabteilungsuumlbergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote desKrankenhauses

Nr Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot

MP01 Akupressur

Physiotherapie

MP02 Akupunktur

u a Suchtpsychiatrie (Zertifikat)

MP03 Angehoumlrigenbetreuung -beratung -seminare

Themen- Demenz Sucht u a- Hilfsmittelversorgung Weiterfuumlhrung der Therapie durch Physiotherapie

MP53 Aromapflege -therapie

MP04 Atemgymnastik -therapie

Physiotherapie

MP06 Basale Stimulation

Gerontopsychiatrie sowie Bereich Physiotherapie u a Klangwiege Snoezelen-Raum

MP56 Belastungstraining -therapie Arbeitserprobung

Ergotherapie Arbeitstherapie

MP08 Berufsberatung Rehabilitationsberatung

Sozialdienst fuumlr alle Stationen

MP09 Besondere Formen Konzepte der Betreuung von Sterbenden

Bereich Gerontopsychiatrie Trauerbegleitung

MP10 Bewegungsbad Wassergymnastik

Physiotherapie

MP11 Bewegungstherapie

Physiotherapie

MP57 Biofeedback-Therapie

MP12 Bobath-Therapie (fuumlr Erwachsene und oder Kinder)

MP14 Diaumlt- und Ernaumlhrungsberatung

Arzt mit Zusatzbezeichnung ErnaumlhrungsmedizinDiaumltkoumlche in der Zentralkuumlche

MP15 Entlassungsmanagement Bruumlckenpflege Uumlberleitungspflege

Pflegeuumlberleitungsbrief insbesondere bei Entlassung ins HeimHausbesuche bei medizinischer Notwendigkeit zB uumlber psychiatrische Institutsambulanz

MP16 Ergotherapie Arbeitstherapie

Ergotherapie fuumlr alle Stationen

MP17 Fallmanagement Case Management Primary Nursing Bezugspflege

Bezugspersonenpflege u a Station 111

MP18 Fuszligreflexzonenmassage

Physiotherapie

MP59 Gedaumlchtnistraining Hirnleistungstraining Kognitives Training Konzentrationstraining

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

11

Nr Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot

MP20 Hippotherapie Therapeutisches Reiten Reittherapie

Auf Honorarbasis z B Station 121

MP21 Kinaumlsthetik

Physiotherapie teilweise Pflegedienst

MP23 Kreativtherapie Kunsttherapie Theatertherapie Bibliotherapie

Im Rahmen der Psychotherapie insbesondere auf den Stationen 41 und 42Kunstwerkstatt mit externer Begleitung

MP24 Manuelle Lymphdrainage

Physiotherapie

MP25 Massage

Physiotherapie

MP26 Medizinische Fuszligpflege

Honorarkraumlfte

MP27 Musiktherapie

im Rahmen der Ergotherapie und PhysiotherapieTanztherapie uumlber Honorarkraumlfte (Sozialpsychiatrie uumlber Lebensschule Gerontopsychiatrie)

MP28 Naturheilverfahren Homoumlopathie Phytotherapie

Aromatherapie insbesondere auf den Stationen 4 7 9 10 111

MP29 Osteopathie Chiropraktik Manualtherapie

Manuelle Therapie Physiotherapie

MP31 Physikalische Therapie Baumldertherapie

Physiotherapie zB medizinische Baumlder Kneippacutesche Anwendungen

MP32 Physiotherapie Krankengymnastik als Einzel- und oder Gruppentherapie

Physiotherapie

MP33 Praumlventive Leistungsangebote Praumlventionskurse

Sucht (insbesondere Stationen 10 und 21) RuumlckfallprophylaxeNikotinentwoumlhnung (Station 10)Physiotherapie Ruumlckenschule Sturzprophylaxe

MP60 Propriozeptive neuromuskulaumlre Fazilitation (PNF)

Physiotherapie

MP34 Psychologisches psychotherapeutisches Leistungsangebot Psychosozialdienst

Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie

MP35 Ruumlckenschule Haltungsschulung Wirbelsaumlulengymnastik

Physiotherapie

MP37 Schmerztherapie -management

In Einzelfaumlllen sowie Fortfuumlhrung der indizierten Therapie im Rahmen des BehandlungsauftragesIm Rahmen der Physiotherapie Migraumlnetherapie

MP62 Snoezelen

Bereich Physiotherapie sowie Funktionsbereich Gerontopsychiatrie

MP63 Sozialdienst

alle Stationen

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

12

Nr Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot

MP64 Spezielle Angebote fuumlr die Oumlffentlichkeit

z B Besichtigungen und Fuumlhrungen (Tag der offenen Tuumlr Sommerfest etc) VortraumlgeInformationsveranstaltungen

MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehoumlrigen

u a Station 11Seminare fuumlr Angehoumlrige DemenzerkrankterFamiliensprechstunde uumlber Institutsambulanz

MP40 Spezielle Entspannungstherapie

Physiotherapie u a QiGong Progressive Muskelrelaxation nach Jacobsen Klangwiege YogaKlangschale Hot Stone etc

MP65 Spezielles Leistungsangebot fuumlr Eltern und Familien

Familiensprechstunde

MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot

pflegetherapeutische Gruppen zB Psychotherapie Suchtpsychiatrie (Station 9 Skills-EinzeltrainingStationen 21+10 Jellinek-Gruppe)

MP44 Stimm- und Sprachtherapie Logopaumldie

Auf Honorarbasis

MP46 Traditionelle Chinesische Medizin

Tai Chi Qi Gong Akupunktur durch Physiotherapie

MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln Orthopaumldietechnik

Physiotherapie z B Pflegehilfsmittel

MP48 Waumlrme- und Kaumllteanwendungen

Physiotherapie

MP51 Wundmanagement

Dekubitusmanagement

MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen Angebot ambulanter Pflege Kurzzeitpflege

Ambulante Pflege nach sectsect 5354 SBG XIIAmbulante Soziotherapie nach sect 37a SGB V

MP52 Zusammenarbeit mit Kontakt zu Selbsthilfegruppen

z B Suchtpsychiatrie Station 10 (Anonyme Alkoholiker) Gerontopsychiatrie (Alzheimer-Gesellschaft) Sozialpsychiatrie (Trialog eV)

MP00 Sozialdienst fuumlr alle Stationen

MP00 Psychiatrische Pharmakotherapie

MP00 Einzelpsychotherapie

MP00 Gruppenpsychotherapie

MP00 Psychoedukation

MP00 tiefenpsychologisch fundierte psychodynamische Psychotherapie

MP00 dialektisch-behaviourale Therapie

MP00 traumazentrierte Psychotherapie

EMDR

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

13

Nr Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot

MP00 systemische und Familientherapie

Institutsambulanz

MP00 Verhaltenstherapie

MP00 Milieutherapie

MP00 uumlbende und soziotherapeutische Verfahren

MP00 Testpsychologie

Psychologen

MP00 standardisierte psychopathologische Befunderhebung

MP00 Training lebenspraktischer Faumlhigkeiten

Insbesondere Stationen 6 und 7 FB IV Sozialpsychiatrie

MP00 Soziotherapie im Rahmen des therapeutischen Stationsmilieus

Insbesondere Stationen 6 und 7 FB IV Sozialpsychiatrie

MP00 Sozialzentrum

Sozialpsychiatrische Angebote fuumlr Patienten waumlhrend und nach der stationaumlren Behandlung zBAngebot von lebenspraktisch orientierten Programmen zur Entwicklung und Foumlrderung gesunderAnteile (zur Foumlrderung des Selbstwertes und der Selbststaumlndigkeit der Kontaktfaumlhigkeit desSozialverhaltens von Umweltfragen)u a Angebot fuumlr sozial-integrativen Gruppensport (Volleyball)

MP00 Lebensschule

Fuumlr den Bereich SozialpsychiatrieAngebot von lebenspraktisch orientierten Programmen zur Entwicklung und Foumlrderung gesunderAnteile (zur Foumlrderung des Selbstwertes und der Selbststaumlndigkeit der Kontaktfaumlhigkeit desSozialverhaltens von Umweltfragen)

MP00 Lichttherapie

z B Station 22

MP00 Neurophysiologische Therapie

Physiotherapie

MP00 Medizinische Trainingstherapie

Physiotherapie

MP00 Psychoedukative Sportpaumldagogik

Physiotherapie kognitiv-motorische Erziehung

MP00 Elektrotherapie

Physiotherapie zB Reizstrom Stangerbad Iontophorese

MP00 Nordic Walking

Physiotherapie

MP00 Wirbelsaumlulengymnastik

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

14

A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses

Nr Serviceangebot

SA01 Raumlumlichkeiten Aufenthaltsraumlume

Alle Stationen

SA43 Raumlumlichkeiten Abschiedsraum

in 2009 eingerichtet

SA59 Raumlumlichkeiten Barrierefreie Behandlungsraumlume

SA02 Raumlumlichkeiten Ein-Bett-Zimmer

65

SA03 Raumlumlichkeiten Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

SA04 Raumlumlichkeiten Fernsehraum

alle Stationen

SA06 Raumlumlichkeiten Rollstuhlgerechte Nasszellen

Aufnahmestationen Bereich Gerontopsychiatrie

SA08 Raumlumlichkeiten Teekuumlche fuumlr Patienten und Patientinnen

Patientenkuumlchen auf StationenLernkuumlche Gerontopsychiatrische Tagesklinik

SA10 Raumlumlichkeiten Zwei-Bett-Zimmer

145

SA11 Raumlumlichkeiten Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

z T im Hauptgebaumlude

SA12 Ausstattung der Patientenzimmer Balkon Terrasse

Nahezu alle Stationen ausgedehnte Parkanlage sowie geschuumltzter Garten fuumlr Aufnahmestationenund gerontopsychiatrischer Garten

SA61 Ausstattung der Patientenzimmer Betten und Matratzen in Uumlbergroumlszlige

SA13 Ausstattung der Patientenzimmer Elektrisch verstellbare Betten

Teilweise auf den Stationen Pflegebetten fuumlr Gerontopsychiatrie und Station 121

SA14 Ausstattung der Patientenzimmer Fernsehgeraumlt am Bett im Zimmer

im KHG-Bereich Fernsehzimmer(im Bereich Forensische Psychiatrie moumlglich)

SA16 Ausstattung der Patientenzimmer Kuumlhlschrank

In den Stationskuumlchen

SA17 Ausstattung der Patientenzimmer Rundfunkempfang am Bett

Alle Stationen

SA18 Ausstattung der Patientenzimmer Telefon

Alle Stationen

SA19 Ausstattung der Patientenzimmer Wertfach Tresor am Bett im Zimmer

abschlieszligbare Schrankfaumlcher Wertfaumlcher auf Station 9ansonsten Eigengeldverwaltung in der Kasse

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

15

Nr Serviceangebot

SA20 Verpflegung Frei waumlhlbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl)

z T Fruumlhstuumlcks- und AbendbrotbuffetMittagessen-Menuumls zur Auswahl (Vollkost-Menuuml 1 und 2 vegetarische Kost Diaumlt-Kostcholesterinarm - Reduktionskost Diabetes-Kost jeweils Dessert)

SA21 Verpflegung Kostenlose Getraumlnkebereitstellung

Mineralwasser Saft Tee Kaffee

SA44 Verpflegung Diaumlt-Ernaumlhrungsangebot

Diaumltkostformen cholesterinarm - Reduktionskost Diabetes-Kost sowie Diaumltkost auf aumlrztlicheAnordnung

SA45 Verpflegung Fruumlhstuumlcks-Abendbuffet

auf ausgewaumlhlten Stationen bzw im Esskasino

SA46 Verpflegung Getraumlnkeautomat

seit 2008 auf ausgewaumlhlten Stationen WasserautomatKaffeeautomat in der Eingangshalle und vor dem Esskasino

SA47 Verpflegung Nachmittagstee -kaffee

SA22 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Bibliothek

Im Sozialzentrum

SA23 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Cafeteria

Uumlber Menschen im Schatten eV

SA24 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Faxempfang fuumlr Patienten undPatientinnen

Uumlber Station bzw Registratur

SA25 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Fitnessraum

im Bereich Physiotherapie

SA27 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Internetzugang

Im Sozialzentrum uumlber externen Anbieter

SA28 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kiosk Einkaufsmoumlglichkeiten

Uumlber Menschen im Schatten eV im Sozialzentrum

SA29 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kirchlich-religioumlse Einrichtungen

Kirche der Lukas-Gemeinde auf dem Gelaumlnde

SA30 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Klinikeigene Parkplaumltze fuumlr Besucherund Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen

kostenfrei

SA31 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kulturelle Angebote

Im Sozialzentrum ua Vortraumlge Filme Tanz und Musikwechselnde Bilderausstellungen im Hauptgebaumlude

SA33 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Parkanlage

Groszligzuumlgig Minigolfanlage Fuumlhlpfad geschuumltzter Garten

SA34 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Rauchfreies Krankenhaus

Rauchverbot in Gebaumluden ausgewiesene Raucherbereiche im Auszligenbereichausgewiesene Raucherraumlume auf geschuumltzten Stationen

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

16

Nr Serviceangebot

SA36 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Schwimmbad Bewegungsbad

SA37 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Spielplatz Spielecke

Spielgeraumlte in der Parkanlage

SA38 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Waumlscheservice

Waschmaschinen Trockner auf vielen Stationen sowieExternes Angebot moumlglich

SA49 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Fortbildungsangebote Informationsveranstaltungen

jaumlhrlich verschiedene Angebote der Funktionsbereiche

SA51 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Orientierungshilfen

Lageplan und Flyer Beschilderung auf dem GelaumlndeModell des Krankenhauses unter Landestraumlgerschaft in der Eingangshalle

SA52 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Postdienst

uumlber Registratur

SA53 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Schuldienst

in ausgewaumlhlten Bereichen im Rahmen der Therapieangebote

SA54 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Tageszeitungsangebot

SA60 Persoumlnliche Betreuung Beratung durch Selbsthilfeorganisationen

SA55 Persoumlnliche Betreuung Beschwerdemanagement

uumlber Qualitaumltsmanagement z B Formular fuumlr Ideen und Beschwerden Kontaktformular uumlberHomepage

SA39 Persoumlnliche Betreuung Besuchsdienst bdquoGruumlne Damenldquo

Uumlber Verein Menschen im Schatten eV

SA41 Persoumlnliche Betreuung Dolmetscherdienste

Extern sowie Mitarbeiter im Hause

SA40 Persoumlnliche Betreuung Empfangs- und Begleitdienst fuumlr Patienten und Patientinnen sowie Besucherund Besucherinnen

Durch Mitarbeiter der Stationen

SA56 Persoumlnliche Betreuung Patientenfuumlrsprache

SA42 Persoumlnliche Betreuung Seelsorge

evangelische und katholische Seelsorge

SA58 Persoumlnliche Betreuung Wohnberatung

uumlber Sozialdienst

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

17

A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses

A-111 Forschungsschwerpunkte

Es bestehen folgende Lehrauftraumlge

Universitaumltsprofessor Herr Prof Dr J L Muumlller ist Inhaber der Schwerpunktprofessur fuumlr Forensische Psychiatrieam Bereich Humanmedizin der Georg-August-Universitaumlt Goumlttingen und gleichzeitig Chefarzt derverselbstaumlndigten Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen Das rdquoLudwig-Meyer-Institut fuumlr Forensische Psychiatrierdquo befindet sich auf dem Gelaumlnde des Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Der Aumlrztliche Direktor Herr Dr Koller sowie die Chefaumlrzte Herr Faure und Herr Kandulski sowie Herr Dipl-Psych Oumlzkan sind per Einzel-Lehrauftrag an der Lehre bei der Georg-August-Universitaumlt Goumlttingen beteiligt

Herr Prof Dr Sachsse ist Honorarprofessor der Universitaumlt Gesamthochschule Kassel Herr Dipl-Soz-Ther Arndtist ebenfalls dort Lehrbeauftragter am Fachbereich bdquoSozialwesen Aufbaustudiengang Soziale Therapieldquo

Weiterbildungsermaumlchtigte im Hause sind Herr Dr Koller (Psychiatrie) Herr Prof Dr Sachsse (Psychotherapie)und Herr Dr Herbold-Schaar (Psychotherapie) Gemeinsam besteht die volle Weiterbildungsermaumlchtigung fuumlrden Anteil Psychiatrie in der Weiterbildung im Fachbereich Psychiatrie und Psychotherapie (48 Monate) Frau DrHahne hat die Weiterbildungsermaumlchtigung fuumlr die fakultative Weiterbildung bdquoKlinische Geriatrieldquo (18 Monate)im Fachbereich Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie

Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV Allgemeinpsychiatrie III Schwerpunkt Psychotherapie und Tagesklinik

bull Beteiligung an einer Vergleichsstudie (Valkyser Hagen) bei der die Wirksamkeit der Dialektisch-Behavioralen Therapie (DBT) verglichen wird mit der Psychoanalytisch-Interaktionellen Methode(PIM)

bull bdquoFunktionelle Amnesienldquo bei komplexen Posttraumatischen Belastungsstoumlrungen Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungen und dissoziativen Stoumlrungen

o Beteiligte Forscherinnen und Forscher Prof Dr Eva Irle Dr Claudia Lange

o Privatdozent Dr Godehard Weniger Prof Dr med Ulrich Sachsse

o Kooperationspartner Neuropsychologie und Psychopathologie derPsychiatrischen Universitaumltsklinik Goumlttingen Klinik fuumlr Soziale Psychiatrie undAllgemeinpsychiatrie der Universitaumlt Zuumlrich und Asklepios FachklinikumGoumlttingen

bdquoAffektive Informationsverarbeitung und Erfolgspraumldiktoren bei der Behandlung von Patientinnen mitPosttraumatischer Belastungsstoumlrungldquo

bull Beteiligte Forscherinnen und Forscher Prof Dr Rainer Krause Dr Anke Kirsch Jochen SpangProf Dr Ulrich Sachsse

bull Kooperationspartner Fachrichtung Psychologie der Universitaumlt des Saarlandes und AsklepiosFachklinikum Goumlttingen

bull Foumlrderung durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft (KR 84321-1 KR 84321-2)Finanzverwaltung Universitaumlt Saarbruumlcken

bull Indikation Komplexe Posttraumatische Belastungsstoumlrung Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungenund dissoziative Stoumlrungen

bull Dokumentation des Therapiefortschrittes uumlber Affektforschung

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

18

bdquoZu den Diagnosen Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrung und komplexe Posttraumatische BelastungsstoumlrungAbgrenzung und Uumlberschneidungldquo

bull Forscherinnen und Forscher Privatdozent Dr Martin Sack Dr Birger Dulz Agnes Schuumltz ProfDr Ulrich Sachsse

bull Kooperierende Institutionen Psychosomatik der Universitaumlt Muumlnchen Asklepios KlinikumHamburg-Nord Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

bdquoProspektive Verlaufsbeobachtung von Patientinnen mit komplexen Posttraumatischen BelastungsstoumlrungenBorderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungen und dissoziativen Stoumlrungen nach stationaumlrer traumazentrierterPsychotherapieldquo

bull Forscherinnen und Forscher Prof Dr Heidi Moumlller Dipl Psych Stephanie Muumlller Prof DrUlrich Sachsse

bull Kooperierende Institutionen Universitaumlt Kassel und Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Ergaumlnzung fuumlr die Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie

bull Universitaumlre Lehre fuumlr die Fachbereiche Humanmedizin Psychologie Jura

bull Weiterbildungscurriculum Forensische Psychiatrie

bull Forschungsprojekte zu Neurobiologie forensisch relevanter Stoumlrungen TranssexualitaumltParaphilie etc

bull Advisory Board einer multizentrischen klinischen Studie

bull Weiterbildungsermaumlchtigung forensische Psychiatrie fuumlr Prof Dr JL Muumlller (und C BenterLandesbediensteter im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen)

bull diverse Publikationen

A-112 Akademische Lehre

Nr Akademische Lehre und weitere ausgewaumlhlte wissenschaftliche Taumltigkeiten

FL01 Dozenturen Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitaumlten

Psychiatrie Herr Dr M Koller Herr H Faure Herr F Kandulski Herr Dipl-Psych I OumlzkanPsychotherapie Herr Prof Dr U SachsseSozialwesen Aufbaustudiengang Soziale Therapie Herr Dipl-Soz-Ther P ArndtForensische Psychiatrie Herr Prof Dr J L Muumlller (Schwerpunktprofessur)

FL03 Studierendenausbildung (Famulatur Praktisches Jahr)

FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitaumlten

z B Bereich Psychotherapie

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

19

In der Arztweiterbildung koumlnnen in verschiedenen Bereichen Zusatzbezeichnungen erworben werden

Geriatrie in derPsychiatriePsychotherapie

Dr B Hahne 18 Monate Geriatrie i dPsychiatriePsychotherapie

PsychiatriePsychotherapie Dr M Koller Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate

PsychiatriePsychotherapie Chr Benter Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate

PsychiatriePsychotherapie Prof Dr J L Muumlller Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate

PsychiatriePsychotherapie Dr W Herbold-Schaar Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate

Themenbezogene Fachfortbildungen

bull Pflege bdquoPflege in der Psychosomatik und Psychiatrie mit Schwerpunkt Psychotherapieldquo

o ldquoGerontopsychiatrierdquo und ldquoForensische Psychiatrierdquo Weiterbildung zurFachkraft fuumlr psychiatrische Pflege an der staatlich anerkanntenWeiterbildungsstaumltte fuumlr Psychiatrische Pflege

o Unterstuumltzung und Foumlrderung externer Studiengaumlnge zum BeispielPflegemanagement Gesundheitsbetriebswirtschaft etc

bull Psychologen koumlnnen im Rahmen ihrer Ausbildung in den Haumlusern das klinische Jahr(Psychologen in Ausbildung Psychologen im Praktikum PiAPiP) absolvieren eine Akademienimmt 2011 ihren Betrieb auf

bull Physio- und Ergotherapeuten in der Ausbildung koumlnnen bei uns das Anerkennungsjahrabsolvieren Arbeit und Leben Teilnehmer koumlnnen ihre Ausbildung zum Gaumlrtner absolvierenInternationaler Bund (IB) Absolvieren des freiwilligen sozialen Jahrs

bull Der berufsbegleitende Masterstudiengang ldquoInterdisziplinaumlre Therapie in der psychosozialenVersorgungrdquo wird ab Wintersemester 201011 in Kooperation mit der HochschuleMagdeburgStendal angeboten Der Studiengang ist anwendungsorientiert und richtet sich anAngehoumlrige aller Berufsgruppen die im Praxisfeld der Psychiatrie taumltig sind die einepsychodynamisch ausgerichtete Fundierung ihrer Arbeit anstreben und die deninterdisziplinaumlren Diskurs vertiefen moumlchten

A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen

Nr Ausbildung in anderen Heilberufen

HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin

Bildungszentrum am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Bildungsarbeit am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen hat einen hohen Stellenwert insbesondere im Bereich derPersonalgewinnung Personalentwicklung und Oumlffentlichkeitsarbeit Unter dem Dach des Bildungszentrums(Koordinierende Leitung des Bildungszentrums Herr Gustav Suumlszer) sind drei Bildungsbereichezusammengefasst die Krankenpflegeschule die Innerbetriebliche Fortbildung und die Weiterbildungsstaumltte Diestaatlich anerkannte Gesundheits- und Krankenpflegeschulemit ihren 75 Ausbildungsplaumltzen (Stand 2010)bildet seit Mitte der 50er Jahre zur Gesundheits- und Krankenpflege aus Seit 1976 wird eine ebenso staatlichanerkannteWeiterbildungsstaumltte fuumlr die Weiterbildung zur Fachkraft fuumlr psychiatrische Pflege betrieben ImVerbund mit externen Kooperationspartnern werden uumlber eine zweijaumlhrige berufsbegleitende staatlich anerkannte

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

20

Weiterbildung Pflegekraumlfte fuumlr die besonderen Aufgaben und Anforderungen in der psychiatrischen Versorgungqualifiziert Seit 2004 ist der Bildungsbereich der Innerbetrieblichen Fortbildung konsequent auf einberufsgruppenuumlbergreifendes Angebot ausgerichtet Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus dem Pflegedienstlernen gemeinsam mit Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern aus dem aumlrztlich-therapeutischen Dienst oder demVerwaltungs- und Wirtschaftsdienst

Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH ist Kooperationspartner der OstfaliaHochschule fuumlr angewandte Wissenschaften Junge Menschen bestmoumlglich auf das Berufsleben vorzubereitensowie motivierten und engagierten Auszubildenden eine berufliche Perspektive im eigenen Unternehmen zubieten ist das Ziel der Bildungsarbeit in der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH Ab 2011 erhaltenAuszubildende die Moumlglichkeit ein ausbildungsbegleitendes Studium an der Ostfalia Hochschule in Wolfsburgzu absolvieren Studienschwerpunkt ist die Pflege im Praxisverbund mit dem Abschluss Bachelor of Science DieOstfalia Hochschule zaumlhlt mit uumlber 8000 Studierenden zu den groumlszligten Hochschulen in Niedersachsen DieKooperation mit der Ostfalia ist ein weiterer Schritt die Qualitaumlt pflegerischer Leistungen mittel- und langfristigdurch kompetente Mitarbeiter zu steigern

Durch die Zertifizierung der Einrichtung Bildungszentrum nach Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnungbesteht nunmehr die Berechtigung Bildungsmaszlignahmen durchzufuumlhren die von der Bundesagentur fuumlr Arbeitgefoumlrdert werden

Die Zahl der Berufe ist in den letzten drei Jahren von vier auf 12 gestiegen die Zahl der Auszubildenden von 60auf 90 Weitere Berufe werden folgen

Eine betriebliche Ausbildung wird in folgenden Berufen durchgefuumlhrt

bull Pflegerische Berufe

o Gesundheits- und Krankenpflegerin

bull Kaufmaumlnnische Berufe

o Kauffrau Kaufmann fuumlr Buumlrokommunikation

o Kauffrau Kaufmann im Gesundheitswesen

o Fachinformatikerin Fachrichtung Systemintegration

o Fachkraft fuumlr Lagerlogistik (wm) Handwerkliche Berufe

o Tischlerin

o Malerin

bull Fachrichtung Gestaltung und Instandhaltung

o Raumaustatterin

o Elektronikerin

bull Fachrichtung Energie und Gebaumludetechnik

bull Fachrichtung Garten und Landschaftsbau

o Gaumlrtnerin

bull Fachrichtung Zierpflanzenbau

bull Sonstige Berufe

o Koch (wm)

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

21

A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

Bettenzahl 345

bull Es wurde 2009 ein weiterer Funktionsbereich (II) geschaffen Allgemeine Psychiatrie ISchwerpunkt Sucht um die Differenzierung der Leistungsangebote zu optimieren

bull Zwei weitere spezialisierte Stationen wurden eingerichtet Station 112 fuumlr jugendliche Patientenmit Substanzabusus sowie Station 53 fuumlr die Behandlung von Patienten mit schwerer depressiverEpisode

bull Es wurden weitere Betten im Krankenhausplan beantragt (Umsetzung in 2009) 345 vollstationaumlreund 50 teilstationaumlre Betten

bull 2010 wurde als weitere Station im Bereich Gerontopsychiatrie die gerontopsychiatrischeAufnahmestation eingerichtet

A-13 Fallzahlen des KrankenhausesGesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Faumllle

Vollstationaumlre Faumllle 5963

Teilstationaumlre Faumllle 491

Ambulante Faumllle

- Fallzaumlhlweise 6479

A-14 Personal des Krankenhauses

A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen

Aumlrzte und Aumlrztinnen Anzahl

Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 435 Vollkraumlfte

- davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 2030 Vollkraumlfte

Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Personen

Aumlrztinnen Aumlrzte die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 17 Vollkraumlfte

Fuumlr den aumlrztlichen Dienst (Koumlpfe) stehen insgesamt 49 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zur Verfuumlgung davonbefinden sich 22 in der Weiterbildung und 27 haben eine Weiterbildung absolviert

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

22

Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden folgende u a Zusatzqualifikationen vorgehalten

bull Suchtmedizinische Zusatzqualifikation

bull Rehabilitationsmedizin

bull Verkehrsmedizinische Begutachtung

bull EMDR

bull DBT

bull Ernaumlhrungsmedizin

bull Rettungsmedizin

bull Qualitaumltsmanagement

bull Master of Public Health

A-142 Pflegepersonal

Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl

Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2278 Vollkraumlfte

Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte

Altenpfleger -innen 3 Jahre 104 Vollkraumlfte

Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte

Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte

Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte

Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen

Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte

A-143 Spezielles therapeutisches Personal

Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl

SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte

SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin

183 Vollkraumlfte

SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin

10 Vollkraumlfte

SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal

20 Vollkraumlfte

SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte

SP23 Psychologe und Psychologin 192 Vollkraumlfte

SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 156 Vollkraumlfte

SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

23

A-15 Apparative Ausstattung

Nr Vorhandene Geraumlte 24h

AA03 Belastungs-EKG Ergometrie

AA40 Defibrillator

AA65 Echokardiographiegeraumlt

AA10 Elektroenzephalographiegeraumlt (EEG) uml

AA27 Roumlntgengeraumlt Durchleuchtungsgeraumlt uml

AA29 Sonographiegeraumlt Dopplersonographiegeraumlt Duplexsonographiegeraumlt uml

AA58 24h-Blutdruck-Messung

cent Notfallverfuumlgbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt

uml Notfallverfuumlgbarkeit nicht 24 Stunden am Tag sichergestellt

24h-Notfallverfuumlgbarkeit muss bei diesem Geraumlt nicht angegeben werden

25

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

B-1 Allgemeine Psychiatrie

B-2 Allgemeine Tagesklinik

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

26

B-1 Allgemeine Psychiatrie

B-11 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Psychiatrie

Schluumlssel Allgemeine Psychiatrie (2900)

Art Hauptabteilung

Geschaumlftsfuumlhrer Jens Betker

Aumlrztlicher Direktor Dr med Manfred Koller

Pflegedirektor Joumlrn Heinecke

Straszlige Rosdorfer Weg 70

PLZ Ort 37081 Goumlttingen

Telefon 0551 402 - 0

Telefax 0551 402 - 2092

E-Mail goettingenasklepioscom

Internet wwwasklepioscomgoettingen

B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung

Neben der Hauptabteilung besteht die Moumlglichkeit der teilstationaumlren Behandlung in der Psychiatrie undPsychotherapie (entsprechend Schluumlssel 2960) mit insgesamt 50 Plaumltzen

Kontaktdaten

Allgemeine Tagesklinik

Friedlaumlnder Weg 55

37085 Goumlttingen

Tel 0551 521 399-0

Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik

VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen

VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen

VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen

VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen

VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren

VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen

VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen

VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen

VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend

VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen

VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

11

Nr Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot

MP20 Hippotherapie Therapeutisches Reiten Reittherapie

Auf Honorarbasis z B Station 121

MP21 Kinaumlsthetik

Physiotherapie teilweise Pflegedienst

MP23 Kreativtherapie Kunsttherapie Theatertherapie Bibliotherapie

Im Rahmen der Psychotherapie insbesondere auf den Stationen 41 und 42Kunstwerkstatt mit externer Begleitung

MP24 Manuelle Lymphdrainage

Physiotherapie

MP25 Massage

Physiotherapie

MP26 Medizinische Fuszligpflege

Honorarkraumlfte

MP27 Musiktherapie

im Rahmen der Ergotherapie und PhysiotherapieTanztherapie uumlber Honorarkraumlfte (Sozialpsychiatrie uumlber Lebensschule Gerontopsychiatrie)

MP28 Naturheilverfahren Homoumlopathie Phytotherapie

Aromatherapie insbesondere auf den Stationen 4 7 9 10 111

MP29 Osteopathie Chiropraktik Manualtherapie

Manuelle Therapie Physiotherapie

MP31 Physikalische Therapie Baumldertherapie

Physiotherapie zB medizinische Baumlder Kneippacutesche Anwendungen

MP32 Physiotherapie Krankengymnastik als Einzel- und oder Gruppentherapie

Physiotherapie

MP33 Praumlventive Leistungsangebote Praumlventionskurse

Sucht (insbesondere Stationen 10 und 21) RuumlckfallprophylaxeNikotinentwoumlhnung (Station 10)Physiotherapie Ruumlckenschule Sturzprophylaxe

MP60 Propriozeptive neuromuskulaumlre Fazilitation (PNF)

Physiotherapie

MP34 Psychologisches psychotherapeutisches Leistungsangebot Psychosozialdienst

Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie

MP35 Ruumlckenschule Haltungsschulung Wirbelsaumlulengymnastik

Physiotherapie

MP37 Schmerztherapie -management

In Einzelfaumlllen sowie Fortfuumlhrung der indizierten Therapie im Rahmen des BehandlungsauftragesIm Rahmen der Physiotherapie Migraumlnetherapie

MP62 Snoezelen

Bereich Physiotherapie sowie Funktionsbereich Gerontopsychiatrie

MP63 Sozialdienst

alle Stationen

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

12

Nr Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot

MP64 Spezielle Angebote fuumlr die Oumlffentlichkeit

z B Besichtigungen und Fuumlhrungen (Tag der offenen Tuumlr Sommerfest etc) VortraumlgeInformationsveranstaltungen

MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehoumlrigen

u a Station 11Seminare fuumlr Angehoumlrige DemenzerkrankterFamiliensprechstunde uumlber Institutsambulanz

MP40 Spezielle Entspannungstherapie

Physiotherapie u a QiGong Progressive Muskelrelaxation nach Jacobsen Klangwiege YogaKlangschale Hot Stone etc

MP65 Spezielles Leistungsangebot fuumlr Eltern und Familien

Familiensprechstunde

MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot

pflegetherapeutische Gruppen zB Psychotherapie Suchtpsychiatrie (Station 9 Skills-EinzeltrainingStationen 21+10 Jellinek-Gruppe)

MP44 Stimm- und Sprachtherapie Logopaumldie

Auf Honorarbasis

MP46 Traditionelle Chinesische Medizin

Tai Chi Qi Gong Akupunktur durch Physiotherapie

MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln Orthopaumldietechnik

Physiotherapie z B Pflegehilfsmittel

MP48 Waumlrme- und Kaumllteanwendungen

Physiotherapie

MP51 Wundmanagement

Dekubitusmanagement

MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen Angebot ambulanter Pflege Kurzzeitpflege

Ambulante Pflege nach sectsect 5354 SBG XIIAmbulante Soziotherapie nach sect 37a SGB V

MP52 Zusammenarbeit mit Kontakt zu Selbsthilfegruppen

z B Suchtpsychiatrie Station 10 (Anonyme Alkoholiker) Gerontopsychiatrie (Alzheimer-Gesellschaft) Sozialpsychiatrie (Trialog eV)

MP00 Sozialdienst fuumlr alle Stationen

MP00 Psychiatrische Pharmakotherapie

MP00 Einzelpsychotherapie

MP00 Gruppenpsychotherapie

MP00 Psychoedukation

MP00 tiefenpsychologisch fundierte psychodynamische Psychotherapie

MP00 dialektisch-behaviourale Therapie

MP00 traumazentrierte Psychotherapie

EMDR

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

13

Nr Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot

MP00 systemische und Familientherapie

Institutsambulanz

MP00 Verhaltenstherapie

MP00 Milieutherapie

MP00 uumlbende und soziotherapeutische Verfahren

MP00 Testpsychologie

Psychologen

MP00 standardisierte psychopathologische Befunderhebung

MP00 Training lebenspraktischer Faumlhigkeiten

Insbesondere Stationen 6 und 7 FB IV Sozialpsychiatrie

MP00 Soziotherapie im Rahmen des therapeutischen Stationsmilieus

Insbesondere Stationen 6 und 7 FB IV Sozialpsychiatrie

MP00 Sozialzentrum

Sozialpsychiatrische Angebote fuumlr Patienten waumlhrend und nach der stationaumlren Behandlung zBAngebot von lebenspraktisch orientierten Programmen zur Entwicklung und Foumlrderung gesunderAnteile (zur Foumlrderung des Selbstwertes und der Selbststaumlndigkeit der Kontaktfaumlhigkeit desSozialverhaltens von Umweltfragen)u a Angebot fuumlr sozial-integrativen Gruppensport (Volleyball)

MP00 Lebensschule

Fuumlr den Bereich SozialpsychiatrieAngebot von lebenspraktisch orientierten Programmen zur Entwicklung und Foumlrderung gesunderAnteile (zur Foumlrderung des Selbstwertes und der Selbststaumlndigkeit der Kontaktfaumlhigkeit desSozialverhaltens von Umweltfragen)

MP00 Lichttherapie

z B Station 22

MP00 Neurophysiologische Therapie

Physiotherapie

MP00 Medizinische Trainingstherapie

Physiotherapie

MP00 Psychoedukative Sportpaumldagogik

Physiotherapie kognitiv-motorische Erziehung

MP00 Elektrotherapie

Physiotherapie zB Reizstrom Stangerbad Iontophorese

MP00 Nordic Walking

Physiotherapie

MP00 Wirbelsaumlulengymnastik

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

14

A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses

Nr Serviceangebot

SA01 Raumlumlichkeiten Aufenthaltsraumlume

Alle Stationen

SA43 Raumlumlichkeiten Abschiedsraum

in 2009 eingerichtet

SA59 Raumlumlichkeiten Barrierefreie Behandlungsraumlume

SA02 Raumlumlichkeiten Ein-Bett-Zimmer

65

SA03 Raumlumlichkeiten Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

SA04 Raumlumlichkeiten Fernsehraum

alle Stationen

SA06 Raumlumlichkeiten Rollstuhlgerechte Nasszellen

Aufnahmestationen Bereich Gerontopsychiatrie

SA08 Raumlumlichkeiten Teekuumlche fuumlr Patienten und Patientinnen

Patientenkuumlchen auf StationenLernkuumlche Gerontopsychiatrische Tagesklinik

SA10 Raumlumlichkeiten Zwei-Bett-Zimmer

145

SA11 Raumlumlichkeiten Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

z T im Hauptgebaumlude

SA12 Ausstattung der Patientenzimmer Balkon Terrasse

Nahezu alle Stationen ausgedehnte Parkanlage sowie geschuumltzter Garten fuumlr Aufnahmestationenund gerontopsychiatrischer Garten

SA61 Ausstattung der Patientenzimmer Betten und Matratzen in Uumlbergroumlszlige

SA13 Ausstattung der Patientenzimmer Elektrisch verstellbare Betten

Teilweise auf den Stationen Pflegebetten fuumlr Gerontopsychiatrie und Station 121

SA14 Ausstattung der Patientenzimmer Fernsehgeraumlt am Bett im Zimmer

im KHG-Bereich Fernsehzimmer(im Bereich Forensische Psychiatrie moumlglich)

SA16 Ausstattung der Patientenzimmer Kuumlhlschrank

In den Stationskuumlchen

SA17 Ausstattung der Patientenzimmer Rundfunkempfang am Bett

Alle Stationen

SA18 Ausstattung der Patientenzimmer Telefon

Alle Stationen

SA19 Ausstattung der Patientenzimmer Wertfach Tresor am Bett im Zimmer

abschlieszligbare Schrankfaumlcher Wertfaumlcher auf Station 9ansonsten Eigengeldverwaltung in der Kasse

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

15

Nr Serviceangebot

SA20 Verpflegung Frei waumlhlbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl)

z T Fruumlhstuumlcks- und AbendbrotbuffetMittagessen-Menuumls zur Auswahl (Vollkost-Menuuml 1 und 2 vegetarische Kost Diaumlt-Kostcholesterinarm - Reduktionskost Diabetes-Kost jeweils Dessert)

SA21 Verpflegung Kostenlose Getraumlnkebereitstellung

Mineralwasser Saft Tee Kaffee

SA44 Verpflegung Diaumlt-Ernaumlhrungsangebot

Diaumltkostformen cholesterinarm - Reduktionskost Diabetes-Kost sowie Diaumltkost auf aumlrztlicheAnordnung

SA45 Verpflegung Fruumlhstuumlcks-Abendbuffet

auf ausgewaumlhlten Stationen bzw im Esskasino

SA46 Verpflegung Getraumlnkeautomat

seit 2008 auf ausgewaumlhlten Stationen WasserautomatKaffeeautomat in der Eingangshalle und vor dem Esskasino

SA47 Verpflegung Nachmittagstee -kaffee

SA22 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Bibliothek

Im Sozialzentrum

SA23 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Cafeteria

Uumlber Menschen im Schatten eV

SA24 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Faxempfang fuumlr Patienten undPatientinnen

Uumlber Station bzw Registratur

SA25 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Fitnessraum

im Bereich Physiotherapie

SA27 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Internetzugang

Im Sozialzentrum uumlber externen Anbieter

SA28 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kiosk Einkaufsmoumlglichkeiten

Uumlber Menschen im Schatten eV im Sozialzentrum

SA29 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kirchlich-religioumlse Einrichtungen

Kirche der Lukas-Gemeinde auf dem Gelaumlnde

SA30 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Klinikeigene Parkplaumltze fuumlr Besucherund Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen

kostenfrei

SA31 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kulturelle Angebote

Im Sozialzentrum ua Vortraumlge Filme Tanz und Musikwechselnde Bilderausstellungen im Hauptgebaumlude

SA33 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Parkanlage

Groszligzuumlgig Minigolfanlage Fuumlhlpfad geschuumltzter Garten

SA34 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Rauchfreies Krankenhaus

Rauchverbot in Gebaumluden ausgewiesene Raucherbereiche im Auszligenbereichausgewiesene Raucherraumlume auf geschuumltzten Stationen

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

16

Nr Serviceangebot

SA36 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Schwimmbad Bewegungsbad

SA37 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Spielplatz Spielecke

Spielgeraumlte in der Parkanlage

SA38 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Waumlscheservice

Waschmaschinen Trockner auf vielen Stationen sowieExternes Angebot moumlglich

SA49 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Fortbildungsangebote Informationsveranstaltungen

jaumlhrlich verschiedene Angebote der Funktionsbereiche

SA51 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Orientierungshilfen

Lageplan und Flyer Beschilderung auf dem GelaumlndeModell des Krankenhauses unter Landestraumlgerschaft in der Eingangshalle

SA52 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Postdienst

uumlber Registratur

SA53 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Schuldienst

in ausgewaumlhlten Bereichen im Rahmen der Therapieangebote

SA54 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Tageszeitungsangebot

SA60 Persoumlnliche Betreuung Beratung durch Selbsthilfeorganisationen

SA55 Persoumlnliche Betreuung Beschwerdemanagement

uumlber Qualitaumltsmanagement z B Formular fuumlr Ideen und Beschwerden Kontaktformular uumlberHomepage

SA39 Persoumlnliche Betreuung Besuchsdienst bdquoGruumlne Damenldquo

Uumlber Verein Menschen im Schatten eV

SA41 Persoumlnliche Betreuung Dolmetscherdienste

Extern sowie Mitarbeiter im Hause

SA40 Persoumlnliche Betreuung Empfangs- und Begleitdienst fuumlr Patienten und Patientinnen sowie Besucherund Besucherinnen

Durch Mitarbeiter der Stationen

SA56 Persoumlnliche Betreuung Patientenfuumlrsprache

SA42 Persoumlnliche Betreuung Seelsorge

evangelische und katholische Seelsorge

SA58 Persoumlnliche Betreuung Wohnberatung

uumlber Sozialdienst

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

17

A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses

A-111 Forschungsschwerpunkte

Es bestehen folgende Lehrauftraumlge

Universitaumltsprofessor Herr Prof Dr J L Muumlller ist Inhaber der Schwerpunktprofessur fuumlr Forensische Psychiatrieam Bereich Humanmedizin der Georg-August-Universitaumlt Goumlttingen und gleichzeitig Chefarzt derverselbstaumlndigten Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen Das rdquoLudwig-Meyer-Institut fuumlr Forensische Psychiatrierdquo befindet sich auf dem Gelaumlnde des Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Der Aumlrztliche Direktor Herr Dr Koller sowie die Chefaumlrzte Herr Faure und Herr Kandulski sowie Herr Dipl-Psych Oumlzkan sind per Einzel-Lehrauftrag an der Lehre bei der Georg-August-Universitaumlt Goumlttingen beteiligt

Herr Prof Dr Sachsse ist Honorarprofessor der Universitaumlt Gesamthochschule Kassel Herr Dipl-Soz-Ther Arndtist ebenfalls dort Lehrbeauftragter am Fachbereich bdquoSozialwesen Aufbaustudiengang Soziale Therapieldquo

Weiterbildungsermaumlchtigte im Hause sind Herr Dr Koller (Psychiatrie) Herr Prof Dr Sachsse (Psychotherapie)und Herr Dr Herbold-Schaar (Psychotherapie) Gemeinsam besteht die volle Weiterbildungsermaumlchtigung fuumlrden Anteil Psychiatrie in der Weiterbildung im Fachbereich Psychiatrie und Psychotherapie (48 Monate) Frau DrHahne hat die Weiterbildungsermaumlchtigung fuumlr die fakultative Weiterbildung bdquoKlinische Geriatrieldquo (18 Monate)im Fachbereich Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie

Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV Allgemeinpsychiatrie III Schwerpunkt Psychotherapie und Tagesklinik

bull Beteiligung an einer Vergleichsstudie (Valkyser Hagen) bei der die Wirksamkeit der Dialektisch-Behavioralen Therapie (DBT) verglichen wird mit der Psychoanalytisch-Interaktionellen Methode(PIM)

bull bdquoFunktionelle Amnesienldquo bei komplexen Posttraumatischen Belastungsstoumlrungen Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungen und dissoziativen Stoumlrungen

o Beteiligte Forscherinnen und Forscher Prof Dr Eva Irle Dr Claudia Lange

o Privatdozent Dr Godehard Weniger Prof Dr med Ulrich Sachsse

o Kooperationspartner Neuropsychologie und Psychopathologie derPsychiatrischen Universitaumltsklinik Goumlttingen Klinik fuumlr Soziale Psychiatrie undAllgemeinpsychiatrie der Universitaumlt Zuumlrich und Asklepios FachklinikumGoumlttingen

bdquoAffektive Informationsverarbeitung und Erfolgspraumldiktoren bei der Behandlung von Patientinnen mitPosttraumatischer Belastungsstoumlrungldquo

bull Beteiligte Forscherinnen und Forscher Prof Dr Rainer Krause Dr Anke Kirsch Jochen SpangProf Dr Ulrich Sachsse

bull Kooperationspartner Fachrichtung Psychologie der Universitaumlt des Saarlandes und AsklepiosFachklinikum Goumlttingen

bull Foumlrderung durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft (KR 84321-1 KR 84321-2)Finanzverwaltung Universitaumlt Saarbruumlcken

bull Indikation Komplexe Posttraumatische Belastungsstoumlrung Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungenund dissoziative Stoumlrungen

bull Dokumentation des Therapiefortschrittes uumlber Affektforschung

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

18

bdquoZu den Diagnosen Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrung und komplexe Posttraumatische BelastungsstoumlrungAbgrenzung und Uumlberschneidungldquo

bull Forscherinnen und Forscher Privatdozent Dr Martin Sack Dr Birger Dulz Agnes Schuumltz ProfDr Ulrich Sachsse

bull Kooperierende Institutionen Psychosomatik der Universitaumlt Muumlnchen Asklepios KlinikumHamburg-Nord Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

bdquoProspektive Verlaufsbeobachtung von Patientinnen mit komplexen Posttraumatischen BelastungsstoumlrungenBorderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungen und dissoziativen Stoumlrungen nach stationaumlrer traumazentrierterPsychotherapieldquo

bull Forscherinnen und Forscher Prof Dr Heidi Moumlller Dipl Psych Stephanie Muumlller Prof DrUlrich Sachsse

bull Kooperierende Institutionen Universitaumlt Kassel und Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Ergaumlnzung fuumlr die Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie

bull Universitaumlre Lehre fuumlr die Fachbereiche Humanmedizin Psychologie Jura

bull Weiterbildungscurriculum Forensische Psychiatrie

bull Forschungsprojekte zu Neurobiologie forensisch relevanter Stoumlrungen TranssexualitaumltParaphilie etc

bull Advisory Board einer multizentrischen klinischen Studie

bull Weiterbildungsermaumlchtigung forensische Psychiatrie fuumlr Prof Dr JL Muumlller (und C BenterLandesbediensteter im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen)

bull diverse Publikationen

A-112 Akademische Lehre

Nr Akademische Lehre und weitere ausgewaumlhlte wissenschaftliche Taumltigkeiten

FL01 Dozenturen Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitaumlten

Psychiatrie Herr Dr M Koller Herr H Faure Herr F Kandulski Herr Dipl-Psych I OumlzkanPsychotherapie Herr Prof Dr U SachsseSozialwesen Aufbaustudiengang Soziale Therapie Herr Dipl-Soz-Ther P ArndtForensische Psychiatrie Herr Prof Dr J L Muumlller (Schwerpunktprofessur)

FL03 Studierendenausbildung (Famulatur Praktisches Jahr)

FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitaumlten

z B Bereich Psychotherapie

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

19

In der Arztweiterbildung koumlnnen in verschiedenen Bereichen Zusatzbezeichnungen erworben werden

Geriatrie in derPsychiatriePsychotherapie

Dr B Hahne 18 Monate Geriatrie i dPsychiatriePsychotherapie

PsychiatriePsychotherapie Dr M Koller Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate

PsychiatriePsychotherapie Chr Benter Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate

PsychiatriePsychotherapie Prof Dr J L Muumlller Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate

PsychiatriePsychotherapie Dr W Herbold-Schaar Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate

Themenbezogene Fachfortbildungen

bull Pflege bdquoPflege in der Psychosomatik und Psychiatrie mit Schwerpunkt Psychotherapieldquo

o ldquoGerontopsychiatrierdquo und ldquoForensische Psychiatrierdquo Weiterbildung zurFachkraft fuumlr psychiatrische Pflege an der staatlich anerkanntenWeiterbildungsstaumltte fuumlr Psychiatrische Pflege

o Unterstuumltzung und Foumlrderung externer Studiengaumlnge zum BeispielPflegemanagement Gesundheitsbetriebswirtschaft etc

bull Psychologen koumlnnen im Rahmen ihrer Ausbildung in den Haumlusern das klinische Jahr(Psychologen in Ausbildung Psychologen im Praktikum PiAPiP) absolvieren eine Akademienimmt 2011 ihren Betrieb auf

bull Physio- und Ergotherapeuten in der Ausbildung koumlnnen bei uns das Anerkennungsjahrabsolvieren Arbeit und Leben Teilnehmer koumlnnen ihre Ausbildung zum Gaumlrtner absolvierenInternationaler Bund (IB) Absolvieren des freiwilligen sozialen Jahrs

bull Der berufsbegleitende Masterstudiengang ldquoInterdisziplinaumlre Therapie in der psychosozialenVersorgungrdquo wird ab Wintersemester 201011 in Kooperation mit der HochschuleMagdeburgStendal angeboten Der Studiengang ist anwendungsorientiert und richtet sich anAngehoumlrige aller Berufsgruppen die im Praxisfeld der Psychiatrie taumltig sind die einepsychodynamisch ausgerichtete Fundierung ihrer Arbeit anstreben und die deninterdisziplinaumlren Diskurs vertiefen moumlchten

A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen

Nr Ausbildung in anderen Heilberufen

HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin

Bildungszentrum am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Bildungsarbeit am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen hat einen hohen Stellenwert insbesondere im Bereich derPersonalgewinnung Personalentwicklung und Oumlffentlichkeitsarbeit Unter dem Dach des Bildungszentrums(Koordinierende Leitung des Bildungszentrums Herr Gustav Suumlszer) sind drei Bildungsbereichezusammengefasst die Krankenpflegeschule die Innerbetriebliche Fortbildung und die Weiterbildungsstaumltte Diestaatlich anerkannte Gesundheits- und Krankenpflegeschulemit ihren 75 Ausbildungsplaumltzen (Stand 2010)bildet seit Mitte der 50er Jahre zur Gesundheits- und Krankenpflege aus Seit 1976 wird eine ebenso staatlichanerkannteWeiterbildungsstaumltte fuumlr die Weiterbildung zur Fachkraft fuumlr psychiatrische Pflege betrieben ImVerbund mit externen Kooperationspartnern werden uumlber eine zweijaumlhrige berufsbegleitende staatlich anerkannte

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

20

Weiterbildung Pflegekraumlfte fuumlr die besonderen Aufgaben und Anforderungen in der psychiatrischen Versorgungqualifiziert Seit 2004 ist der Bildungsbereich der Innerbetrieblichen Fortbildung konsequent auf einberufsgruppenuumlbergreifendes Angebot ausgerichtet Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus dem Pflegedienstlernen gemeinsam mit Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern aus dem aumlrztlich-therapeutischen Dienst oder demVerwaltungs- und Wirtschaftsdienst

Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH ist Kooperationspartner der OstfaliaHochschule fuumlr angewandte Wissenschaften Junge Menschen bestmoumlglich auf das Berufsleben vorzubereitensowie motivierten und engagierten Auszubildenden eine berufliche Perspektive im eigenen Unternehmen zubieten ist das Ziel der Bildungsarbeit in der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH Ab 2011 erhaltenAuszubildende die Moumlglichkeit ein ausbildungsbegleitendes Studium an der Ostfalia Hochschule in Wolfsburgzu absolvieren Studienschwerpunkt ist die Pflege im Praxisverbund mit dem Abschluss Bachelor of Science DieOstfalia Hochschule zaumlhlt mit uumlber 8000 Studierenden zu den groumlszligten Hochschulen in Niedersachsen DieKooperation mit der Ostfalia ist ein weiterer Schritt die Qualitaumlt pflegerischer Leistungen mittel- und langfristigdurch kompetente Mitarbeiter zu steigern

Durch die Zertifizierung der Einrichtung Bildungszentrum nach Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnungbesteht nunmehr die Berechtigung Bildungsmaszlignahmen durchzufuumlhren die von der Bundesagentur fuumlr Arbeitgefoumlrdert werden

Die Zahl der Berufe ist in den letzten drei Jahren von vier auf 12 gestiegen die Zahl der Auszubildenden von 60auf 90 Weitere Berufe werden folgen

Eine betriebliche Ausbildung wird in folgenden Berufen durchgefuumlhrt

bull Pflegerische Berufe

o Gesundheits- und Krankenpflegerin

bull Kaufmaumlnnische Berufe

o Kauffrau Kaufmann fuumlr Buumlrokommunikation

o Kauffrau Kaufmann im Gesundheitswesen

o Fachinformatikerin Fachrichtung Systemintegration

o Fachkraft fuumlr Lagerlogistik (wm) Handwerkliche Berufe

o Tischlerin

o Malerin

bull Fachrichtung Gestaltung und Instandhaltung

o Raumaustatterin

o Elektronikerin

bull Fachrichtung Energie und Gebaumludetechnik

bull Fachrichtung Garten und Landschaftsbau

o Gaumlrtnerin

bull Fachrichtung Zierpflanzenbau

bull Sonstige Berufe

o Koch (wm)

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

21

A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

Bettenzahl 345

bull Es wurde 2009 ein weiterer Funktionsbereich (II) geschaffen Allgemeine Psychiatrie ISchwerpunkt Sucht um die Differenzierung der Leistungsangebote zu optimieren

bull Zwei weitere spezialisierte Stationen wurden eingerichtet Station 112 fuumlr jugendliche Patientenmit Substanzabusus sowie Station 53 fuumlr die Behandlung von Patienten mit schwerer depressiverEpisode

bull Es wurden weitere Betten im Krankenhausplan beantragt (Umsetzung in 2009) 345 vollstationaumlreund 50 teilstationaumlre Betten

bull 2010 wurde als weitere Station im Bereich Gerontopsychiatrie die gerontopsychiatrischeAufnahmestation eingerichtet

A-13 Fallzahlen des KrankenhausesGesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Faumllle

Vollstationaumlre Faumllle 5963

Teilstationaumlre Faumllle 491

Ambulante Faumllle

- Fallzaumlhlweise 6479

A-14 Personal des Krankenhauses

A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen

Aumlrzte und Aumlrztinnen Anzahl

Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 435 Vollkraumlfte

- davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 2030 Vollkraumlfte

Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Personen

Aumlrztinnen Aumlrzte die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 17 Vollkraumlfte

Fuumlr den aumlrztlichen Dienst (Koumlpfe) stehen insgesamt 49 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zur Verfuumlgung davonbefinden sich 22 in der Weiterbildung und 27 haben eine Weiterbildung absolviert

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

22

Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden folgende u a Zusatzqualifikationen vorgehalten

bull Suchtmedizinische Zusatzqualifikation

bull Rehabilitationsmedizin

bull Verkehrsmedizinische Begutachtung

bull EMDR

bull DBT

bull Ernaumlhrungsmedizin

bull Rettungsmedizin

bull Qualitaumltsmanagement

bull Master of Public Health

A-142 Pflegepersonal

Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl

Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2278 Vollkraumlfte

Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte

Altenpfleger -innen 3 Jahre 104 Vollkraumlfte

Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte

Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte

Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte

Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen

Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte

A-143 Spezielles therapeutisches Personal

Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl

SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte

SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin

183 Vollkraumlfte

SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin

10 Vollkraumlfte

SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal

20 Vollkraumlfte

SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte

SP23 Psychologe und Psychologin 192 Vollkraumlfte

SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 156 Vollkraumlfte

SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

23

A-15 Apparative Ausstattung

Nr Vorhandene Geraumlte 24h

AA03 Belastungs-EKG Ergometrie

AA40 Defibrillator

AA65 Echokardiographiegeraumlt

AA10 Elektroenzephalographiegeraumlt (EEG) uml

AA27 Roumlntgengeraumlt Durchleuchtungsgeraumlt uml

AA29 Sonographiegeraumlt Dopplersonographiegeraumlt Duplexsonographiegeraumlt uml

AA58 24h-Blutdruck-Messung

cent Notfallverfuumlgbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt

uml Notfallverfuumlgbarkeit nicht 24 Stunden am Tag sichergestellt

24h-Notfallverfuumlgbarkeit muss bei diesem Geraumlt nicht angegeben werden

25

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

B-1 Allgemeine Psychiatrie

B-2 Allgemeine Tagesklinik

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

26

B-1 Allgemeine Psychiatrie

B-11 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Psychiatrie

Schluumlssel Allgemeine Psychiatrie (2900)

Art Hauptabteilung

Geschaumlftsfuumlhrer Jens Betker

Aumlrztlicher Direktor Dr med Manfred Koller

Pflegedirektor Joumlrn Heinecke

Straszlige Rosdorfer Weg 70

PLZ Ort 37081 Goumlttingen

Telefon 0551 402 - 0

Telefax 0551 402 - 2092

E-Mail goettingenasklepioscom

Internet wwwasklepioscomgoettingen

B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung

Neben der Hauptabteilung besteht die Moumlglichkeit der teilstationaumlren Behandlung in der Psychiatrie undPsychotherapie (entsprechend Schluumlssel 2960) mit insgesamt 50 Plaumltzen

Kontaktdaten

Allgemeine Tagesklinik

Friedlaumlnder Weg 55

37085 Goumlttingen

Tel 0551 521 399-0

Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik

VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen

VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen

VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen

VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen

VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren

VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen

VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen

VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen

VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend

VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen

VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

12

Nr Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot

MP64 Spezielle Angebote fuumlr die Oumlffentlichkeit

z B Besichtigungen und Fuumlhrungen (Tag der offenen Tuumlr Sommerfest etc) VortraumlgeInformationsveranstaltungen

MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehoumlrigen

u a Station 11Seminare fuumlr Angehoumlrige DemenzerkrankterFamiliensprechstunde uumlber Institutsambulanz

MP40 Spezielle Entspannungstherapie

Physiotherapie u a QiGong Progressive Muskelrelaxation nach Jacobsen Klangwiege YogaKlangschale Hot Stone etc

MP65 Spezielles Leistungsangebot fuumlr Eltern und Familien

Familiensprechstunde

MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot

pflegetherapeutische Gruppen zB Psychotherapie Suchtpsychiatrie (Station 9 Skills-EinzeltrainingStationen 21+10 Jellinek-Gruppe)

MP44 Stimm- und Sprachtherapie Logopaumldie

Auf Honorarbasis

MP46 Traditionelle Chinesische Medizin

Tai Chi Qi Gong Akupunktur durch Physiotherapie

MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln Orthopaumldietechnik

Physiotherapie z B Pflegehilfsmittel

MP48 Waumlrme- und Kaumllteanwendungen

Physiotherapie

MP51 Wundmanagement

Dekubitusmanagement

MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen Angebot ambulanter Pflege Kurzzeitpflege

Ambulante Pflege nach sectsect 5354 SBG XIIAmbulante Soziotherapie nach sect 37a SGB V

MP52 Zusammenarbeit mit Kontakt zu Selbsthilfegruppen

z B Suchtpsychiatrie Station 10 (Anonyme Alkoholiker) Gerontopsychiatrie (Alzheimer-Gesellschaft) Sozialpsychiatrie (Trialog eV)

MP00 Sozialdienst fuumlr alle Stationen

MP00 Psychiatrische Pharmakotherapie

MP00 Einzelpsychotherapie

MP00 Gruppenpsychotherapie

MP00 Psychoedukation

MP00 tiefenpsychologisch fundierte psychodynamische Psychotherapie

MP00 dialektisch-behaviourale Therapie

MP00 traumazentrierte Psychotherapie

EMDR

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

13

Nr Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot

MP00 systemische und Familientherapie

Institutsambulanz

MP00 Verhaltenstherapie

MP00 Milieutherapie

MP00 uumlbende und soziotherapeutische Verfahren

MP00 Testpsychologie

Psychologen

MP00 standardisierte psychopathologische Befunderhebung

MP00 Training lebenspraktischer Faumlhigkeiten

Insbesondere Stationen 6 und 7 FB IV Sozialpsychiatrie

MP00 Soziotherapie im Rahmen des therapeutischen Stationsmilieus

Insbesondere Stationen 6 und 7 FB IV Sozialpsychiatrie

MP00 Sozialzentrum

Sozialpsychiatrische Angebote fuumlr Patienten waumlhrend und nach der stationaumlren Behandlung zBAngebot von lebenspraktisch orientierten Programmen zur Entwicklung und Foumlrderung gesunderAnteile (zur Foumlrderung des Selbstwertes und der Selbststaumlndigkeit der Kontaktfaumlhigkeit desSozialverhaltens von Umweltfragen)u a Angebot fuumlr sozial-integrativen Gruppensport (Volleyball)

MP00 Lebensschule

Fuumlr den Bereich SozialpsychiatrieAngebot von lebenspraktisch orientierten Programmen zur Entwicklung und Foumlrderung gesunderAnteile (zur Foumlrderung des Selbstwertes und der Selbststaumlndigkeit der Kontaktfaumlhigkeit desSozialverhaltens von Umweltfragen)

MP00 Lichttherapie

z B Station 22

MP00 Neurophysiologische Therapie

Physiotherapie

MP00 Medizinische Trainingstherapie

Physiotherapie

MP00 Psychoedukative Sportpaumldagogik

Physiotherapie kognitiv-motorische Erziehung

MP00 Elektrotherapie

Physiotherapie zB Reizstrom Stangerbad Iontophorese

MP00 Nordic Walking

Physiotherapie

MP00 Wirbelsaumlulengymnastik

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

14

A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses

Nr Serviceangebot

SA01 Raumlumlichkeiten Aufenthaltsraumlume

Alle Stationen

SA43 Raumlumlichkeiten Abschiedsraum

in 2009 eingerichtet

SA59 Raumlumlichkeiten Barrierefreie Behandlungsraumlume

SA02 Raumlumlichkeiten Ein-Bett-Zimmer

65

SA03 Raumlumlichkeiten Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

SA04 Raumlumlichkeiten Fernsehraum

alle Stationen

SA06 Raumlumlichkeiten Rollstuhlgerechte Nasszellen

Aufnahmestationen Bereich Gerontopsychiatrie

SA08 Raumlumlichkeiten Teekuumlche fuumlr Patienten und Patientinnen

Patientenkuumlchen auf StationenLernkuumlche Gerontopsychiatrische Tagesklinik

SA10 Raumlumlichkeiten Zwei-Bett-Zimmer

145

SA11 Raumlumlichkeiten Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

z T im Hauptgebaumlude

SA12 Ausstattung der Patientenzimmer Balkon Terrasse

Nahezu alle Stationen ausgedehnte Parkanlage sowie geschuumltzter Garten fuumlr Aufnahmestationenund gerontopsychiatrischer Garten

SA61 Ausstattung der Patientenzimmer Betten und Matratzen in Uumlbergroumlszlige

SA13 Ausstattung der Patientenzimmer Elektrisch verstellbare Betten

Teilweise auf den Stationen Pflegebetten fuumlr Gerontopsychiatrie und Station 121

SA14 Ausstattung der Patientenzimmer Fernsehgeraumlt am Bett im Zimmer

im KHG-Bereich Fernsehzimmer(im Bereich Forensische Psychiatrie moumlglich)

SA16 Ausstattung der Patientenzimmer Kuumlhlschrank

In den Stationskuumlchen

SA17 Ausstattung der Patientenzimmer Rundfunkempfang am Bett

Alle Stationen

SA18 Ausstattung der Patientenzimmer Telefon

Alle Stationen

SA19 Ausstattung der Patientenzimmer Wertfach Tresor am Bett im Zimmer

abschlieszligbare Schrankfaumlcher Wertfaumlcher auf Station 9ansonsten Eigengeldverwaltung in der Kasse

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

15

Nr Serviceangebot

SA20 Verpflegung Frei waumlhlbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl)

z T Fruumlhstuumlcks- und AbendbrotbuffetMittagessen-Menuumls zur Auswahl (Vollkost-Menuuml 1 und 2 vegetarische Kost Diaumlt-Kostcholesterinarm - Reduktionskost Diabetes-Kost jeweils Dessert)

SA21 Verpflegung Kostenlose Getraumlnkebereitstellung

Mineralwasser Saft Tee Kaffee

SA44 Verpflegung Diaumlt-Ernaumlhrungsangebot

Diaumltkostformen cholesterinarm - Reduktionskost Diabetes-Kost sowie Diaumltkost auf aumlrztlicheAnordnung

SA45 Verpflegung Fruumlhstuumlcks-Abendbuffet

auf ausgewaumlhlten Stationen bzw im Esskasino

SA46 Verpflegung Getraumlnkeautomat

seit 2008 auf ausgewaumlhlten Stationen WasserautomatKaffeeautomat in der Eingangshalle und vor dem Esskasino

SA47 Verpflegung Nachmittagstee -kaffee

SA22 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Bibliothek

Im Sozialzentrum

SA23 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Cafeteria

Uumlber Menschen im Schatten eV

SA24 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Faxempfang fuumlr Patienten undPatientinnen

Uumlber Station bzw Registratur

SA25 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Fitnessraum

im Bereich Physiotherapie

SA27 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Internetzugang

Im Sozialzentrum uumlber externen Anbieter

SA28 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kiosk Einkaufsmoumlglichkeiten

Uumlber Menschen im Schatten eV im Sozialzentrum

SA29 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kirchlich-religioumlse Einrichtungen

Kirche der Lukas-Gemeinde auf dem Gelaumlnde

SA30 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Klinikeigene Parkplaumltze fuumlr Besucherund Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen

kostenfrei

SA31 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kulturelle Angebote

Im Sozialzentrum ua Vortraumlge Filme Tanz und Musikwechselnde Bilderausstellungen im Hauptgebaumlude

SA33 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Parkanlage

Groszligzuumlgig Minigolfanlage Fuumlhlpfad geschuumltzter Garten

SA34 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Rauchfreies Krankenhaus

Rauchverbot in Gebaumluden ausgewiesene Raucherbereiche im Auszligenbereichausgewiesene Raucherraumlume auf geschuumltzten Stationen

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

16

Nr Serviceangebot

SA36 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Schwimmbad Bewegungsbad

SA37 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Spielplatz Spielecke

Spielgeraumlte in der Parkanlage

SA38 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Waumlscheservice

Waschmaschinen Trockner auf vielen Stationen sowieExternes Angebot moumlglich

SA49 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Fortbildungsangebote Informationsveranstaltungen

jaumlhrlich verschiedene Angebote der Funktionsbereiche

SA51 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Orientierungshilfen

Lageplan und Flyer Beschilderung auf dem GelaumlndeModell des Krankenhauses unter Landestraumlgerschaft in der Eingangshalle

SA52 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Postdienst

uumlber Registratur

SA53 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Schuldienst

in ausgewaumlhlten Bereichen im Rahmen der Therapieangebote

SA54 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Tageszeitungsangebot

SA60 Persoumlnliche Betreuung Beratung durch Selbsthilfeorganisationen

SA55 Persoumlnliche Betreuung Beschwerdemanagement

uumlber Qualitaumltsmanagement z B Formular fuumlr Ideen und Beschwerden Kontaktformular uumlberHomepage

SA39 Persoumlnliche Betreuung Besuchsdienst bdquoGruumlne Damenldquo

Uumlber Verein Menschen im Schatten eV

SA41 Persoumlnliche Betreuung Dolmetscherdienste

Extern sowie Mitarbeiter im Hause

SA40 Persoumlnliche Betreuung Empfangs- und Begleitdienst fuumlr Patienten und Patientinnen sowie Besucherund Besucherinnen

Durch Mitarbeiter der Stationen

SA56 Persoumlnliche Betreuung Patientenfuumlrsprache

SA42 Persoumlnliche Betreuung Seelsorge

evangelische und katholische Seelsorge

SA58 Persoumlnliche Betreuung Wohnberatung

uumlber Sozialdienst

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

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A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses

A-111 Forschungsschwerpunkte

Es bestehen folgende Lehrauftraumlge

Universitaumltsprofessor Herr Prof Dr J L Muumlller ist Inhaber der Schwerpunktprofessur fuumlr Forensische Psychiatrieam Bereich Humanmedizin der Georg-August-Universitaumlt Goumlttingen und gleichzeitig Chefarzt derverselbstaumlndigten Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen Das rdquoLudwig-Meyer-Institut fuumlr Forensische Psychiatrierdquo befindet sich auf dem Gelaumlnde des Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Der Aumlrztliche Direktor Herr Dr Koller sowie die Chefaumlrzte Herr Faure und Herr Kandulski sowie Herr Dipl-Psych Oumlzkan sind per Einzel-Lehrauftrag an der Lehre bei der Georg-August-Universitaumlt Goumlttingen beteiligt

Herr Prof Dr Sachsse ist Honorarprofessor der Universitaumlt Gesamthochschule Kassel Herr Dipl-Soz-Ther Arndtist ebenfalls dort Lehrbeauftragter am Fachbereich bdquoSozialwesen Aufbaustudiengang Soziale Therapieldquo

Weiterbildungsermaumlchtigte im Hause sind Herr Dr Koller (Psychiatrie) Herr Prof Dr Sachsse (Psychotherapie)und Herr Dr Herbold-Schaar (Psychotherapie) Gemeinsam besteht die volle Weiterbildungsermaumlchtigung fuumlrden Anteil Psychiatrie in der Weiterbildung im Fachbereich Psychiatrie und Psychotherapie (48 Monate) Frau DrHahne hat die Weiterbildungsermaumlchtigung fuumlr die fakultative Weiterbildung bdquoKlinische Geriatrieldquo (18 Monate)im Fachbereich Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie

Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV Allgemeinpsychiatrie III Schwerpunkt Psychotherapie und Tagesklinik

bull Beteiligung an einer Vergleichsstudie (Valkyser Hagen) bei der die Wirksamkeit der Dialektisch-Behavioralen Therapie (DBT) verglichen wird mit der Psychoanalytisch-Interaktionellen Methode(PIM)

bull bdquoFunktionelle Amnesienldquo bei komplexen Posttraumatischen Belastungsstoumlrungen Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungen und dissoziativen Stoumlrungen

o Beteiligte Forscherinnen und Forscher Prof Dr Eva Irle Dr Claudia Lange

o Privatdozent Dr Godehard Weniger Prof Dr med Ulrich Sachsse

o Kooperationspartner Neuropsychologie und Psychopathologie derPsychiatrischen Universitaumltsklinik Goumlttingen Klinik fuumlr Soziale Psychiatrie undAllgemeinpsychiatrie der Universitaumlt Zuumlrich und Asklepios FachklinikumGoumlttingen

bdquoAffektive Informationsverarbeitung und Erfolgspraumldiktoren bei der Behandlung von Patientinnen mitPosttraumatischer Belastungsstoumlrungldquo

bull Beteiligte Forscherinnen und Forscher Prof Dr Rainer Krause Dr Anke Kirsch Jochen SpangProf Dr Ulrich Sachsse

bull Kooperationspartner Fachrichtung Psychologie der Universitaumlt des Saarlandes und AsklepiosFachklinikum Goumlttingen

bull Foumlrderung durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft (KR 84321-1 KR 84321-2)Finanzverwaltung Universitaumlt Saarbruumlcken

bull Indikation Komplexe Posttraumatische Belastungsstoumlrung Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungenund dissoziative Stoumlrungen

bull Dokumentation des Therapiefortschrittes uumlber Affektforschung

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

18

bdquoZu den Diagnosen Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrung und komplexe Posttraumatische BelastungsstoumlrungAbgrenzung und Uumlberschneidungldquo

bull Forscherinnen und Forscher Privatdozent Dr Martin Sack Dr Birger Dulz Agnes Schuumltz ProfDr Ulrich Sachsse

bull Kooperierende Institutionen Psychosomatik der Universitaumlt Muumlnchen Asklepios KlinikumHamburg-Nord Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

bdquoProspektive Verlaufsbeobachtung von Patientinnen mit komplexen Posttraumatischen BelastungsstoumlrungenBorderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungen und dissoziativen Stoumlrungen nach stationaumlrer traumazentrierterPsychotherapieldquo

bull Forscherinnen und Forscher Prof Dr Heidi Moumlller Dipl Psych Stephanie Muumlller Prof DrUlrich Sachsse

bull Kooperierende Institutionen Universitaumlt Kassel und Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Ergaumlnzung fuumlr die Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie

bull Universitaumlre Lehre fuumlr die Fachbereiche Humanmedizin Psychologie Jura

bull Weiterbildungscurriculum Forensische Psychiatrie

bull Forschungsprojekte zu Neurobiologie forensisch relevanter Stoumlrungen TranssexualitaumltParaphilie etc

bull Advisory Board einer multizentrischen klinischen Studie

bull Weiterbildungsermaumlchtigung forensische Psychiatrie fuumlr Prof Dr JL Muumlller (und C BenterLandesbediensteter im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen)

bull diverse Publikationen

A-112 Akademische Lehre

Nr Akademische Lehre und weitere ausgewaumlhlte wissenschaftliche Taumltigkeiten

FL01 Dozenturen Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitaumlten

Psychiatrie Herr Dr M Koller Herr H Faure Herr F Kandulski Herr Dipl-Psych I OumlzkanPsychotherapie Herr Prof Dr U SachsseSozialwesen Aufbaustudiengang Soziale Therapie Herr Dipl-Soz-Ther P ArndtForensische Psychiatrie Herr Prof Dr J L Muumlller (Schwerpunktprofessur)

FL03 Studierendenausbildung (Famulatur Praktisches Jahr)

FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitaumlten

z B Bereich Psychotherapie

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

19

In der Arztweiterbildung koumlnnen in verschiedenen Bereichen Zusatzbezeichnungen erworben werden

Geriatrie in derPsychiatriePsychotherapie

Dr B Hahne 18 Monate Geriatrie i dPsychiatriePsychotherapie

PsychiatriePsychotherapie Dr M Koller Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate

PsychiatriePsychotherapie Chr Benter Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate

PsychiatriePsychotherapie Prof Dr J L Muumlller Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate

PsychiatriePsychotherapie Dr W Herbold-Schaar Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate

Themenbezogene Fachfortbildungen

bull Pflege bdquoPflege in der Psychosomatik und Psychiatrie mit Schwerpunkt Psychotherapieldquo

o ldquoGerontopsychiatrierdquo und ldquoForensische Psychiatrierdquo Weiterbildung zurFachkraft fuumlr psychiatrische Pflege an der staatlich anerkanntenWeiterbildungsstaumltte fuumlr Psychiatrische Pflege

o Unterstuumltzung und Foumlrderung externer Studiengaumlnge zum BeispielPflegemanagement Gesundheitsbetriebswirtschaft etc

bull Psychologen koumlnnen im Rahmen ihrer Ausbildung in den Haumlusern das klinische Jahr(Psychologen in Ausbildung Psychologen im Praktikum PiAPiP) absolvieren eine Akademienimmt 2011 ihren Betrieb auf

bull Physio- und Ergotherapeuten in der Ausbildung koumlnnen bei uns das Anerkennungsjahrabsolvieren Arbeit und Leben Teilnehmer koumlnnen ihre Ausbildung zum Gaumlrtner absolvierenInternationaler Bund (IB) Absolvieren des freiwilligen sozialen Jahrs

bull Der berufsbegleitende Masterstudiengang ldquoInterdisziplinaumlre Therapie in der psychosozialenVersorgungrdquo wird ab Wintersemester 201011 in Kooperation mit der HochschuleMagdeburgStendal angeboten Der Studiengang ist anwendungsorientiert und richtet sich anAngehoumlrige aller Berufsgruppen die im Praxisfeld der Psychiatrie taumltig sind die einepsychodynamisch ausgerichtete Fundierung ihrer Arbeit anstreben und die deninterdisziplinaumlren Diskurs vertiefen moumlchten

A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen

Nr Ausbildung in anderen Heilberufen

HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin

Bildungszentrum am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Bildungsarbeit am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen hat einen hohen Stellenwert insbesondere im Bereich derPersonalgewinnung Personalentwicklung und Oumlffentlichkeitsarbeit Unter dem Dach des Bildungszentrums(Koordinierende Leitung des Bildungszentrums Herr Gustav Suumlszer) sind drei Bildungsbereichezusammengefasst die Krankenpflegeschule die Innerbetriebliche Fortbildung und die Weiterbildungsstaumltte Diestaatlich anerkannte Gesundheits- und Krankenpflegeschulemit ihren 75 Ausbildungsplaumltzen (Stand 2010)bildet seit Mitte der 50er Jahre zur Gesundheits- und Krankenpflege aus Seit 1976 wird eine ebenso staatlichanerkannteWeiterbildungsstaumltte fuumlr die Weiterbildung zur Fachkraft fuumlr psychiatrische Pflege betrieben ImVerbund mit externen Kooperationspartnern werden uumlber eine zweijaumlhrige berufsbegleitende staatlich anerkannte

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

20

Weiterbildung Pflegekraumlfte fuumlr die besonderen Aufgaben und Anforderungen in der psychiatrischen Versorgungqualifiziert Seit 2004 ist der Bildungsbereich der Innerbetrieblichen Fortbildung konsequent auf einberufsgruppenuumlbergreifendes Angebot ausgerichtet Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus dem Pflegedienstlernen gemeinsam mit Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern aus dem aumlrztlich-therapeutischen Dienst oder demVerwaltungs- und Wirtschaftsdienst

Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH ist Kooperationspartner der OstfaliaHochschule fuumlr angewandte Wissenschaften Junge Menschen bestmoumlglich auf das Berufsleben vorzubereitensowie motivierten und engagierten Auszubildenden eine berufliche Perspektive im eigenen Unternehmen zubieten ist das Ziel der Bildungsarbeit in der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH Ab 2011 erhaltenAuszubildende die Moumlglichkeit ein ausbildungsbegleitendes Studium an der Ostfalia Hochschule in Wolfsburgzu absolvieren Studienschwerpunkt ist die Pflege im Praxisverbund mit dem Abschluss Bachelor of Science DieOstfalia Hochschule zaumlhlt mit uumlber 8000 Studierenden zu den groumlszligten Hochschulen in Niedersachsen DieKooperation mit der Ostfalia ist ein weiterer Schritt die Qualitaumlt pflegerischer Leistungen mittel- und langfristigdurch kompetente Mitarbeiter zu steigern

Durch die Zertifizierung der Einrichtung Bildungszentrum nach Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnungbesteht nunmehr die Berechtigung Bildungsmaszlignahmen durchzufuumlhren die von der Bundesagentur fuumlr Arbeitgefoumlrdert werden

Die Zahl der Berufe ist in den letzten drei Jahren von vier auf 12 gestiegen die Zahl der Auszubildenden von 60auf 90 Weitere Berufe werden folgen

Eine betriebliche Ausbildung wird in folgenden Berufen durchgefuumlhrt

bull Pflegerische Berufe

o Gesundheits- und Krankenpflegerin

bull Kaufmaumlnnische Berufe

o Kauffrau Kaufmann fuumlr Buumlrokommunikation

o Kauffrau Kaufmann im Gesundheitswesen

o Fachinformatikerin Fachrichtung Systemintegration

o Fachkraft fuumlr Lagerlogistik (wm) Handwerkliche Berufe

o Tischlerin

o Malerin

bull Fachrichtung Gestaltung und Instandhaltung

o Raumaustatterin

o Elektronikerin

bull Fachrichtung Energie und Gebaumludetechnik

bull Fachrichtung Garten und Landschaftsbau

o Gaumlrtnerin

bull Fachrichtung Zierpflanzenbau

bull Sonstige Berufe

o Koch (wm)

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

21

A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

Bettenzahl 345

bull Es wurde 2009 ein weiterer Funktionsbereich (II) geschaffen Allgemeine Psychiatrie ISchwerpunkt Sucht um die Differenzierung der Leistungsangebote zu optimieren

bull Zwei weitere spezialisierte Stationen wurden eingerichtet Station 112 fuumlr jugendliche Patientenmit Substanzabusus sowie Station 53 fuumlr die Behandlung von Patienten mit schwerer depressiverEpisode

bull Es wurden weitere Betten im Krankenhausplan beantragt (Umsetzung in 2009) 345 vollstationaumlreund 50 teilstationaumlre Betten

bull 2010 wurde als weitere Station im Bereich Gerontopsychiatrie die gerontopsychiatrischeAufnahmestation eingerichtet

A-13 Fallzahlen des KrankenhausesGesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Faumllle

Vollstationaumlre Faumllle 5963

Teilstationaumlre Faumllle 491

Ambulante Faumllle

- Fallzaumlhlweise 6479

A-14 Personal des Krankenhauses

A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen

Aumlrzte und Aumlrztinnen Anzahl

Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 435 Vollkraumlfte

- davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 2030 Vollkraumlfte

Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Personen

Aumlrztinnen Aumlrzte die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 17 Vollkraumlfte

Fuumlr den aumlrztlichen Dienst (Koumlpfe) stehen insgesamt 49 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zur Verfuumlgung davonbefinden sich 22 in der Weiterbildung und 27 haben eine Weiterbildung absolviert

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

22

Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden folgende u a Zusatzqualifikationen vorgehalten

bull Suchtmedizinische Zusatzqualifikation

bull Rehabilitationsmedizin

bull Verkehrsmedizinische Begutachtung

bull EMDR

bull DBT

bull Ernaumlhrungsmedizin

bull Rettungsmedizin

bull Qualitaumltsmanagement

bull Master of Public Health

A-142 Pflegepersonal

Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl

Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2278 Vollkraumlfte

Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte

Altenpfleger -innen 3 Jahre 104 Vollkraumlfte

Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte

Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte

Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte

Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen

Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte

A-143 Spezielles therapeutisches Personal

Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl

SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte

SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin

183 Vollkraumlfte

SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin

10 Vollkraumlfte

SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal

20 Vollkraumlfte

SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte

SP23 Psychologe und Psychologin 192 Vollkraumlfte

SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 156 Vollkraumlfte

SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

23

A-15 Apparative Ausstattung

Nr Vorhandene Geraumlte 24h

AA03 Belastungs-EKG Ergometrie

AA40 Defibrillator

AA65 Echokardiographiegeraumlt

AA10 Elektroenzephalographiegeraumlt (EEG) uml

AA27 Roumlntgengeraumlt Durchleuchtungsgeraumlt uml

AA29 Sonographiegeraumlt Dopplersonographiegeraumlt Duplexsonographiegeraumlt uml

AA58 24h-Blutdruck-Messung

cent Notfallverfuumlgbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt

uml Notfallverfuumlgbarkeit nicht 24 Stunden am Tag sichergestellt

24h-Notfallverfuumlgbarkeit muss bei diesem Geraumlt nicht angegeben werden

25

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

B-1 Allgemeine Psychiatrie

B-2 Allgemeine Tagesklinik

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

26

B-1 Allgemeine Psychiatrie

B-11 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Psychiatrie

Schluumlssel Allgemeine Psychiatrie (2900)

Art Hauptabteilung

Geschaumlftsfuumlhrer Jens Betker

Aumlrztlicher Direktor Dr med Manfred Koller

Pflegedirektor Joumlrn Heinecke

Straszlige Rosdorfer Weg 70

PLZ Ort 37081 Goumlttingen

Telefon 0551 402 - 0

Telefax 0551 402 - 2092

E-Mail goettingenasklepioscom

Internet wwwasklepioscomgoettingen

B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung

Neben der Hauptabteilung besteht die Moumlglichkeit der teilstationaumlren Behandlung in der Psychiatrie undPsychotherapie (entsprechend Schluumlssel 2960) mit insgesamt 50 Plaumltzen

Kontaktdaten

Allgemeine Tagesklinik

Friedlaumlnder Weg 55

37085 Goumlttingen

Tel 0551 521 399-0

Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik

VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen

VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen

VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen

VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen

VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren

VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen

VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen

VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen

VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend

VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen

VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

13

Nr Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot

MP00 systemische und Familientherapie

Institutsambulanz

MP00 Verhaltenstherapie

MP00 Milieutherapie

MP00 uumlbende und soziotherapeutische Verfahren

MP00 Testpsychologie

Psychologen

MP00 standardisierte psychopathologische Befunderhebung

MP00 Training lebenspraktischer Faumlhigkeiten

Insbesondere Stationen 6 und 7 FB IV Sozialpsychiatrie

MP00 Soziotherapie im Rahmen des therapeutischen Stationsmilieus

Insbesondere Stationen 6 und 7 FB IV Sozialpsychiatrie

MP00 Sozialzentrum

Sozialpsychiatrische Angebote fuumlr Patienten waumlhrend und nach der stationaumlren Behandlung zBAngebot von lebenspraktisch orientierten Programmen zur Entwicklung und Foumlrderung gesunderAnteile (zur Foumlrderung des Selbstwertes und der Selbststaumlndigkeit der Kontaktfaumlhigkeit desSozialverhaltens von Umweltfragen)u a Angebot fuumlr sozial-integrativen Gruppensport (Volleyball)

MP00 Lebensschule

Fuumlr den Bereich SozialpsychiatrieAngebot von lebenspraktisch orientierten Programmen zur Entwicklung und Foumlrderung gesunderAnteile (zur Foumlrderung des Selbstwertes und der Selbststaumlndigkeit der Kontaktfaumlhigkeit desSozialverhaltens von Umweltfragen)

MP00 Lichttherapie

z B Station 22

MP00 Neurophysiologische Therapie

Physiotherapie

MP00 Medizinische Trainingstherapie

Physiotherapie

MP00 Psychoedukative Sportpaumldagogik

Physiotherapie kognitiv-motorische Erziehung

MP00 Elektrotherapie

Physiotherapie zB Reizstrom Stangerbad Iontophorese

MP00 Nordic Walking

Physiotherapie

MP00 Wirbelsaumlulengymnastik

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

14

A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses

Nr Serviceangebot

SA01 Raumlumlichkeiten Aufenthaltsraumlume

Alle Stationen

SA43 Raumlumlichkeiten Abschiedsraum

in 2009 eingerichtet

SA59 Raumlumlichkeiten Barrierefreie Behandlungsraumlume

SA02 Raumlumlichkeiten Ein-Bett-Zimmer

65

SA03 Raumlumlichkeiten Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

SA04 Raumlumlichkeiten Fernsehraum

alle Stationen

SA06 Raumlumlichkeiten Rollstuhlgerechte Nasszellen

Aufnahmestationen Bereich Gerontopsychiatrie

SA08 Raumlumlichkeiten Teekuumlche fuumlr Patienten und Patientinnen

Patientenkuumlchen auf StationenLernkuumlche Gerontopsychiatrische Tagesklinik

SA10 Raumlumlichkeiten Zwei-Bett-Zimmer

145

SA11 Raumlumlichkeiten Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

z T im Hauptgebaumlude

SA12 Ausstattung der Patientenzimmer Balkon Terrasse

Nahezu alle Stationen ausgedehnte Parkanlage sowie geschuumltzter Garten fuumlr Aufnahmestationenund gerontopsychiatrischer Garten

SA61 Ausstattung der Patientenzimmer Betten und Matratzen in Uumlbergroumlszlige

SA13 Ausstattung der Patientenzimmer Elektrisch verstellbare Betten

Teilweise auf den Stationen Pflegebetten fuumlr Gerontopsychiatrie und Station 121

SA14 Ausstattung der Patientenzimmer Fernsehgeraumlt am Bett im Zimmer

im KHG-Bereich Fernsehzimmer(im Bereich Forensische Psychiatrie moumlglich)

SA16 Ausstattung der Patientenzimmer Kuumlhlschrank

In den Stationskuumlchen

SA17 Ausstattung der Patientenzimmer Rundfunkempfang am Bett

Alle Stationen

SA18 Ausstattung der Patientenzimmer Telefon

Alle Stationen

SA19 Ausstattung der Patientenzimmer Wertfach Tresor am Bett im Zimmer

abschlieszligbare Schrankfaumlcher Wertfaumlcher auf Station 9ansonsten Eigengeldverwaltung in der Kasse

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

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Nr Serviceangebot

SA20 Verpflegung Frei waumlhlbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl)

z T Fruumlhstuumlcks- und AbendbrotbuffetMittagessen-Menuumls zur Auswahl (Vollkost-Menuuml 1 und 2 vegetarische Kost Diaumlt-Kostcholesterinarm - Reduktionskost Diabetes-Kost jeweils Dessert)

SA21 Verpflegung Kostenlose Getraumlnkebereitstellung

Mineralwasser Saft Tee Kaffee

SA44 Verpflegung Diaumlt-Ernaumlhrungsangebot

Diaumltkostformen cholesterinarm - Reduktionskost Diabetes-Kost sowie Diaumltkost auf aumlrztlicheAnordnung

SA45 Verpflegung Fruumlhstuumlcks-Abendbuffet

auf ausgewaumlhlten Stationen bzw im Esskasino

SA46 Verpflegung Getraumlnkeautomat

seit 2008 auf ausgewaumlhlten Stationen WasserautomatKaffeeautomat in der Eingangshalle und vor dem Esskasino

SA47 Verpflegung Nachmittagstee -kaffee

SA22 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Bibliothek

Im Sozialzentrum

SA23 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Cafeteria

Uumlber Menschen im Schatten eV

SA24 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Faxempfang fuumlr Patienten undPatientinnen

Uumlber Station bzw Registratur

SA25 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Fitnessraum

im Bereich Physiotherapie

SA27 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Internetzugang

Im Sozialzentrum uumlber externen Anbieter

SA28 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kiosk Einkaufsmoumlglichkeiten

Uumlber Menschen im Schatten eV im Sozialzentrum

SA29 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kirchlich-religioumlse Einrichtungen

Kirche der Lukas-Gemeinde auf dem Gelaumlnde

SA30 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Klinikeigene Parkplaumltze fuumlr Besucherund Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen

kostenfrei

SA31 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kulturelle Angebote

Im Sozialzentrum ua Vortraumlge Filme Tanz und Musikwechselnde Bilderausstellungen im Hauptgebaumlude

SA33 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Parkanlage

Groszligzuumlgig Minigolfanlage Fuumlhlpfad geschuumltzter Garten

SA34 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Rauchfreies Krankenhaus

Rauchverbot in Gebaumluden ausgewiesene Raucherbereiche im Auszligenbereichausgewiesene Raucherraumlume auf geschuumltzten Stationen

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

16

Nr Serviceangebot

SA36 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Schwimmbad Bewegungsbad

SA37 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Spielplatz Spielecke

Spielgeraumlte in der Parkanlage

SA38 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Waumlscheservice

Waschmaschinen Trockner auf vielen Stationen sowieExternes Angebot moumlglich

SA49 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Fortbildungsangebote Informationsveranstaltungen

jaumlhrlich verschiedene Angebote der Funktionsbereiche

SA51 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Orientierungshilfen

Lageplan und Flyer Beschilderung auf dem GelaumlndeModell des Krankenhauses unter Landestraumlgerschaft in der Eingangshalle

SA52 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Postdienst

uumlber Registratur

SA53 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Schuldienst

in ausgewaumlhlten Bereichen im Rahmen der Therapieangebote

SA54 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Tageszeitungsangebot

SA60 Persoumlnliche Betreuung Beratung durch Selbsthilfeorganisationen

SA55 Persoumlnliche Betreuung Beschwerdemanagement

uumlber Qualitaumltsmanagement z B Formular fuumlr Ideen und Beschwerden Kontaktformular uumlberHomepage

SA39 Persoumlnliche Betreuung Besuchsdienst bdquoGruumlne Damenldquo

Uumlber Verein Menschen im Schatten eV

SA41 Persoumlnliche Betreuung Dolmetscherdienste

Extern sowie Mitarbeiter im Hause

SA40 Persoumlnliche Betreuung Empfangs- und Begleitdienst fuumlr Patienten und Patientinnen sowie Besucherund Besucherinnen

Durch Mitarbeiter der Stationen

SA56 Persoumlnliche Betreuung Patientenfuumlrsprache

SA42 Persoumlnliche Betreuung Seelsorge

evangelische und katholische Seelsorge

SA58 Persoumlnliche Betreuung Wohnberatung

uumlber Sozialdienst

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

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A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses

A-111 Forschungsschwerpunkte

Es bestehen folgende Lehrauftraumlge

Universitaumltsprofessor Herr Prof Dr J L Muumlller ist Inhaber der Schwerpunktprofessur fuumlr Forensische Psychiatrieam Bereich Humanmedizin der Georg-August-Universitaumlt Goumlttingen und gleichzeitig Chefarzt derverselbstaumlndigten Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen Das rdquoLudwig-Meyer-Institut fuumlr Forensische Psychiatrierdquo befindet sich auf dem Gelaumlnde des Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Der Aumlrztliche Direktor Herr Dr Koller sowie die Chefaumlrzte Herr Faure und Herr Kandulski sowie Herr Dipl-Psych Oumlzkan sind per Einzel-Lehrauftrag an der Lehre bei der Georg-August-Universitaumlt Goumlttingen beteiligt

Herr Prof Dr Sachsse ist Honorarprofessor der Universitaumlt Gesamthochschule Kassel Herr Dipl-Soz-Ther Arndtist ebenfalls dort Lehrbeauftragter am Fachbereich bdquoSozialwesen Aufbaustudiengang Soziale Therapieldquo

Weiterbildungsermaumlchtigte im Hause sind Herr Dr Koller (Psychiatrie) Herr Prof Dr Sachsse (Psychotherapie)und Herr Dr Herbold-Schaar (Psychotherapie) Gemeinsam besteht die volle Weiterbildungsermaumlchtigung fuumlrden Anteil Psychiatrie in der Weiterbildung im Fachbereich Psychiatrie und Psychotherapie (48 Monate) Frau DrHahne hat die Weiterbildungsermaumlchtigung fuumlr die fakultative Weiterbildung bdquoKlinische Geriatrieldquo (18 Monate)im Fachbereich Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie

Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV Allgemeinpsychiatrie III Schwerpunkt Psychotherapie und Tagesklinik

bull Beteiligung an einer Vergleichsstudie (Valkyser Hagen) bei der die Wirksamkeit der Dialektisch-Behavioralen Therapie (DBT) verglichen wird mit der Psychoanalytisch-Interaktionellen Methode(PIM)

bull bdquoFunktionelle Amnesienldquo bei komplexen Posttraumatischen Belastungsstoumlrungen Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungen und dissoziativen Stoumlrungen

o Beteiligte Forscherinnen und Forscher Prof Dr Eva Irle Dr Claudia Lange

o Privatdozent Dr Godehard Weniger Prof Dr med Ulrich Sachsse

o Kooperationspartner Neuropsychologie und Psychopathologie derPsychiatrischen Universitaumltsklinik Goumlttingen Klinik fuumlr Soziale Psychiatrie undAllgemeinpsychiatrie der Universitaumlt Zuumlrich und Asklepios FachklinikumGoumlttingen

bdquoAffektive Informationsverarbeitung und Erfolgspraumldiktoren bei der Behandlung von Patientinnen mitPosttraumatischer Belastungsstoumlrungldquo

bull Beteiligte Forscherinnen und Forscher Prof Dr Rainer Krause Dr Anke Kirsch Jochen SpangProf Dr Ulrich Sachsse

bull Kooperationspartner Fachrichtung Psychologie der Universitaumlt des Saarlandes und AsklepiosFachklinikum Goumlttingen

bull Foumlrderung durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft (KR 84321-1 KR 84321-2)Finanzverwaltung Universitaumlt Saarbruumlcken

bull Indikation Komplexe Posttraumatische Belastungsstoumlrung Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungenund dissoziative Stoumlrungen

bull Dokumentation des Therapiefortschrittes uumlber Affektforschung

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

18

bdquoZu den Diagnosen Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrung und komplexe Posttraumatische BelastungsstoumlrungAbgrenzung und Uumlberschneidungldquo

bull Forscherinnen und Forscher Privatdozent Dr Martin Sack Dr Birger Dulz Agnes Schuumltz ProfDr Ulrich Sachsse

bull Kooperierende Institutionen Psychosomatik der Universitaumlt Muumlnchen Asklepios KlinikumHamburg-Nord Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

bdquoProspektive Verlaufsbeobachtung von Patientinnen mit komplexen Posttraumatischen BelastungsstoumlrungenBorderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungen und dissoziativen Stoumlrungen nach stationaumlrer traumazentrierterPsychotherapieldquo

bull Forscherinnen und Forscher Prof Dr Heidi Moumlller Dipl Psych Stephanie Muumlller Prof DrUlrich Sachsse

bull Kooperierende Institutionen Universitaumlt Kassel und Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Ergaumlnzung fuumlr die Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie

bull Universitaumlre Lehre fuumlr die Fachbereiche Humanmedizin Psychologie Jura

bull Weiterbildungscurriculum Forensische Psychiatrie

bull Forschungsprojekte zu Neurobiologie forensisch relevanter Stoumlrungen TranssexualitaumltParaphilie etc

bull Advisory Board einer multizentrischen klinischen Studie

bull Weiterbildungsermaumlchtigung forensische Psychiatrie fuumlr Prof Dr JL Muumlller (und C BenterLandesbediensteter im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen)

bull diverse Publikationen

A-112 Akademische Lehre

Nr Akademische Lehre und weitere ausgewaumlhlte wissenschaftliche Taumltigkeiten

FL01 Dozenturen Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitaumlten

Psychiatrie Herr Dr M Koller Herr H Faure Herr F Kandulski Herr Dipl-Psych I OumlzkanPsychotherapie Herr Prof Dr U SachsseSozialwesen Aufbaustudiengang Soziale Therapie Herr Dipl-Soz-Ther P ArndtForensische Psychiatrie Herr Prof Dr J L Muumlller (Schwerpunktprofessur)

FL03 Studierendenausbildung (Famulatur Praktisches Jahr)

FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitaumlten

z B Bereich Psychotherapie

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

19

In der Arztweiterbildung koumlnnen in verschiedenen Bereichen Zusatzbezeichnungen erworben werden

Geriatrie in derPsychiatriePsychotherapie

Dr B Hahne 18 Monate Geriatrie i dPsychiatriePsychotherapie

PsychiatriePsychotherapie Dr M Koller Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate

PsychiatriePsychotherapie Chr Benter Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate

PsychiatriePsychotherapie Prof Dr J L Muumlller Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate

PsychiatriePsychotherapie Dr W Herbold-Schaar Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate

Themenbezogene Fachfortbildungen

bull Pflege bdquoPflege in der Psychosomatik und Psychiatrie mit Schwerpunkt Psychotherapieldquo

o ldquoGerontopsychiatrierdquo und ldquoForensische Psychiatrierdquo Weiterbildung zurFachkraft fuumlr psychiatrische Pflege an der staatlich anerkanntenWeiterbildungsstaumltte fuumlr Psychiatrische Pflege

o Unterstuumltzung und Foumlrderung externer Studiengaumlnge zum BeispielPflegemanagement Gesundheitsbetriebswirtschaft etc

bull Psychologen koumlnnen im Rahmen ihrer Ausbildung in den Haumlusern das klinische Jahr(Psychologen in Ausbildung Psychologen im Praktikum PiAPiP) absolvieren eine Akademienimmt 2011 ihren Betrieb auf

bull Physio- und Ergotherapeuten in der Ausbildung koumlnnen bei uns das Anerkennungsjahrabsolvieren Arbeit und Leben Teilnehmer koumlnnen ihre Ausbildung zum Gaumlrtner absolvierenInternationaler Bund (IB) Absolvieren des freiwilligen sozialen Jahrs

bull Der berufsbegleitende Masterstudiengang ldquoInterdisziplinaumlre Therapie in der psychosozialenVersorgungrdquo wird ab Wintersemester 201011 in Kooperation mit der HochschuleMagdeburgStendal angeboten Der Studiengang ist anwendungsorientiert und richtet sich anAngehoumlrige aller Berufsgruppen die im Praxisfeld der Psychiatrie taumltig sind die einepsychodynamisch ausgerichtete Fundierung ihrer Arbeit anstreben und die deninterdisziplinaumlren Diskurs vertiefen moumlchten

A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen

Nr Ausbildung in anderen Heilberufen

HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin

Bildungszentrum am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Bildungsarbeit am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen hat einen hohen Stellenwert insbesondere im Bereich derPersonalgewinnung Personalentwicklung und Oumlffentlichkeitsarbeit Unter dem Dach des Bildungszentrums(Koordinierende Leitung des Bildungszentrums Herr Gustav Suumlszer) sind drei Bildungsbereichezusammengefasst die Krankenpflegeschule die Innerbetriebliche Fortbildung und die Weiterbildungsstaumltte Diestaatlich anerkannte Gesundheits- und Krankenpflegeschulemit ihren 75 Ausbildungsplaumltzen (Stand 2010)bildet seit Mitte der 50er Jahre zur Gesundheits- und Krankenpflege aus Seit 1976 wird eine ebenso staatlichanerkannteWeiterbildungsstaumltte fuumlr die Weiterbildung zur Fachkraft fuumlr psychiatrische Pflege betrieben ImVerbund mit externen Kooperationspartnern werden uumlber eine zweijaumlhrige berufsbegleitende staatlich anerkannte

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

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Weiterbildung Pflegekraumlfte fuumlr die besonderen Aufgaben und Anforderungen in der psychiatrischen Versorgungqualifiziert Seit 2004 ist der Bildungsbereich der Innerbetrieblichen Fortbildung konsequent auf einberufsgruppenuumlbergreifendes Angebot ausgerichtet Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus dem Pflegedienstlernen gemeinsam mit Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern aus dem aumlrztlich-therapeutischen Dienst oder demVerwaltungs- und Wirtschaftsdienst

Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH ist Kooperationspartner der OstfaliaHochschule fuumlr angewandte Wissenschaften Junge Menschen bestmoumlglich auf das Berufsleben vorzubereitensowie motivierten und engagierten Auszubildenden eine berufliche Perspektive im eigenen Unternehmen zubieten ist das Ziel der Bildungsarbeit in der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH Ab 2011 erhaltenAuszubildende die Moumlglichkeit ein ausbildungsbegleitendes Studium an der Ostfalia Hochschule in Wolfsburgzu absolvieren Studienschwerpunkt ist die Pflege im Praxisverbund mit dem Abschluss Bachelor of Science DieOstfalia Hochschule zaumlhlt mit uumlber 8000 Studierenden zu den groumlszligten Hochschulen in Niedersachsen DieKooperation mit der Ostfalia ist ein weiterer Schritt die Qualitaumlt pflegerischer Leistungen mittel- und langfristigdurch kompetente Mitarbeiter zu steigern

Durch die Zertifizierung der Einrichtung Bildungszentrum nach Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnungbesteht nunmehr die Berechtigung Bildungsmaszlignahmen durchzufuumlhren die von der Bundesagentur fuumlr Arbeitgefoumlrdert werden

Die Zahl der Berufe ist in den letzten drei Jahren von vier auf 12 gestiegen die Zahl der Auszubildenden von 60auf 90 Weitere Berufe werden folgen

Eine betriebliche Ausbildung wird in folgenden Berufen durchgefuumlhrt

bull Pflegerische Berufe

o Gesundheits- und Krankenpflegerin

bull Kaufmaumlnnische Berufe

o Kauffrau Kaufmann fuumlr Buumlrokommunikation

o Kauffrau Kaufmann im Gesundheitswesen

o Fachinformatikerin Fachrichtung Systemintegration

o Fachkraft fuumlr Lagerlogistik (wm) Handwerkliche Berufe

o Tischlerin

o Malerin

bull Fachrichtung Gestaltung und Instandhaltung

o Raumaustatterin

o Elektronikerin

bull Fachrichtung Energie und Gebaumludetechnik

bull Fachrichtung Garten und Landschaftsbau

o Gaumlrtnerin

bull Fachrichtung Zierpflanzenbau

bull Sonstige Berufe

o Koch (wm)

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

21

A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

Bettenzahl 345

bull Es wurde 2009 ein weiterer Funktionsbereich (II) geschaffen Allgemeine Psychiatrie ISchwerpunkt Sucht um die Differenzierung der Leistungsangebote zu optimieren

bull Zwei weitere spezialisierte Stationen wurden eingerichtet Station 112 fuumlr jugendliche Patientenmit Substanzabusus sowie Station 53 fuumlr die Behandlung von Patienten mit schwerer depressiverEpisode

bull Es wurden weitere Betten im Krankenhausplan beantragt (Umsetzung in 2009) 345 vollstationaumlreund 50 teilstationaumlre Betten

bull 2010 wurde als weitere Station im Bereich Gerontopsychiatrie die gerontopsychiatrischeAufnahmestation eingerichtet

A-13 Fallzahlen des KrankenhausesGesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Faumllle

Vollstationaumlre Faumllle 5963

Teilstationaumlre Faumllle 491

Ambulante Faumllle

- Fallzaumlhlweise 6479

A-14 Personal des Krankenhauses

A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen

Aumlrzte und Aumlrztinnen Anzahl

Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 435 Vollkraumlfte

- davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 2030 Vollkraumlfte

Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Personen

Aumlrztinnen Aumlrzte die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 17 Vollkraumlfte

Fuumlr den aumlrztlichen Dienst (Koumlpfe) stehen insgesamt 49 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zur Verfuumlgung davonbefinden sich 22 in der Weiterbildung und 27 haben eine Weiterbildung absolviert

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

22

Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden folgende u a Zusatzqualifikationen vorgehalten

bull Suchtmedizinische Zusatzqualifikation

bull Rehabilitationsmedizin

bull Verkehrsmedizinische Begutachtung

bull EMDR

bull DBT

bull Ernaumlhrungsmedizin

bull Rettungsmedizin

bull Qualitaumltsmanagement

bull Master of Public Health

A-142 Pflegepersonal

Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl

Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2278 Vollkraumlfte

Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte

Altenpfleger -innen 3 Jahre 104 Vollkraumlfte

Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte

Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte

Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte

Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen

Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte

A-143 Spezielles therapeutisches Personal

Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl

SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte

SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin

183 Vollkraumlfte

SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin

10 Vollkraumlfte

SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal

20 Vollkraumlfte

SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte

SP23 Psychologe und Psychologin 192 Vollkraumlfte

SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 156 Vollkraumlfte

SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

23

A-15 Apparative Ausstattung

Nr Vorhandene Geraumlte 24h

AA03 Belastungs-EKG Ergometrie

AA40 Defibrillator

AA65 Echokardiographiegeraumlt

AA10 Elektroenzephalographiegeraumlt (EEG) uml

AA27 Roumlntgengeraumlt Durchleuchtungsgeraumlt uml

AA29 Sonographiegeraumlt Dopplersonographiegeraumlt Duplexsonographiegeraumlt uml

AA58 24h-Blutdruck-Messung

cent Notfallverfuumlgbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt

uml Notfallverfuumlgbarkeit nicht 24 Stunden am Tag sichergestellt

24h-Notfallverfuumlgbarkeit muss bei diesem Geraumlt nicht angegeben werden

25

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

B-1 Allgemeine Psychiatrie

B-2 Allgemeine Tagesklinik

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

26

B-1 Allgemeine Psychiatrie

B-11 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Psychiatrie

Schluumlssel Allgemeine Psychiatrie (2900)

Art Hauptabteilung

Geschaumlftsfuumlhrer Jens Betker

Aumlrztlicher Direktor Dr med Manfred Koller

Pflegedirektor Joumlrn Heinecke

Straszlige Rosdorfer Weg 70

PLZ Ort 37081 Goumlttingen

Telefon 0551 402 - 0

Telefax 0551 402 - 2092

E-Mail goettingenasklepioscom

Internet wwwasklepioscomgoettingen

B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung

Neben der Hauptabteilung besteht die Moumlglichkeit der teilstationaumlren Behandlung in der Psychiatrie undPsychotherapie (entsprechend Schluumlssel 2960) mit insgesamt 50 Plaumltzen

Kontaktdaten

Allgemeine Tagesklinik

Friedlaumlnder Weg 55

37085 Goumlttingen

Tel 0551 521 399-0

Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik

VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen

VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen

VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen

VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen

VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren

VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen

VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen

VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen

VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend

VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen

VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

14

A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses

Nr Serviceangebot

SA01 Raumlumlichkeiten Aufenthaltsraumlume

Alle Stationen

SA43 Raumlumlichkeiten Abschiedsraum

in 2009 eingerichtet

SA59 Raumlumlichkeiten Barrierefreie Behandlungsraumlume

SA02 Raumlumlichkeiten Ein-Bett-Zimmer

65

SA03 Raumlumlichkeiten Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

SA04 Raumlumlichkeiten Fernsehraum

alle Stationen

SA06 Raumlumlichkeiten Rollstuhlgerechte Nasszellen

Aufnahmestationen Bereich Gerontopsychiatrie

SA08 Raumlumlichkeiten Teekuumlche fuumlr Patienten und Patientinnen

Patientenkuumlchen auf StationenLernkuumlche Gerontopsychiatrische Tagesklinik

SA10 Raumlumlichkeiten Zwei-Bett-Zimmer

145

SA11 Raumlumlichkeiten Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

z T im Hauptgebaumlude

SA12 Ausstattung der Patientenzimmer Balkon Terrasse

Nahezu alle Stationen ausgedehnte Parkanlage sowie geschuumltzter Garten fuumlr Aufnahmestationenund gerontopsychiatrischer Garten

SA61 Ausstattung der Patientenzimmer Betten und Matratzen in Uumlbergroumlszlige

SA13 Ausstattung der Patientenzimmer Elektrisch verstellbare Betten

Teilweise auf den Stationen Pflegebetten fuumlr Gerontopsychiatrie und Station 121

SA14 Ausstattung der Patientenzimmer Fernsehgeraumlt am Bett im Zimmer

im KHG-Bereich Fernsehzimmer(im Bereich Forensische Psychiatrie moumlglich)

SA16 Ausstattung der Patientenzimmer Kuumlhlschrank

In den Stationskuumlchen

SA17 Ausstattung der Patientenzimmer Rundfunkempfang am Bett

Alle Stationen

SA18 Ausstattung der Patientenzimmer Telefon

Alle Stationen

SA19 Ausstattung der Patientenzimmer Wertfach Tresor am Bett im Zimmer

abschlieszligbare Schrankfaumlcher Wertfaumlcher auf Station 9ansonsten Eigengeldverwaltung in der Kasse

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

15

Nr Serviceangebot

SA20 Verpflegung Frei waumlhlbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl)

z T Fruumlhstuumlcks- und AbendbrotbuffetMittagessen-Menuumls zur Auswahl (Vollkost-Menuuml 1 und 2 vegetarische Kost Diaumlt-Kostcholesterinarm - Reduktionskost Diabetes-Kost jeweils Dessert)

SA21 Verpflegung Kostenlose Getraumlnkebereitstellung

Mineralwasser Saft Tee Kaffee

SA44 Verpflegung Diaumlt-Ernaumlhrungsangebot

Diaumltkostformen cholesterinarm - Reduktionskost Diabetes-Kost sowie Diaumltkost auf aumlrztlicheAnordnung

SA45 Verpflegung Fruumlhstuumlcks-Abendbuffet

auf ausgewaumlhlten Stationen bzw im Esskasino

SA46 Verpflegung Getraumlnkeautomat

seit 2008 auf ausgewaumlhlten Stationen WasserautomatKaffeeautomat in der Eingangshalle und vor dem Esskasino

SA47 Verpflegung Nachmittagstee -kaffee

SA22 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Bibliothek

Im Sozialzentrum

SA23 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Cafeteria

Uumlber Menschen im Schatten eV

SA24 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Faxempfang fuumlr Patienten undPatientinnen

Uumlber Station bzw Registratur

SA25 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Fitnessraum

im Bereich Physiotherapie

SA27 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Internetzugang

Im Sozialzentrum uumlber externen Anbieter

SA28 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kiosk Einkaufsmoumlglichkeiten

Uumlber Menschen im Schatten eV im Sozialzentrum

SA29 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kirchlich-religioumlse Einrichtungen

Kirche der Lukas-Gemeinde auf dem Gelaumlnde

SA30 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Klinikeigene Parkplaumltze fuumlr Besucherund Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen

kostenfrei

SA31 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kulturelle Angebote

Im Sozialzentrum ua Vortraumlge Filme Tanz und Musikwechselnde Bilderausstellungen im Hauptgebaumlude

SA33 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Parkanlage

Groszligzuumlgig Minigolfanlage Fuumlhlpfad geschuumltzter Garten

SA34 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Rauchfreies Krankenhaus

Rauchverbot in Gebaumluden ausgewiesene Raucherbereiche im Auszligenbereichausgewiesene Raucherraumlume auf geschuumltzten Stationen

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

16

Nr Serviceangebot

SA36 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Schwimmbad Bewegungsbad

SA37 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Spielplatz Spielecke

Spielgeraumlte in der Parkanlage

SA38 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Waumlscheservice

Waschmaschinen Trockner auf vielen Stationen sowieExternes Angebot moumlglich

SA49 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Fortbildungsangebote Informationsveranstaltungen

jaumlhrlich verschiedene Angebote der Funktionsbereiche

SA51 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Orientierungshilfen

Lageplan und Flyer Beschilderung auf dem GelaumlndeModell des Krankenhauses unter Landestraumlgerschaft in der Eingangshalle

SA52 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Postdienst

uumlber Registratur

SA53 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Schuldienst

in ausgewaumlhlten Bereichen im Rahmen der Therapieangebote

SA54 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Tageszeitungsangebot

SA60 Persoumlnliche Betreuung Beratung durch Selbsthilfeorganisationen

SA55 Persoumlnliche Betreuung Beschwerdemanagement

uumlber Qualitaumltsmanagement z B Formular fuumlr Ideen und Beschwerden Kontaktformular uumlberHomepage

SA39 Persoumlnliche Betreuung Besuchsdienst bdquoGruumlne Damenldquo

Uumlber Verein Menschen im Schatten eV

SA41 Persoumlnliche Betreuung Dolmetscherdienste

Extern sowie Mitarbeiter im Hause

SA40 Persoumlnliche Betreuung Empfangs- und Begleitdienst fuumlr Patienten und Patientinnen sowie Besucherund Besucherinnen

Durch Mitarbeiter der Stationen

SA56 Persoumlnliche Betreuung Patientenfuumlrsprache

SA42 Persoumlnliche Betreuung Seelsorge

evangelische und katholische Seelsorge

SA58 Persoumlnliche Betreuung Wohnberatung

uumlber Sozialdienst

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

17

A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses

A-111 Forschungsschwerpunkte

Es bestehen folgende Lehrauftraumlge

Universitaumltsprofessor Herr Prof Dr J L Muumlller ist Inhaber der Schwerpunktprofessur fuumlr Forensische Psychiatrieam Bereich Humanmedizin der Georg-August-Universitaumlt Goumlttingen und gleichzeitig Chefarzt derverselbstaumlndigten Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen Das rdquoLudwig-Meyer-Institut fuumlr Forensische Psychiatrierdquo befindet sich auf dem Gelaumlnde des Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Der Aumlrztliche Direktor Herr Dr Koller sowie die Chefaumlrzte Herr Faure und Herr Kandulski sowie Herr Dipl-Psych Oumlzkan sind per Einzel-Lehrauftrag an der Lehre bei der Georg-August-Universitaumlt Goumlttingen beteiligt

Herr Prof Dr Sachsse ist Honorarprofessor der Universitaumlt Gesamthochschule Kassel Herr Dipl-Soz-Ther Arndtist ebenfalls dort Lehrbeauftragter am Fachbereich bdquoSozialwesen Aufbaustudiengang Soziale Therapieldquo

Weiterbildungsermaumlchtigte im Hause sind Herr Dr Koller (Psychiatrie) Herr Prof Dr Sachsse (Psychotherapie)und Herr Dr Herbold-Schaar (Psychotherapie) Gemeinsam besteht die volle Weiterbildungsermaumlchtigung fuumlrden Anteil Psychiatrie in der Weiterbildung im Fachbereich Psychiatrie und Psychotherapie (48 Monate) Frau DrHahne hat die Weiterbildungsermaumlchtigung fuumlr die fakultative Weiterbildung bdquoKlinische Geriatrieldquo (18 Monate)im Fachbereich Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie

Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV Allgemeinpsychiatrie III Schwerpunkt Psychotherapie und Tagesklinik

bull Beteiligung an einer Vergleichsstudie (Valkyser Hagen) bei der die Wirksamkeit der Dialektisch-Behavioralen Therapie (DBT) verglichen wird mit der Psychoanalytisch-Interaktionellen Methode(PIM)

bull bdquoFunktionelle Amnesienldquo bei komplexen Posttraumatischen Belastungsstoumlrungen Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungen und dissoziativen Stoumlrungen

o Beteiligte Forscherinnen und Forscher Prof Dr Eva Irle Dr Claudia Lange

o Privatdozent Dr Godehard Weniger Prof Dr med Ulrich Sachsse

o Kooperationspartner Neuropsychologie und Psychopathologie derPsychiatrischen Universitaumltsklinik Goumlttingen Klinik fuumlr Soziale Psychiatrie undAllgemeinpsychiatrie der Universitaumlt Zuumlrich und Asklepios FachklinikumGoumlttingen

bdquoAffektive Informationsverarbeitung und Erfolgspraumldiktoren bei der Behandlung von Patientinnen mitPosttraumatischer Belastungsstoumlrungldquo

bull Beteiligte Forscherinnen und Forscher Prof Dr Rainer Krause Dr Anke Kirsch Jochen SpangProf Dr Ulrich Sachsse

bull Kooperationspartner Fachrichtung Psychologie der Universitaumlt des Saarlandes und AsklepiosFachklinikum Goumlttingen

bull Foumlrderung durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft (KR 84321-1 KR 84321-2)Finanzverwaltung Universitaumlt Saarbruumlcken

bull Indikation Komplexe Posttraumatische Belastungsstoumlrung Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungenund dissoziative Stoumlrungen

bull Dokumentation des Therapiefortschrittes uumlber Affektforschung

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

18

bdquoZu den Diagnosen Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrung und komplexe Posttraumatische BelastungsstoumlrungAbgrenzung und Uumlberschneidungldquo

bull Forscherinnen und Forscher Privatdozent Dr Martin Sack Dr Birger Dulz Agnes Schuumltz ProfDr Ulrich Sachsse

bull Kooperierende Institutionen Psychosomatik der Universitaumlt Muumlnchen Asklepios KlinikumHamburg-Nord Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

bdquoProspektive Verlaufsbeobachtung von Patientinnen mit komplexen Posttraumatischen BelastungsstoumlrungenBorderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungen und dissoziativen Stoumlrungen nach stationaumlrer traumazentrierterPsychotherapieldquo

bull Forscherinnen und Forscher Prof Dr Heidi Moumlller Dipl Psych Stephanie Muumlller Prof DrUlrich Sachsse

bull Kooperierende Institutionen Universitaumlt Kassel und Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Ergaumlnzung fuumlr die Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie

bull Universitaumlre Lehre fuumlr die Fachbereiche Humanmedizin Psychologie Jura

bull Weiterbildungscurriculum Forensische Psychiatrie

bull Forschungsprojekte zu Neurobiologie forensisch relevanter Stoumlrungen TranssexualitaumltParaphilie etc

bull Advisory Board einer multizentrischen klinischen Studie

bull Weiterbildungsermaumlchtigung forensische Psychiatrie fuumlr Prof Dr JL Muumlller (und C BenterLandesbediensteter im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen)

bull diverse Publikationen

A-112 Akademische Lehre

Nr Akademische Lehre und weitere ausgewaumlhlte wissenschaftliche Taumltigkeiten

FL01 Dozenturen Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitaumlten

Psychiatrie Herr Dr M Koller Herr H Faure Herr F Kandulski Herr Dipl-Psych I OumlzkanPsychotherapie Herr Prof Dr U SachsseSozialwesen Aufbaustudiengang Soziale Therapie Herr Dipl-Soz-Ther P ArndtForensische Psychiatrie Herr Prof Dr J L Muumlller (Schwerpunktprofessur)

FL03 Studierendenausbildung (Famulatur Praktisches Jahr)

FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitaumlten

z B Bereich Psychotherapie

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

19

In der Arztweiterbildung koumlnnen in verschiedenen Bereichen Zusatzbezeichnungen erworben werden

Geriatrie in derPsychiatriePsychotherapie

Dr B Hahne 18 Monate Geriatrie i dPsychiatriePsychotherapie

PsychiatriePsychotherapie Dr M Koller Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate

PsychiatriePsychotherapie Chr Benter Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate

PsychiatriePsychotherapie Prof Dr J L Muumlller Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate

PsychiatriePsychotherapie Dr W Herbold-Schaar Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate

Themenbezogene Fachfortbildungen

bull Pflege bdquoPflege in der Psychosomatik und Psychiatrie mit Schwerpunkt Psychotherapieldquo

o ldquoGerontopsychiatrierdquo und ldquoForensische Psychiatrierdquo Weiterbildung zurFachkraft fuumlr psychiatrische Pflege an der staatlich anerkanntenWeiterbildungsstaumltte fuumlr Psychiatrische Pflege

o Unterstuumltzung und Foumlrderung externer Studiengaumlnge zum BeispielPflegemanagement Gesundheitsbetriebswirtschaft etc

bull Psychologen koumlnnen im Rahmen ihrer Ausbildung in den Haumlusern das klinische Jahr(Psychologen in Ausbildung Psychologen im Praktikum PiAPiP) absolvieren eine Akademienimmt 2011 ihren Betrieb auf

bull Physio- und Ergotherapeuten in der Ausbildung koumlnnen bei uns das Anerkennungsjahrabsolvieren Arbeit und Leben Teilnehmer koumlnnen ihre Ausbildung zum Gaumlrtner absolvierenInternationaler Bund (IB) Absolvieren des freiwilligen sozialen Jahrs

bull Der berufsbegleitende Masterstudiengang ldquoInterdisziplinaumlre Therapie in der psychosozialenVersorgungrdquo wird ab Wintersemester 201011 in Kooperation mit der HochschuleMagdeburgStendal angeboten Der Studiengang ist anwendungsorientiert und richtet sich anAngehoumlrige aller Berufsgruppen die im Praxisfeld der Psychiatrie taumltig sind die einepsychodynamisch ausgerichtete Fundierung ihrer Arbeit anstreben und die deninterdisziplinaumlren Diskurs vertiefen moumlchten

A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen

Nr Ausbildung in anderen Heilberufen

HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin

Bildungszentrum am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Bildungsarbeit am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen hat einen hohen Stellenwert insbesondere im Bereich derPersonalgewinnung Personalentwicklung und Oumlffentlichkeitsarbeit Unter dem Dach des Bildungszentrums(Koordinierende Leitung des Bildungszentrums Herr Gustav Suumlszer) sind drei Bildungsbereichezusammengefasst die Krankenpflegeschule die Innerbetriebliche Fortbildung und die Weiterbildungsstaumltte Diestaatlich anerkannte Gesundheits- und Krankenpflegeschulemit ihren 75 Ausbildungsplaumltzen (Stand 2010)bildet seit Mitte der 50er Jahre zur Gesundheits- und Krankenpflege aus Seit 1976 wird eine ebenso staatlichanerkannteWeiterbildungsstaumltte fuumlr die Weiterbildung zur Fachkraft fuumlr psychiatrische Pflege betrieben ImVerbund mit externen Kooperationspartnern werden uumlber eine zweijaumlhrige berufsbegleitende staatlich anerkannte

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

20

Weiterbildung Pflegekraumlfte fuumlr die besonderen Aufgaben und Anforderungen in der psychiatrischen Versorgungqualifiziert Seit 2004 ist der Bildungsbereich der Innerbetrieblichen Fortbildung konsequent auf einberufsgruppenuumlbergreifendes Angebot ausgerichtet Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus dem Pflegedienstlernen gemeinsam mit Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern aus dem aumlrztlich-therapeutischen Dienst oder demVerwaltungs- und Wirtschaftsdienst

Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH ist Kooperationspartner der OstfaliaHochschule fuumlr angewandte Wissenschaften Junge Menschen bestmoumlglich auf das Berufsleben vorzubereitensowie motivierten und engagierten Auszubildenden eine berufliche Perspektive im eigenen Unternehmen zubieten ist das Ziel der Bildungsarbeit in der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH Ab 2011 erhaltenAuszubildende die Moumlglichkeit ein ausbildungsbegleitendes Studium an der Ostfalia Hochschule in Wolfsburgzu absolvieren Studienschwerpunkt ist die Pflege im Praxisverbund mit dem Abschluss Bachelor of Science DieOstfalia Hochschule zaumlhlt mit uumlber 8000 Studierenden zu den groumlszligten Hochschulen in Niedersachsen DieKooperation mit der Ostfalia ist ein weiterer Schritt die Qualitaumlt pflegerischer Leistungen mittel- und langfristigdurch kompetente Mitarbeiter zu steigern

Durch die Zertifizierung der Einrichtung Bildungszentrum nach Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnungbesteht nunmehr die Berechtigung Bildungsmaszlignahmen durchzufuumlhren die von der Bundesagentur fuumlr Arbeitgefoumlrdert werden

Die Zahl der Berufe ist in den letzten drei Jahren von vier auf 12 gestiegen die Zahl der Auszubildenden von 60auf 90 Weitere Berufe werden folgen

Eine betriebliche Ausbildung wird in folgenden Berufen durchgefuumlhrt

bull Pflegerische Berufe

o Gesundheits- und Krankenpflegerin

bull Kaufmaumlnnische Berufe

o Kauffrau Kaufmann fuumlr Buumlrokommunikation

o Kauffrau Kaufmann im Gesundheitswesen

o Fachinformatikerin Fachrichtung Systemintegration

o Fachkraft fuumlr Lagerlogistik (wm) Handwerkliche Berufe

o Tischlerin

o Malerin

bull Fachrichtung Gestaltung und Instandhaltung

o Raumaustatterin

o Elektronikerin

bull Fachrichtung Energie und Gebaumludetechnik

bull Fachrichtung Garten und Landschaftsbau

o Gaumlrtnerin

bull Fachrichtung Zierpflanzenbau

bull Sonstige Berufe

o Koch (wm)

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

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A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

Bettenzahl 345

bull Es wurde 2009 ein weiterer Funktionsbereich (II) geschaffen Allgemeine Psychiatrie ISchwerpunkt Sucht um die Differenzierung der Leistungsangebote zu optimieren

bull Zwei weitere spezialisierte Stationen wurden eingerichtet Station 112 fuumlr jugendliche Patientenmit Substanzabusus sowie Station 53 fuumlr die Behandlung von Patienten mit schwerer depressiverEpisode

bull Es wurden weitere Betten im Krankenhausplan beantragt (Umsetzung in 2009) 345 vollstationaumlreund 50 teilstationaumlre Betten

bull 2010 wurde als weitere Station im Bereich Gerontopsychiatrie die gerontopsychiatrischeAufnahmestation eingerichtet

A-13 Fallzahlen des KrankenhausesGesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Faumllle

Vollstationaumlre Faumllle 5963

Teilstationaumlre Faumllle 491

Ambulante Faumllle

- Fallzaumlhlweise 6479

A-14 Personal des Krankenhauses

A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen

Aumlrzte und Aumlrztinnen Anzahl

Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 435 Vollkraumlfte

- davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 2030 Vollkraumlfte

Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Personen

Aumlrztinnen Aumlrzte die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 17 Vollkraumlfte

Fuumlr den aumlrztlichen Dienst (Koumlpfe) stehen insgesamt 49 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zur Verfuumlgung davonbefinden sich 22 in der Weiterbildung und 27 haben eine Weiterbildung absolviert

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

22

Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden folgende u a Zusatzqualifikationen vorgehalten

bull Suchtmedizinische Zusatzqualifikation

bull Rehabilitationsmedizin

bull Verkehrsmedizinische Begutachtung

bull EMDR

bull DBT

bull Ernaumlhrungsmedizin

bull Rettungsmedizin

bull Qualitaumltsmanagement

bull Master of Public Health

A-142 Pflegepersonal

Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl

Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2278 Vollkraumlfte

Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte

Altenpfleger -innen 3 Jahre 104 Vollkraumlfte

Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte

Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte

Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte

Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen

Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte

A-143 Spezielles therapeutisches Personal

Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl

SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte

SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin

183 Vollkraumlfte

SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin

10 Vollkraumlfte

SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal

20 Vollkraumlfte

SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte

SP23 Psychologe und Psychologin 192 Vollkraumlfte

SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 156 Vollkraumlfte

SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

23

A-15 Apparative Ausstattung

Nr Vorhandene Geraumlte 24h

AA03 Belastungs-EKG Ergometrie

AA40 Defibrillator

AA65 Echokardiographiegeraumlt

AA10 Elektroenzephalographiegeraumlt (EEG) uml

AA27 Roumlntgengeraumlt Durchleuchtungsgeraumlt uml

AA29 Sonographiegeraumlt Dopplersonographiegeraumlt Duplexsonographiegeraumlt uml

AA58 24h-Blutdruck-Messung

cent Notfallverfuumlgbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt

uml Notfallverfuumlgbarkeit nicht 24 Stunden am Tag sichergestellt

24h-Notfallverfuumlgbarkeit muss bei diesem Geraumlt nicht angegeben werden

25

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

B-1 Allgemeine Psychiatrie

B-2 Allgemeine Tagesklinik

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

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B-1 Allgemeine Psychiatrie

B-11 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Psychiatrie

Schluumlssel Allgemeine Psychiatrie (2900)

Art Hauptabteilung

Geschaumlftsfuumlhrer Jens Betker

Aumlrztlicher Direktor Dr med Manfred Koller

Pflegedirektor Joumlrn Heinecke

Straszlige Rosdorfer Weg 70

PLZ Ort 37081 Goumlttingen

Telefon 0551 402 - 0

Telefax 0551 402 - 2092

E-Mail goettingenasklepioscom

Internet wwwasklepioscomgoettingen

B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung

Neben der Hauptabteilung besteht die Moumlglichkeit der teilstationaumlren Behandlung in der Psychiatrie undPsychotherapie (entsprechend Schluumlssel 2960) mit insgesamt 50 Plaumltzen

Kontaktdaten

Allgemeine Tagesklinik

Friedlaumlnder Weg 55

37085 Goumlttingen

Tel 0551 521 399-0

Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik

VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen

VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen

VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen

VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen

VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren

VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen

VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen

VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen

VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend

VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen

VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

15

Nr Serviceangebot

SA20 Verpflegung Frei waumlhlbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl)

z T Fruumlhstuumlcks- und AbendbrotbuffetMittagessen-Menuumls zur Auswahl (Vollkost-Menuuml 1 und 2 vegetarische Kost Diaumlt-Kostcholesterinarm - Reduktionskost Diabetes-Kost jeweils Dessert)

SA21 Verpflegung Kostenlose Getraumlnkebereitstellung

Mineralwasser Saft Tee Kaffee

SA44 Verpflegung Diaumlt-Ernaumlhrungsangebot

Diaumltkostformen cholesterinarm - Reduktionskost Diabetes-Kost sowie Diaumltkost auf aumlrztlicheAnordnung

SA45 Verpflegung Fruumlhstuumlcks-Abendbuffet

auf ausgewaumlhlten Stationen bzw im Esskasino

SA46 Verpflegung Getraumlnkeautomat

seit 2008 auf ausgewaumlhlten Stationen WasserautomatKaffeeautomat in der Eingangshalle und vor dem Esskasino

SA47 Verpflegung Nachmittagstee -kaffee

SA22 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Bibliothek

Im Sozialzentrum

SA23 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Cafeteria

Uumlber Menschen im Schatten eV

SA24 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Faxempfang fuumlr Patienten undPatientinnen

Uumlber Station bzw Registratur

SA25 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Fitnessraum

im Bereich Physiotherapie

SA27 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Internetzugang

Im Sozialzentrum uumlber externen Anbieter

SA28 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kiosk Einkaufsmoumlglichkeiten

Uumlber Menschen im Schatten eV im Sozialzentrum

SA29 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kirchlich-religioumlse Einrichtungen

Kirche der Lukas-Gemeinde auf dem Gelaumlnde

SA30 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Klinikeigene Parkplaumltze fuumlr Besucherund Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen

kostenfrei

SA31 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kulturelle Angebote

Im Sozialzentrum ua Vortraumlge Filme Tanz und Musikwechselnde Bilderausstellungen im Hauptgebaumlude

SA33 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Parkanlage

Groszligzuumlgig Minigolfanlage Fuumlhlpfad geschuumltzter Garten

SA34 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Rauchfreies Krankenhaus

Rauchverbot in Gebaumluden ausgewiesene Raucherbereiche im Auszligenbereichausgewiesene Raucherraumlume auf geschuumltzten Stationen

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

16

Nr Serviceangebot

SA36 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Schwimmbad Bewegungsbad

SA37 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Spielplatz Spielecke

Spielgeraumlte in der Parkanlage

SA38 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Waumlscheservice

Waschmaschinen Trockner auf vielen Stationen sowieExternes Angebot moumlglich

SA49 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Fortbildungsangebote Informationsveranstaltungen

jaumlhrlich verschiedene Angebote der Funktionsbereiche

SA51 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Orientierungshilfen

Lageplan und Flyer Beschilderung auf dem GelaumlndeModell des Krankenhauses unter Landestraumlgerschaft in der Eingangshalle

SA52 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Postdienst

uumlber Registratur

SA53 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Schuldienst

in ausgewaumlhlten Bereichen im Rahmen der Therapieangebote

SA54 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Tageszeitungsangebot

SA60 Persoumlnliche Betreuung Beratung durch Selbsthilfeorganisationen

SA55 Persoumlnliche Betreuung Beschwerdemanagement

uumlber Qualitaumltsmanagement z B Formular fuumlr Ideen und Beschwerden Kontaktformular uumlberHomepage

SA39 Persoumlnliche Betreuung Besuchsdienst bdquoGruumlne Damenldquo

Uumlber Verein Menschen im Schatten eV

SA41 Persoumlnliche Betreuung Dolmetscherdienste

Extern sowie Mitarbeiter im Hause

SA40 Persoumlnliche Betreuung Empfangs- und Begleitdienst fuumlr Patienten und Patientinnen sowie Besucherund Besucherinnen

Durch Mitarbeiter der Stationen

SA56 Persoumlnliche Betreuung Patientenfuumlrsprache

SA42 Persoumlnliche Betreuung Seelsorge

evangelische und katholische Seelsorge

SA58 Persoumlnliche Betreuung Wohnberatung

uumlber Sozialdienst

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

17

A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses

A-111 Forschungsschwerpunkte

Es bestehen folgende Lehrauftraumlge

Universitaumltsprofessor Herr Prof Dr J L Muumlller ist Inhaber der Schwerpunktprofessur fuumlr Forensische Psychiatrieam Bereich Humanmedizin der Georg-August-Universitaumlt Goumlttingen und gleichzeitig Chefarzt derverselbstaumlndigten Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen Das rdquoLudwig-Meyer-Institut fuumlr Forensische Psychiatrierdquo befindet sich auf dem Gelaumlnde des Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Der Aumlrztliche Direktor Herr Dr Koller sowie die Chefaumlrzte Herr Faure und Herr Kandulski sowie Herr Dipl-Psych Oumlzkan sind per Einzel-Lehrauftrag an der Lehre bei der Georg-August-Universitaumlt Goumlttingen beteiligt

Herr Prof Dr Sachsse ist Honorarprofessor der Universitaumlt Gesamthochschule Kassel Herr Dipl-Soz-Ther Arndtist ebenfalls dort Lehrbeauftragter am Fachbereich bdquoSozialwesen Aufbaustudiengang Soziale Therapieldquo

Weiterbildungsermaumlchtigte im Hause sind Herr Dr Koller (Psychiatrie) Herr Prof Dr Sachsse (Psychotherapie)und Herr Dr Herbold-Schaar (Psychotherapie) Gemeinsam besteht die volle Weiterbildungsermaumlchtigung fuumlrden Anteil Psychiatrie in der Weiterbildung im Fachbereich Psychiatrie und Psychotherapie (48 Monate) Frau DrHahne hat die Weiterbildungsermaumlchtigung fuumlr die fakultative Weiterbildung bdquoKlinische Geriatrieldquo (18 Monate)im Fachbereich Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie

Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV Allgemeinpsychiatrie III Schwerpunkt Psychotherapie und Tagesklinik

bull Beteiligung an einer Vergleichsstudie (Valkyser Hagen) bei der die Wirksamkeit der Dialektisch-Behavioralen Therapie (DBT) verglichen wird mit der Psychoanalytisch-Interaktionellen Methode(PIM)

bull bdquoFunktionelle Amnesienldquo bei komplexen Posttraumatischen Belastungsstoumlrungen Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungen und dissoziativen Stoumlrungen

o Beteiligte Forscherinnen und Forscher Prof Dr Eva Irle Dr Claudia Lange

o Privatdozent Dr Godehard Weniger Prof Dr med Ulrich Sachsse

o Kooperationspartner Neuropsychologie und Psychopathologie derPsychiatrischen Universitaumltsklinik Goumlttingen Klinik fuumlr Soziale Psychiatrie undAllgemeinpsychiatrie der Universitaumlt Zuumlrich und Asklepios FachklinikumGoumlttingen

bdquoAffektive Informationsverarbeitung und Erfolgspraumldiktoren bei der Behandlung von Patientinnen mitPosttraumatischer Belastungsstoumlrungldquo

bull Beteiligte Forscherinnen und Forscher Prof Dr Rainer Krause Dr Anke Kirsch Jochen SpangProf Dr Ulrich Sachsse

bull Kooperationspartner Fachrichtung Psychologie der Universitaumlt des Saarlandes und AsklepiosFachklinikum Goumlttingen

bull Foumlrderung durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft (KR 84321-1 KR 84321-2)Finanzverwaltung Universitaumlt Saarbruumlcken

bull Indikation Komplexe Posttraumatische Belastungsstoumlrung Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungenund dissoziative Stoumlrungen

bull Dokumentation des Therapiefortschrittes uumlber Affektforschung

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

18

bdquoZu den Diagnosen Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrung und komplexe Posttraumatische BelastungsstoumlrungAbgrenzung und Uumlberschneidungldquo

bull Forscherinnen und Forscher Privatdozent Dr Martin Sack Dr Birger Dulz Agnes Schuumltz ProfDr Ulrich Sachsse

bull Kooperierende Institutionen Psychosomatik der Universitaumlt Muumlnchen Asklepios KlinikumHamburg-Nord Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

bdquoProspektive Verlaufsbeobachtung von Patientinnen mit komplexen Posttraumatischen BelastungsstoumlrungenBorderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungen und dissoziativen Stoumlrungen nach stationaumlrer traumazentrierterPsychotherapieldquo

bull Forscherinnen und Forscher Prof Dr Heidi Moumlller Dipl Psych Stephanie Muumlller Prof DrUlrich Sachsse

bull Kooperierende Institutionen Universitaumlt Kassel und Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Ergaumlnzung fuumlr die Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie

bull Universitaumlre Lehre fuumlr die Fachbereiche Humanmedizin Psychologie Jura

bull Weiterbildungscurriculum Forensische Psychiatrie

bull Forschungsprojekte zu Neurobiologie forensisch relevanter Stoumlrungen TranssexualitaumltParaphilie etc

bull Advisory Board einer multizentrischen klinischen Studie

bull Weiterbildungsermaumlchtigung forensische Psychiatrie fuumlr Prof Dr JL Muumlller (und C BenterLandesbediensteter im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen)

bull diverse Publikationen

A-112 Akademische Lehre

Nr Akademische Lehre und weitere ausgewaumlhlte wissenschaftliche Taumltigkeiten

FL01 Dozenturen Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitaumlten

Psychiatrie Herr Dr M Koller Herr H Faure Herr F Kandulski Herr Dipl-Psych I OumlzkanPsychotherapie Herr Prof Dr U SachsseSozialwesen Aufbaustudiengang Soziale Therapie Herr Dipl-Soz-Ther P ArndtForensische Psychiatrie Herr Prof Dr J L Muumlller (Schwerpunktprofessur)

FL03 Studierendenausbildung (Famulatur Praktisches Jahr)

FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitaumlten

z B Bereich Psychotherapie

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

19

In der Arztweiterbildung koumlnnen in verschiedenen Bereichen Zusatzbezeichnungen erworben werden

Geriatrie in derPsychiatriePsychotherapie

Dr B Hahne 18 Monate Geriatrie i dPsychiatriePsychotherapie

PsychiatriePsychotherapie Dr M Koller Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate

PsychiatriePsychotherapie Chr Benter Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate

PsychiatriePsychotherapie Prof Dr J L Muumlller Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate

PsychiatriePsychotherapie Dr W Herbold-Schaar Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate

Themenbezogene Fachfortbildungen

bull Pflege bdquoPflege in der Psychosomatik und Psychiatrie mit Schwerpunkt Psychotherapieldquo

o ldquoGerontopsychiatrierdquo und ldquoForensische Psychiatrierdquo Weiterbildung zurFachkraft fuumlr psychiatrische Pflege an der staatlich anerkanntenWeiterbildungsstaumltte fuumlr Psychiatrische Pflege

o Unterstuumltzung und Foumlrderung externer Studiengaumlnge zum BeispielPflegemanagement Gesundheitsbetriebswirtschaft etc

bull Psychologen koumlnnen im Rahmen ihrer Ausbildung in den Haumlusern das klinische Jahr(Psychologen in Ausbildung Psychologen im Praktikum PiAPiP) absolvieren eine Akademienimmt 2011 ihren Betrieb auf

bull Physio- und Ergotherapeuten in der Ausbildung koumlnnen bei uns das Anerkennungsjahrabsolvieren Arbeit und Leben Teilnehmer koumlnnen ihre Ausbildung zum Gaumlrtner absolvierenInternationaler Bund (IB) Absolvieren des freiwilligen sozialen Jahrs

bull Der berufsbegleitende Masterstudiengang ldquoInterdisziplinaumlre Therapie in der psychosozialenVersorgungrdquo wird ab Wintersemester 201011 in Kooperation mit der HochschuleMagdeburgStendal angeboten Der Studiengang ist anwendungsorientiert und richtet sich anAngehoumlrige aller Berufsgruppen die im Praxisfeld der Psychiatrie taumltig sind die einepsychodynamisch ausgerichtete Fundierung ihrer Arbeit anstreben und die deninterdisziplinaumlren Diskurs vertiefen moumlchten

A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen

Nr Ausbildung in anderen Heilberufen

HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin

Bildungszentrum am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Bildungsarbeit am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen hat einen hohen Stellenwert insbesondere im Bereich derPersonalgewinnung Personalentwicklung und Oumlffentlichkeitsarbeit Unter dem Dach des Bildungszentrums(Koordinierende Leitung des Bildungszentrums Herr Gustav Suumlszer) sind drei Bildungsbereichezusammengefasst die Krankenpflegeschule die Innerbetriebliche Fortbildung und die Weiterbildungsstaumltte Diestaatlich anerkannte Gesundheits- und Krankenpflegeschulemit ihren 75 Ausbildungsplaumltzen (Stand 2010)bildet seit Mitte der 50er Jahre zur Gesundheits- und Krankenpflege aus Seit 1976 wird eine ebenso staatlichanerkannteWeiterbildungsstaumltte fuumlr die Weiterbildung zur Fachkraft fuumlr psychiatrische Pflege betrieben ImVerbund mit externen Kooperationspartnern werden uumlber eine zweijaumlhrige berufsbegleitende staatlich anerkannte

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

20

Weiterbildung Pflegekraumlfte fuumlr die besonderen Aufgaben und Anforderungen in der psychiatrischen Versorgungqualifiziert Seit 2004 ist der Bildungsbereich der Innerbetrieblichen Fortbildung konsequent auf einberufsgruppenuumlbergreifendes Angebot ausgerichtet Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus dem Pflegedienstlernen gemeinsam mit Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern aus dem aumlrztlich-therapeutischen Dienst oder demVerwaltungs- und Wirtschaftsdienst

Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH ist Kooperationspartner der OstfaliaHochschule fuumlr angewandte Wissenschaften Junge Menschen bestmoumlglich auf das Berufsleben vorzubereitensowie motivierten und engagierten Auszubildenden eine berufliche Perspektive im eigenen Unternehmen zubieten ist das Ziel der Bildungsarbeit in der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH Ab 2011 erhaltenAuszubildende die Moumlglichkeit ein ausbildungsbegleitendes Studium an der Ostfalia Hochschule in Wolfsburgzu absolvieren Studienschwerpunkt ist die Pflege im Praxisverbund mit dem Abschluss Bachelor of Science DieOstfalia Hochschule zaumlhlt mit uumlber 8000 Studierenden zu den groumlszligten Hochschulen in Niedersachsen DieKooperation mit der Ostfalia ist ein weiterer Schritt die Qualitaumlt pflegerischer Leistungen mittel- und langfristigdurch kompetente Mitarbeiter zu steigern

Durch die Zertifizierung der Einrichtung Bildungszentrum nach Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnungbesteht nunmehr die Berechtigung Bildungsmaszlignahmen durchzufuumlhren die von der Bundesagentur fuumlr Arbeitgefoumlrdert werden

Die Zahl der Berufe ist in den letzten drei Jahren von vier auf 12 gestiegen die Zahl der Auszubildenden von 60auf 90 Weitere Berufe werden folgen

Eine betriebliche Ausbildung wird in folgenden Berufen durchgefuumlhrt

bull Pflegerische Berufe

o Gesundheits- und Krankenpflegerin

bull Kaufmaumlnnische Berufe

o Kauffrau Kaufmann fuumlr Buumlrokommunikation

o Kauffrau Kaufmann im Gesundheitswesen

o Fachinformatikerin Fachrichtung Systemintegration

o Fachkraft fuumlr Lagerlogistik (wm) Handwerkliche Berufe

o Tischlerin

o Malerin

bull Fachrichtung Gestaltung und Instandhaltung

o Raumaustatterin

o Elektronikerin

bull Fachrichtung Energie und Gebaumludetechnik

bull Fachrichtung Garten und Landschaftsbau

o Gaumlrtnerin

bull Fachrichtung Zierpflanzenbau

bull Sonstige Berufe

o Koch (wm)

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

21

A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

Bettenzahl 345

bull Es wurde 2009 ein weiterer Funktionsbereich (II) geschaffen Allgemeine Psychiatrie ISchwerpunkt Sucht um die Differenzierung der Leistungsangebote zu optimieren

bull Zwei weitere spezialisierte Stationen wurden eingerichtet Station 112 fuumlr jugendliche Patientenmit Substanzabusus sowie Station 53 fuumlr die Behandlung von Patienten mit schwerer depressiverEpisode

bull Es wurden weitere Betten im Krankenhausplan beantragt (Umsetzung in 2009) 345 vollstationaumlreund 50 teilstationaumlre Betten

bull 2010 wurde als weitere Station im Bereich Gerontopsychiatrie die gerontopsychiatrischeAufnahmestation eingerichtet

A-13 Fallzahlen des KrankenhausesGesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Faumllle

Vollstationaumlre Faumllle 5963

Teilstationaumlre Faumllle 491

Ambulante Faumllle

- Fallzaumlhlweise 6479

A-14 Personal des Krankenhauses

A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen

Aumlrzte und Aumlrztinnen Anzahl

Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 435 Vollkraumlfte

- davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 2030 Vollkraumlfte

Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Personen

Aumlrztinnen Aumlrzte die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 17 Vollkraumlfte

Fuumlr den aumlrztlichen Dienst (Koumlpfe) stehen insgesamt 49 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zur Verfuumlgung davonbefinden sich 22 in der Weiterbildung und 27 haben eine Weiterbildung absolviert

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

22

Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden folgende u a Zusatzqualifikationen vorgehalten

bull Suchtmedizinische Zusatzqualifikation

bull Rehabilitationsmedizin

bull Verkehrsmedizinische Begutachtung

bull EMDR

bull DBT

bull Ernaumlhrungsmedizin

bull Rettungsmedizin

bull Qualitaumltsmanagement

bull Master of Public Health

A-142 Pflegepersonal

Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl

Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2278 Vollkraumlfte

Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte

Altenpfleger -innen 3 Jahre 104 Vollkraumlfte

Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte

Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte

Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte

Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen

Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte

A-143 Spezielles therapeutisches Personal

Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl

SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte

SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin

183 Vollkraumlfte

SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin

10 Vollkraumlfte

SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal

20 Vollkraumlfte

SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte

SP23 Psychologe und Psychologin 192 Vollkraumlfte

SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 156 Vollkraumlfte

SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

23

A-15 Apparative Ausstattung

Nr Vorhandene Geraumlte 24h

AA03 Belastungs-EKG Ergometrie

AA40 Defibrillator

AA65 Echokardiographiegeraumlt

AA10 Elektroenzephalographiegeraumlt (EEG) uml

AA27 Roumlntgengeraumlt Durchleuchtungsgeraumlt uml

AA29 Sonographiegeraumlt Dopplersonographiegeraumlt Duplexsonographiegeraumlt uml

AA58 24h-Blutdruck-Messung

cent Notfallverfuumlgbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt

uml Notfallverfuumlgbarkeit nicht 24 Stunden am Tag sichergestellt

24h-Notfallverfuumlgbarkeit muss bei diesem Geraumlt nicht angegeben werden

25

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

B-1 Allgemeine Psychiatrie

B-2 Allgemeine Tagesklinik

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

26

B-1 Allgemeine Psychiatrie

B-11 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Psychiatrie

Schluumlssel Allgemeine Psychiatrie (2900)

Art Hauptabteilung

Geschaumlftsfuumlhrer Jens Betker

Aumlrztlicher Direktor Dr med Manfred Koller

Pflegedirektor Joumlrn Heinecke

Straszlige Rosdorfer Weg 70

PLZ Ort 37081 Goumlttingen

Telefon 0551 402 - 0

Telefax 0551 402 - 2092

E-Mail goettingenasklepioscom

Internet wwwasklepioscomgoettingen

B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung

Neben der Hauptabteilung besteht die Moumlglichkeit der teilstationaumlren Behandlung in der Psychiatrie undPsychotherapie (entsprechend Schluumlssel 2960) mit insgesamt 50 Plaumltzen

Kontaktdaten

Allgemeine Tagesklinik

Friedlaumlnder Weg 55

37085 Goumlttingen

Tel 0551 521 399-0

Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik

VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen

VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen

VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen

VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen

VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren

VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen

VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen

VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen

VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend

VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen

VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

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Nr Serviceangebot

SA36 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Schwimmbad Bewegungsbad

SA37 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Spielplatz Spielecke

Spielgeraumlte in der Parkanlage

SA38 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Waumlscheservice

Waschmaschinen Trockner auf vielen Stationen sowieExternes Angebot moumlglich

SA49 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Fortbildungsangebote Informationsveranstaltungen

jaumlhrlich verschiedene Angebote der Funktionsbereiche

SA51 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Orientierungshilfen

Lageplan und Flyer Beschilderung auf dem GelaumlndeModell des Krankenhauses unter Landestraumlgerschaft in der Eingangshalle

SA52 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Postdienst

uumlber Registratur

SA53 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Schuldienst

in ausgewaumlhlten Bereichen im Rahmen der Therapieangebote

SA54 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Tageszeitungsangebot

SA60 Persoumlnliche Betreuung Beratung durch Selbsthilfeorganisationen

SA55 Persoumlnliche Betreuung Beschwerdemanagement

uumlber Qualitaumltsmanagement z B Formular fuumlr Ideen und Beschwerden Kontaktformular uumlberHomepage

SA39 Persoumlnliche Betreuung Besuchsdienst bdquoGruumlne Damenldquo

Uumlber Verein Menschen im Schatten eV

SA41 Persoumlnliche Betreuung Dolmetscherdienste

Extern sowie Mitarbeiter im Hause

SA40 Persoumlnliche Betreuung Empfangs- und Begleitdienst fuumlr Patienten und Patientinnen sowie Besucherund Besucherinnen

Durch Mitarbeiter der Stationen

SA56 Persoumlnliche Betreuung Patientenfuumlrsprache

SA42 Persoumlnliche Betreuung Seelsorge

evangelische und katholische Seelsorge

SA58 Persoumlnliche Betreuung Wohnberatung

uumlber Sozialdienst

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

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A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses

A-111 Forschungsschwerpunkte

Es bestehen folgende Lehrauftraumlge

Universitaumltsprofessor Herr Prof Dr J L Muumlller ist Inhaber der Schwerpunktprofessur fuumlr Forensische Psychiatrieam Bereich Humanmedizin der Georg-August-Universitaumlt Goumlttingen und gleichzeitig Chefarzt derverselbstaumlndigten Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen Das rdquoLudwig-Meyer-Institut fuumlr Forensische Psychiatrierdquo befindet sich auf dem Gelaumlnde des Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Der Aumlrztliche Direktor Herr Dr Koller sowie die Chefaumlrzte Herr Faure und Herr Kandulski sowie Herr Dipl-Psych Oumlzkan sind per Einzel-Lehrauftrag an der Lehre bei der Georg-August-Universitaumlt Goumlttingen beteiligt

Herr Prof Dr Sachsse ist Honorarprofessor der Universitaumlt Gesamthochschule Kassel Herr Dipl-Soz-Ther Arndtist ebenfalls dort Lehrbeauftragter am Fachbereich bdquoSozialwesen Aufbaustudiengang Soziale Therapieldquo

Weiterbildungsermaumlchtigte im Hause sind Herr Dr Koller (Psychiatrie) Herr Prof Dr Sachsse (Psychotherapie)und Herr Dr Herbold-Schaar (Psychotherapie) Gemeinsam besteht die volle Weiterbildungsermaumlchtigung fuumlrden Anteil Psychiatrie in der Weiterbildung im Fachbereich Psychiatrie und Psychotherapie (48 Monate) Frau DrHahne hat die Weiterbildungsermaumlchtigung fuumlr die fakultative Weiterbildung bdquoKlinische Geriatrieldquo (18 Monate)im Fachbereich Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie

Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV Allgemeinpsychiatrie III Schwerpunkt Psychotherapie und Tagesklinik

bull Beteiligung an einer Vergleichsstudie (Valkyser Hagen) bei der die Wirksamkeit der Dialektisch-Behavioralen Therapie (DBT) verglichen wird mit der Psychoanalytisch-Interaktionellen Methode(PIM)

bull bdquoFunktionelle Amnesienldquo bei komplexen Posttraumatischen Belastungsstoumlrungen Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungen und dissoziativen Stoumlrungen

o Beteiligte Forscherinnen und Forscher Prof Dr Eva Irle Dr Claudia Lange

o Privatdozent Dr Godehard Weniger Prof Dr med Ulrich Sachsse

o Kooperationspartner Neuropsychologie und Psychopathologie derPsychiatrischen Universitaumltsklinik Goumlttingen Klinik fuumlr Soziale Psychiatrie undAllgemeinpsychiatrie der Universitaumlt Zuumlrich und Asklepios FachklinikumGoumlttingen

bdquoAffektive Informationsverarbeitung und Erfolgspraumldiktoren bei der Behandlung von Patientinnen mitPosttraumatischer Belastungsstoumlrungldquo

bull Beteiligte Forscherinnen und Forscher Prof Dr Rainer Krause Dr Anke Kirsch Jochen SpangProf Dr Ulrich Sachsse

bull Kooperationspartner Fachrichtung Psychologie der Universitaumlt des Saarlandes und AsklepiosFachklinikum Goumlttingen

bull Foumlrderung durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft (KR 84321-1 KR 84321-2)Finanzverwaltung Universitaumlt Saarbruumlcken

bull Indikation Komplexe Posttraumatische Belastungsstoumlrung Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungenund dissoziative Stoumlrungen

bull Dokumentation des Therapiefortschrittes uumlber Affektforschung

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

18

bdquoZu den Diagnosen Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrung und komplexe Posttraumatische BelastungsstoumlrungAbgrenzung und Uumlberschneidungldquo

bull Forscherinnen und Forscher Privatdozent Dr Martin Sack Dr Birger Dulz Agnes Schuumltz ProfDr Ulrich Sachsse

bull Kooperierende Institutionen Psychosomatik der Universitaumlt Muumlnchen Asklepios KlinikumHamburg-Nord Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

bdquoProspektive Verlaufsbeobachtung von Patientinnen mit komplexen Posttraumatischen BelastungsstoumlrungenBorderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungen und dissoziativen Stoumlrungen nach stationaumlrer traumazentrierterPsychotherapieldquo

bull Forscherinnen und Forscher Prof Dr Heidi Moumlller Dipl Psych Stephanie Muumlller Prof DrUlrich Sachsse

bull Kooperierende Institutionen Universitaumlt Kassel und Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Ergaumlnzung fuumlr die Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie

bull Universitaumlre Lehre fuumlr die Fachbereiche Humanmedizin Psychologie Jura

bull Weiterbildungscurriculum Forensische Psychiatrie

bull Forschungsprojekte zu Neurobiologie forensisch relevanter Stoumlrungen TranssexualitaumltParaphilie etc

bull Advisory Board einer multizentrischen klinischen Studie

bull Weiterbildungsermaumlchtigung forensische Psychiatrie fuumlr Prof Dr JL Muumlller (und C BenterLandesbediensteter im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen)

bull diverse Publikationen

A-112 Akademische Lehre

Nr Akademische Lehre und weitere ausgewaumlhlte wissenschaftliche Taumltigkeiten

FL01 Dozenturen Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitaumlten

Psychiatrie Herr Dr M Koller Herr H Faure Herr F Kandulski Herr Dipl-Psych I OumlzkanPsychotherapie Herr Prof Dr U SachsseSozialwesen Aufbaustudiengang Soziale Therapie Herr Dipl-Soz-Ther P ArndtForensische Psychiatrie Herr Prof Dr J L Muumlller (Schwerpunktprofessur)

FL03 Studierendenausbildung (Famulatur Praktisches Jahr)

FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitaumlten

z B Bereich Psychotherapie

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

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In der Arztweiterbildung koumlnnen in verschiedenen Bereichen Zusatzbezeichnungen erworben werden

Geriatrie in derPsychiatriePsychotherapie

Dr B Hahne 18 Monate Geriatrie i dPsychiatriePsychotherapie

PsychiatriePsychotherapie Dr M Koller Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate

PsychiatriePsychotherapie Chr Benter Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate

PsychiatriePsychotherapie Prof Dr J L Muumlller Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate

PsychiatriePsychotherapie Dr W Herbold-Schaar Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate

Themenbezogene Fachfortbildungen

bull Pflege bdquoPflege in der Psychosomatik und Psychiatrie mit Schwerpunkt Psychotherapieldquo

o ldquoGerontopsychiatrierdquo und ldquoForensische Psychiatrierdquo Weiterbildung zurFachkraft fuumlr psychiatrische Pflege an der staatlich anerkanntenWeiterbildungsstaumltte fuumlr Psychiatrische Pflege

o Unterstuumltzung und Foumlrderung externer Studiengaumlnge zum BeispielPflegemanagement Gesundheitsbetriebswirtschaft etc

bull Psychologen koumlnnen im Rahmen ihrer Ausbildung in den Haumlusern das klinische Jahr(Psychologen in Ausbildung Psychologen im Praktikum PiAPiP) absolvieren eine Akademienimmt 2011 ihren Betrieb auf

bull Physio- und Ergotherapeuten in der Ausbildung koumlnnen bei uns das Anerkennungsjahrabsolvieren Arbeit und Leben Teilnehmer koumlnnen ihre Ausbildung zum Gaumlrtner absolvierenInternationaler Bund (IB) Absolvieren des freiwilligen sozialen Jahrs

bull Der berufsbegleitende Masterstudiengang ldquoInterdisziplinaumlre Therapie in der psychosozialenVersorgungrdquo wird ab Wintersemester 201011 in Kooperation mit der HochschuleMagdeburgStendal angeboten Der Studiengang ist anwendungsorientiert und richtet sich anAngehoumlrige aller Berufsgruppen die im Praxisfeld der Psychiatrie taumltig sind die einepsychodynamisch ausgerichtete Fundierung ihrer Arbeit anstreben und die deninterdisziplinaumlren Diskurs vertiefen moumlchten

A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen

Nr Ausbildung in anderen Heilberufen

HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin

Bildungszentrum am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Bildungsarbeit am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen hat einen hohen Stellenwert insbesondere im Bereich derPersonalgewinnung Personalentwicklung und Oumlffentlichkeitsarbeit Unter dem Dach des Bildungszentrums(Koordinierende Leitung des Bildungszentrums Herr Gustav Suumlszer) sind drei Bildungsbereichezusammengefasst die Krankenpflegeschule die Innerbetriebliche Fortbildung und die Weiterbildungsstaumltte Diestaatlich anerkannte Gesundheits- und Krankenpflegeschulemit ihren 75 Ausbildungsplaumltzen (Stand 2010)bildet seit Mitte der 50er Jahre zur Gesundheits- und Krankenpflege aus Seit 1976 wird eine ebenso staatlichanerkannteWeiterbildungsstaumltte fuumlr die Weiterbildung zur Fachkraft fuumlr psychiatrische Pflege betrieben ImVerbund mit externen Kooperationspartnern werden uumlber eine zweijaumlhrige berufsbegleitende staatlich anerkannte

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

20

Weiterbildung Pflegekraumlfte fuumlr die besonderen Aufgaben und Anforderungen in der psychiatrischen Versorgungqualifiziert Seit 2004 ist der Bildungsbereich der Innerbetrieblichen Fortbildung konsequent auf einberufsgruppenuumlbergreifendes Angebot ausgerichtet Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus dem Pflegedienstlernen gemeinsam mit Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern aus dem aumlrztlich-therapeutischen Dienst oder demVerwaltungs- und Wirtschaftsdienst

Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH ist Kooperationspartner der OstfaliaHochschule fuumlr angewandte Wissenschaften Junge Menschen bestmoumlglich auf das Berufsleben vorzubereitensowie motivierten und engagierten Auszubildenden eine berufliche Perspektive im eigenen Unternehmen zubieten ist das Ziel der Bildungsarbeit in der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH Ab 2011 erhaltenAuszubildende die Moumlglichkeit ein ausbildungsbegleitendes Studium an der Ostfalia Hochschule in Wolfsburgzu absolvieren Studienschwerpunkt ist die Pflege im Praxisverbund mit dem Abschluss Bachelor of Science DieOstfalia Hochschule zaumlhlt mit uumlber 8000 Studierenden zu den groumlszligten Hochschulen in Niedersachsen DieKooperation mit der Ostfalia ist ein weiterer Schritt die Qualitaumlt pflegerischer Leistungen mittel- und langfristigdurch kompetente Mitarbeiter zu steigern

Durch die Zertifizierung der Einrichtung Bildungszentrum nach Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnungbesteht nunmehr die Berechtigung Bildungsmaszlignahmen durchzufuumlhren die von der Bundesagentur fuumlr Arbeitgefoumlrdert werden

Die Zahl der Berufe ist in den letzten drei Jahren von vier auf 12 gestiegen die Zahl der Auszubildenden von 60auf 90 Weitere Berufe werden folgen

Eine betriebliche Ausbildung wird in folgenden Berufen durchgefuumlhrt

bull Pflegerische Berufe

o Gesundheits- und Krankenpflegerin

bull Kaufmaumlnnische Berufe

o Kauffrau Kaufmann fuumlr Buumlrokommunikation

o Kauffrau Kaufmann im Gesundheitswesen

o Fachinformatikerin Fachrichtung Systemintegration

o Fachkraft fuumlr Lagerlogistik (wm) Handwerkliche Berufe

o Tischlerin

o Malerin

bull Fachrichtung Gestaltung und Instandhaltung

o Raumaustatterin

o Elektronikerin

bull Fachrichtung Energie und Gebaumludetechnik

bull Fachrichtung Garten und Landschaftsbau

o Gaumlrtnerin

bull Fachrichtung Zierpflanzenbau

bull Sonstige Berufe

o Koch (wm)

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

21

A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

Bettenzahl 345

bull Es wurde 2009 ein weiterer Funktionsbereich (II) geschaffen Allgemeine Psychiatrie ISchwerpunkt Sucht um die Differenzierung der Leistungsangebote zu optimieren

bull Zwei weitere spezialisierte Stationen wurden eingerichtet Station 112 fuumlr jugendliche Patientenmit Substanzabusus sowie Station 53 fuumlr die Behandlung von Patienten mit schwerer depressiverEpisode

bull Es wurden weitere Betten im Krankenhausplan beantragt (Umsetzung in 2009) 345 vollstationaumlreund 50 teilstationaumlre Betten

bull 2010 wurde als weitere Station im Bereich Gerontopsychiatrie die gerontopsychiatrischeAufnahmestation eingerichtet

A-13 Fallzahlen des KrankenhausesGesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Faumllle

Vollstationaumlre Faumllle 5963

Teilstationaumlre Faumllle 491

Ambulante Faumllle

- Fallzaumlhlweise 6479

A-14 Personal des Krankenhauses

A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen

Aumlrzte und Aumlrztinnen Anzahl

Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 435 Vollkraumlfte

- davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 2030 Vollkraumlfte

Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Personen

Aumlrztinnen Aumlrzte die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 17 Vollkraumlfte

Fuumlr den aumlrztlichen Dienst (Koumlpfe) stehen insgesamt 49 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zur Verfuumlgung davonbefinden sich 22 in der Weiterbildung und 27 haben eine Weiterbildung absolviert

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

22

Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden folgende u a Zusatzqualifikationen vorgehalten

bull Suchtmedizinische Zusatzqualifikation

bull Rehabilitationsmedizin

bull Verkehrsmedizinische Begutachtung

bull EMDR

bull DBT

bull Ernaumlhrungsmedizin

bull Rettungsmedizin

bull Qualitaumltsmanagement

bull Master of Public Health

A-142 Pflegepersonal

Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl

Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2278 Vollkraumlfte

Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte

Altenpfleger -innen 3 Jahre 104 Vollkraumlfte

Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte

Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte

Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte

Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen

Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte

A-143 Spezielles therapeutisches Personal

Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl

SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte

SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin

183 Vollkraumlfte

SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin

10 Vollkraumlfte

SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal

20 Vollkraumlfte

SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte

SP23 Psychologe und Psychologin 192 Vollkraumlfte

SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 156 Vollkraumlfte

SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

23

A-15 Apparative Ausstattung

Nr Vorhandene Geraumlte 24h

AA03 Belastungs-EKG Ergometrie

AA40 Defibrillator

AA65 Echokardiographiegeraumlt

AA10 Elektroenzephalographiegeraumlt (EEG) uml

AA27 Roumlntgengeraumlt Durchleuchtungsgeraumlt uml

AA29 Sonographiegeraumlt Dopplersonographiegeraumlt Duplexsonographiegeraumlt uml

AA58 24h-Blutdruck-Messung

cent Notfallverfuumlgbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt

uml Notfallverfuumlgbarkeit nicht 24 Stunden am Tag sichergestellt

24h-Notfallverfuumlgbarkeit muss bei diesem Geraumlt nicht angegeben werden

25

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

B-1 Allgemeine Psychiatrie

B-2 Allgemeine Tagesklinik

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

26

B-1 Allgemeine Psychiatrie

B-11 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Psychiatrie

Schluumlssel Allgemeine Psychiatrie (2900)

Art Hauptabteilung

Geschaumlftsfuumlhrer Jens Betker

Aumlrztlicher Direktor Dr med Manfred Koller

Pflegedirektor Joumlrn Heinecke

Straszlige Rosdorfer Weg 70

PLZ Ort 37081 Goumlttingen

Telefon 0551 402 - 0

Telefax 0551 402 - 2092

E-Mail goettingenasklepioscom

Internet wwwasklepioscomgoettingen

B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung

Neben der Hauptabteilung besteht die Moumlglichkeit der teilstationaumlren Behandlung in der Psychiatrie undPsychotherapie (entsprechend Schluumlssel 2960) mit insgesamt 50 Plaumltzen

Kontaktdaten

Allgemeine Tagesklinik

Friedlaumlnder Weg 55

37085 Goumlttingen

Tel 0551 521 399-0

Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik

VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen

VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen

VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen

VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen

VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren

VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen

VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen

VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen

VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend

VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen

VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

17

A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses

A-111 Forschungsschwerpunkte

Es bestehen folgende Lehrauftraumlge

Universitaumltsprofessor Herr Prof Dr J L Muumlller ist Inhaber der Schwerpunktprofessur fuumlr Forensische Psychiatrieam Bereich Humanmedizin der Georg-August-Universitaumlt Goumlttingen und gleichzeitig Chefarzt derverselbstaumlndigten Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen Das rdquoLudwig-Meyer-Institut fuumlr Forensische Psychiatrierdquo befindet sich auf dem Gelaumlnde des Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Der Aumlrztliche Direktor Herr Dr Koller sowie die Chefaumlrzte Herr Faure und Herr Kandulski sowie Herr Dipl-Psych Oumlzkan sind per Einzel-Lehrauftrag an der Lehre bei der Georg-August-Universitaumlt Goumlttingen beteiligt

Herr Prof Dr Sachsse ist Honorarprofessor der Universitaumlt Gesamthochschule Kassel Herr Dipl-Soz-Ther Arndtist ebenfalls dort Lehrbeauftragter am Fachbereich bdquoSozialwesen Aufbaustudiengang Soziale Therapieldquo

Weiterbildungsermaumlchtigte im Hause sind Herr Dr Koller (Psychiatrie) Herr Prof Dr Sachsse (Psychotherapie)und Herr Dr Herbold-Schaar (Psychotherapie) Gemeinsam besteht die volle Weiterbildungsermaumlchtigung fuumlrden Anteil Psychiatrie in der Weiterbildung im Fachbereich Psychiatrie und Psychotherapie (48 Monate) Frau DrHahne hat die Weiterbildungsermaumlchtigung fuumlr die fakultative Weiterbildung bdquoKlinische Geriatrieldquo (18 Monate)im Fachbereich Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie

Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV Allgemeinpsychiatrie III Schwerpunkt Psychotherapie und Tagesklinik

bull Beteiligung an einer Vergleichsstudie (Valkyser Hagen) bei der die Wirksamkeit der Dialektisch-Behavioralen Therapie (DBT) verglichen wird mit der Psychoanalytisch-Interaktionellen Methode(PIM)

bull bdquoFunktionelle Amnesienldquo bei komplexen Posttraumatischen Belastungsstoumlrungen Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungen und dissoziativen Stoumlrungen

o Beteiligte Forscherinnen und Forscher Prof Dr Eva Irle Dr Claudia Lange

o Privatdozent Dr Godehard Weniger Prof Dr med Ulrich Sachsse

o Kooperationspartner Neuropsychologie und Psychopathologie derPsychiatrischen Universitaumltsklinik Goumlttingen Klinik fuumlr Soziale Psychiatrie undAllgemeinpsychiatrie der Universitaumlt Zuumlrich und Asklepios FachklinikumGoumlttingen

bdquoAffektive Informationsverarbeitung und Erfolgspraumldiktoren bei der Behandlung von Patientinnen mitPosttraumatischer Belastungsstoumlrungldquo

bull Beteiligte Forscherinnen und Forscher Prof Dr Rainer Krause Dr Anke Kirsch Jochen SpangProf Dr Ulrich Sachsse

bull Kooperationspartner Fachrichtung Psychologie der Universitaumlt des Saarlandes und AsklepiosFachklinikum Goumlttingen

bull Foumlrderung durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft (KR 84321-1 KR 84321-2)Finanzverwaltung Universitaumlt Saarbruumlcken

bull Indikation Komplexe Posttraumatische Belastungsstoumlrung Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungenund dissoziative Stoumlrungen

bull Dokumentation des Therapiefortschrittes uumlber Affektforschung

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

18

bdquoZu den Diagnosen Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrung und komplexe Posttraumatische BelastungsstoumlrungAbgrenzung und Uumlberschneidungldquo

bull Forscherinnen und Forscher Privatdozent Dr Martin Sack Dr Birger Dulz Agnes Schuumltz ProfDr Ulrich Sachsse

bull Kooperierende Institutionen Psychosomatik der Universitaumlt Muumlnchen Asklepios KlinikumHamburg-Nord Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

bdquoProspektive Verlaufsbeobachtung von Patientinnen mit komplexen Posttraumatischen BelastungsstoumlrungenBorderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungen und dissoziativen Stoumlrungen nach stationaumlrer traumazentrierterPsychotherapieldquo

bull Forscherinnen und Forscher Prof Dr Heidi Moumlller Dipl Psych Stephanie Muumlller Prof DrUlrich Sachsse

bull Kooperierende Institutionen Universitaumlt Kassel und Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Ergaumlnzung fuumlr die Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie

bull Universitaumlre Lehre fuumlr die Fachbereiche Humanmedizin Psychologie Jura

bull Weiterbildungscurriculum Forensische Psychiatrie

bull Forschungsprojekte zu Neurobiologie forensisch relevanter Stoumlrungen TranssexualitaumltParaphilie etc

bull Advisory Board einer multizentrischen klinischen Studie

bull Weiterbildungsermaumlchtigung forensische Psychiatrie fuumlr Prof Dr JL Muumlller (und C BenterLandesbediensteter im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen)

bull diverse Publikationen

A-112 Akademische Lehre

Nr Akademische Lehre und weitere ausgewaumlhlte wissenschaftliche Taumltigkeiten

FL01 Dozenturen Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitaumlten

Psychiatrie Herr Dr M Koller Herr H Faure Herr F Kandulski Herr Dipl-Psych I OumlzkanPsychotherapie Herr Prof Dr U SachsseSozialwesen Aufbaustudiengang Soziale Therapie Herr Dipl-Soz-Ther P ArndtForensische Psychiatrie Herr Prof Dr J L Muumlller (Schwerpunktprofessur)

FL03 Studierendenausbildung (Famulatur Praktisches Jahr)

FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitaumlten

z B Bereich Psychotherapie

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

19

In der Arztweiterbildung koumlnnen in verschiedenen Bereichen Zusatzbezeichnungen erworben werden

Geriatrie in derPsychiatriePsychotherapie

Dr B Hahne 18 Monate Geriatrie i dPsychiatriePsychotherapie

PsychiatriePsychotherapie Dr M Koller Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate

PsychiatriePsychotherapie Chr Benter Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate

PsychiatriePsychotherapie Prof Dr J L Muumlller Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate

PsychiatriePsychotherapie Dr W Herbold-Schaar Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate

Themenbezogene Fachfortbildungen

bull Pflege bdquoPflege in der Psychosomatik und Psychiatrie mit Schwerpunkt Psychotherapieldquo

o ldquoGerontopsychiatrierdquo und ldquoForensische Psychiatrierdquo Weiterbildung zurFachkraft fuumlr psychiatrische Pflege an der staatlich anerkanntenWeiterbildungsstaumltte fuumlr Psychiatrische Pflege

o Unterstuumltzung und Foumlrderung externer Studiengaumlnge zum BeispielPflegemanagement Gesundheitsbetriebswirtschaft etc

bull Psychologen koumlnnen im Rahmen ihrer Ausbildung in den Haumlusern das klinische Jahr(Psychologen in Ausbildung Psychologen im Praktikum PiAPiP) absolvieren eine Akademienimmt 2011 ihren Betrieb auf

bull Physio- und Ergotherapeuten in der Ausbildung koumlnnen bei uns das Anerkennungsjahrabsolvieren Arbeit und Leben Teilnehmer koumlnnen ihre Ausbildung zum Gaumlrtner absolvierenInternationaler Bund (IB) Absolvieren des freiwilligen sozialen Jahrs

bull Der berufsbegleitende Masterstudiengang ldquoInterdisziplinaumlre Therapie in der psychosozialenVersorgungrdquo wird ab Wintersemester 201011 in Kooperation mit der HochschuleMagdeburgStendal angeboten Der Studiengang ist anwendungsorientiert und richtet sich anAngehoumlrige aller Berufsgruppen die im Praxisfeld der Psychiatrie taumltig sind die einepsychodynamisch ausgerichtete Fundierung ihrer Arbeit anstreben und die deninterdisziplinaumlren Diskurs vertiefen moumlchten

A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen

Nr Ausbildung in anderen Heilberufen

HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin

Bildungszentrum am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Bildungsarbeit am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen hat einen hohen Stellenwert insbesondere im Bereich derPersonalgewinnung Personalentwicklung und Oumlffentlichkeitsarbeit Unter dem Dach des Bildungszentrums(Koordinierende Leitung des Bildungszentrums Herr Gustav Suumlszer) sind drei Bildungsbereichezusammengefasst die Krankenpflegeschule die Innerbetriebliche Fortbildung und die Weiterbildungsstaumltte Diestaatlich anerkannte Gesundheits- und Krankenpflegeschulemit ihren 75 Ausbildungsplaumltzen (Stand 2010)bildet seit Mitte der 50er Jahre zur Gesundheits- und Krankenpflege aus Seit 1976 wird eine ebenso staatlichanerkannteWeiterbildungsstaumltte fuumlr die Weiterbildung zur Fachkraft fuumlr psychiatrische Pflege betrieben ImVerbund mit externen Kooperationspartnern werden uumlber eine zweijaumlhrige berufsbegleitende staatlich anerkannte

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

20

Weiterbildung Pflegekraumlfte fuumlr die besonderen Aufgaben und Anforderungen in der psychiatrischen Versorgungqualifiziert Seit 2004 ist der Bildungsbereich der Innerbetrieblichen Fortbildung konsequent auf einberufsgruppenuumlbergreifendes Angebot ausgerichtet Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus dem Pflegedienstlernen gemeinsam mit Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern aus dem aumlrztlich-therapeutischen Dienst oder demVerwaltungs- und Wirtschaftsdienst

Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH ist Kooperationspartner der OstfaliaHochschule fuumlr angewandte Wissenschaften Junge Menschen bestmoumlglich auf das Berufsleben vorzubereitensowie motivierten und engagierten Auszubildenden eine berufliche Perspektive im eigenen Unternehmen zubieten ist das Ziel der Bildungsarbeit in der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH Ab 2011 erhaltenAuszubildende die Moumlglichkeit ein ausbildungsbegleitendes Studium an der Ostfalia Hochschule in Wolfsburgzu absolvieren Studienschwerpunkt ist die Pflege im Praxisverbund mit dem Abschluss Bachelor of Science DieOstfalia Hochschule zaumlhlt mit uumlber 8000 Studierenden zu den groumlszligten Hochschulen in Niedersachsen DieKooperation mit der Ostfalia ist ein weiterer Schritt die Qualitaumlt pflegerischer Leistungen mittel- und langfristigdurch kompetente Mitarbeiter zu steigern

Durch die Zertifizierung der Einrichtung Bildungszentrum nach Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnungbesteht nunmehr die Berechtigung Bildungsmaszlignahmen durchzufuumlhren die von der Bundesagentur fuumlr Arbeitgefoumlrdert werden

Die Zahl der Berufe ist in den letzten drei Jahren von vier auf 12 gestiegen die Zahl der Auszubildenden von 60auf 90 Weitere Berufe werden folgen

Eine betriebliche Ausbildung wird in folgenden Berufen durchgefuumlhrt

bull Pflegerische Berufe

o Gesundheits- und Krankenpflegerin

bull Kaufmaumlnnische Berufe

o Kauffrau Kaufmann fuumlr Buumlrokommunikation

o Kauffrau Kaufmann im Gesundheitswesen

o Fachinformatikerin Fachrichtung Systemintegration

o Fachkraft fuumlr Lagerlogistik (wm) Handwerkliche Berufe

o Tischlerin

o Malerin

bull Fachrichtung Gestaltung und Instandhaltung

o Raumaustatterin

o Elektronikerin

bull Fachrichtung Energie und Gebaumludetechnik

bull Fachrichtung Garten und Landschaftsbau

o Gaumlrtnerin

bull Fachrichtung Zierpflanzenbau

bull Sonstige Berufe

o Koch (wm)

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

21

A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

Bettenzahl 345

bull Es wurde 2009 ein weiterer Funktionsbereich (II) geschaffen Allgemeine Psychiatrie ISchwerpunkt Sucht um die Differenzierung der Leistungsangebote zu optimieren

bull Zwei weitere spezialisierte Stationen wurden eingerichtet Station 112 fuumlr jugendliche Patientenmit Substanzabusus sowie Station 53 fuumlr die Behandlung von Patienten mit schwerer depressiverEpisode

bull Es wurden weitere Betten im Krankenhausplan beantragt (Umsetzung in 2009) 345 vollstationaumlreund 50 teilstationaumlre Betten

bull 2010 wurde als weitere Station im Bereich Gerontopsychiatrie die gerontopsychiatrischeAufnahmestation eingerichtet

A-13 Fallzahlen des KrankenhausesGesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Faumllle

Vollstationaumlre Faumllle 5963

Teilstationaumlre Faumllle 491

Ambulante Faumllle

- Fallzaumlhlweise 6479

A-14 Personal des Krankenhauses

A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen

Aumlrzte und Aumlrztinnen Anzahl

Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 435 Vollkraumlfte

- davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 2030 Vollkraumlfte

Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Personen

Aumlrztinnen Aumlrzte die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 17 Vollkraumlfte

Fuumlr den aumlrztlichen Dienst (Koumlpfe) stehen insgesamt 49 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zur Verfuumlgung davonbefinden sich 22 in der Weiterbildung und 27 haben eine Weiterbildung absolviert

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

22

Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden folgende u a Zusatzqualifikationen vorgehalten

bull Suchtmedizinische Zusatzqualifikation

bull Rehabilitationsmedizin

bull Verkehrsmedizinische Begutachtung

bull EMDR

bull DBT

bull Ernaumlhrungsmedizin

bull Rettungsmedizin

bull Qualitaumltsmanagement

bull Master of Public Health

A-142 Pflegepersonal

Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl

Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2278 Vollkraumlfte

Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte

Altenpfleger -innen 3 Jahre 104 Vollkraumlfte

Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte

Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte

Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte

Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen

Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte

A-143 Spezielles therapeutisches Personal

Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl

SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte

SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin

183 Vollkraumlfte

SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin

10 Vollkraumlfte

SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal

20 Vollkraumlfte

SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte

SP23 Psychologe und Psychologin 192 Vollkraumlfte

SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 156 Vollkraumlfte

SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

23

A-15 Apparative Ausstattung

Nr Vorhandene Geraumlte 24h

AA03 Belastungs-EKG Ergometrie

AA40 Defibrillator

AA65 Echokardiographiegeraumlt

AA10 Elektroenzephalographiegeraumlt (EEG) uml

AA27 Roumlntgengeraumlt Durchleuchtungsgeraumlt uml

AA29 Sonographiegeraumlt Dopplersonographiegeraumlt Duplexsonographiegeraumlt uml

AA58 24h-Blutdruck-Messung

cent Notfallverfuumlgbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt

uml Notfallverfuumlgbarkeit nicht 24 Stunden am Tag sichergestellt

24h-Notfallverfuumlgbarkeit muss bei diesem Geraumlt nicht angegeben werden

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Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

B-1 Allgemeine Psychiatrie

B-2 Allgemeine Tagesklinik

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

26

B-1 Allgemeine Psychiatrie

B-11 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Psychiatrie

Schluumlssel Allgemeine Psychiatrie (2900)

Art Hauptabteilung

Geschaumlftsfuumlhrer Jens Betker

Aumlrztlicher Direktor Dr med Manfred Koller

Pflegedirektor Joumlrn Heinecke

Straszlige Rosdorfer Weg 70

PLZ Ort 37081 Goumlttingen

Telefon 0551 402 - 0

Telefax 0551 402 - 2092

E-Mail goettingenasklepioscom

Internet wwwasklepioscomgoettingen

B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung

Neben der Hauptabteilung besteht die Moumlglichkeit der teilstationaumlren Behandlung in der Psychiatrie undPsychotherapie (entsprechend Schluumlssel 2960) mit insgesamt 50 Plaumltzen

Kontaktdaten

Allgemeine Tagesklinik

Friedlaumlnder Weg 55

37085 Goumlttingen

Tel 0551 521 399-0

Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik

VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen

VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen

VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen

VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen

VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren

VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen

VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen

VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen

VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend

VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen

VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

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bdquoZu den Diagnosen Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrung und komplexe Posttraumatische BelastungsstoumlrungAbgrenzung und Uumlberschneidungldquo

bull Forscherinnen und Forscher Privatdozent Dr Martin Sack Dr Birger Dulz Agnes Schuumltz ProfDr Ulrich Sachsse

bull Kooperierende Institutionen Psychosomatik der Universitaumlt Muumlnchen Asklepios KlinikumHamburg-Nord Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

bdquoProspektive Verlaufsbeobachtung von Patientinnen mit komplexen Posttraumatischen BelastungsstoumlrungenBorderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungen und dissoziativen Stoumlrungen nach stationaumlrer traumazentrierterPsychotherapieldquo

bull Forscherinnen und Forscher Prof Dr Heidi Moumlller Dipl Psych Stephanie Muumlller Prof DrUlrich Sachsse

bull Kooperierende Institutionen Universitaumlt Kassel und Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Ergaumlnzung fuumlr die Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie

bull Universitaumlre Lehre fuumlr die Fachbereiche Humanmedizin Psychologie Jura

bull Weiterbildungscurriculum Forensische Psychiatrie

bull Forschungsprojekte zu Neurobiologie forensisch relevanter Stoumlrungen TranssexualitaumltParaphilie etc

bull Advisory Board einer multizentrischen klinischen Studie

bull Weiterbildungsermaumlchtigung forensische Psychiatrie fuumlr Prof Dr JL Muumlller (und C BenterLandesbediensteter im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen)

bull diverse Publikationen

A-112 Akademische Lehre

Nr Akademische Lehre und weitere ausgewaumlhlte wissenschaftliche Taumltigkeiten

FL01 Dozenturen Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitaumlten

Psychiatrie Herr Dr M Koller Herr H Faure Herr F Kandulski Herr Dipl-Psych I OumlzkanPsychotherapie Herr Prof Dr U SachsseSozialwesen Aufbaustudiengang Soziale Therapie Herr Dipl-Soz-Ther P ArndtForensische Psychiatrie Herr Prof Dr J L Muumlller (Schwerpunktprofessur)

FL03 Studierendenausbildung (Famulatur Praktisches Jahr)

FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitaumlten

z B Bereich Psychotherapie

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

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In der Arztweiterbildung koumlnnen in verschiedenen Bereichen Zusatzbezeichnungen erworben werden

Geriatrie in derPsychiatriePsychotherapie

Dr B Hahne 18 Monate Geriatrie i dPsychiatriePsychotherapie

PsychiatriePsychotherapie Dr M Koller Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate

PsychiatriePsychotherapie Chr Benter Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate

PsychiatriePsychotherapie Prof Dr J L Muumlller Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate

PsychiatriePsychotherapie Dr W Herbold-Schaar Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate

Themenbezogene Fachfortbildungen

bull Pflege bdquoPflege in der Psychosomatik und Psychiatrie mit Schwerpunkt Psychotherapieldquo

o ldquoGerontopsychiatrierdquo und ldquoForensische Psychiatrierdquo Weiterbildung zurFachkraft fuumlr psychiatrische Pflege an der staatlich anerkanntenWeiterbildungsstaumltte fuumlr Psychiatrische Pflege

o Unterstuumltzung und Foumlrderung externer Studiengaumlnge zum BeispielPflegemanagement Gesundheitsbetriebswirtschaft etc

bull Psychologen koumlnnen im Rahmen ihrer Ausbildung in den Haumlusern das klinische Jahr(Psychologen in Ausbildung Psychologen im Praktikum PiAPiP) absolvieren eine Akademienimmt 2011 ihren Betrieb auf

bull Physio- und Ergotherapeuten in der Ausbildung koumlnnen bei uns das Anerkennungsjahrabsolvieren Arbeit und Leben Teilnehmer koumlnnen ihre Ausbildung zum Gaumlrtner absolvierenInternationaler Bund (IB) Absolvieren des freiwilligen sozialen Jahrs

bull Der berufsbegleitende Masterstudiengang ldquoInterdisziplinaumlre Therapie in der psychosozialenVersorgungrdquo wird ab Wintersemester 201011 in Kooperation mit der HochschuleMagdeburgStendal angeboten Der Studiengang ist anwendungsorientiert und richtet sich anAngehoumlrige aller Berufsgruppen die im Praxisfeld der Psychiatrie taumltig sind die einepsychodynamisch ausgerichtete Fundierung ihrer Arbeit anstreben und die deninterdisziplinaumlren Diskurs vertiefen moumlchten

A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen

Nr Ausbildung in anderen Heilberufen

HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin

Bildungszentrum am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Bildungsarbeit am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen hat einen hohen Stellenwert insbesondere im Bereich derPersonalgewinnung Personalentwicklung und Oumlffentlichkeitsarbeit Unter dem Dach des Bildungszentrums(Koordinierende Leitung des Bildungszentrums Herr Gustav Suumlszer) sind drei Bildungsbereichezusammengefasst die Krankenpflegeschule die Innerbetriebliche Fortbildung und die Weiterbildungsstaumltte Diestaatlich anerkannte Gesundheits- und Krankenpflegeschulemit ihren 75 Ausbildungsplaumltzen (Stand 2010)bildet seit Mitte der 50er Jahre zur Gesundheits- und Krankenpflege aus Seit 1976 wird eine ebenso staatlichanerkannteWeiterbildungsstaumltte fuumlr die Weiterbildung zur Fachkraft fuumlr psychiatrische Pflege betrieben ImVerbund mit externen Kooperationspartnern werden uumlber eine zweijaumlhrige berufsbegleitende staatlich anerkannte

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

20

Weiterbildung Pflegekraumlfte fuumlr die besonderen Aufgaben und Anforderungen in der psychiatrischen Versorgungqualifiziert Seit 2004 ist der Bildungsbereich der Innerbetrieblichen Fortbildung konsequent auf einberufsgruppenuumlbergreifendes Angebot ausgerichtet Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus dem Pflegedienstlernen gemeinsam mit Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern aus dem aumlrztlich-therapeutischen Dienst oder demVerwaltungs- und Wirtschaftsdienst

Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH ist Kooperationspartner der OstfaliaHochschule fuumlr angewandte Wissenschaften Junge Menschen bestmoumlglich auf das Berufsleben vorzubereitensowie motivierten und engagierten Auszubildenden eine berufliche Perspektive im eigenen Unternehmen zubieten ist das Ziel der Bildungsarbeit in der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH Ab 2011 erhaltenAuszubildende die Moumlglichkeit ein ausbildungsbegleitendes Studium an der Ostfalia Hochschule in Wolfsburgzu absolvieren Studienschwerpunkt ist die Pflege im Praxisverbund mit dem Abschluss Bachelor of Science DieOstfalia Hochschule zaumlhlt mit uumlber 8000 Studierenden zu den groumlszligten Hochschulen in Niedersachsen DieKooperation mit der Ostfalia ist ein weiterer Schritt die Qualitaumlt pflegerischer Leistungen mittel- und langfristigdurch kompetente Mitarbeiter zu steigern

Durch die Zertifizierung der Einrichtung Bildungszentrum nach Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnungbesteht nunmehr die Berechtigung Bildungsmaszlignahmen durchzufuumlhren die von der Bundesagentur fuumlr Arbeitgefoumlrdert werden

Die Zahl der Berufe ist in den letzten drei Jahren von vier auf 12 gestiegen die Zahl der Auszubildenden von 60auf 90 Weitere Berufe werden folgen

Eine betriebliche Ausbildung wird in folgenden Berufen durchgefuumlhrt

bull Pflegerische Berufe

o Gesundheits- und Krankenpflegerin

bull Kaufmaumlnnische Berufe

o Kauffrau Kaufmann fuumlr Buumlrokommunikation

o Kauffrau Kaufmann im Gesundheitswesen

o Fachinformatikerin Fachrichtung Systemintegration

o Fachkraft fuumlr Lagerlogistik (wm) Handwerkliche Berufe

o Tischlerin

o Malerin

bull Fachrichtung Gestaltung und Instandhaltung

o Raumaustatterin

o Elektronikerin

bull Fachrichtung Energie und Gebaumludetechnik

bull Fachrichtung Garten und Landschaftsbau

o Gaumlrtnerin

bull Fachrichtung Zierpflanzenbau

bull Sonstige Berufe

o Koch (wm)

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

21

A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

Bettenzahl 345

bull Es wurde 2009 ein weiterer Funktionsbereich (II) geschaffen Allgemeine Psychiatrie ISchwerpunkt Sucht um die Differenzierung der Leistungsangebote zu optimieren

bull Zwei weitere spezialisierte Stationen wurden eingerichtet Station 112 fuumlr jugendliche Patientenmit Substanzabusus sowie Station 53 fuumlr die Behandlung von Patienten mit schwerer depressiverEpisode

bull Es wurden weitere Betten im Krankenhausplan beantragt (Umsetzung in 2009) 345 vollstationaumlreund 50 teilstationaumlre Betten

bull 2010 wurde als weitere Station im Bereich Gerontopsychiatrie die gerontopsychiatrischeAufnahmestation eingerichtet

A-13 Fallzahlen des KrankenhausesGesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Faumllle

Vollstationaumlre Faumllle 5963

Teilstationaumlre Faumllle 491

Ambulante Faumllle

- Fallzaumlhlweise 6479

A-14 Personal des Krankenhauses

A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen

Aumlrzte und Aumlrztinnen Anzahl

Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 435 Vollkraumlfte

- davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 2030 Vollkraumlfte

Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Personen

Aumlrztinnen Aumlrzte die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 17 Vollkraumlfte

Fuumlr den aumlrztlichen Dienst (Koumlpfe) stehen insgesamt 49 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zur Verfuumlgung davonbefinden sich 22 in der Weiterbildung und 27 haben eine Weiterbildung absolviert

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

22

Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden folgende u a Zusatzqualifikationen vorgehalten

bull Suchtmedizinische Zusatzqualifikation

bull Rehabilitationsmedizin

bull Verkehrsmedizinische Begutachtung

bull EMDR

bull DBT

bull Ernaumlhrungsmedizin

bull Rettungsmedizin

bull Qualitaumltsmanagement

bull Master of Public Health

A-142 Pflegepersonal

Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl

Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2278 Vollkraumlfte

Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte

Altenpfleger -innen 3 Jahre 104 Vollkraumlfte

Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte

Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte

Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte

Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen

Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte

A-143 Spezielles therapeutisches Personal

Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl

SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte

SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin

183 Vollkraumlfte

SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin

10 Vollkraumlfte

SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal

20 Vollkraumlfte

SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte

SP23 Psychologe und Psychologin 192 Vollkraumlfte

SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 156 Vollkraumlfte

SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

23

A-15 Apparative Ausstattung

Nr Vorhandene Geraumlte 24h

AA03 Belastungs-EKG Ergometrie

AA40 Defibrillator

AA65 Echokardiographiegeraumlt

AA10 Elektroenzephalographiegeraumlt (EEG) uml

AA27 Roumlntgengeraumlt Durchleuchtungsgeraumlt uml

AA29 Sonographiegeraumlt Dopplersonographiegeraumlt Duplexsonographiegeraumlt uml

AA58 24h-Blutdruck-Messung

cent Notfallverfuumlgbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt

uml Notfallverfuumlgbarkeit nicht 24 Stunden am Tag sichergestellt

24h-Notfallverfuumlgbarkeit muss bei diesem Geraumlt nicht angegeben werden

25

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

B-1 Allgemeine Psychiatrie

B-2 Allgemeine Tagesklinik

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

26

B-1 Allgemeine Psychiatrie

B-11 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Psychiatrie

Schluumlssel Allgemeine Psychiatrie (2900)

Art Hauptabteilung

Geschaumlftsfuumlhrer Jens Betker

Aumlrztlicher Direktor Dr med Manfred Koller

Pflegedirektor Joumlrn Heinecke

Straszlige Rosdorfer Weg 70

PLZ Ort 37081 Goumlttingen

Telefon 0551 402 - 0

Telefax 0551 402 - 2092

E-Mail goettingenasklepioscom

Internet wwwasklepioscomgoettingen

B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung

Neben der Hauptabteilung besteht die Moumlglichkeit der teilstationaumlren Behandlung in der Psychiatrie undPsychotherapie (entsprechend Schluumlssel 2960) mit insgesamt 50 Plaumltzen

Kontaktdaten

Allgemeine Tagesklinik

Friedlaumlnder Weg 55

37085 Goumlttingen

Tel 0551 521 399-0

Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik

VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen

VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen

VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen

VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen

VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren

VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen

VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen

VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen

VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend

VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen

VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

19

In der Arztweiterbildung koumlnnen in verschiedenen Bereichen Zusatzbezeichnungen erworben werden

Geriatrie in derPsychiatriePsychotherapie

Dr B Hahne 18 Monate Geriatrie i dPsychiatriePsychotherapie

PsychiatriePsychotherapie Dr M Koller Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate

PsychiatriePsychotherapie Chr Benter Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate

PsychiatriePsychotherapie Prof Dr J L Muumlller Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate

PsychiatriePsychotherapie Dr W Herbold-Schaar Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate

Themenbezogene Fachfortbildungen

bull Pflege bdquoPflege in der Psychosomatik und Psychiatrie mit Schwerpunkt Psychotherapieldquo

o ldquoGerontopsychiatrierdquo und ldquoForensische Psychiatrierdquo Weiterbildung zurFachkraft fuumlr psychiatrische Pflege an der staatlich anerkanntenWeiterbildungsstaumltte fuumlr Psychiatrische Pflege

o Unterstuumltzung und Foumlrderung externer Studiengaumlnge zum BeispielPflegemanagement Gesundheitsbetriebswirtschaft etc

bull Psychologen koumlnnen im Rahmen ihrer Ausbildung in den Haumlusern das klinische Jahr(Psychologen in Ausbildung Psychologen im Praktikum PiAPiP) absolvieren eine Akademienimmt 2011 ihren Betrieb auf

bull Physio- und Ergotherapeuten in der Ausbildung koumlnnen bei uns das Anerkennungsjahrabsolvieren Arbeit und Leben Teilnehmer koumlnnen ihre Ausbildung zum Gaumlrtner absolvierenInternationaler Bund (IB) Absolvieren des freiwilligen sozialen Jahrs

bull Der berufsbegleitende Masterstudiengang ldquoInterdisziplinaumlre Therapie in der psychosozialenVersorgungrdquo wird ab Wintersemester 201011 in Kooperation mit der HochschuleMagdeburgStendal angeboten Der Studiengang ist anwendungsorientiert und richtet sich anAngehoumlrige aller Berufsgruppen die im Praxisfeld der Psychiatrie taumltig sind die einepsychodynamisch ausgerichtete Fundierung ihrer Arbeit anstreben und die deninterdisziplinaumlren Diskurs vertiefen moumlchten

A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen

Nr Ausbildung in anderen Heilberufen

HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin

Bildungszentrum am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Bildungsarbeit am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen hat einen hohen Stellenwert insbesondere im Bereich derPersonalgewinnung Personalentwicklung und Oumlffentlichkeitsarbeit Unter dem Dach des Bildungszentrums(Koordinierende Leitung des Bildungszentrums Herr Gustav Suumlszer) sind drei Bildungsbereichezusammengefasst die Krankenpflegeschule die Innerbetriebliche Fortbildung und die Weiterbildungsstaumltte Diestaatlich anerkannte Gesundheits- und Krankenpflegeschulemit ihren 75 Ausbildungsplaumltzen (Stand 2010)bildet seit Mitte der 50er Jahre zur Gesundheits- und Krankenpflege aus Seit 1976 wird eine ebenso staatlichanerkannteWeiterbildungsstaumltte fuumlr die Weiterbildung zur Fachkraft fuumlr psychiatrische Pflege betrieben ImVerbund mit externen Kooperationspartnern werden uumlber eine zweijaumlhrige berufsbegleitende staatlich anerkannte

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

20

Weiterbildung Pflegekraumlfte fuumlr die besonderen Aufgaben und Anforderungen in der psychiatrischen Versorgungqualifiziert Seit 2004 ist der Bildungsbereich der Innerbetrieblichen Fortbildung konsequent auf einberufsgruppenuumlbergreifendes Angebot ausgerichtet Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus dem Pflegedienstlernen gemeinsam mit Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern aus dem aumlrztlich-therapeutischen Dienst oder demVerwaltungs- und Wirtschaftsdienst

Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH ist Kooperationspartner der OstfaliaHochschule fuumlr angewandte Wissenschaften Junge Menschen bestmoumlglich auf das Berufsleben vorzubereitensowie motivierten und engagierten Auszubildenden eine berufliche Perspektive im eigenen Unternehmen zubieten ist das Ziel der Bildungsarbeit in der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH Ab 2011 erhaltenAuszubildende die Moumlglichkeit ein ausbildungsbegleitendes Studium an der Ostfalia Hochschule in Wolfsburgzu absolvieren Studienschwerpunkt ist die Pflege im Praxisverbund mit dem Abschluss Bachelor of Science DieOstfalia Hochschule zaumlhlt mit uumlber 8000 Studierenden zu den groumlszligten Hochschulen in Niedersachsen DieKooperation mit der Ostfalia ist ein weiterer Schritt die Qualitaumlt pflegerischer Leistungen mittel- und langfristigdurch kompetente Mitarbeiter zu steigern

Durch die Zertifizierung der Einrichtung Bildungszentrum nach Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnungbesteht nunmehr die Berechtigung Bildungsmaszlignahmen durchzufuumlhren die von der Bundesagentur fuumlr Arbeitgefoumlrdert werden

Die Zahl der Berufe ist in den letzten drei Jahren von vier auf 12 gestiegen die Zahl der Auszubildenden von 60auf 90 Weitere Berufe werden folgen

Eine betriebliche Ausbildung wird in folgenden Berufen durchgefuumlhrt

bull Pflegerische Berufe

o Gesundheits- und Krankenpflegerin

bull Kaufmaumlnnische Berufe

o Kauffrau Kaufmann fuumlr Buumlrokommunikation

o Kauffrau Kaufmann im Gesundheitswesen

o Fachinformatikerin Fachrichtung Systemintegration

o Fachkraft fuumlr Lagerlogistik (wm) Handwerkliche Berufe

o Tischlerin

o Malerin

bull Fachrichtung Gestaltung und Instandhaltung

o Raumaustatterin

o Elektronikerin

bull Fachrichtung Energie und Gebaumludetechnik

bull Fachrichtung Garten und Landschaftsbau

o Gaumlrtnerin

bull Fachrichtung Zierpflanzenbau

bull Sonstige Berufe

o Koch (wm)

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

21

A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

Bettenzahl 345

bull Es wurde 2009 ein weiterer Funktionsbereich (II) geschaffen Allgemeine Psychiatrie ISchwerpunkt Sucht um die Differenzierung der Leistungsangebote zu optimieren

bull Zwei weitere spezialisierte Stationen wurden eingerichtet Station 112 fuumlr jugendliche Patientenmit Substanzabusus sowie Station 53 fuumlr die Behandlung von Patienten mit schwerer depressiverEpisode

bull Es wurden weitere Betten im Krankenhausplan beantragt (Umsetzung in 2009) 345 vollstationaumlreund 50 teilstationaumlre Betten

bull 2010 wurde als weitere Station im Bereich Gerontopsychiatrie die gerontopsychiatrischeAufnahmestation eingerichtet

A-13 Fallzahlen des KrankenhausesGesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Faumllle

Vollstationaumlre Faumllle 5963

Teilstationaumlre Faumllle 491

Ambulante Faumllle

- Fallzaumlhlweise 6479

A-14 Personal des Krankenhauses

A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen

Aumlrzte und Aumlrztinnen Anzahl

Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 435 Vollkraumlfte

- davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 2030 Vollkraumlfte

Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Personen

Aumlrztinnen Aumlrzte die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 17 Vollkraumlfte

Fuumlr den aumlrztlichen Dienst (Koumlpfe) stehen insgesamt 49 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zur Verfuumlgung davonbefinden sich 22 in der Weiterbildung und 27 haben eine Weiterbildung absolviert

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

22

Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden folgende u a Zusatzqualifikationen vorgehalten

bull Suchtmedizinische Zusatzqualifikation

bull Rehabilitationsmedizin

bull Verkehrsmedizinische Begutachtung

bull EMDR

bull DBT

bull Ernaumlhrungsmedizin

bull Rettungsmedizin

bull Qualitaumltsmanagement

bull Master of Public Health

A-142 Pflegepersonal

Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl

Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2278 Vollkraumlfte

Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte

Altenpfleger -innen 3 Jahre 104 Vollkraumlfte

Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte

Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte

Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte

Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen

Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte

A-143 Spezielles therapeutisches Personal

Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl

SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte

SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin

183 Vollkraumlfte

SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin

10 Vollkraumlfte

SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal

20 Vollkraumlfte

SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte

SP23 Psychologe und Psychologin 192 Vollkraumlfte

SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 156 Vollkraumlfte

SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

23

A-15 Apparative Ausstattung

Nr Vorhandene Geraumlte 24h

AA03 Belastungs-EKG Ergometrie

AA40 Defibrillator

AA65 Echokardiographiegeraumlt

AA10 Elektroenzephalographiegeraumlt (EEG) uml

AA27 Roumlntgengeraumlt Durchleuchtungsgeraumlt uml

AA29 Sonographiegeraumlt Dopplersonographiegeraumlt Duplexsonographiegeraumlt uml

AA58 24h-Blutdruck-Messung

cent Notfallverfuumlgbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt

uml Notfallverfuumlgbarkeit nicht 24 Stunden am Tag sichergestellt

24h-Notfallverfuumlgbarkeit muss bei diesem Geraumlt nicht angegeben werden

25

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

B-1 Allgemeine Psychiatrie

B-2 Allgemeine Tagesklinik

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

26

B-1 Allgemeine Psychiatrie

B-11 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Psychiatrie

Schluumlssel Allgemeine Psychiatrie (2900)

Art Hauptabteilung

Geschaumlftsfuumlhrer Jens Betker

Aumlrztlicher Direktor Dr med Manfred Koller

Pflegedirektor Joumlrn Heinecke

Straszlige Rosdorfer Weg 70

PLZ Ort 37081 Goumlttingen

Telefon 0551 402 - 0

Telefax 0551 402 - 2092

E-Mail goettingenasklepioscom

Internet wwwasklepioscomgoettingen

B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung

Neben der Hauptabteilung besteht die Moumlglichkeit der teilstationaumlren Behandlung in der Psychiatrie undPsychotherapie (entsprechend Schluumlssel 2960) mit insgesamt 50 Plaumltzen

Kontaktdaten

Allgemeine Tagesklinik

Friedlaumlnder Weg 55

37085 Goumlttingen

Tel 0551 521 399-0

Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik

VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen

VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen

VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen

VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen

VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren

VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen

VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen

VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen

VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend

VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen

VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

20

Weiterbildung Pflegekraumlfte fuumlr die besonderen Aufgaben und Anforderungen in der psychiatrischen Versorgungqualifiziert Seit 2004 ist der Bildungsbereich der Innerbetrieblichen Fortbildung konsequent auf einberufsgruppenuumlbergreifendes Angebot ausgerichtet Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus dem Pflegedienstlernen gemeinsam mit Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern aus dem aumlrztlich-therapeutischen Dienst oder demVerwaltungs- und Wirtschaftsdienst

Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH ist Kooperationspartner der OstfaliaHochschule fuumlr angewandte Wissenschaften Junge Menschen bestmoumlglich auf das Berufsleben vorzubereitensowie motivierten und engagierten Auszubildenden eine berufliche Perspektive im eigenen Unternehmen zubieten ist das Ziel der Bildungsarbeit in der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH Ab 2011 erhaltenAuszubildende die Moumlglichkeit ein ausbildungsbegleitendes Studium an der Ostfalia Hochschule in Wolfsburgzu absolvieren Studienschwerpunkt ist die Pflege im Praxisverbund mit dem Abschluss Bachelor of Science DieOstfalia Hochschule zaumlhlt mit uumlber 8000 Studierenden zu den groumlszligten Hochschulen in Niedersachsen DieKooperation mit der Ostfalia ist ein weiterer Schritt die Qualitaumlt pflegerischer Leistungen mittel- und langfristigdurch kompetente Mitarbeiter zu steigern

Durch die Zertifizierung der Einrichtung Bildungszentrum nach Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnungbesteht nunmehr die Berechtigung Bildungsmaszlignahmen durchzufuumlhren die von der Bundesagentur fuumlr Arbeitgefoumlrdert werden

Die Zahl der Berufe ist in den letzten drei Jahren von vier auf 12 gestiegen die Zahl der Auszubildenden von 60auf 90 Weitere Berufe werden folgen

Eine betriebliche Ausbildung wird in folgenden Berufen durchgefuumlhrt

bull Pflegerische Berufe

o Gesundheits- und Krankenpflegerin

bull Kaufmaumlnnische Berufe

o Kauffrau Kaufmann fuumlr Buumlrokommunikation

o Kauffrau Kaufmann im Gesundheitswesen

o Fachinformatikerin Fachrichtung Systemintegration

o Fachkraft fuumlr Lagerlogistik (wm) Handwerkliche Berufe

o Tischlerin

o Malerin

bull Fachrichtung Gestaltung und Instandhaltung

o Raumaustatterin

o Elektronikerin

bull Fachrichtung Energie und Gebaumludetechnik

bull Fachrichtung Garten und Landschaftsbau

o Gaumlrtnerin

bull Fachrichtung Zierpflanzenbau

bull Sonstige Berufe

o Koch (wm)

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

21

A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

Bettenzahl 345

bull Es wurde 2009 ein weiterer Funktionsbereich (II) geschaffen Allgemeine Psychiatrie ISchwerpunkt Sucht um die Differenzierung der Leistungsangebote zu optimieren

bull Zwei weitere spezialisierte Stationen wurden eingerichtet Station 112 fuumlr jugendliche Patientenmit Substanzabusus sowie Station 53 fuumlr die Behandlung von Patienten mit schwerer depressiverEpisode

bull Es wurden weitere Betten im Krankenhausplan beantragt (Umsetzung in 2009) 345 vollstationaumlreund 50 teilstationaumlre Betten

bull 2010 wurde als weitere Station im Bereich Gerontopsychiatrie die gerontopsychiatrischeAufnahmestation eingerichtet

A-13 Fallzahlen des KrankenhausesGesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Faumllle

Vollstationaumlre Faumllle 5963

Teilstationaumlre Faumllle 491

Ambulante Faumllle

- Fallzaumlhlweise 6479

A-14 Personal des Krankenhauses

A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen

Aumlrzte und Aumlrztinnen Anzahl

Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 435 Vollkraumlfte

- davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 2030 Vollkraumlfte

Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Personen

Aumlrztinnen Aumlrzte die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 17 Vollkraumlfte

Fuumlr den aumlrztlichen Dienst (Koumlpfe) stehen insgesamt 49 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zur Verfuumlgung davonbefinden sich 22 in der Weiterbildung und 27 haben eine Weiterbildung absolviert

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

22

Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden folgende u a Zusatzqualifikationen vorgehalten

bull Suchtmedizinische Zusatzqualifikation

bull Rehabilitationsmedizin

bull Verkehrsmedizinische Begutachtung

bull EMDR

bull DBT

bull Ernaumlhrungsmedizin

bull Rettungsmedizin

bull Qualitaumltsmanagement

bull Master of Public Health

A-142 Pflegepersonal

Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl

Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2278 Vollkraumlfte

Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte

Altenpfleger -innen 3 Jahre 104 Vollkraumlfte

Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte

Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte

Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte

Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen

Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte

A-143 Spezielles therapeutisches Personal

Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl

SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte

SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin

183 Vollkraumlfte

SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin

10 Vollkraumlfte

SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal

20 Vollkraumlfte

SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte

SP23 Psychologe und Psychologin 192 Vollkraumlfte

SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 156 Vollkraumlfte

SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

23

A-15 Apparative Ausstattung

Nr Vorhandene Geraumlte 24h

AA03 Belastungs-EKG Ergometrie

AA40 Defibrillator

AA65 Echokardiographiegeraumlt

AA10 Elektroenzephalographiegeraumlt (EEG) uml

AA27 Roumlntgengeraumlt Durchleuchtungsgeraumlt uml

AA29 Sonographiegeraumlt Dopplersonographiegeraumlt Duplexsonographiegeraumlt uml

AA58 24h-Blutdruck-Messung

cent Notfallverfuumlgbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt

uml Notfallverfuumlgbarkeit nicht 24 Stunden am Tag sichergestellt

24h-Notfallverfuumlgbarkeit muss bei diesem Geraumlt nicht angegeben werden

25

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

B-1 Allgemeine Psychiatrie

B-2 Allgemeine Tagesklinik

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

26

B-1 Allgemeine Psychiatrie

B-11 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Psychiatrie

Schluumlssel Allgemeine Psychiatrie (2900)

Art Hauptabteilung

Geschaumlftsfuumlhrer Jens Betker

Aumlrztlicher Direktor Dr med Manfred Koller

Pflegedirektor Joumlrn Heinecke

Straszlige Rosdorfer Weg 70

PLZ Ort 37081 Goumlttingen

Telefon 0551 402 - 0

Telefax 0551 402 - 2092

E-Mail goettingenasklepioscom

Internet wwwasklepioscomgoettingen

B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung

Neben der Hauptabteilung besteht die Moumlglichkeit der teilstationaumlren Behandlung in der Psychiatrie undPsychotherapie (entsprechend Schluumlssel 2960) mit insgesamt 50 Plaumltzen

Kontaktdaten

Allgemeine Tagesklinik

Friedlaumlnder Weg 55

37085 Goumlttingen

Tel 0551 521 399-0

Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik

VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen

VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen

VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen

VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen

VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren

VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen

VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen

VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen

VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend

VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen

VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

21

A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

Bettenzahl 345

bull Es wurde 2009 ein weiterer Funktionsbereich (II) geschaffen Allgemeine Psychiatrie ISchwerpunkt Sucht um die Differenzierung der Leistungsangebote zu optimieren

bull Zwei weitere spezialisierte Stationen wurden eingerichtet Station 112 fuumlr jugendliche Patientenmit Substanzabusus sowie Station 53 fuumlr die Behandlung von Patienten mit schwerer depressiverEpisode

bull Es wurden weitere Betten im Krankenhausplan beantragt (Umsetzung in 2009) 345 vollstationaumlreund 50 teilstationaumlre Betten

bull 2010 wurde als weitere Station im Bereich Gerontopsychiatrie die gerontopsychiatrischeAufnahmestation eingerichtet

A-13 Fallzahlen des KrankenhausesGesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Faumllle

Vollstationaumlre Faumllle 5963

Teilstationaumlre Faumllle 491

Ambulante Faumllle

- Fallzaumlhlweise 6479

A-14 Personal des Krankenhauses

A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen

Aumlrzte und Aumlrztinnen Anzahl

Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 435 Vollkraumlfte

- davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 2030 Vollkraumlfte

Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Personen

Aumlrztinnen Aumlrzte die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 17 Vollkraumlfte

Fuumlr den aumlrztlichen Dienst (Koumlpfe) stehen insgesamt 49 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zur Verfuumlgung davonbefinden sich 22 in der Weiterbildung und 27 haben eine Weiterbildung absolviert

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

22

Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden folgende u a Zusatzqualifikationen vorgehalten

bull Suchtmedizinische Zusatzqualifikation

bull Rehabilitationsmedizin

bull Verkehrsmedizinische Begutachtung

bull EMDR

bull DBT

bull Ernaumlhrungsmedizin

bull Rettungsmedizin

bull Qualitaumltsmanagement

bull Master of Public Health

A-142 Pflegepersonal

Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl

Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2278 Vollkraumlfte

Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte

Altenpfleger -innen 3 Jahre 104 Vollkraumlfte

Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte

Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte

Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte

Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen

Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte

A-143 Spezielles therapeutisches Personal

Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl

SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte

SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin

183 Vollkraumlfte

SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin

10 Vollkraumlfte

SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal

20 Vollkraumlfte

SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte

SP23 Psychologe und Psychologin 192 Vollkraumlfte

SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 156 Vollkraumlfte

SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

23

A-15 Apparative Ausstattung

Nr Vorhandene Geraumlte 24h

AA03 Belastungs-EKG Ergometrie

AA40 Defibrillator

AA65 Echokardiographiegeraumlt

AA10 Elektroenzephalographiegeraumlt (EEG) uml

AA27 Roumlntgengeraumlt Durchleuchtungsgeraumlt uml

AA29 Sonographiegeraumlt Dopplersonographiegeraumlt Duplexsonographiegeraumlt uml

AA58 24h-Blutdruck-Messung

cent Notfallverfuumlgbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt

uml Notfallverfuumlgbarkeit nicht 24 Stunden am Tag sichergestellt

24h-Notfallverfuumlgbarkeit muss bei diesem Geraumlt nicht angegeben werden

25

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

B-1 Allgemeine Psychiatrie

B-2 Allgemeine Tagesklinik

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

26

B-1 Allgemeine Psychiatrie

B-11 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Psychiatrie

Schluumlssel Allgemeine Psychiatrie (2900)

Art Hauptabteilung

Geschaumlftsfuumlhrer Jens Betker

Aumlrztlicher Direktor Dr med Manfred Koller

Pflegedirektor Joumlrn Heinecke

Straszlige Rosdorfer Weg 70

PLZ Ort 37081 Goumlttingen

Telefon 0551 402 - 0

Telefax 0551 402 - 2092

E-Mail goettingenasklepioscom

Internet wwwasklepioscomgoettingen

B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung

Neben der Hauptabteilung besteht die Moumlglichkeit der teilstationaumlren Behandlung in der Psychiatrie undPsychotherapie (entsprechend Schluumlssel 2960) mit insgesamt 50 Plaumltzen

Kontaktdaten

Allgemeine Tagesklinik

Friedlaumlnder Weg 55

37085 Goumlttingen

Tel 0551 521 399-0

Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik

VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen

VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen

VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen

VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen

VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren

VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen

VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen

VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen

VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend

VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen

VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

22

Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden folgende u a Zusatzqualifikationen vorgehalten

bull Suchtmedizinische Zusatzqualifikation

bull Rehabilitationsmedizin

bull Verkehrsmedizinische Begutachtung

bull EMDR

bull DBT

bull Ernaumlhrungsmedizin

bull Rettungsmedizin

bull Qualitaumltsmanagement

bull Master of Public Health

A-142 Pflegepersonal

Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl

Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2278 Vollkraumlfte

Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte

Altenpfleger -innen 3 Jahre 104 Vollkraumlfte

Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte

Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte

Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte

Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen

Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte

A-143 Spezielles therapeutisches Personal

Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl

SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte

SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin

183 Vollkraumlfte

SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin

10 Vollkraumlfte

SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal

20 Vollkraumlfte

SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte

SP23 Psychologe und Psychologin 192 Vollkraumlfte

SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 156 Vollkraumlfte

SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

23

A-15 Apparative Ausstattung

Nr Vorhandene Geraumlte 24h

AA03 Belastungs-EKG Ergometrie

AA40 Defibrillator

AA65 Echokardiographiegeraumlt

AA10 Elektroenzephalographiegeraumlt (EEG) uml

AA27 Roumlntgengeraumlt Durchleuchtungsgeraumlt uml

AA29 Sonographiegeraumlt Dopplersonographiegeraumlt Duplexsonographiegeraumlt uml

AA58 24h-Blutdruck-Messung

cent Notfallverfuumlgbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt

uml Notfallverfuumlgbarkeit nicht 24 Stunden am Tag sichergestellt

24h-Notfallverfuumlgbarkeit muss bei diesem Geraumlt nicht angegeben werden

25

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

B-1 Allgemeine Psychiatrie

B-2 Allgemeine Tagesklinik

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

26

B-1 Allgemeine Psychiatrie

B-11 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Psychiatrie

Schluumlssel Allgemeine Psychiatrie (2900)

Art Hauptabteilung

Geschaumlftsfuumlhrer Jens Betker

Aumlrztlicher Direktor Dr med Manfred Koller

Pflegedirektor Joumlrn Heinecke

Straszlige Rosdorfer Weg 70

PLZ Ort 37081 Goumlttingen

Telefon 0551 402 - 0

Telefax 0551 402 - 2092

E-Mail goettingenasklepioscom

Internet wwwasklepioscomgoettingen

B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung

Neben der Hauptabteilung besteht die Moumlglichkeit der teilstationaumlren Behandlung in der Psychiatrie undPsychotherapie (entsprechend Schluumlssel 2960) mit insgesamt 50 Plaumltzen

Kontaktdaten

Allgemeine Tagesklinik

Friedlaumlnder Weg 55

37085 Goumlttingen

Tel 0551 521 399-0

Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik

VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen

VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen

VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen

VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen

VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren

VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen

VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen

VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen

VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend

VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen

VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

23

A-15 Apparative Ausstattung

Nr Vorhandene Geraumlte 24h

AA03 Belastungs-EKG Ergometrie

AA40 Defibrillator

AA65 Echokardiographiegeraumlt

AA10 Elektroenzephalographiegeraumlt (EEG) uml

AA27 Roumlntgengeraumlt Durchleuchtungsgeraumlt uml

AA29 Sonographiegeraumlt Dopplersonographiegeraumlt Duplexsonographiegeraumlt uml

AA58 24h-Blutdruck-Messung

cent Notfallverfuumlgbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt

uml Notfallverfuumlgbarkeit nicht 24 Stunden am Tag sichergestellt

24h-Notfallverfuumlgbarkeit muss bei diesem Geraumlt nicht angegeben werden

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Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

B-1 Allgemeine Psychiatrie

B-2 Allgemeine Tagesklinik

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

26

B-1 Allgemeine Psychiatrie

B-11 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Psychiatrie

Schluumlssel Allgemeine Psychiatrie (2900)

Art Hauptabteilung

Geschaumlftsfuumlhrer Jens Betker

Aumlrztlicher Direktor Dr med Manfred Koller

Pflegedirektor Joumlrn Heinecke

Straszlige Rosdorfer Weg 70

PLZ Ort 37081 Goumlttingen

Telefon 0551 402 - 0

Telefax 0551 402 - 2092

E-Mail goettingenasklepioscom

Internet wwwasklepioscomgoettingen

B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung

Neben der Hauptabteilung besteht die Moumlglichkeit der teilstationaumlren Behandlung in der Psychiatrie undPsychotherapie (entsprechend Schluumlssel 2960) mit insgesamt 50 Plaumltzen

Kontaktdaten

Allgemeine Tagesklinik

Friedlaumlnder Weg 55

37085 Goumlttingen

Tel 0551 521 399-0

Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik

VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen

VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen

VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen

VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen

VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren

VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen

VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen

VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen

VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend

VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen

VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter

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Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

B-1 Allgemeine Psychiatrie

B-2 Allgemeine Tagesklinik

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

26

B-1 Allgemeine Psychiatrie

B-11 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Psychiatrie

Schluumlssel Allgemeine Psychiatrie (2900)

Art Hauptabteilung

Geschaumlftsfuumlhrer Jens Betker

Aumlrztlicher Direktor Dr med Manfred Koller

Pflegedirektor Joumlrn Heinecke

Straszlige Rosdorfer Weg 70

PLZ Ort 37081 Goumlttingen

Telefon 0551 402 - 0

Telefax 0551 402 - 2092

E-Mail goettingenasklepioscom

Internet wwwasklepioscomgoettingen

B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung

Neben der Hauptabteilung besteht die Moumlglichkeit der teilstationaumlren Behandlung in der Psychiatrie undPsychotherapie (entsprechend Schluumlssel 2960) mit insgesamt 50 Plaumltzen

Kontaktdaten

Allgemeine Tagesklinik

Friedlaumlnder Weg 55

37085 Goumlttingen

Tel 0551 521 399-0

Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik

VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen

VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen

VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen

VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen

VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren

VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen

VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen

VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen

VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend

VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen

VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

26

B-1 Allgemeine Psychiatrie

B-11 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Psychiatrie

Schluumlssel Allgemeine Psychiatrie (2900)

Art Hauptabteilung

Geschaumlftsfuumlhrer Jens Betker

Aumlrztlicher Direktor Dr med Manfred Koller

Pflegedirektor Joumlrn Heinecke

Straszlige Rosdorfer Weg 70

PLZ Ort 37081 Goumlttingen

Telefon 0551 402 - 0

Telefax 0551 402 - 2092

E-Mail goettingenasklepioscom

Internet wwwasklepioscomgoettingen

B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung

Neben der Hauptabteilung besteht die Moumlglichkeit der teilstationaumlren Behandlung in der Psychiatrie undPsychotherapie (entsprechend Schluumlssel 2960) mit insgesamt 50 Plaumltzen

Kontaktdaten

Allgemeine Tagesklinik

Friedlaumlnder Weg 55

37085 Goumlttingen

Tel 0551 521 399-0

Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik

VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen

VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen

VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen

VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen

VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren

VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen

VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen

VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen

VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend

VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen

VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter

Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

27

Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik

VP12 Spezialsprechstunde

Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V Persoumlnliche Ermaumlchtigungsambulanzen(Methadonsubstitution Botulinustoxinbehandlung)

VP15 Psychiatrische Tagesklinik

VP00 Spezialisierte Stationen

Die Klinik verfuumlgt neben der Sicherstellung der Regelversorgung uumlber Stationen die spezialisiertsind auf die Behandlung vonbull Patienten mit psychotischen oder psychosenahen Zustaumlnden mit oder ohne Selbst-Fremdgefaumlhrdungbull Patienten mit langdauernden psychischen Erkrankungenbull Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf schwerst- und mehrfach behinderte Patientenbull Patienten mit houmlherem Lebensalterbull Patienten mit Alkoholerkrankungenbull Patienten mit Missbrauch anderer suchterzeugender Substanzenbull traumatisierten Patientinnen und Patientenbull Patienten mit vorwiegend aus intrapsychischen Konflikten abgeleiteten Symptomen bzw mitPersoumlnlichkeitsstoumlrungensowiebull psychiatrischen NotfaumlllenWie hier aufgezeigt ist der Schwerpunkt auf die Spezialisierung gelegt worden eine Sektorisierungist nicht erfolgt Die Stationen mit spezialisiertem Angebot finden uumlberregional groszlige Anerkennung

Die Klinik verfuumlgt neben der Sicherstellung der Regelversorgung uumlber Stationen die spezialisiert sind auf dieBehandlung von

bull Patienten mit psychotischen oder psychosenahen Zustaumlnden mit oder ohne Selbst-Fremdgefaumlhrdung

bull Patienten mit langdauernden psychischen Erkrankungen

bull Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf schwerst- und mehrfach behinderte Patienten

bull Patienten mit houmlherem Lebensalter

bull Patienten mit Alkoholerkrankungen

bull Patienten mit Missbrauch anderer suchterzeugender Substanzen

bull traumatisierten Patientinnen und Patienten

bull Patienten mit vorwiegend aus intrapsychischen Konflikten abgeleiteten Symptomen bzw mitPersoumlnlichkeitsstoumlrungen sowie

bull psychiatrischen Notfaumlllen

Wie hier aufgezeigt ist der Schwerpunkt auf die Spezialisierung gelegt worden eine Sektorisierung ist nichterfolgt Die Stationen mit spezialisiertem Angebot finden uumlberregional groszlige Anerkennung

B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung

vgl A-9

B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung

vgl A-10

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

28

B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung

Vollstationaumlre Fallzahl 5963

Teilstationaumlre Fallzahl 491

Anzahl Betten 395

B-16 Diagnosen nach ICD

B-161 Hauptdiagnosen nach ICD

Rang ICD Bezeichnung Fallzahl

1 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 1191

2 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben

792

3 F20 Schizophrenie 790

4 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 635

5 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung

568

6 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen

424

7 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 378

8 F05 Verwirrtheitszustand nicht durch Alkohol oder andere bewusstseinsveraumlnderndeSubstanzen bedingt

329

9 ndash 1 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit

137

9 ndash 2 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung

137

B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen

ICD Bezeichnung Anzahl

F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Alkohol Abhaumlngigkeitssyndrom Behandlungauf Station 21 Qualifizierte Entgiftung im houmlheren Lebensalter Station 10 QualifizierteEntgiftung

997

F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzmissbrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Behandlung auf Station 111 und 122

277

F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung Behandlung auf Station 9 Angebot fuumlr Patientinnen 271

F200 F70-F79 Intelligenzminderung als Zweitdiagnose in Verbindung mit Erstdiagnose F200Schizophrenie Behandlung auf Station 121 Behandlung von Mehrfachbehinderten

58

Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

29

Kompetenzdiagnosen fuumlr die Funktionsbereiche vollstationaumlr

Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht

F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom

410

F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch undKonsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom

277

F331 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig mittelgradige Episode 93F113 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Opioide Entzugssyndrom 76F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 62

Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie

F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom

468

F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 240F432 Anpassungsstoumlrungen 209F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 197F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und

Konsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom163

Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie

F200 Paranoide Schizophrenie 511F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 111F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen

Abhaumlngigkeitssyndrom103

F432 Anpassungsstoumlrungen 93F250 Schizoaffektive Stoumlrungen gegenwaumlrtig manisch 58

Funktionsbereich V Gerotopsychiatrie mit Neuropsychiatrie

F051 Delir bei Demenz 318F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 246F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen

Abhaumlngigkeitssyndrom119

F200 Paranoide Schizophrenie 94F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne

psychotische Symptome94

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

30

Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schweerpunkt Psychotherapie

F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 271F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 43F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 39F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne

psychotische Symptome36

F6030 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Impulsiver Typ 34

B-17 Prozeduren nach OPS

B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS

Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet

B-172 Weitere Kompetenzprozeduren

Trifft nicht zu bzw entfaumlllt

B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten

Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V

Art der Ambulanz Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V

Angebotene Leistung

Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen

Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen

Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen

Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen

Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren

Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen

Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen

Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen

Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen

Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter

Spezialsprechstunde

Psychoonkologie

Psychiatrische Tagesklinik

In Ergaumlnzung zur stationaumlren Versorgung psychisch Kranker gibt es im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen eineAmbulanz Die Therapie in der Ambulanz kann im Anschluss an einen stationaumlren Aufenthalt erfolgen um eineBehandlungskontinuitaumlt zu gewaumlhrleisten Eine vorherige Behandlung auf einer Station ist jedoch keineBedingung Durch eine Vielzahl von spezialisierten Mitarbeitern die in den verschiedenen Bereichen des Hausesauch ambulant taumltig sind kann ein groszliges Spektrum psychiatrischpsychotherapeutischer Versorgung vorgehaltenwerden

Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

31

Zum Leistungsspektrum der Psychiatrischen Institutsambulanz gehoumlren

bull die fachaumlrztlich-psychiatrische Versorgung von Patienten mit den o g Merkmalen

bull psychologische Diagnostik und Therapie

bull Sicherstellung der Patienten-Compliance bei medikamentoumlser und auch nicht-medikamentoumlserBehandlung

bull behandlungssichernde Maszlignahmen im haumluslichen Umfeld oder in der Einrichtung in die derPatient entlassen wurde

bull behandlungsflankierende Beratung und Betreuung

bull Hilfen bei der Beseitigung der sozialen Folgen der psychischen Stoumlrung

bull Maszlignahmen der Prophylaxe gegen Wiedererkrankung und zur Vermeidung stationaumlrerAufnahmen

bull Sicherstellung von Behandlungskontinuitaumlt und Durchfuumlhrung des Behandlungsplanes im Sinneeiner multiprofessionellen Komplexleistung

bull soziotherapeutische Leistungen

Unsere Schwerpunkte und Krankheitsbilder

bull Psychotherapie bei Traumafolgestoumlrungen

bull Konsiliartaumltigkeit z B Psychoonkologie

bull Spezifische Gruppenangebote (zB Vermittlung von Skills nach DBT Psychoedukation etc)

bull Gedaumlchtnissprechstunde

bull Gespraumlchsgruppe fuumlr Angehoumlrige von Demenzkranken

bull Beratungssprechstunde fuumlr Kinder psychisch Erkrankter

bull Arbeit mit Dolmetschern

bull Therapie unter kultursensitiven Aspekten

bull Mitbenutzung von Strukturen des Hauses (z B ArbeitstherapieArbeitsdiagnostik Lichttherapie)

bull Suchtbehandlung

B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V

Trifft nicht zu bzw entfaumlllt

B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden

uml stationaumlre BG-Zulassung

cent nicht vorhanden

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

32

B-111 Personelle Ausstattung

B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen

Anzahlsup1

Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 366 VK4 WeiterbildungsbefugnisseZusaumltzlich 25 in Fachaumlrzte in der Institutsambulanz

Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 187 VKIn den PIAs sind insgesamt 57 VK Aumlrzte

Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers

sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben

Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen

Facharztbezeichnung

Allgemeinmedizin

Innere Medizin

Neurologie

Psychiatrie und Psychotherapie

Psychiatrie und Psychotherapie SP Forensische Psychiatrie

Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen

Zusatz-Weiterbildung

ZF01 Aumlrztliches Qualitaumltsmanagement

ZF02 Akupunktur

Zertifikat

ZF47 Ernaumlhrungsmedizin

ZF09 Geriatrie

ZF28 Notfallmedizin

Rettungsmedizin

ZF35 Psychoanalyse

ZF36 Psychotherapie

ZF37 Rehabilitationswesen

ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung

ZF00 Verkehrsmedizinische Begutachtung

ZF00 EMDR

Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

33

Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden zusaumltzlich zu den Angaben in der tabellarischen Aufstellung folgende u aZusatzqualifikationen vorgehalten

bull Suchtmedizinische Begutachtung

bull Rehabilitationsmedizin

bull Verkehrsmedizinische Begutachtung

bull EMDR

bull DBT

bull Rettungsmedizin

bull Ernaumlhrungsmedizin

bull Master of Public Health

bull Qualitaumltsmanagement

B-1112 Pflegepersonal

Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl

Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2214 Vollkraumlfte

Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte

Altenpfleger -innen 3 Jahre 94 Vollkraumlfte

Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte

Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte

Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte

Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen

Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte

Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen

Nr Anerkannte Fachweiterbildungen zusaumltzliche akademische Abschluumlsse

PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten

PQ09 Paumldiatrische Intensivpflege

Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen

Nr Zusatzqualifikationen

ZP08 Kinaumlsthetik

ZP10 Mentor und Mentorin

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

34

B-1113 Spezielles therapeutisches Personal

Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl

SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte

SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin

179 Vollkraumlfte

SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin

10 Vollkraumlfte

SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal

20 Vollkraumlfte

SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte

SP23 Psychologe und Psychologin 158 Vollkraumlfte

SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 142 Vollkraumlfte

SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte

Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

36

B-2 Allgemeine Tagesklinik

B-21 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Tagesklinik

Schluumlssel Allgemeine PsychiatrieTagesklinik (fuumlr teilstationaumlre Pflegesaumltze) (2960)

ChefarztFunktionsbereichPsychotherapie undTagesklinik

Herr Dr Herbold-Schaar

Oberaumlrztin derTagesklinik

Frau Dr Friedrichs-Dachale

Straszlige Rosdorfer Weg 70

PLZ Ort 37081 Goumlttingen

Telefon 0551 402 - 0

Telefax 0551 402 - 2092

E-Mail goettingenasklepioscom

Internet wwwasklepioscomgoettingen

Die Tagesklinik ist eine teilstationaumlre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungseinrichtung des AsklepiosFachklinikums Goumlttingen die in einem schoumlnen Jugendstilgebaumlude im unteren Ostviertel Goumlttingens liegt(Friedlaumlnder Weg 55) Sie ist als Modell zeitgemaumlszliger psychiatrischer Behandlung zwischen Ambulanz und Klinikangesiedelt

In der Tagesklinik werden Patientinnen und Patienten mit Belastungsreaktionen PersoumlnlichkeitsstoumlrungenAngststoumlrungen Depressionen Affektiven Stoumlrungen psychosomatischen Erkrankungen psychotischenErkrankungen behandelt

Ebenso behandelt werden psychische Folgeprobleme von organischen Erkrankungen Geboten werden aumlrztlichepsychologische ergotherapeutische sozialarbeiterische und pflegerische Leistungen sowie Physiotherapie imHaupthaus

Zu den Therapiebausteinen zaumlhlen zB

bull Psychodynamische Einzelndash und Gruppentherapie

bull Kognitive Verhaltenstherapie

bull Interaktionelle Gruppentherapie

bull Katathym Imaginative Psychotherapie

bull Stresstoleranz Gruppe nach DBT

bull Ergotherapie Hirnleistungstraining

bull Soziotherapeutische und lebenspraktische Trainings

bull Freizeitgestaltung

bull Sport und Bewegungsangebote

bull Entspannungstraining

bull Arbeitsdiagnostik und Rehabilitative Planung

bull Sozialarbeit

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

28

B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung

Vollstationaumlre Fallzahl 5963

Teilstationaumlre Fallzahl 491

Anzahl Betten 395

B-16 Diagnosen nach ICD

B-161 Hauptdiagnosen nach ICD

Rang ICD Bezeichnung Fallzahl

1 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 1191

2 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben

792

3 F20 Schizophrenie 790

4 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 635

5 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung

568

6 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen

424

7 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 378

8 F05 Verwirrtheitszustand nicht durch Alkohol oder andere bewusstseinsveraumlnderndeSubstanzen bedingt

329

9 ndash 1 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit

137

9 ndash 2 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung

137

B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen

ICD Bezeichnung Anzahl

F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Alkohol Abhaumlngigkeitssyndrom Behandlungauf Station 21 Qualifizierte Entgiftung im houmlheren Lebensalter Station 10 QualifizierteEntgiftung

997

F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzmissbrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Behandlung auf Station 111 und 122

277

F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung Behandlung auf Station 9 Angebot fuumlr Patientinnen 271

F200 F70-F79 Intelligenzminderung als Zweitdiagnose in Verbindung mit Erstdiagnose F200Schizophrenie Behandlung auf Station 121 Behandlung von Mehrfachbehinderten

58

Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

29

Kompetenzdiagnosen fuumlr die Funktionsbereiche vollstationaumlr

Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht

F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom

410

F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch undKonsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom

277

F331 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig mittelgradige Episode 93F113 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Opioide Entzugssyndrom 76F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 62

Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie

F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom

468

F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 240F432 Anpassungsstoumlrungen 209F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 197F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und

Konsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom163

Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie

F200 Paranoide Schizophrenie 511F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 111F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen

Abhaumlngigkeitssyndrom103

F432 Anpassungsstoumlrungen 93F250 Schizoaffektive Stoumlrungen gegenwaumlrtig manisch 58

Funktionsbereich V Gerotopsychiatrie mit Neuropsychiatrie

F051 Delir bei Demenz 318F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 246F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen

Abhaumlngigkeitssyndrom119

F200 Paranoide Schizophrenie 94F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne

psychotische Symptome94

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

30

Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schweerpunkt Psychotherapie

F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 271F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 43F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 39F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne

psychotische Symptome36

F6030 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Impulsiver Typ 34

B-17 Prozeduren nach OPS

B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS

Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet

B-172 Weitere Kompetenzprozeduren

Trifft nicht zu bzw entfaumlllt

B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten

Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V

Art der Ambulanz Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V

Angebotene Leistung

Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen

Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen

Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen

Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen

Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren

Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen

Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen

Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen

Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen

Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter

Spezialsprechstunde

Psychoonkologie

Psychiatrische Tagesklinik

In Ergaumlnzung zur stationaumlren Versorgung psychisch Kranker gibt es im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen eineAmbulanz Die Therapie in der Ambulanz kann im Anschluss an einen stationaumlren Aufenthalt erfolgen um eineBehandlungskontinuitaumlt zu gewaumlhrleisten Eine vorherige Behandlung auf einer Station ist jedoch keineBedingung Durch eine Vielzahl von spezialisierten Mitarbeitern die in den verschiedenen Bereichen des Hausesauch ambulant taumltig sind kann ein groszliges Spektrum psychiatrischpsychotherapeutischer Versorgung vorgehaltenwerden

Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

31

Zum Leistungsspektrum der Psychiatrischen Institutsambulanz gehoumlren

bull die fachaumlrztlich-psychiatrische Versorgung von Patienten mit den o g Merkmalen

bull psychologische Diagnostik und Therapie

bull Sicherstellung der Patienten-Compliance bei medikamentoumlser und auch nicht-medikamentoumlserBehandlung

bull behandlungssichernde Maszlignahmen im haumluslichen Umfeld oder in der Einrichtung in die derPatient entlassen wurde

bull behandlungsflankierende Beratung und Betreuung

bull Hilfen bei der Beseitigung der sozialen Folgen der psychischen Stoumlrung

bull Maszlignahmen der Prophylaxe gegen Wiedererkrankung und zur Vermeidung stationaumlrerAufnahmen

bull Sicherstellung von Behandlungskontinuitaumlt und Durchfuumlhrung des Behandlungsplanes im Sinneeiner multiprofessionellen Komplexleistung

bull soziotherapeutische Leistungen

Unsere Schwerpunkte und Krankheitsbilder

bull Psychotherapie bei Traumafolgestoumlrungen

bull Konsiliartaumltigkeit z B Psychoonkologie

bull Spezifische Gruppenangebote (zB Vermittlung von Skills nach DBT Psychoedukation etc)

bull Gedaumlchtnissprechstunde

bull Gespraumlchsgruppe fuumlr Angehoumlrige von Demenzkranken

bull Beratungssprechstunde fuumlr Kinder psychisch Erkrankter

bull Arbeit mit Dolmetschern

bull Therapie unter kultursensitiven Aspekten

bull Mitbenutzung von Strukturen des Hauses (z B ArbeitstherapieArbeitsdiagnostik Lichttherapie)

bull Suchtbehandlung

B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V

Trifft nicht zu bzw entfaumlllt

B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden

uml stationaumlre BG-Zulassung

cent nicht vorhanden

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

32

B-111 Personelle Ausstattung

B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen

Anzahlsup1

Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 366 VK4 WeiterbildungsbefugnisseZusaumltzlich 25 in Fachaumlrzte in der Institutsambulanz

Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 187 VKIn den PIAs sind insgesamt 57 VK Aumlrzte

Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers

sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben

Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen

Facharztbezeichnung

Allgemeinmedizin

Innere Medizin

Neurologie

Psychiatrie und Psychotherapie

Psychiatrie und Psychotherapie SP Forensische Psychiatrie

Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen

Zusatz-Weiterbildung

ZF01 Aumlrztliches Qualitaumltsmanagement

ZF02 Akupunktur

Zertifikat

ZF47 Ernaumlhrungsmedizin

ZF09 Geriatrie

ZF28 Notfallmedizin

Rettungsmedizin

ZF35 Psychoanalyse

ZF36 Psychotherapie

ZF37 Rehabilitationswesen

ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung

ZF00 Verkehrsmedizinische Begutachtung

ZF00 EMDR

Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

33

Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden zusaumltzlich zu den Angaben in der tabellarischen Aufstellung folgende u aZusatzqualifikationen vorgehalten

bull Suchtmedizinische Begutachtung

bull Rehabilitationsmedizin

bull Verkehrsmedizinische Begutachtung

bull EMDR

bull DBT

bull Rettungsmedizin

bull Ernaumlhrungsmedizin

bull Master of Public Health

bull Qualitaumltsmanagement

B-1112 Pflegepersonal

Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl

Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2214 Vollkraumlfte

Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte

Altenpfleger -innen 3 Jahre 94 Vollkraumlfte

Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte

Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte

Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte

Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen

Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte

Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen

Nr Anerkannte Fachweiterbildungen zusaumltzliche akademische Abschluumlsse

PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten

PQ09 Paumldiatrische Intensivpflege

Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen

Nr Zusatzqualifikationen

ZP08 Kinaumlsthetik

ZP10 Mentor und Mentorin

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

34

B-1113 Spezielles therapeutisches Personal

Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl

SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte

SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin

179 Vollkraumlfte

SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin

10 Vollkraumlfte

SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal

20 Vollkraumlfte

SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte

SP23 Psychologe und Psychologin 158 Vollkraumlfte

SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 142 Vollkraumlfte

SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte

Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

36

B-2 Allgemeine Tagesklinik

B-21 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Tagesklinik

Schluumlssel Allgemeine PsychiatrieTagesklinik (fuumlr teilstationaumlre Pflegesaumltze) (2960)

ChefarztFunktionsbereichPsychotherapie undTagesklinik

Herr Dr Herbold-Schaar

Oberaumlrztin derTagesklinik

Frau Dr Friedrichs-Dachale

Straszlige Rosdorfer Weg 70

PLZ Ort 37081 Goumlttingen

Telefon 0551 402 - 0

Telefax 0551 402 - 2092

E-Mail goettingenasklepioscom

Internet wwwasklepioscomgoettingen

Die Tagesklinik ist eine teilstationaumlre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungseinrichtung des AsklepiosFachklinikums Goumlttingen die in einem schoumlnen Jugendstilgebaumlude im unteren Ostviertel Goumlttingens liegt(Friedlaumlnder Weg 55) Sie ist als Modell zeitgemaumlszliger psychiatrischer Behandlung zwischen Ambulanz und Klinikangesiedelt

In der Tagesklinik werden Patientinnen und Patienten mit Belastungsreaktionen PersoumlnlichkeitsstoumlrungenAngststoumlrungen Depressionen Affektiven Stoumlrungen psychosomatischen Erkrankungen psychotischenErkrankungen behandelt

Ebenso behandelt werden psychische Folgeprobleme von organischen Erkrankungen Geboten werden aumlrztlichepsychologische ergotherapeutische sozialarbeiterische und pflegerische Leistungen sowie Physiotherapie imHaupthaus

Zu den Therapiebausteinen zaumlhlen zB

bull Psychodynamische Einzelndash und Gruppentherapie

bull Kognitive Verhaltenstherapie

bull Interaktionelle Gruppentherapie

bull Katathym Imaginative Psychotherapie

bull Stresstoleranz Gruppe nach DBT

bull Ergotherapie Hirnleistungstraining

bull Soziotherapeutische und lebenspraktische Trainings

bull Freizeitgestaltung

bull Sport und Bewegungsangebote

bull Entspannungstraining

bull Arbeitsdiagnostik und Rehabilitative Planung

bull Sozialarbeit

Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

29

Kompetenzdiagnosen fuumlr die Funktionsbereiche vollstationaumlr

Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht

F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom

410

F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch undKonsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom

277

F331 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig mittelgradige Episode 93F113 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Opioide Entzugssyndrom 76F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 62

Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie

F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom

468

F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 240F432 Anpassungsstoumlrungen 209F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 197F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und

Konsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom163

Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie

F200 Paranoide Schizophrenie 511F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 111F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen

Abhaumlngigkeitssyndrom103

F432 Anpassungsstoumlrungen 93F250 Schizoaffektive Stoumlrungen gegenwaumlrtig manisch 58

Funktionsbereich V Gerotopsychiatrie mit Neuropsychiatrie

F051 Delir bei Demenz 318F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 246F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen

Abhaumlngigkeitssyndrom119

F200 Paranoide Schizophrenie 94F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne

psychotische Symptome94

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

30

Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schweerpunkt Psychotherapie

F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 271F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 43F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 39F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne

psychotische Symptome36

F6030 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Impulsiver Typ 34

B-17 Prozeduren nach OPS

B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS

Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet

B-172 Weitere Kompetenzprozeduren

Trifft nicht zu bzw entfaumlllt

B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten

Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V

Art der Ambulanz Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V

Angebotene Leistung

Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen

Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen

Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen

Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen

Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren

Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen

Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen

Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen

Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen

Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter

Spezialsprechstunde

Psychoonkologie

Psychiatrische Tagesklinik

In Ergaumlnzung zur stationaumlren Versorgung psychisch Kranker gibt es im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen eineAmbulanz Die Therapie in der Ambulanz kann im Anschluss an einen stationaumlren Aufenthalt erfolgen um eineBehandlungskontinuitaumlt zu gewaumlhrleisten Eine vorherige Behandlung auf einer Station ist jedoch keineBedingung Durch eine Vielzahl von spezialisierten Mitarbeitern die in den verschiedenen Bereichen des Hausesauch ambulant taumltig sind kann ein groszliges Spektrum psychiatrischpsychotherapeutischer Versorgung vorgehaltenwerden

Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

31

Zum Leistungsspektrum der Psychiatrischen Institutsambulanz gehoumlren

bull die fachaumlrztlich-psychiatrische Versorgung von Patienten mit den o g Merkmalen

bull psychologische Diagnostik und Therapie

bull Sicherstellung der Patienten-Compliance bei medikamentoumlser und auch nicht-medikamentoumlserBehandlung

bull behandlungssichernde Maszlignahmen im haumluslichen Umfeld oder in der Einrichtung in die derPatient entlassen wurde

bull behandlungsflankierende Beratung und Betreuung

bull Hilfen bei der Beseitigung der sozialen Folgen der psychischen Stoumlrung

bull Maszlignahmen der Prophylaxe gegen Wiedererkrankung und zur Vermeidung stationaumlrerAufnahmen

bull Sicherstellung von Behandlungskontinuitaumlt und Durchfuumlhrung des Behandlungsplanes im Sinneeiner multiprofessionellen Komplexleistung

bull soziotherapeutische Leistungen

Unsere Schwerpunkte und Krankheitsbilder

bull Psychotherapie bei Traumafolgestoumlrungen

bull Konsiliartaumltigkeit z B Psychoonkologie

bull Spezifische Gruppenangebote (zB Vermittlung von Skills nach DBT Psychoedukation etc)

bull Gedaumlchtnissprechstunde

bull Gespraumlchsgruppe fuumlr Angehoumlrige von Demenzkranken

bull Beratungssprechstunde fuumlr Kinder psychisch Erkrankter

bull Arbeit mit Dolmetschern

bull Therapie unter kultursensitiven Aspekten

bull Mitbenutzung von Strukturen des Hauses (z B ArbeitstherapieArbeitsdiagnostik Lichttherapie)

bull Suchtbehandlung

B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V

Trifft nicht zu bzw entfaumlllt

B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden

uml stationaumlre BG-Zulassung

cent nicht vorhanden

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

32

B-111 Personelle Ausstattung

B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen

Anzahlsup1

Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 366 VK4 WeiterbildungsbefugnisseZusaumltzlich 25 in Fachaumlrzte in der Institutsambulanz

Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 187 VKIn den PIAs sind insgesamt 57 VK Aumlrzte

Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers

sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben

Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen

Facharztbezeichnung

Allgemeinmedizin

Innere Medizin

Neurologie

Psychiatrie und Psychotherapie

Psychiatrie und Psychotherapie SP Forensische Psychiatrie

Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen

Zusatz-Weiterbildung

ZF01 Aumlrztliches Qualitaumltsmanagement

ZF02 Akupunktur

Zertifikat

ZF47 Ernaumlhrungsmedizin

ZF09 Geriatrie

ZF28 Notfallmedizin

Rettungsmedizin

ZF35 Psychoanalyse

ZF36 Psychotherapie

ZF37 Rehabilitationswesen

ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung

ZF00 Verkehrsmedizinische Begutachtung

ZF00 EMDR

Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

33

Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden zusaumltzlich zu den Angaben in der tabellarischen Aufstellung folgende u aZusatzqualifikationen vorgehalten

bull Suchtmedizinische Begutachtung

bull Rehabilitationsmedizin

bull Verkehrsmedizinische Begutachtung

bull EMDR

bull DBT

bull Rettungsmedizin

bull Ernaumlhrungsmedizin

bull Master of Public Health

bull Qualitaumltsmanagement

B-1112 Pflegepersonal

Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl

Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2214 Vollkraumlfte

Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte

Altenpfleger -innen 3 Jahre 94 Vollkraumlfte

Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte

Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte

Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte

Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen

Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte

Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen

Nr Anerkannte Fachweiterbildungen zusaumltzliche akademische Abschluumlsse

PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten

PQ09 Paumldiatrische Intensivpflege

Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen

Nr Zusatzqualifikationen

ZP08 Kinaumlsthetik

ZP10 Mentor und Mentorin

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

34

B-1113 Spezielles therapeutisches Personal

Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl

SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte

SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin

179 Vollkraumlfte

SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin

10 Vollkraumlfte

SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal

20 Vollkraumlfte

SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte

SP23 Psychologe und Psychologin 158 Vollkraumlfte

SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 142 Vollkraumlfte

SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte

Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

36

B-2 Allgemeine Tagesklinik

B-21 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Tagesklinik

Schluumlssel Allgemeine PsychiatrieTagesklinik (fuumlr teilstationaumlre Pflegesaumltze) (2960)

ChefarztFunktionsbereichPsychotherapie undTagesklinik

Herr Dr Herbold-Schaar

Oberaumlrztin derTagesklinik

Frau Dr Friedrichs-Dachale

Straszlige Rosdorfer Weg 70

PLZ Ort 37081 Goumlttingen

Telefon 0551 402 - 0

Telefax 0551 402 - 2092

E-Mail goettingenasklepioscom

Internet wwwasklepioscomgoettingen

Die Tagesklinik ist eine teilstationaumlre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungseinrichtung des AsklepiosFachklinikums Goumlttingen die in einem schoumlnen Jugendstilgebaumlude im unteren Ostviertel Goumlttingens liegt(Friedlaumlnder Weg 55) Sie ist als Modell zeitgemaumlszliger psychiatrischer Behandlung zwischen Ambulanz und Klinikangesiedelt

In der Tagesklinik werden Patientinnen und Patienten mit Belastungsreaktionen PersoumlnlichkeitsstoumlrungenAngststoumlrungen Depressionen Affektiven Stoumlrungen psychosomatischen Erkrankungen psychotischenErkrankungen behandelt

Ebenso behandelt werden psychische Folgeprobleme von organischen Erkrankungen Geboten werden aumlrztlichepsychologische ergotherapeutische sozialarbeiterische und pflegerische Leistungen sowie Physiotherapie imHaupthaus

Zu den Therapiebausteinen zaumlhlen zB

bull Psychodynamische Einzelndash und Gruppentherapie

bull Kognitive Verhaltenstherapie

bull Interaktionelle Gruppentherapie

bull Katathym Imaginative Psychotherapie

bull Stresstoleranz Gruppe nach DBT

bull Ergotherapie Hirnleistungstraining

bull Soziotherapeutische und lebenspraktische Trainings

bull Freizeitgestaltung

bull Sport und Bewegungsangebote

bull Entspannungstraining

bull Arbeitsdiagnostik und Rehabilitative Planung

bull Sozialarbeit

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

30

Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schweerpunkt Psychotherapie

F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 271F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 43F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 39F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne

psychotische Symptome36

F6030 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Impulsiver Typ 34

B-17 Prozeduren nach OPS

B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS

Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet

B-172 Weitere Kompetenzprozeduren

Trifft nicht zu bzw entfaumlllt

B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten

Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V

Art der Ambulanz Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V

Angebotene Leistung

Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen

Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen

Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen

Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen

Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren

Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen

Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen

Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen

Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen

Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter

Spezialsprechstunde

Psychoonkologie

Psychiatrische Tagesklinik

In Ergaumlnzung zur stationaumlren Versorgung psychisch Kranker gibt es im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen eineAmbulanz Die Therapie in der Ambulanz kann im Anschluss an einen stationaumlren Aufenthalt erfolgen um eineBehandlungskontinuitaumlt zu gewaumlhrleisten Eine vorherige Behandlung auf einer Station ist jedoch keineBedingung Durch eine Vielzahl von spezialisierten Mitarbeitern die in den verschiedenen Bereichen des Hausesauch ambulant taumltig sind kann ein groszliges Spektrum psychiatrischpsychotherapeutischer Versorgung vorgehaltenwerden

Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

31

Zum Leistungsspektrum der Psychiatrischen Institutsambulanz gehoumlren

bull die fachaumlrztlich-psychiatrische Versorgung von Patienten mit den o g Merkmalen

bull psychologische Diagnostik und Therapie

bull Sicherstellung der Patienten-Compliance bei medikamentoumlser und auch nicht-medikamentoumlserBehandlung

bull behandlungssichernde Maszlignahmen im haumluslichen Umfeld oder in der Einrichtung in die derPatient entlassen wurde

bull behandlungsflankierende Beratung und Betreuung

bull Hilfen bei der Beseitigung der sozialen Folgen der psychischen Stoumlrung

bull Maszlignahmen der Prophylaxe gegen Wiedererkrankung und zur Vermeidung stationaumlrerAufnahmen

bull Sicherstellung von Behandlungskontinuitaumlt und Durchfuumlhrung des Behandlungsplanes im Sinneeiner multiprofessionellen Komplexleistung

bull soziotherapeutische Leistungen

Unsere Schwerpunkte und Krankheitsbilder

bull Psychotherapie bei Traumafolgestoumlrungen

bull Konsiliartaumltigkeit z B Psychoonkologie

bull Spezifische Gruppenangebote (zB Vermittlung von Skills nach DBT Psychoedukation etc)

bull Gedaumlchtnissprechstunde

bull Gespraumlchsgruppe fuumlr Angehoumlrige von Demenzkranken

bull Beratungssprechstunde fuumlr Kinder psychisch Erkrankter

bull Arbeit mit Dolmetschern

bull Therapie unter kultursensitiven Aspekten

bull Mitbenutzung von Strukturen des Hauses (z B ArbeitstherapieArbeitsdiagnostik Lichttherapie)

bull Suchtbehandlung

B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V

Trifft nicht zu bzw entfaumlllt

B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden

uml stationaumlre BG-Zulassung

cent nicht vorhanden

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

32

B-111 Personelle Ausstattung

B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen

Anzahlsup1

Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 366 VK4 WeiterbildungsbefugnisseZusaumltzlich 25 in Fachaumlrzte in der Institutsambulanz

Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 187 VKIn den PIAs sind insgesamt 57 VK Aumlrzte

Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers

sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben

Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen

Facharztbezeichnung

Allgemeinmedizin

Innere Medizin

Neurologie

Psychiatrie und Psychotherapie

Psychiatrie und Psychotherapie SP Forensische Psychiatrie

Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen

Zusatz-Weiterbildung

ZF01 Aumlrztliches Qualitaumltsmanagement

ZF02 Akupunktur

Zertifikat

ZF47 Ernaumlhrungsmedizin

ZF09 Geriatrie

ZF28 Notfallmedizin

Rettungsmedizin

ZF35 Psychoanalyse

ZF36 Psychotherapie

ZF37 Rehabilitationswesen

ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung

ZF00 Verkehrsmedizinische Begutachtung

ZF00 EMDR

Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

33

Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden zusaumltzlich zu den Angaben in der tabellarischen Aufstellung folgende u aZusatzqualifikationen vorgehalten

bull Suchtmedizinische Begutachtung

bull Rehabilitationsmedizin

bull Verkehrsmedizinische Begutachtung

bull EMDR

bull DBT

bull Rettungsmedizin

bull Ernaumlhrungsmedizin

bull Master of Public Health

bull Qualitaumltsmanagement

B-1112 Pflegepersonal

Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl

Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2214 Vollkraumlfte

Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte

Altenpfleger -innen 3 Jahre 94 Vollkraumlfte

Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte

Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte

Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte

Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen

Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte

Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen

Nr Anerkannte Fachweiterbildungen zusaumltzliche akademische Abschluumlsse

PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten

PQ09 Paumldiatrische Intensivpflege

Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen

Nr Zusatzqualifikationen

ZP08 Kinaumlsthetik

ZP10 Mentor und Mentorin

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

34

B-1113 Spezielles therapeutisches Personal

Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl

SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte

SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin

179 Vollkraumlfte

SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin

10 Vollkraumlfte

SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal

20 Vollkraumlfte

SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte

SP23 Psychologe und Psychologin 158 Vollkraumlfte

SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 142 Vollkraumlfte

SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte

Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

36

B-2 Allgemeine Tagesklinik

B-21 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Tagesklinik

Schluumlssel Allgemeine PsychiatrieTagesklinik (fuumlr teilstationaumlre Pflegesaumltze) (2960)

ChefarztFunktionsbereichPsychotherapie undTagesklinik

Herr Dr Herbold-Schaar

Oberaumlrztin derTagesklinik

Frau Dr Friedrichs-Dachale

Straszlige Rosdorfer Weg 70

PLZ Ort 37081 Goumlttingen

Telefon 0551 402 - 0

Telefax 0551 402 - 2092

E-Mail goettingenasklepioscom

Internet wwwasklepioscomgoettingen

Die Tagesklinik ist eine teilstationaumlre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungseinrichtung des AsklepiosFachklinikums Goumlttingen die in einem schoumlnen Jugendstilgebaumlude im unteren Ostviertel Goumlttingens liegt(Friedlaumlnder Weg 55) Sie ist als Modell zeitgemaumlszliger psychiatrischer Behandlung zwischen Ambulanz und Klinikangesiedelt

In der Tagesklinik werden Patientinnen und Patienten mit Belastungsreaktionen PersoumlnlichkeitsstoumlrungenAngststoumlrungen Depressionen Affektiven Stoumlrungen psychosomatischen Erkrankungen psychotischenErkrankungen behandelt

Ebenso behandelt werden psychische Folgeprobleme von organischen Erkrankungen Geboten werden aumlrztlichepsychologische ergotherapeutische sozialarbeiterische und pflegerische Leistungen sowie Physiotherapie imHaupthaus

Zu den Therapiebausteinen zaumlhlen zB

bull Psychodynamische Einzelndash und Gruppentherapie

bull Kognitive Verhaltenstherapie

bull Interaktionelle Gruppentherapie

bull Katathym Imaginative Psychotherapie

bull Stresstoleranz Gruppe nach DBT

bull Ergotherapie Hirnleistungstraining

bull Soziotherapeutische und lebenspraktische Trainings

bull Freizeitgestaltung

bull Sport und Bewegungsangebote

bull Entspannungstraining

bull Arbeitsdiagnostik und Rehabilitative Planung

bull Sozialarbeit

Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

31

Zum Leistungsspektrum der Psychiatrischen Institutsambulanz gehoumlren

bull die fachaumlrztlich-psychiatrische Versorgung von Patienten mit den o g Merkmalen

bull psychologische Diagnostik und Therapie

bull Sicherstellung der Patienten-Compliance bei medikamentoumlser und auch nicht-medikamentoumlserBehandlung

bull behandlungssichernde Maszlignahmen im haumluslichen Umfeld oder in der Einrichtung in die derPatient entlassen wurde

bull behandlungsflankierende Beratung und Betreuung

bull Hilfen bei der Beseitigung der sozialen Folgen der psychischen Stoumlrung

bull Maszlignahmen der Prophylaxe gegen Wiedererkrankung und zur Vermeidung stationaumlrerAufnahmen

bull Sicherstellung von Behandlungskontinuitaumlt und Durchfuumlhrung des Behandlungsplanes im Sinneeiner multiprofessionellen Komplexleistung

bull soziotherapeutische Leistungen

Unsere Schwerpunkte und Krankheitsbilder

bull Psychotherapie bei Traumafolgestoumlrungen

bull Konsiliartaumltigkeit z B Psychoonkologie

bull Spezifische Gruppenangebote (zB Vermittlung von Skills nach DBT Psychoedukation etc)

bull Gedaumlchtnissprechstunde

bull Gespraumlchsgruppe fuumlr Angehoumlrige von Demenzkranken

bull Beratungssprechstunde fuumlr Kinder psychisch Erkrankter

bull Arbeit mit Dolmetschern

bull Therapie unter kultursensitiven Aspekten

bull Mitbenutzung von Strukturen des Hauses (z B ArbeitstherapieArbeitsdiagnostik Lichttherapie)

bull Suchtbehandlung

B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V

Trifft nicht zu bzw entfaumlllt

B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden

uml stationaumlre BG-Zulassung

cent nicht vorhanden

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

32

B-111 Personelle Ausstattung

B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen

Anzahlsup1

Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 366 VK4 WeiterbildungsbefugnisseZusaumltzlich 25 in Fachaumlrzte in der Institutsambulanz

Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 187 VKIn den PIAs sind insgesamt 57 VK Aumlrzte

Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers

sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben

Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen

Facharztbezeichnung

Allgemeinmedizin

Innere Medizin

Neurologie

Psychiatrie und Psychotherapie

Psychiatrie und Psychotherapie SP Forensische Psychiatrie

Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen

Zusatz-Weiterbildung

ZF01 Aumlrztliches Qualitaumltsmanagement

ZF02 Akupunktur

Zertifikat

ZF47 Ernaumlhrungsmedizin

ZF09 Geriatrie

ZF28 Notfallmedizin

Rettungsmedizin

ZF35 Psychoanalyse

ZF36 Psychotherapie

ZF37 Rehabilitationswesen

ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung

ZF00 Verkehrsmedizinische Begutachtung

ZF00 EMDR

Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

33

Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden zusaumltzlich zu den Angaben in der tabellarischen Aufstellung folgende u aZusatzqualifikationen vorgehalten

bull Suchtmedizinische Begutachtung

bull Rehabilitationsmedizin

bull Verkehrsmedizinische Begutachtung

bull EMDR

bull DBT

bull Rettungsmedizin

bull Ernaumlhrungsmedizin

bull Master of Public Health

bull Qualitaumltsmanagement

B-1112 Pflegepersonal

Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl

Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2214 Vollkraumlfte

Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte

Altenpfleger -innen 3 Jahre 94 Vollkraumlfte

Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte

Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte

Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte

Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen

Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte

Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen

Nr Anerkannte Fachweiterbildungen zusaumltzliche akademische Abschluumlsse

PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten

PQ09 Paumldiatrische Intensivpflege

Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen

Nr Zusatzqualifikationen

ZP08 Kinaumlsthetik

ZP10 Mentor und Mentorin

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

34

B-1113 Spezielles therapeutisches Personal

Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl

SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte

SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin

179 Vollkraumlfte

SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin

10 Vollkraumlfte

SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal

20 Vollkraumlfte

SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte

SP23 Psychologe und Psychologin 158 Vollkraumlfte

SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 142 Vollkraumlfte

SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte

Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

36

B-2 Allgemeine Tagesklinik

B-21 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Tagesklinik

Schluumlssel Allgemeine PsychiatrieTagesklinik (fuumlr teilstationaumlre Pflegesaumltze) (2960)

ChefarztFunktionsbereichPsychotherapie undTagesklinik

Herr Dr Herbold-Schaar

Oberaumlrztin derTagesklinik

Frau Dr Friedrichs-Dachale

Straszlige Rosdorfer Weg 70

PLZ Ort 37081 Goumlttingen

Telefon 0551 402 - 0

Telefax 0551 402 - 2092

E-Mail goettingenasklepioscom

Internet wwwasklepioscomgoettingen

Die Tagesklinik ist eine teilstationaumlre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungseinrichtung des AsklepiosFachklinikums Goumlttingen die in einem schoumlnen Jugendstilgebaumlude im unteren Ostviertel Goumlttingens liegt(Friedlaumlnder Weg 55) Sie ist als Modell zeitgemaumlszliger psychiatrischer Behandlung zwischen Ambulanz und Klinikangesiedelt

In der Tagesklinik werden Patientinnen und Patienten mit Belastungsreaktionen PersoumlnlichkeitsstoumlrungenAngststoumlrungen Depressionen Affektiven Stoumlrungen psychosomatischen Erkrankungen psychotischenErkrankungen behandelt

Ebenso behandelt werden psychische Folgeprobleme von organischen Erkrankungen Geboten werden aumlrztlichepsychologische ergotherapeutische sozialarbeiterische und pflegerische Leistungen sowie Physiotherapie imHaupthaus

Zu den Therapiebausteinen zaumlhlen zB

bull Psychodynamische Einzelndash und Gruppentherapie

bull Kognitive Verhaltenstherapie

bull Interaktionelle Gruppentherapie

bull Katathym Imaginative Psychotherapie

bull Stresstoleranz Gruppe nach DBT

bull Ergotherapie Hirnleistungstraining

bull Soziotherapeutische und lebenspraktische Trainings

bull Freizeitgestaltung

bull Sport und Bewegungsangebote

bull Entspannungstraining

bull Arbeitsdiagnostik und Rehabilitative Planung

bull Sozialarbeit

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

32

B-111 Personelle Ausstattung

B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen

Anzahlsup1

Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 366 VK4 WeiterbildungsbefugnisseZusaumltzlich 25 in Fachaumlrzte in der Institutsambulanz

Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 187 VKIn den PIAs sind insgesamt 57 VK Aumlrzte

Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers

sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben

Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen

Facharztbezeichnung

Allgemeinmedizin

Innere Medizin

Neurologie

Psychiatrie und Psychotherapie

Psychiatrie und Psychotherapie SP Forensische Psychiatrie

Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen

Zusatz-Weiterbildung

ZF01 Aumlrztliches Qualitaumltsmanagement

ZF02 Akupunktur

Zertifikat

ZF47 Ernaumlhrungsmedizin

ZF09 Geriatrie

ZF28 Notfallmedizin

Rettungsmedizin

ZF35 Psychoanalyse

ZF36 Psychotherapie

ZF37 Rehabilitationswesen

ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung

ZF00 Verkehrsmedizinische Begutachtung

ZF00 EMDR

Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

33

Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden zusaumltzlich zu den Angaben in der tabellarischen Aufstellung folgende u aZusatzqualifikationen vorgehalten

bull Suchtmedizinische Begutachtung

bull Rehabilitationsmedizin

bull Verkehrsmedizinische Begutachtung

bull EMDR

bull DBT

bull Rettungsmedizin

bull Ernaumlhrungsmedizin

bull Master of Public Health

bull Qualitaumltsmanagement

B-1112 Pflegepersonal

Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl

Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2214 Vollkraumlfte

Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte

Altenpfleger -innen 3 Jahre 94 Vollkraumlfte

Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte

Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte

Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte

Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen

Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte

Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen

Nr Anerkannte Fachweiterbildungen zusaumltzliche akademische Abschluumlsse

PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten

PQ09 Paumldiatrische Intensivpflege

Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen

Nr Zusatzqualifikationen

ZP08 Kinaumlsthetik

ZP10 Mentor und Mentorin

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

34

B-1113 Spezielles therapeutisches Personal

Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl

SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte

SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin

179 Vollkraumlfte

SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin

10 Vollkraumlfte

SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal

20 Vollkraumlfte

SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte

SP23 Psychologe und Psychologin 158 Vollkraumlfte

SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 142 Vollkraumlfte

SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte

Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

36

B-2 Allgemeine Tagesklinik

B-21 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Tagesklinik

Schluumlssel Allgemeine PsychiatrieTagesklinik (fuumlr teilstationaumlre Pflegesaumltze) (2960)

ChefarztFunktionsbereichPsychotherapie undTagesklinik

Herr Dr Herbold-Schaar

Oberaumlrztin derTagesklinik

Frau Dr Friedrichs-Dachale

Straszlige Rosdorfer Weg 70

PLZ Ort 37081 Goumlttingen

Telefon 0551 402 - 0

Telefax 0551 402 - 2092

E-Mail goettingenasklepioscom

Internet wwwasklepioscomgoettingen

Die Tagesklinik ist eine teilstationaumlre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungseinrichtung des AsklepiosFachklinikums Goumlttingen die in einem schoumlnen Jugendstilgebaumlude im unteren Ostviertel Goumlttingens liegt(Friedlaumlnder Weg 55) Sie ist als Modell zeitgemaumlszliger psychiatrischer Behandlung zwischen Ambulanz und Klinikangesiedelt

In der Tagesklinik werden Patientinnen und Patienten mit Belastungsreaktionen PersoumlnlichkeitsstoumlrungenAngststoumlrungen Depressionen Affektiven Stoumlrungen psychosomatischen Erkrankungen psychotischenErkrankungen behandelt

Ebenso behandelt werden psychische Folgeprobleme von organischen Erkrankungen Geboten werden aumlrztlichepsychologische ergotherapeutische sozialarbeiterische und pflegerische Leistungen sowie Physiotherapie imHaupthaus

Zu den Therapiebausteinen zaumlhlen zB

bull Psychodynamische Einzelndash und Gruppentherapie

bull Kognitive Verhaltenstherapie

bull Interaktionelle Gruppentherapie

bull Katathym Imaginative Psychotherapie

bull Stresstoleranz Gruppe nach DBT

bull Ergotherapie Hirnleistungstraining

bull Soziotherapeutische und lebenspraktische Trainings

bull Freizeitgestaltung

bull Sport und Bewegungsangebote

bull Entspannungstraining

bull Arbeitsdiagnostik und Rehabilitative Planung

bull Sozialarbeit

Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

33

Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden zusaumltzlich zu den Angaben in der tabellarischen Aufstellung folgende u aZusatzqualifikationen vorgehalten

bull Suchtmedizinische Begutachtung

bull Rehabilitationsmedizin

bull Verkehrsmedizinische Begutachtung

bull EMDR

bull DBT

bull Rettungsmedizin

bull Ernaumlhrungsmedizin

bull Master of Public Health

bull Qualitaumltsmanagement

B-1112 Pflegepersonal

Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl

Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2214 Vollkraumlfte

Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte

Altenpfleger -innen 3 Jahre 94 Vollkraumlfte

Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte

Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte

Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte

Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen

Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte

Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen

Nr Anerkannte Fachweiterbildungen zusaumltzliche akademische Abschluumlsse

PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten

PQ09 Paumldiatrische Intensivpflege

Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen

Nr Zusatzqualifikationen

ZP08 Kinaumlsthetik

ZP10 Mentor und Mentorin

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

34

B-1113 Spezielles therapeutisches Personal

Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl

SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte

SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin

179 Vollkraumlfte

SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin

10 Vollkraumlfte

SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal

20 Vollkraumlfte

SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte

SP23 Psychologe und Psychologin 158 Vollkraumlfte

SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 142 Vollkraumlfte

SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte

Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

36

B-2 Allgemeine Tagesklinik

B-21 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Tagesklinik

Schluumlssel Allgemeine PsychiatrieTagesklinik (fuumlr teilstationaumlre Pflegesaumltze) (2960)

ChefarztFunktionsbereichPsychotherapie undTagesklinik

Herr Dr Herbold-Schaar

Oberaumlrztin derTagesklinik

Frau Dr Friedrichs-Dachale

Straszlige Rosdorfer Weg 70

PLZ Ort 37081 Goumlttingen

Telefon 0551 402 - 0

Telefax 0551 402 - 2092

E-Mail goettingenasklepioscom

Internet wwwasklepioscomgoettingen

Die Tagesklinik ist eine teilstationaumlre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungseinrichtung des AsklepiosFachklinikums Goumlttingen die in einem schoumlnen Jugendstilgebaumlude im unteren Ostviertel Goumlttingens liegt(Friedlaumlnder Weg 55) Sie ist als Modell zeitgemaumlszliger psychiatrischer Behandlung zwischen Ambulanz und Klinikangesiedelt

In der Tagesklinik werden Patientinnen und Patienten mit Belastungsreaktionen PersoumlnlichkeitsstoumlrungenAngststoumlrungen Depressionen Affektiven Stoumlrungen psychosomatischen Erkrankungen psychotischenErkrankungen behandelt

Ebenso behandelt werden psychische Folgeprobleme von organischen Erkrankungen Geboten werden aumlrztlichepsychologische ergotherapeutische sozialarbeiterische und pflegerische Leistungen sowie Physiotherapie imHaupthaus

Zu den Therapiebausteinen zaumlhlen zB

bull Psychodynamische Einzelndash und Gruppentherapie

bull Kognitive Verhaltenstherapie

bull Interaktionelle Gruppentherapie

bull Katathym Imaginative Psychotherapie

bull Stresstoleranz Gruppe nach DBT

bull Ergotherapie Hirnleistungstraining

bull Soziotherapeutische und lebenspraktische Trainings

bull Freizeitgestaltung

bull Sport und Bewegungsangebote

bull Entspannungstraining

bull Arbeitsdiagnostik und Rehabilitative Planung

bull Sozialarbeit

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

34

B-1113 Spezielles therapeutisches Personal

Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl

SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte

SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin

179 Vollkraumlfte

SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin

10 Vollkraumlfte

SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal

20 Vollkraumlfte

SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte

SP23 Psychologe und Psychologin 158 Vollkraumlfte

SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 142 Vollkraumlfte

SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte

Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

36

B-2 Allgemeine Tagesklinik

B-21 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Tagesklinik

Schluumlssel Allgemeine PsychiatrieTagesklinik (fuumlr teilstationaumlre Pflegesaumltze) (2960)

ChefarztFunktionsbereichPsychotherapie undTagesklinik

Herr Dr Herbold-Schaar

Oberaumlrztin derTagesklinik

Frau Dr Friedrichs-Dachale

Straszlige Rosdorfer Weg 70

PLZ Ort 37081 Goumlttingen

Telefon 0551 402 - 0

Telefax 0551 402 - 2092

E-Mail goettingenasklepioscom

Internet wwwasklepioscomgoettingen

Die Tagesklinik ist eine teilstationaumlre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungseinrichtung des AsklepiosFachklinikums Goumlttingen die in einem schoumlnen Jugendstilgebaumlude im unteren Ostviertel Goumlttingens liegt(Friedlaumlnder Weg 55) Sie ist als Modell zeitgemaumlszliger psychiatrischer Behandlung zwischen Ambulanz und Klinikangesiedelt

In der Tagesklinik werden Patientinnen und Patienten mit Belastungsreaktionen PersoumlnlichkeitsstoumlrungenAngststoumlrungen Depressionen Affektiven Stoumlrungen psychosomatischen Erkrankungen psychotischenErkrankungen behandelt

Ebenso behandelt werden psychische Folgeprobleme von organischen Erkrankungen Geboten werden aumlrztlichepsychologische ergotherapeutische sozialarbeiterische und pflegerische Leistungen sowie Physiotherapie imHaupthaus

Zu den Therapiebausteinen zaumlhlen zB

bull Psychodynamische Einzelndash und Gruppentherapie

bull Kognitive Verhaltenstherapie

bull Interaktionelle Gruppentherapie

bull Katathym Imaginative Psychotherapie

bull Stresstoleranz Gruppe nach DBT

bull Ergotherapie Hirnleistungstraining

bull Soziotherapeutische und lebenspraktische Trainings

bull Freizeitgestaltung

bull Sport und Bewegungsangebote

bull Entspannungstraining

bull Arbeitsdiagnostik und Rehabilitative Planung

bull Sozialarbeit

Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

36

B-2 Allgemeine Tagesklinik

B-21 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Tagesklinik

Schluumlssel Allgemeine PsychiatrieTagesklinik (fuumlr teilstationaumlre Pflegesaumltze) (2960)

ChefarztFunktionsbereichPsychotherapie undTagesklinik

Herr Dr Herbold-Schaar

Oberaumlrztin derTagesklinik

Frau Dr Friedrichs-Dachale

Straszlige Rosdorfer Weg 70

PLZ Ort 37081 Goumlttingen

Telefon 0551 402 - 0

Telefax 0551 402 - 2092

E-Mail goettingenasklepioscom

Internet wwwasklepioscomgoettingen

Die Tagesklinik ist eine teilstationaumlre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungseinrichtung des AsklepiosFachklinikums Goumlttingen die in einem schoumlnen Jugendstilgebaumlude im unteren Ostviertel Goumlttingens liegt(Friedlaumlnder Weg 55) Sie ist als Modell zeitgemaumlszliger psychiatrischer Behandlung zwischen Ambulanz und Klinikangesiedelt

In der Tagesklinik werden Patientinnen und Patienten mit Belastungsreaktionen PersoumlnlichkeitsstoumlrungenAngststoumlrungen Depressionen Affektiven Stoumlrungen psychosomatischen Erkrankungen psychotischenErkrankungen behandelt

Ebenso behandelt werden psychische Folgeprobleme von organischen Erkrankungen Geboten werden aumlrztlichepsychologische ergotherapeutische sozialarbeiterische und pflegerische Leistungen sowie Physiotherapie imHaupthaus

Zu den Therapiebausteinen zaumlhlen zB

bull Psychodynamische Einzelndash und Gruppentherapie

bull Kognitive Verhaltenstherapie

bull Interaktionelle Gruppentherapie

bull Katathym Imaginative Psychotherapie

bull Stresstoleranz Gruppe nach DBT

bull Ergotherapie Hirnleistungstraining

bull Soziotherapeutische und lebenspraktische Trainings

bull Freizeitgestaltung

bull Sport und Bewegungsangebote

bull Entspannungstraining

bull Arbeitsdiagnostik und Rehabilitative Planung

bull Sozialarbeit

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

36

B-2 Allgemeine Tagesklinik

B-21 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Tagesklinik

Schluumlssel Allgemeine PsychiatrieTagesklinik (fuumlr teilstationaumlre Pflegesaumltze) (2960)

ChefarztFunktionsbereichPsychotherapie undTagesklinik

Herr Dr Herbold-Schaar

Oberaumlrztin derTagesklinik

Frau Dr Friedrichs-Dachale

Straszlige Rosdorfer Weg 70

PLZ Ort 37081 Goumlttingen

Telefon 0551 402 - 0

Telefax 0551 402 - 2092

E-Mail goettingenasklepioscom

Internet wwwasklepioscomgoettingen

Die Tagesklinik ist eine teilstationaumlre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungseinrichtung des AsklepiosFachklinikums Goumlttingen die in einem schoumlnen Jugendstilgebaumlude im unteren Ostviertel Goumlttingens liegt(Friedlaumlnder Weg 55) Sie ist als Modell zeitgemaumlszliger psychiatrischer Behandlung zwischen Ambulanz und Klinikangesiedelt

In der Tagesklinik werden Patientinnen und Patienten mit Belastungsreaktionen PersoumlnlichkeitsstoumlrungenAngststoumlrungen Depressionen Affektiven Stoumlrungen psychosomatischen Erkrankungen psychotischenErkrankungen behandelt

Ebenso behandelt werden psychische Folgeprobleme von organischen Erkrankungen Geboten werden aumlrztlichepsychologische ergotherapeutische sozialarbeiterische und pflegerische Leistungen sowie Physiotherapie imHaupthaus

Zu den Therapiebausteinen zaumlhlen zB

bull Psychodynamische Einzelndash und Gruppentherapie

bull Kognitive Verhaltenstherapie

bull Interaktionelle Gruppentherapie

bull Katathym Imaginative Psychotherapie

bull Stresstoleranz Gruppe nach DBT

bull Ergotherapie Hirnleistungstraining

bull Soziotherapeutische und lebenspraktische Trainings

bull Freizeitgestaltung

bull Sport und Bewegungsangebote

bull Entspannungstraining

bull Arbeitsdiagnostik und Rehabilitative Planung

bull Sozialarbeit

Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

37

Neben der Allgemeinen Tagesklinik im Funktionsbereich Psychotherapie stehen zur Verfuumlgung

bull Gerontopsychiatrische Tagesklinik im Funktionsbereich Gerontopsychiatrie (Chefarzt Hr DrKoller Aumlrztlicher Leiter Hr Luther)

bull Sucht-Tagesklinik in den Funktionsbereichen Suchtpsychiatrie und Akutpsychiatrie (ChefaumlrztinFr Dr Luumldecke und Chefarzt Hr Faure)

bull sowie die Tageskliniken der dezentralen Bereiche fuumlr teilstationaumlre Behandlungsangebote

B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung

Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik

VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen

VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen

VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen

VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen

VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren

VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen

VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen

VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen

VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend

VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen

VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter

VP12 Spezialsprechstunde

VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung

VP14 Psychoonkologie

VP15 Psychiatrische Tagesklinik

VP16 Psychosomatische Tagesklinik

B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung

Trifft nicht zu bzw entfaumlllt

B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung

Trifft nicht zu bzw entfaumlllt

B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung

Vollstationaumlre Fallzahl 0

Teilstationaumlre Fallzahl 491

Anzahl Betten 50

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

38

B-26 Diagnosen nach ICD

B-261 Hauptdiagnosen nach ICD

Rang ICD Bezeichnung Fallzahl

1 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 146

2 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 101

3 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 82

4 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen

55

5 F20 Schizophrenie 45

6 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben

38

7 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung

31

8 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit

24

9 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung

10

10 F40 Unbegruumlndete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen le 5

B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen

ICD Bezeichnung Anzahl

F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom

98

F322 Depressive Episode schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 69

F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 65

F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom

55

F332 Depressive Episode Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episodeohne psychotische Symptome

45

B-27 Prozeduren nach OPS

B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS

Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet

B-272 Weitere Kompetenzprozeduren

Trifft nicht zu bzw entfaumlllt

B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten

Trifft nicht zu bzw entfaumlllt

Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

39

B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V

Trifft nicht zu bzw entfaumlllt

B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden

uml stationaumlre BG-Zulassung

cent nicht vorhanden

B-211 Personelle Ausstattung

B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen

Anzahlsup1

Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 4 VK

Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 16 VK

Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers

sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben

Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen

Facharztbezeichnung

Psychiatrie und Psychotherapie

B-2112 Pflegepersonal

Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl

Gesundheits- und Krankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 64 Vollkraumlfte

Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 0 Vollkraumlfte

Altenpfleger ndashinnen 3 Jahre 10 Vollkraumlfte

Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte

Krankenpflegehelfer ndashinnen 1 Jahr 0 Vollkraumlfte

Pflegehelfer ndashinnen ab 200 Std Basiskurs 0 Vollkraumlfte

Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen

Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte

B-2113 Spezielles therapeutisches Personal

Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl

SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin

05 Vollkraumlfte

SP23 Psychologe und Psychologin 34 Vollkraumlfte

SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 14 Vollkraumlfte

Qualitaumltssicherung

41

C Qualitaumltssicherung

C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (BQS-Verfahren)

C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V

C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach sect 137f SGB V

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung

C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V

C-6 Umsetzung von Beschluumlssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (bdquoStrukturqualitaumltsvereinbarungldquo)

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V

Qualitaumltssicherung

42

C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V

Die Darstellung der erbrachten Leistungsbereiche enthaumllt die Dokumentationsrate sowie die Ergebnisse undBewertung der einzelnen Qualitaumltsindikatoren Wir empfehlen Ihnen diese Ergebnisse in der Originalfassung beiAsklepios unter

bull Publikationen - Qualitaumlt - GQB 2010 wwwasklepioscomgqb2010

oder in Kliniksportalen wie zB

bull Deutsches Krankenhausverzeichnis

bull Krankenhausde

bull Weisse Liste

uumlber die direkte Suche nach dem Krankenhausnamen abzurufen

C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V

Uumlber sect 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitaumltssicherung vereinbart

C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach sect 137f SGB V

Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung

Uumlber die Basisdokumentation Psychiatrie (BaDo) fuumlr Aufnahme und Entlassung ist u a die statistischeAuswertung des Einweisungsverhaltens der niedergelassenen Aumlrzte Krankenhaumluser und Heime moumlglich EineAnalyse der Daten wird vom aumlrztlichen Direktor vorgenommen und die Ergebnisse werden auf derFuumlhrungsebene diskutiert Die Krankenhausstatistik erfasst neben Grunddaten Daten der Einzugsgebiete-StatistikDiagnosen sowie der Kostennachweise Weitere Betriebsdaten erfassen die Patientenzugaumlnge und -abgaumlnge

Zusaumltzlich werden in den verschiedenen Funktionsbereichen spezifische Daten erhoben welche Aussagen uumlberdie Qualitaumlt von Therapie und Pflege ermoumlglichen Hierzu zaumlhlen beispielsweise

bull Infektionsraten

bull Hygiene-relevante Daten

bull Rate der Sturzereignisse (insbesondere im Bereich Gerontopsychiatrie aber auch in allen anderenBereichen)

bull Rate der Fixierungs- und Isolierungsmaszlignahmen

bull Rate der Selbst- und Fremdaggressionen

bull Rate der Dekubitalgeschwuumlre (Rate bei Aufnahme waumlhrend des stationaumlren Aufenthaltes beiEntlassung)

bull im Bereich Psychotherapie wird mit einem geeigneten Messinstrument untersucht wie diePatienten das Behandlungsangebot selbst erleben

bull im Suchtbereich bezieht sich dieses Monitoring z B auf die Ermittlung von Beikonsum alsaumlrztlich nicht verordnete Wirkstoffe Sucht- oder Genussmittel neben der Substitution vonSuchtmitteln

C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V

Das Krankenhaus hat in den Bereichen fuumlr die Mindestmengen festgelegt sind keine Leistungen erbracht

Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

38

B-26 Diagnosen nach ICD

B-261 Hauptdiagnosen nach ICD

Rang ICD Bezeichnung Fallzahl

1 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 146

2 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 101

3 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 82

4 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen

55

5 F20 Schizophrenie 45

6 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben

38

7 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung

31

8 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit

24

9 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung

10

10 F40 Unbegruumlndete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen le 5

B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen

ICD Bezeichnung Anzahl

F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom

98

F322 Depressive Episode schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 69

F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 65

F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom

55

F332 Depressive Episode Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episodeohne psychotische Symptome

45

B-27 Prozeduren nach OPS

B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS

Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet

B-272 Weitere Kompetenzprozeduren

Trifft nicht zu bzw entfaumlllt

B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten

Trifft nicht zu bzw entfaumlllt

Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

39

B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V

Trifft nicht zu bzw entfaumlllt

B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden

uml stationaumlre BG-Zulassung

cent nicht vorhanden

B-211 Personelle Ausstattung

B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen

Anzahlsup1

Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 4 VK

Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 16 VK

Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers

sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben

Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen

Facharztbezeichnung

Psychiatrie und Psychotherapie

B-2112 Pflegepersonal

Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl

Gesundheits- und Krankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 64 Vollkraumlfte

Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 0 Vollkraumlfte

Altenpfleger ndashinnen 3 Jahre 10 Vollkraumlfte

Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte

Krankenpflegehelfer ndashinnen 1 Jahr 0 Vollkraumlfte

Pflegehelfer ndashinnen ab 200 Std Basiskurs 0 Vollkraumlfte

Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen

Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte

B-2113 Spezielles therapeutisches Personal

Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl

SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin

05 Vollkraumlfte

SP23 Psychologe und Psychologin 34 Vollkraumlfte

SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 14 Vollkraumlfte

Qualitaumltssicherung

41

C Qualitaumltssicherung

C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (BQS-Verfahren)

C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V

C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach sect 137f SGB V

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung

C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V

C-6 Umsetzung von Beschluumlssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (bdquoStrukturqualitaumltsvereinbarungldquo)

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V

Qualitaumltssicherung

42

C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V

Die Darstellung der erbrachten Leistungsbereiche enthaumllt die Dokumentationsrate sowie die Ergebnisse undBewertung der einzelnen Qualitaumltsindikatoren Wir empfehlen Ihnen diese Ergebnisse in der Originalfassung beiAsklepios unter

bull Publikationen - Qualitaumlt - GQB 2010 wwwasklepioscomgqb2010

oder in Kliniksportalen wie zB

bull Deutsches Krankenhausverzeichnis

bull Krankenhausde

bull Weisse Liste

uumlber die direkte Suche nach dem Krankenhausnamen abzurufen

C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V

Uumlber sect 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitaumltssicherung vereinbart

C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach sect 137f SGB V

Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung

Uumlber die Basisdokumentation Psychiatrie (BaDo) fuumlr Aufnahme und Entlassung ist u a die statistischeAuswertung des Einweisungsverhaltens der niedergelassenen Aumlrzte Krankenhaumluser und Heime moumlglich EineAnalyse der Daten wird vom aumlrztlichen Direktor vorgenommen und die Ergebnisse werden auf derFuumlhrungsebene diskutiert Die Krankenhausstatistik erfasst neben Grunddaten Daten der Einzugsgebiete-StatistikDiagnosen sowie der Kostennachweise Weitere Betriebsdaten erfassen die Patientenzugaumlnge und -abgaumlnge

Zusaumltzlich werden in den verschiedenen Funktionsbereichen spezifische Daten erhoben welche Aussagen uumlberdie Qualitaumlt von Therapie und Pflege ermoumlglichen Hierzu zaumlhlen beispielsweise

bull Infektionsraten

bull Hygiene-relevante Daten

bull Rate der Sturzereignisse (insbesondere im Bereich Gerontopsychiatrie aber auch in allen anderenBereichen)

bull Rate der Fixierungs- und Isolierungsmaszlignahmen

bull Rate der Selbst- und Fremdaggressionen

bull Rate der Dekubitalgeschwuumlre (Rate bei Aufnahme waumlhrend des stationaumlren Aufenthaltes beiEntlassung)

bull im Bereich Psychotherapie wird mit einem geeigneten Messinstrument untersucht wie diePatienten das Behandlungsangebot selbst erleben

bull im Suchtbereich bezieht sich dieses Monitoring z B auf die Ermittlung von Beikonsum alsaumlrztlich nicht verordnete Wirkstoffe Sucht- oder Genussmittel neben der Substitution vonSuchtmitteln

C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V

Das Krankenhaus hat in den Bereichen fuumlr die Mindestmengen festgelegt sind keine Leistungen erbracht

Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

39

B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V

Trifft nicht zu bzw entfaumlllt

B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden

uml stationaumlre BG-Zulassung

cent nicht vorhanden

B-211 Personelle Ausstattung

B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen

Anzahlsup1

Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 4 VK

Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 16 VK

Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers

sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben

Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen

Facharztbezeichnung

Psychiatrie und Psychotherapie

B-2112 Pflegepersonal

Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl

Gesundheits- und Krankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 64 Vollkraumlfte

Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 0 Vollkraumlfte

Altenpfleger ndashinnen 3 Jahre 10 Vollkraumlfte

Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte

Krankenpflegehelfer ndashinnen 1 Jahr 0 Vollkraumlfte

Pflegehelfer ndashinnen ab 200 Std Basiskurs 0 Vollkraumlfte

Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen

Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte

B-2113 Spezielles therapeutisches Personal

Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl

SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin

05 Vollkraumlfte

SP23 Psychologe und Psychologin 34 Vollkraumlfte

SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 14 Vollkraumlfte

Qualitaumltssicherung

41

C Qualitaumltssicherung

C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (BQS-Verfahren)

C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V

C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach sect 137f SGB V

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung

C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V

C-6 Umsetzung von Beschluumlssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (bdquoStrukturqualitaumltsvereinbarungldquo)

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V

Qualitaumltssicherung

42

C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V

Die Darstellung der erbrachten Leistungsbereiche enthaumllt die Dokumentationsrate sowie die Ergebnisse undBewertung der einzelnen Qualitaumltsindikatoren Wir empfehlen Ihnen diese Ergebnisse in der Originalfassung beiAsklepios unter

bull Publikationen - Qualitaumlt - GQB 2010 wwwasklepioscomgqb2010

oder in Kliniksportalen wie zB

bull Deutsches Krankenhausverzeichnis

bull Krankenhausde

bull Weisse Liste

uumlber die direkte Suche nach dem Krankenhausnamen abzurufen

C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V

Uumlber sect 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitaumltssicherung vereinbart

C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach sect 137f SGB V

Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung

Uumlber die Basisdokumentation Psychiatrie (BaDo) fuumlr Aufnahme und Entlassung ist u a die statistischeAuswertung des Einweisungsverhaltens der niedergelassenen Aumlrzte Krankenhaumluser und Heime moumlglich EineAnalyse der Daten wird vom aumlrztlichen Direktor vorgenommen und die Ergebnisse werden auf derFuumlhrungsebene diskutiert Die Krankenhausstatistik erfasst neben Grunddaten Daten der Einzugsgebiete-StatistikDiagnosen sowie der Kostennachweise Weitere Betriebsdaten erfassen die Patientenzugaumlnge und -abgaumlnge

Zusaumltzlich werden in den verschiedenen Funktionsbereichen spezifische Daten erhoben welche Aussagen uumlberdie Qualitaumlt von Therapie und Pflege ermoumlglichen Hierzu zaumlhlen beispielsweise

bull Infektionsraten

bull Hygiene-relevante Daten

bull Rate der Sturzereignisse (insbesondere im Bereich Gerontopsychiatrie aber auch in allen anderenBereichen)

bull Rate der Fixierungs- und Isolierungsmaszlignahmen

bull Rate der Selbst- und Fremdaggressionen

bull Rate der Dekubitalgeschwuumlre (Rate bei Aufnahme waumlhrend des stationaumlren Aufenthaltes beiEntlassung)

bull im Bereich Psychotherapie wird mit einem geeigneten Messinstrument untersucht wie diePatienten das Behandlungsangebot selbst erleben

bull im Suchtbereich bezieht sich dieses Monitoring z B auf die Ermittlung von Beikonsum alsaumlrztlich nicht verordnete Wirkstoffe Sucht- oder Genussmittel neben der Substitution vonSuchtmitteln

C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V

Das Krankenhaus hat in den Bereichen fuumlr die Mindestmengen festgelegt sind keine Leistungen erbracht

Qualitaumltssicherung

41

C Qualitaumltssicherung

C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (BQS-Verfahren)

C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V

C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach sect 137f SGB V

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung

C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V

C-6 Umsetzung von Beschluumlssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (bdquoStrukturqualitaumltsvereinbarungldquo)

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V

Qualitaumltssicherung

42

C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V

Die Darstellung der erbrachten Leistungsbereiche enthaumllt die Dokumentationsrate sowie die Ergebnisse undBewertung der einzelnen Qualitaumltsindikatoren Wir empfehlen Ihnen diese Ergebnisse in der Originalfassung beiAsklepios unter

bull Publikationen - Qualitaumlt - GQB 2010 wwwasklepioscomgqb2010

oder in Kliniksportalen wie zB

bull Deutsches Krankenhausverzeichnis

bull Krankenhausde

bull Weisse Liste

uumlber die direkte Suche nach dem Krankenhausnamen abzurufen

C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V

Uumlber sect 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitaumltssicherung vereinbart

C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach sect 137f SGB V

Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung

Uumlber die Basisdokumentation Psychiatrie (BaDo) fuumlr Aufnahme und Entlassung ist u a die statistischeAuswertung des Einweisungsverhaltens der niedergelassenen Aumlrzte Krankenhaumluser und Heime moumlglich EineAnalyse der Daten wird vom aumlrztlichen Direktor vorgenommen und die Ergebnisse werden auf derFuumlhrungsebene diskutiert Die Krankenhausstatistik erfasst neben Grunddaten Daten der Einzugsgebiete-StatistikDiagnosen sowie der Kostennachweise Weitere Betriebsdaten erfassen die Patientenzugaumlnge und -abgaumlnge

Zusaumltzlich werden in den verschiedenen Funktionsbereichen spezifische Daten erhoben welche Aussagen uumlberdie Qualitaumlt von Therapie und Pflege ermoumlglichen Hierzu zaumlhlen beispielsweise

bull Infektionsraten

bull Hygiene-relevante Daten

bull Rate der Sturzereignisse (insbesondere im Bereich Gerontopsychiatrie aber auch in allen anderenBereichen)

bull Rate der Fixierungs- und Isolierungsmaszlignahmen

bull Rate der Selbst- und Fremdaggressionen

bull Rate der Dekubitalgeschwuumlre (Rate bei Aufnahme waumlhrend des stationaumlren Aufenthaltes beiEntlassung)

bull im Bereich Psychotherapie wird mit einem geeigneten Messinstrument untersucht wie diePatienten das Behandlungsangebot selbst erleben

bull im Suchtbereich bezieht sich dieses Monitoring z B auf die Ermittlung von Beikonsum alsaumlrztlich nicht verordnete Wirkstoffe Sucht- oder Genussmittel neben der Substitution vonSuchtmitteln

C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V

Das Krankenhaus hat in den Bereichen fuumlr die Mindestmengen festgelegt sind keine Leistungen erbracht

Qualitaumltssicherung

42

C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V

Die Darstellung der erbrachten Leistungsbereiche enthaumllt die Dokumentationsrate sowie die Ergebnisse undBewertung der einzelnen Qualitaumltsindikatoren Wir empfehlen Ihnen diese Ergebnisse in der Originalfassung beiAsklepios unter

bull Publikationen - Qualitaumlt - GQB 2010 wwwasklepioscomgqb2010

oder in Kliniksportalen wie zB

bull Deutsches Krankenhausverzeichnis

bull Krankenhausde

bull Weisse Liste

uumlber die direkte Suche nach dem Krankenhausnamen abzurufen

C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V

Uumlber sect 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitaumltssicherung vereinbart

C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach sect 137f SGB V

Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung

Uumlber die Basisdokumentation Psychiatrie (BaDo) fuumlr Aufnahme und Entlassung ist u a die statistischeAuswertung des Einweisungsverhaltens der niedergelassenen Aumlrzte Krankenhaumluser und Heime moumlglich EineAnalyse der Daten wird vom aumlrztlichen Direktor vorgenommen und die Ergebnisse werden auf derFuumlhrungsebene diskutiert Die Krankenhausstatistik erfasst neben Grunddaten Daten der Einzugsgebiete-StatistikDiagnosen sowie der Kostennachweise Weitere Betriebsdaten erfassen die Patientenzugaumlnge und -abgaumlnge

Zusaumltzlich werden in den verschiedenen Funktionsbereichen spezifische Daten erhoben welche Aussagen uumlberdie Qualitaumlt von Therapie und Pflege ermoumlglichen Hierzu zaumlhlen beispielsweise

bull Infektionsraten

bull Hygiene-relevante Daten

bull Rate der Sturzereignisse (insbesondere im Bereich Gerontopsychiatrie aber auch in allen anderenBereichen)

bull Rate der Fixierungs- und Isolierungsmaszlignahmen

bull Rate der Selbst- und Fremdaggressionen

bull Rate der Dekubitalgeschwuumlre (Rate bei Aufnahme waumlhrend des stationaumlren Aufenthaltes beiEntlassung)

bull im Bereich Psychotherapie wird mit einem geeigneten Messinstrument untersucht wie diePatienten das Behandlungsangebot selbst erleben

bull im Suchtbereich bezieht sich dieses Monitoring z B auf die Ermittlung von Beikonsum alsaumlrztlich nicht verordnete Wirkstoffe Sucht- oder Genussmittel neben der Substitution vonSuchtmitteln

C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V

Das Krankenhaus hat in den Bereichen fuumlr die Mindestmengen festgelegt sind keine Leistungen erbracht

Qualitaumltssicherung

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C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V(Strukturqualitaumltsvereinbarung)

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V

Anzahlsup3

1 Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte psychologische Psychotherapeutinnen undPsychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten die der Fortbildungspflichtsup1 unterliegen

31

2 Anzahl derjenigen Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte aus Nr 1 die einen Fuumlnfjahreszeitraumder Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen

22

3 Anzahl derjenigen Personen aus Nr 2 die den Fortbildungsnachweis gemaumlszlig sect 3 der G-BA-Regelungen erbracht habensup2

20

sup1 nach den bdquoRegelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte der Psychologischen

Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im

Krankenhausldquo in der Fassung vom 19032009 (siehe wwwg-bade)

sup2 Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des fuumlr sie maszliggeblichen Fuumlnfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht

vorgelegt kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von houmlchstens zwei Jahren nachholen

sup3 Anzahl der Personen

Qualitaumltsmanagement

45

D Qualitaumltsmanagement

D-1 Qualitaumltspolitik

D-2 Qualitaumltsziele

D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements

D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements

D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte

D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements

Qualitaumltsmanagement

46

D-1 Qualitaumltspolitik

Das Prinzip Asklepios

Die Asklepios Kliniken haben ihr Handeln unter eine klare Maxime gestellt bdquoGemeinsam fuumlr Gesundheitldquo DennGesundheit geht uns alle an und kann nur gemeinschaftlich erzeugt erhalten oder wiederhergestellt werden

Unser unternehmerisches Handeln zielt dabei auf eine zukunftsorientierte und an houmlchsten Qualitaumltsstandardsausgerichtete Medizin fuumlr alle uns anvertrauten Patienten Medizinische Versorgung in der Flaumlche wie an derSpitze der Krankenhauslandschaft zaumlhlen dazu genauso wie die Praumlsenz entlang der gesamten BehandlungsketteUnterstuumltzt wird die stetige Weiterentwicklung unserer medizinischen Leistungen auch durch eigene klinischeForschung Mittels modernster Instrumente des Wissensmanagements sorgen wir zudem fuumlr die Verbreitung derneuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unseren Kliniken

Im Mittelpunkt der Asklepios-Philosophie steht der Mensch Auch in der Spitzenmedizin ist die persoumlnlicheZuwendung entscheidend damit Sie wieder gesund werden Jeder Patient soll diese im bestmoumlglichen Maszligeerhalten Dieses Prinzip gilt auch fuumlr unsere Mitarbeiter Deren Identifikation und Zufriedenheit mit ihrer Arbeitsteht in unserem Fokus Wir erreichen sie durch Transparenz und Respekt sowie die individuelle Forderung undFoumlrderung Hohe Eigenverantwortung durch Dezentralitaumlt kurze Entscheidungswege und das Prinzip derbdquooffenen Tuumlrldquo tragen ebenso wie umfassende Angebote zur Aus- Fort- und Weiterbildung dazu bei

Wir bekennen uns zu unserer Rolle als ein Unternehmen mit einer besonderen gesellschaftlichen Bedeutung Mitden unseren Krankenhaumlusern uumlbertragenen oumlffentlichen Versorgungsauftraumlgen nehmen diese eine wichtige undverantwortungsvolle Aufgabe wahr Asklepios hat deshalb das Prinzip houmlchster Integritaumlt zum Maszligstab fuumlr alleHandlungen nach innen und auszligen erhoben Als Familienunternehmen verfolgt Asklepios langfristigeunternehmerische Ziele Der Gesellschafter nimmt keine Ausschuumlttungen vor sondern reinvestiert saumlmtlicheerwirtschafteten Gewinne in das Unternehmen Unser Engagement fuumlr die Praumlvention bei Schulkindern anmoumlglichst allen unseren Standorten rundet unser Bekenntnis zur Uumlbernahme gesellschaftlicher Verantwortung ab

Integritaumlt

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein fester Bestandteil des oumlffentlichen Lebens in der RegionSuumldniedersachsen Dies verpflichtet uns nicht nur unseren Versorgungsauftrag wahr zu nehmen sondern uumlberunser Leistungsangebot umfassend und regelmaumlszligig zu informieren und jederzeit auf die Belange und Fragen derOumlffentlichkeit einzugehen

Wir sind ein zuverlaumlssiger Partner in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Aumlrzten sowie anderenEinrichtungen des Gesundheitswesens und des oumlffentlichen Lebens Vor diesem Hintergrund sind sich alleBeschaumlftigten ihrer Verantwortung als Repraumlsentanten unseres Hauses bewusst und tragen positiv zumErscheinungsbild in der Oumlffentlichkeit bei

Ziele des Qualitaumltsmanagements im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

bull Implementierung und kontinuierliche Weiterentwicklung eines klinikinternenQualitaumltsmanagement-Systems

bull Ausrichtung aller Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen auf gemeinsame Ziele

bull systematische Identifizierung von Verbesserungspotenzialen

bull nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaszlignahmen

bull Motivation aller Mitarbeiter fuumlr das Qualitaumltsmanagement

Qualitaumltsmanagement

47

Qualitaumltsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einenhohen Stellenwert in unserer Klinik Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitaumltsmanagement welches dieInteressen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt

Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung istunsere erste und wichtigste Aufgabe Die Qualitaumlt unserer Leistung uumlberpruumlfen wir staumlndig um sie auf einemhohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern

Das Qualitaumltsmanagement der Klinik integriert die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt Hierbei erfolgt einesystematische Beschreibung und Uumlberpruumlfung aller Ablaumlufe und Strukturen der Ausbau von Staumlrken die Arbeitan Verbesserungspotenzialen sowie die kontinuierliche Messung und Uumlberwachung der Qualitaumlt

Die Qualitaumltspolitik des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen erlaumlutert die Umsetzung unseresQualitaumltsmanagement-Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitaumltsmanagements auf eine gemeinsame undallgemeinverbindliche Richtung aller Beteiligten sicher Sie ist in Form von Leitsaumltzen definiert

Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement

In Zeiten in denen immer houmlhere Anspruumlche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb waumlchstnimmt die Bedeutung der Qualitaumlt als Wettbewerbsfaktor weiter zu Qualitaumlt ergibt sich nicht von selbst sie musserarbeitet werden jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue

Daher bekennt sich das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zu folgenden Leitsaumltzen

bull Wir wollen zufriedene Patienten Deshalb ist hohe Qualitaumlt unserer Dienstleistungen eines derobersten Unternehmensziele Dies gilt auch fuumlr Leistungen die nicht unmittelbar am Patientenerbracht werden

bull Den Maszligstab fuumlr unsere Qualitaumlt setzt der Kunde Unter Kunde verstehen wir neben denPatienten den einweisenden bzw niedergelassenen Aumlrzten und den Krankenkassen auch dieMitarbeiter des Krankenhauses Das Urteil dieser externen und internen Kunden uumlbermedizinische pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend

bull Jeder Mitarbeiter des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen traumlgt an seinem Platz zurVerwirklichung unserer Qualitaumltsleitlinien bei Es ist deshalb die Aufgabe eines jedenMitarbeiters vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschaumlftsfuumlhrer einwandfreie Arbeitzu leisten Wer ein Qualitaumltsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellenkann ist verpflichtet seinen Vorgesetzten unverzuumlglich zu unterrichten

bull Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle Unsere Patienten koumlnnendarauf vertrauen dass bei ihrer Behandlung die houmlchsten Qualitaumlts- und Sicherheitsstandardsgelten

bull Wir unterstuumltzen und foumlrdern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur Fehler duumlrfen nichtbestraft oder tabuisiert werden Stattdessen muumlssen sie systematisch erfasst und deren Ursacheanalysiert werden um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukuumlnftig zu vermeiden Daherfuumlhren wir systematisch anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS) in allen Kliniken ein

bull Mit einem umfassenden Konzept zum Klinischen Risikomanagement werden Fehler und Risikensystematisch erfasst und analysiert um sie durch nachhaltige Methoden und Instrumente zuverhindern oder ihre Folgen zu begrenzen

bull Die Qualitaumlt unserer Leistungen haumlngt auch von der eingesetzten Medizintechnik und vonzugekauften Produkten Materialien sowie Dienstleistungen ab Wir fordern deshalb von unserenLieferanten houmlchste Qualitaumlt

Qualitaumltsmanagement

48

Das Leitbild und die Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement werden uumlber folgende Wege an unsere PatientenMitarbeiter und die Oumlffentlichkeit kommuniziert

bull Krankenhaus-Informations-Broschuumlre

bull Aushaumlnge in der Klinik

bull Internet-Homepage der Klinik

bull Hausinternes Intranet

Qualitaumlt transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken Deshalb nimmt unsere Klinikzukuumlnftig an dem Klinikportal Qualitaumltsklinikende teil In vier Qualitaumltsdimensionen kann von einem PatientenAngehoumlrigen Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und beduumlrfnisgerechteKlinik gefunden werden Die Dimensionen sind die Patientensicherheit die Patientenzufriedenheit dieEinweiserzufriedenheit und die medizinische Ergebnisqualitaumlt

Als Kooperationspartner im Pflicht-Aufnahmegebiet befinden sich folgende Einrichtungen

(Stand August 2000)

bull Alten- und Pflegeheime 151

bull Wohnheime nach sect53f SGB XII46

bull Tagespflegehaumluser 10

bull Werkstaumltten10

bull Stat Entwoumlhnungseinrichtungen18

bull SozialstationenAmb Pflegedienste 76

bull Sozialpsychiatrische Dienste (in den 4 Landkreisen des Versorgungsgebietes) 17

bull Kliniken f Alkohol-uMedikamentenabhaumlngige 28

bull Weit Hilfs- Unterstuumltz-u Betreuungsangebote 9

bull Beratungs-u Behandlungsstellen f Suchtkranke 8

bull Selbsthilfegruppen fuumlr Suchtkranke 5

bull Tages- und Begegnungsstaumltten 23

bull Sonstige Beratungs- und Anlaufstellen 18

bull Sonstige uumlberregionale Beratungs-u Anlaufstellen

Weiterhin werden folgende Institutionen von den Mitarbeitern des Asklepios Fachklinikums Goumlttingenunterstuumltzt

bull Foumlrderverein bdquoMenschen im Schatten eVldquo

bull Nervensache geV

bull Alzheimer Gesellschaft Goumlttingen eV

bull Come together geV

Qualitaumltsmanagement

49

D-2 Qualitaumltsziele

Die Qualitaumltsziele dienen der Konkretisierung der Qualitaumltspolitik Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jaumlhrlich ein Qualitaumltsmanagement-Zielplan aufgestellt Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitaumltsziele auf Klinik- und Abteilungsebene fuumlr das kommende Jahr ZurErreichung der Ziele sind im Qualitaumltsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaszlignahmen festgelegt

Die Qualitaumltsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (zB Patienten Zuweiser MitarbeiterKooperationspartner) am Klinikleitbild der Qualitaumltspolitik den Unternehmenszielen sowie an aumluszligerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc)

Folgende strategischen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt

bull Zertifizierung nach dem KTQreg-Zertifizierungsverfahren fuumlr Krankenhaumluser (KTQ-Zertifikat =Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesen)

bull Zertifizierung des Bildungszentrums (AZWV-Zertifikat = Aus- undWeiterbildungszulassungsverordnung)

bull Zertifizierung der Informationszentrale nach AQR Asklepios Qualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen(AQR Zertifikat - Asklepios Standard Rezeptionen)

bull Zertifizierung der Gaumlrtnerei nach dem AGRECO-Verfahren ( AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr beide Kuumlchen und Gaumlrtnerei)

bull LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung (Pruumlf-Check Hygiene undService durch LSG-Hygiene Institute GmbH - TUumlV-SUumlD)

Folgende operativen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt (Gesamtklinik)

bull Weiterentwicklung der Spezialisierung (z B neue Stationen 112 53 neuer FB II Sucht) soweiterreicht

bull Erweiterung der Bettenzahl im vollstationaumlren Bereich mit Aufnahme in den Bettenplan desLandes

bull Ausbau eines geschuumltzten Angebotes fuumlr Jugendliche im Versorgungsgebiet in Zusammenarbeitmit dem Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn sowie Angebote KJP in der Institutsambulanz

bull Ausbau des Tagesklinischen Angebotes im Versorgungsgebiet

bull Ausbau des Netzes der Versorgung im Rahmen der psychiatrischen Versorgung durchPsychiatrische Institutsambulanzen (z B Angebote fuumlr Migranten Angebote fuumlr Kinderpsychisch Kranker Angebote fuumlr Angehoumlrige psychisch Kranker Asklepios ambulante HilfenEinstieg in ambulante psychiatrische Pflege)

bull Weiterentwicklung der Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie (z B Konzept fuumlr gesicherteAufnahmestation Ausweitung forensische Institutsambulanz Ausbau der universitaumlrenForschung und Anschaffung eines fMRT)

bull Ausbau sozialpsychiatrischer Projekte (z B Schulprojekt Familiensprechstunde)

bull Ausbau der medizinischen Kooperation mit Asklepios Klinken in der Region (z B Rotation vonWeiterbildungsassistenten Kooperation mit Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn)

bull Ausbau der Kooperation mit anderen medizinischen Anbietern in der Region (Konsiliar- undLiaisonpsychiatrie mit Ev Krankenhaus Weende Innere Medizin und Geriatrie Neu-Bethlehempsychoonkologische Beratung in der Gynaumlkologie radiologische Praxis)

bull Verbesserung der Aus- Fort- und Weiterbildung (z B Ausbau BIZ GAP) KVP

Qualitaumltsmanagement

50

bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten

bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt

bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik

bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren

bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation

bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen

bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009

bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung

bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung

bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner

bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten

bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie

bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte

bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster

Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt

Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht

bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit

bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112

Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie

bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften

bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften

bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt

bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation

Qualitaumltsmanagement

51

Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie

bull Station 81 Renovierung

bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen

bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege

bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen

bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege

bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie

Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie

bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums

bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz

bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich

bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo

bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie

bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG

bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)

bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern

bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo

bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)

bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo

Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie

bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)

Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie

bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15

bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)

bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option

Qualitaumltsmanagement

52

Geschaumlftsbereich Pflegedienst

bull Aktualisierung der Pflegestandards

bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)

bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation

bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte

bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation

Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik

D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements

Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt

Geschaumlftsfuumlhrung

Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung

Aufgaben im Qualitaumltsmanagement

bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele

bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen

Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz

Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten

Aufgaben

bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik

bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung

bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen

Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen

Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund

Qualitaumltsmanagement

53

Qualitaumltsbeauftragte

Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich

Aufgaben

bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen

bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements

bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements

bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen

bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen

bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement

bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements

bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen

bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans

bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB

bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements

bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement

bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung

bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade

bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche

bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog

bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems

bull Moderation der Qualitaumltskonferenz

Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen

In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten

Qualitaumltszirkel und Projektgruppen

In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation

Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden

Qualitaumltsmanagement

54

Kommissionen und Gremien

Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt

bull Qualitaumltskommission

bull Hygienekommission

bull Arzneimittelkommission

bull Arbeitssicherheitsausschuss

Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche

Konzernbereich Qualitaumlt

Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung

Aufgaben

bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements

bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement

bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne

bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement

bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen

bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements

Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc

D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements

Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt

1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen

2 Beschwerdemanagement

3 Interne und externe Qualitaumltsaudits

4 Dokumentationsanalysen

5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen

6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen

7 Klinisches Risikomanagement

Qualitaumltsmanagement

55

1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen

Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert

Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009

Patientenbefragung in 1 2011

Fragebogen-Auszug

Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung

Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist

Zustaumlndigkeit Team

Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert

Informationen Therapie

Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt

BeruumlcksichtigungWuumlnsche

Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden

Probleme Hilfe

Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)

Tagesablauf

Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)

Behandlungsangebot

Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)

Freizeitangebot

Qualitaumltsmanagement

56

Gesetzlicher Qualitaumltsbericht

nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100

Konzernbereich DRG- Medizin- und

Qualitaumltsmanagement

Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement

Stand 160409 Seite 1524

Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung

fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist

Zustaumlndigkeit Team

Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert

Informationen Therapie

Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt

Beruumlcksichtigung Wuumlnsche

Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut

Behandlung AumlD T

Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut

Behandlung PD

Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden

Probleme Hilfe

Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)

Tagesablauf

Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)

Behandlungsangebot

Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)

Freizeitangebot

Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu

Ja genau

Eherja

Teilsteils

Ehernein

Nein gar nicht

Alle Stationen und TKs

020406080

100120140160180200

Zustaumlnd

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ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe

Bewertungsmatrix

Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht

Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt

bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)

bull Aktualisierung der Stationskonzepte

bull Aktualisierung der Stationsflyer

bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege

bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)

bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten

bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS

Qualitaumltsmanagement

57

Einweiserbefragung

Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt

bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)

bull Optimierung von Terminabsprachen

bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches

bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes

Mitarbeiterbefragung

Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten

Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag

bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten

bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)

Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png

Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)

b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz

(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)

Qualitaumltsmanagement

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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt

bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung

bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme

bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst

bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter

bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt

bull Mitarbeiterfeste

bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung

bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung

2 Beschwerdemanagement

Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen

2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet

3 Interne Qualitaumltsaudits

Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt

Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der

Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten

4 Dokumentationsanalysen

Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet

Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt

Qualitaumltsmanagement

59

5 Fallbesprechungen

Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen

Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer

DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen

Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams

Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der

VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung

6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen

Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt

Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten

Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen

Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen

Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)

Qualitaumltsmanagement

60

Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen

Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)

Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung

2 x jaumlhrlich (LSG-Check)

Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung

2 x jaumlhrlich (LSG-Check)

Wartezeitenmessungen

Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan

Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese

Sturzstatistik

Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen

Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)

Qualitaumltsmanagement

61

Arztbrieflaufzeiten

Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen

7 Klinisches Risikomanagement

Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt

Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt

Expertenstandards

Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert

Besprechungen

Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz

Suizidpraumlvention

Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt

Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung

Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen

Hygienemanagement

Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen

Qualitaumltsmanagement

62

Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden

Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen

Wissensmanagement

Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie

Qualitaumltsmanagement

63

D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte

Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt

Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt

Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte

Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA

Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote

Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der

InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte

Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen

Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich

Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark

Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern

Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter

InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt

Handbuch Dokumentation

Qualitaumltsmanagement

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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und

PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst

QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und

PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung

Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft

QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen

Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation

Qualitaumltsmanagement

65

D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements

Zertifizierung nach KTQreg

2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft

1 Patientenorientierung im Krankenhaus

2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung

3 Sicherheit im Krankenhaus

4 Informationswesen

5 Krankenhausfuumlhrung

6 Qualitaumltsmanagement

Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig

Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System

Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant

LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung

(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)

Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung

Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden

Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern

Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung

Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die

Qualitaumltsmanagement

66

Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert

Qualitaumltsmanagement

67

Zertifizierung des Bildungszentrums

Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)

Zertifizierung der Informationszentrale

Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)

Zertifizierung der Gaumlrtnerei

Zertifizierung der Zentralkuumlche

Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)

Qualitaumltsmanagement

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

Adresse

Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092

goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen

• Einleitung
• A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
• • A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
  • A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses
  • A-3 Standort(nummer)
  • A-4 Name und Art des Krankenhaustraumlgers
  • A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus
  • A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
  • A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fuumlr die Psychiatrie
  • A-8 Fachabteilungsuumlbergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
  • A-9 Fachabteilungsuumlbergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote
  • A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
  • A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
  • • A-111 Forschungsschwerpunkte
    • A-112 Akademische Lehre
    • A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen
    • • A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
      • A-13 Fallzahlen des Krankenhauses
      • A-14 Personal des Krankenhauses
      • • A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen
        • A-142 Pflegepersonal
        • A-143 Spezielles therapeutisches Personal
        • • A-15 Apparative Ausstattung
          • • B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten Fachabteilungen
            • • B-1 Allgemeine Psychiatrie
              • • B-11 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                • B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-16 Diagnosen nach ICD
                • • B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
                  • B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
                  • • B-17 Prozeduren nach OPS
                    • • B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                      • B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
                      • • B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                        • • Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
                          • • B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                            • B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                            • B-111 Personelle Ausstattung
                            • • B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                              • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
                                • • B-1112 Pflegepersonal
                                  • • Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
                                    • Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
                                    • • B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
                                      • • B-2 Allgemeine Tagesklinik
                                        • • B-21 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                                          • B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-26 Diagnosen nach ICD
                                          • • B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
                                            • B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
                                            • • B-27 Prozeduren nach OPS
                                              • • B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                                                • B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
                                                • • B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                                                  • B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                                                  • B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                                                  • B-211 Personelle Ausstattung
                                                  • • B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                                                    • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                                      • • B-2112 Pflegepersonal
                                                        • B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
                                                        • • C Qualitaumltssicherung
                                                          • • C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
                                                            • C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen
                                                            • C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden
                                                            • C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1
                                                            • C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
                                                            • • D Qualitaumltsmanagement
                                                              • • D-1 Qualitaumltspolitik
                                                                • D-2 Qualitaumltsziele
                                                                • D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
                                                                • D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
                                                                • • Glossar

Qualitaumltsmanagement

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D Qualitaumltsmanagement

D-1 Qualitaumltspolitik

D-2 Qualitaumltsziele

D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements

D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements

D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte

D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements

Qualitaumltsmanagement

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D-1 Qualitaumltspolitik

Das Prinzip Asklepios

Die Asklepios Kliniken haben ihr Handeln unter eine klare Maxime gestellt bdquoGemeinsam fuumlr Gesundheitldquo DennGesundheit geht uns alle an und kann nur gemeinschaftlich erzeugt erhalten oder wiederhergestellt werden

Unser unternehmerisches Handeln zielt dabei auf eine zukunftsorientierte und an houmlchsten Qualitaumltsstandardsausgerichtete Medizin fuumlr alle uns anvertrauten Patienten Medizinische Versorgung in der Flaumlche wie an derSpitze der Krankenhauslandschaft zaumlhlen dazu genauso wie die Praumlsenz entlang der gesamten BehandlungsketteUnterstuumltzt wird die stetige Weiterentwicklung unserer medizinischen Leistungen auch durch eigene klinischeForschung Mittels modernster Instrumente des Wissensmanagements sorgen wir zudem fuumlr die Verbreitung derneuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unseren Kliniken

Im Mittelpunkt der Asklepios-Philosophie steht der Mensch Auch in der Spitzenmedizin ist die persoumlnlicheZuwendung entscheidend damit Sie wieder gesund werden Jeder Patient soll diese im bestmoumlglichen Maszligeerhalten Dieses Prinzip gilt auch fuumlr unsere Mitarbeiter Deren Identifikation und Zufriedenheit mit ihrer Arbeitsteht in unserem Fokus Wir erreichen sie durch Transparenz und Respekt sowie die individuelle Forderung undFoumlrderung Hohe Eigenverantwortung durch Dezentralitaumlt kurze Entscheidungswege und das Prinzip derbdquooffenen Tuumlrldquo tragen ebenso wie umfassende Angebote zur Aus- Fort- und Weiterbildung dazu bei

Wir bekennen uns zu unserer Rolle als ein Unternehmen mit einer besonderen gesellschaftlichen Bedeutung Mitden unseren Krankenhaumlusern uumlbertragenen oumlffentlichen Versorgungsauftraumlgen nehmen diese eine wichtige undverantwortungsvolle Aufgabe wahr Asklepios hat deshalb das Prinzip houmlchster Integritaumlt zum Maszligstab fuumlr alleHandlungen nach innen und auszligen erhoben Als Familienunternehmen verfolgt Asklepios langfristigeunternehmerische Ziele Der Gesellschafter nimmt keine Ausschuumlttungen vor sondern reinvestiert saumlmtlicheerwirtschafteten Gewinne in das Unternehmen Unser Engagement fuumlr die Praumlvention bei Schulkindern anmoumlglichst allen unseren Standorten rundet unser Bekenntnis zur Uumlbernahme gesellschaftlicher Verantwortung ab

Integritaumlt

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein fester Bestandteil des oumlffentlichen Lebens in der RegionSuumldniedersachsen Dies verpflichtet uns nicht nur unseren Versorgungsauftrag wahr zu nehmen sondern uumlberunser Leistungsangebot umfassend und regelmaumlszligig zu informieren und jederzeit auf die Belange und Fragen derOumlffentlichkeit einzugehen

Wir sind ein zuverlaumlssiger Partner in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Aumlrzten sowie anderenEinrichtungen des Gesundheitswesens und des oumlffentlichen Lebens Vor diesem Hintergrund sind sich alleBeschaumlftigten ihrer Verantwortung als Repraumlsentanten unseres Hauses bewusst und tragen positiv zumErscheinungsbild in der Oumlffentlichkeit bei

Ziele des Qualitaumltsmanagements im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

bull Implementierung und kontinuierliche Weiterentwicklung eines klinikinternenQualitaumltsmanagement-Systems

bull Ausrichtung aller Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen auf gemeinsame Ziele

bull systematische Identifizierung von Verbesserungspotenzialen

bull nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaszlignahmen

bull Motivation aller Mitarbeiter fuumlr das Qualitaumltsmanagement

Qualitaumltsmanagement

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Qualitaumltsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einenhohen Stellenwert in unserer Klinik Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitaumltsmanagement welches dieInteressen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt

Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung istunsere erste und wichtigste Aufgabe Die Qualitaumlt unserer Leistung uumlberpruumlfen wir staumlndig um sie auf einemhohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern

Das Qualitaumltsmanagement der Klinik integriert die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt Hierbei erfolgt einesystematische Beschreibung und Uumlberpruumlfung aller Ablaumlufe und Strukturen der Ausbau von Staumlrken die Arbeitan Verbesserungspotenzialen sowie die kontinuierliche Messung und Uumlberwachung der Qualitaumlt

Die Qualitaumltspolitik des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen erlaumlutert die Umsetzung unseresQualitaumltsmanagement-Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitaumltsmanagements auf eine gemeinsame undallgemeinverbindliche Richtung aller Beteiligten sicher Sie ist in Form von Leitsaumltzen definiert

Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement

In Zeiten in denen immer houmlhere Anspruumlche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb waumlchstnimmt die Bedeutung der Qualitaumlt als Wettbewerbsfaktor weiter zu Qualitaumlt ergibt sich nicht von selbst sie musserarbeitet werden jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue

Daher bekennt sich das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zu folgenden Leitsaumltzen

bull Wir wollen zufriedene Patienten Deshalb ist hohe Qualitaumlt unserer Dienstleistungen eines derobersten Unternehmensziele Dies gilt auch fuumlr Leistungen die nicht unmittelbar am Patientenerbracht werden

bull Den Maszligstab fuumlr unsere Qualitaumlt setzt der Kunde Unter Kunde verstehen wir neben denPatienten den einweisenden bzw niedergelassenen Aumlrzten und den Krankenkassen auch dieMitarbeiter des Krankenhauses Das Urteil dieser externen und internen Kunden uumlbermedizinische pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend

bull Jeder Mitarbeiter des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen traumlgt an seinem Platz zurVerwirklichung unserer Qualitaumltsleitlinien bei Es ist deshalb die Aufgabe eines jedenMitarbeiters vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschaumlftsfuumlhrer einwandfreie Arbeitzu leisten Wer ein Qualitaumltsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellenkann ist verpflichtet seinen Vorgesetzten unverzuumlglich zu unterrichten

bull Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle Unsere Patienten koumlnnendarauf vertrauen dass bei ihrer Behandlung die houmlchsten Qualitaumlts- und Sicherheitsstandardsgelten

bull Wir unterstuumltzen und foumlrdern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur Fehler duumlrfen nichtbestraft oder tabuisiert werden Stattdessen muumlssen sie systematisch erfasst und deren Ursacheanalysiert werden um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukuumlnftig zu vermeiden Daherfuumlhren wir systematisch anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS) in allen Kliniken ein

bull Mit einem umfassenden Konzept zum Klinischen Risikomanagement werden Fehler und Risikensystematisch erfasst und analysiert um sie durch nachhaltige Methoden und Instrumente zuverhindern oder ihre Folgen zu begrenzen

bull Die Qualitaumlt unserer Leistungen haumlngt auch von der eingesetzten Medizintechnik und vonzugekauften Produkten Materialien sowie Dienstleistungen ab Wir fordern deshalb von unserenLieferanten houmlchste Qualitaumlt

Qualitaumltsmanagement

48

Das Leitbild und die Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement werden uumlber folgende Wege an unsere PatientenMitarbeiter und die Oumlffentlichkeit kommuniziert

bull Krankenhaus-Informations-Broschuumlre

bull Aushaumlnge in der Klinik

bull Internet-Homepage der Klinik

bull Hausinternes Intranet

Qualitaumlt transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken Deshalb nimmt unsere Klinikzukuumlnftig an dem Klinikportal Qualitaumltsklinikende teil In vier Qualitaumltsdimensionen kann von einem PatientenAngehoumlrigen Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und beduumlrfnisgerechteKlinik gefunden werden Die Dimensionen sind die Patientensicherheit die Patientenzufriedenheit dieEinweiserzufriedenheit und die medizinische Ergebnisqualitaumlt

Als Kooperationspartner im Pflicht-Aufnahmegebiet befinden sich folgende Einrichtungen

(Stand August 2000)

bull Alten- und Pflegeheime 151

bull Wohnheime nach sect53f SGB XII46

bull Tagespflegehaumluser 10

bull Werkstaumltten10

bull Stat Entwoumlhnungseinrichtungen18

bull SozialstationenAmb Pflegedienste 76

bull Sozialpsychiatrische Dienste (in den 4 Landkreisen des Versorgungsgebietes) 17

bull Kliniken f Alkohol-uMedikamentenabhaumlngige 28

bull Weit Hilfs- Unterstuumltz-u Betreuungsangebote 9

bull Beratungs-u Behandlungsstellen f Suchtkranke 8

bull Selbsthilfegruppen fuumlr Suchtkranke 5

bull Tages- und Begegnungsstaumltten 23

bull Sonstige Beratungs- und Anlaufstellen 18

bull Sonstige uumlberregionale Beratungs-u Anlaufstellen

Weiterhin werden folgende Institutionen von den Mitarbeitern des Asklepios Fachklinikums Goumlttingenunterstuumltzt

bull Foumlrderverein bdquoMenschen im Schatten eVldquo

bull Nervensache geV

bull Alzheimer Gesellschaft Goumlttingen eV

bull Come together geV

Qualitaumltsmanagement

49

D-2 Qualitaumltsziele

Die Qualitaumltsziele dienen der Konkretisierung der Qualitaumltspolitik Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jaumlhrlich ein Qualitaumltsmanagement-Zielplan aufgestellt Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitaumltsziele auf Klinik- und Abteilungsebene fuumlr das kommende Jahr ZurErreichung der Ziele sind im Qualitaumltsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaszlignahmen festgelegt

Die Qualitaumltsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (zB Patienten Zuweiser MitarbeiterKooperationspartner) am Klinikleitbild der Qualitaumltspolitik den Unternehmenszielen sowie an aumluszligerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc)

Folgende strategischen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt

bull Zertifizierung nach dem KTQreg-Zertifizierungsverfahren fuumlr Krankenhaumluser (KTQ-Zertifikat =Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesen)

bull Zertifizierung des Bildungszentrums (AZWV-Zertifikat = Aus- undWeiterbildungszulassungsverordnung)

bull Zertifizierung der Informationszentrale nach AQR Asklepios Qualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen(AQR Zertifikat - Asklepios Standard Rezeptionen)

bull Zertifizierung der Gaumlrtnerei nach dem AGRECO-Verfahren ( AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr beide Kuumlchen und Gaumlrtnerei)

bull LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung (Pruumlf-Check Hygiene undService durch LSG-Hygiene Institute GmbH - TUumlV-SUumlD)

Folgende operativen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt (Gesamtklinik)

bull Weiterentwicklung der Spezialisierung (z B neue Stationen 112 53 neuer FB II Sucht) soweiterreicht

bull Erweiterung der Bettenzahl im vollstationaumlren Bereich mit Aufnahme in den Bettenplan desLandes

bull Ausbau eines geschuumltzten Angebotes fuumlr Jugendliche im Versorgungsgebiet in Zusammenarbeitmit dem Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn sowie Angebote KJP in der Institutsambulanz

bull Ausbau des Tagesklinischen Angebotes im Versorgungsgebiet

bull Ausbau des Netzes der Versorgung im Rahmen der psychiatrischen Versorgung durchPsychiatrische Institutsambulanzen (z B Angebote fuumlr Migranten Angebote fuumlr Kinderpsychisch Kranker Angebote fuumlr Angehoumlrige psychisch Kranker Asklepios ambulante HilfenEinstieg in ambulante psychiatrische Pflege)

bull Weiterentwicklung der Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie (z B Konzept fuumlr gesicherteAufnahmestation Ausweitung forensische Institutsambulanz Ausbau der universitaumlrenForschung und Anschaffung eines fMRT)

bull Ausbau sozialpsychiatrischer Projekte (z B Schulprojekt Familiensprechstunde)

bull Ausbau der medizinischen Kooperation mit Asklepios Klinken in der Region (z B Rotation vonWeiterbildungsassistenten Kooperation mit Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn)

bull Ausbau der Kooperation mit anderen medizinischen Anbietern in der Region (Konsiliar- undLiaisonpsychiatrie mit Ev Krankenhaus Weende Innere Medizin und Geriatrie Neu-Bethlehempsychoonkologische Beratung in der Gynaumlkologie radiologische Praxis)

bull Verbesserung der Aus- Fort- und Weiterbildung (z B Ausbau BIZ GAP) KVP

Qualitaumltsmanagement

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bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten

bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt

bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik

bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren

bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation

bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen

bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009

bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung

bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung

bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner

bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten

bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie

bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte

bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster

Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt

Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht

bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit

bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112

Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie

bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften

bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften

bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt

bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation

Qualitaumltsmanagement

51

Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie

bull Station 81 Renovierung

bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen

bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege

bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen

bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege

bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie

Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie

bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums

bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz

bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich

bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo

bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie

bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG

bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)

bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern

bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo

bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)

bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo

Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie

bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)

Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie

bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15

bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)

bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option

Qualitaumltsmanagement

52

Geschaumlftsbereich Pflegedienst

bull Aktualisierung der Pflegestandards

bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)

bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation

bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte

bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation

Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik

D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements

Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt

Geschaumlftsfuumlhrung

Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung

Aufgaben im Qualitaumltsmanagement

bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele

bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen

Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz

Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten

Aufgaben

bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik

bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung

bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen

Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen

Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund

Qualitaumltsmanagement

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Qualitaumltsbeauftragte

Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich

Aufgaben

bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen

bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements

bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements

bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen

bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen

bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement

bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements

bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen

bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans

bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB

bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements

bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement

bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung

bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade

bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche

bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog

bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems

bull Moderation der Qualitaumltskonferenz

Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen

In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten

Qualitaumltszirkel und Projektgruppen

In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation

Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden

Qualitaumltsmanagement

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Kommissionen und Gremien

Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt

bull Qualitaumltskommission

bull Hygienekommission

bull Arzneimittelkommission

bull Arbeitssicherheitsausschuss

Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche

Konzernbereich Qualitaumlt

Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung

Aufgaben

bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements

bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement

bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne

bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement

bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen

bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements

Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc

D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements

Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt

1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen

2 Beschwerdemanagement

3 Interne und externe Qualitaumltsaudits

4 Dokumentationsanalysen

5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen

6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen

7 Klinisches Risikomanagement

Qualitaumltsmanagement

55

1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen

Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert

Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009

Patientenbefragung in 1 2011

Fragebogen-Auszug

Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung

Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist

Zustaumlndigkeit Team

Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert

Informationen Therapie

Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt

BeruumlcksichtigungWuumlnsche

Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden

Probleme Hilfe

Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)

Tagesablauf

Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)

Behandlungsangebot

Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)

Freizeitangebot

Qualitaumltsmanagement

56

Gesetzlicher Qualitaumltsbericht

nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100

Konzernbereich DRG- Medizin- und

Qualitaumltsmanagement

Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement

Stand 160409 Seite 1524

Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung

fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist

Zustaumlndigkeit Team

Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert

Informationen Therapie

Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt

Beruumlcksichtigung Wuumlnsche

Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut

Behandlung AumlD T

Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut

Behandlung PD

Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden

Probleme Hilfe

Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)

Tagesablauf

Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)

Behandlungsangebot

Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)

Freizeitangebot

Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu

Ja genau

Eherja

Teilsteils

Ehernein

Nein gar nicht

Alle Stationen und TKs

020406080

100120140160180200

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ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe

Bewertungsmatrix

Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht

Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt

bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)

bull Aktualisierung der Stationskonzepte

bull Aktualisierung der Stationsflyer

bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege

bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)

bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten

bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS

Qualitaumltsmanagement

57

Einweiserbefragung

Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt

bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)

bull Optimierung von Terminabsprachen

bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches

bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes

Mitarbeiterbefragung

Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten

Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag

bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten

bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)

Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png

Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)

b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz

(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)

Qualitaumltsmanagement

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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt

bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung

bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme

bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst

bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter

bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt

bull Mitarbeiterfeste

bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung

bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung

2 Beschwerdemanagement

Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen

2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet

3 Interne Qualitaumltsaudits

Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt

Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der

Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten

4 Dokumentationsanalysen

Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet

Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt

Qualitaumltsmanagement

59

5 Fallbesprechungen

Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen

Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer

DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen

Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams

Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der

VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung

6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen

Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt

Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten

Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen

Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen

Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)

Qualitaumltsmanagement

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Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen

Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)

Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung

2 x jaumlhrlich (LSG-Check)

Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung

2 x jaumlhrlich (LSG-Check)

Wartezeitenmessungen

Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan

Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese

Sturzstatistik

Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen

Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)

Qualitaumltsmanagement

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Arztbrieflaufzeiten

Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen

7 Klinisches Risikomanagement

Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt

Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt

Expertenstandards

Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert

Besprechungen

Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz

Suizidpraumlvention

Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt

Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung

Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen

Hygienemanagement

Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen

Qualitaumltsmanagement

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Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden

Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen

Wissensmanagement

Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie

Qualitaumltsmanagement

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D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte

Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt

Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt

Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte

Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA

Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote

Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der

InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte

Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen

Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich

Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark

Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern

Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter

InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt

Handbuch Dokumentation

Qualitaumltsmanagement

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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und

PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst

QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und

PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung

Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft

QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen

Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation

Qualitaumltsmanagement

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D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements

Zertifizierung nach KTQreg

2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft

1 Patientenorientierung im Krankenhaus

2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung

3 Sicherheit im Krankenhaus

4 Informationswesen

5 Krankenhausfuumlhrung

6 Qualitaumltsmanagement

Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig

Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System

Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant

LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung

(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)

Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung

Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden

Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern

Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung

Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die

Qualitaumltsmanagement

66

Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert

Qualitaumltsmanagement

67

Zertifizierung des Bildungszentrums

Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)

Zertifizierung der Informationszentrale

Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)

Zertifizierung der Gaumlrtnerei

Zertifizierung der Zentralkuumlche

Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)

Qualitaumltsmanagement

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

Adresse

Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092

goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen

• Einleitung
• A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
• • A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
  • A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses
  • A-3 Standort(nummer)
  • A-4 Name und Art des Krankenhaustraumlgers
  • A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus
  • A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
  • A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fuumlr die Psychiatrie
  • A-8 Fachabteilungsuumlbergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
  • A-9 Fachabteilungsuumlbergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote
  • A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
  • A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
  • • A-111 Forschungsschwerpunkte
    • A-112 Akademische Lehre
    • A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen
    • • A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
      • A-13 Fallzahlen des Krankenhauses
      • A-14 Personal des Krankenhauses
      • • A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen
        • A-142 Pflegepersonal
        • A-143 Spezielles therapeutisches Personal
        • • A-15 Apparative Ausstattung
          • • B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten Fachabteilungen
            • • B-1 Allgemeine Psychiatrie
              • • B-11 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                • B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-16 Diagnosen nach ICD
                • • B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
                  • B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
                  • • B-17 Prozeduren nach OPS
                    • • B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                      • B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
                      • • B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                        • • Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
                          • • B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                            • B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                            • B-111 Personelle Ausstattung
                            • • B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                              • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
                                • • B-1112 Pflegepersonal
                                  • • Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
                                    • Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
                                    • • B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
                                      • • B-2 Allgemeine Tagesklinik
                                        • • B-21 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                                          • B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-26 Diagnosen nach ICD
                                          • • B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
                                            • B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
                                            • • B-27 Prozeduren nach OPS
                                              • • B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                                                • B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
                                                • • B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                                                  • B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                                                  • B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                                                  • B-211 Personelle Ausstattung
                                                  • • B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                                                    • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                                      • • B-2112 Pflegepersonal
                                                        • B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
                                                        • • C Qualitaumltssicherung
                                                          • • C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
                                                            • C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen
                                                            • C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden
                                                            • C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1
                                                            • C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
                                                            • • D Qualitaumltsmanagement
                                                              • • D-1 Qualitaumltspolitik
                                                                • D-2 Qualitaumltsziele
                                                                • D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
                                                                • D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
                                                                • • Glossar

Qualitaumltsmanagement

46

D-1 Qualitaumltspolitik

Das Prinzip Asklepios

Die Asklepios Kliniken haben ihr Handeln unter eine klare Maxime gestellt bdquoGemeinsam fuumlr Gesundheitldquo DennGesundheit geht uns alle an und kann nur gemeinschaftlich erzeugt erhalten oder wiederhergestellt werden

Unser unternehmerisches Handeln zielt dabei auf eine zukunftsorientierte und an houmlchsten Qualitaumltsstandardsausgerichtete Medizin fuumlr alle uns anvertrauten Patienten Medizinische Versorgung in der Flaumlche wie an derSpitze der Krankenhauslandschaft zaumlhlen dazu genauso wie die Praumlsenz entlang der gesamten BehandlungsketteUnterstuumltzt wird die stetige Weiterentwicklung unserer medizinischen Leistungen auch durch eigene klinischeForschung Mittels modernster Instrumente des Wissensmanagements sorgen wir zudem fuumlr die Verbreitung derneuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unseren Kliniken

Im Mittelpunkt der Asklepios-Philosophie steht der Mensch Auch in der Spitzenmedizin ist die persoumlnlicheZuwendung entscheidend damit Sie wieder gesund werden Jeder Patient soll diese im bestmoumlglichen Maszligeerhalten Dieses Prinzip gilt auch fuumlr unsere Mitarbeiter Deren Identifikation und Zufriedenheit mit ihrer Arbeitsteht in unserem Fokus Wir erreichen sie durch Transparenz und Respekt sowie die individuelle Forderung undFoumlrderung Hohe Eigenverantwortung durch Dezentralitaumlt kurze Entscheidungswege und das Prinzip derbdquooffenen Tuumlrldquo tragen ebenso wie umfassende Angebote zur Aus- Fort- und Weiterbildung dazu bei

Wir bekennen uns zu unserer Rolle als ein Unternehmen mit einer besonderen gesellschaftlichen Bedeutung Mitden unseren Krankenhaumlusern uumlbertragenen oumlffentlichen Versorgungsauftraumlgen nehmen diese eine wichtige undverantwortungsvolle Aufgabe wahr Asklepios hat deshalb das Prinzip houmlchster Integritaumlt zum Maszligstab fuumlr alleHandlungen nach innen und auszligen erhoben Als Familienunternehmen verfolgt Asklepios langfristigeunternehmerische Ziele Der Gesellschafter nimmt keine Ausschuumlttungen vor sondern reinvestiert saumlmtlicheerwirtschafteten Gewinne in das Unternehmen Unser Engagement fuumlr die Praumlvention bei Schulkindern anmoumlglichst allen unseren Standorten rundet unser Bekenntnis zur Uumlbernahme gesellschaftlicher Verantwortung ab

Integritaumlt

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein fester Bestandteil des oumlffentlichen Lebens in der RegionSuumldniedersachsen Dies verpflichtet uns nicht nur unseren Versorgungsauftrag wahr zu nehmen sondern uumlberunser Leistungsangebot umfassend und regelmaumlszligig zu informieren und jederzeit auf die Belange und Fragen derOumlffentlichkeit einzugehen

Wir sind ein zuverlaumlssiger Partner in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Aumlrzten sowie anderenEinrichtungen des Gesundheitswesens und des oumlffentlichen Lebens Vor diesem Hintergrund sind sich alleBeschaumlftigten ihrer Verantwortung als Repraumlsentanten unseres Hauses bewusst und tragen positiv zumErscheinungsbild in der Oumlffentlichkeit bei

Ziele des Qualitaumltsmanagements im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

bull Implementierung und kontinuierliche Weiterentwicklung eines klinikinternenQualitaumltsmanagement-Systems

bull Ausrichtung aller Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen auf gemeinsame Ziele

bull systematische Identifizierung von Verbesserungspotenzialen

bull nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaszlignahmen

bull Motivation aller Mitarbeiter fuumlr das Qualitaumltsmanagement

Qualitaumltsmanagement

47

Qualitaumltsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einenhohen Stellenwert in unserer Klinik Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitaumltsmanagement welches dieInteressen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt

Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung istunsere erste und wichtigste Aufgabe Die Qualitaumlt unserer Leistung uumlberpruumlfen wir staumlndig um sie auf einemhohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern

Das Qualitaumltsmanagement der Klinik integriert die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt Hierbei erfolgt einesystematische Beschreibung und Uumlberpruumlfung aller Ablaumlufe und Strukturen der Ausbau von Staumlrken die Arbeitan Verbesserungspotenzialen sowie die kontinuierliche Messung und Uumlberwachung der Qualitaumlt

Die Qualitaumltspolitik des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen erlaumlutert die Umsetzung unseresQualitaumltsmanagement-Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitaumltsmanagements auf eine gemeinsame undallgemeinverbindliche Richtung aller Beteiligten sicher Sie ist in Form von Leitsaumltzen definiert

Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement

In Zeiten in denen immer houmlhere Anspruumlche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb waumlchstnimmt die Bedeutung der Qualitaumlt als Wettbewerbsfaktor weiter zu Qualitaumlt ergibt sich nicht von selbst sie musserarbeitet werden jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue

Daher bekennt sich das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zu folgenden Leitsaumltzen

bull Wir wollen zufriedene Patienten Deshalb ist hohe Qualitaumlt unserer Dienstleistungen eines derobersten Unternehmensziele Dies gilt auch fuumlr Leistungen die nicht unmittelbar am Patientenerbracht werden

bull Den Maszligstab fuumlr unsere Qualitaumlt setzt der Kunde Unter Kunde verstehen wir neben denPatienten den einweisenden bzw niedergelassenen Aumlrzten und den Krankenkassen auch dieMitarbeiter des Krankenhauses Das Urteil dieser externen und internen Kunden uumlbermedizinische pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend

bull Jeder Mitarbeiter des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen traumlgt an seinem Platz zurVerwirklichung unserer Qualitaumltsleitlinien bei Es ist deshalb die Aufgabe eines jedenMitarbeiters vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschaumlftsfuumlhrer einwandfreie Arbeitzu leisten Wer ein Qualitaumltsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellenkann ist verpflichtet seinen Vorgesetzten unverzuumlglich zu unterrichten

bull Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle Unsere Patienten koumlnnendarauf vertrauen dass bei ihrer Behandlung die houmlchsten Qualitaumlts- und Sicherheitsstandardsgelten

bull Wir unterstuumltzen und foumlrdern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur Fehler duumlrfen nichtbestraft oder tabuisiert werden Stattdessen muumlssen sie systematisch erfasst und deren Ursacheanalysiert werden um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukuumlnftig zu vermeiden Daherfuumlhren wir systematisch anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS) in allen Kliniken ein

bull Mit einem umfassenden Konzept zum Klinischen Risikomanagement werden Fehler und Risikensystematisch erfasst und analysiert um sie durch nachhaltige Methoden und Instrumente zuverhindern oder ihre Folgen zu begrenzen

bull Die Qualitaumlt unserer Leistungen haumlngt auch von der eingesetzten Medizintechnik und vonzugekauften Produkten Materialien sowie Dienstleistungen ab Wir fordern deshalb von unserenLieferanten houmlchste Qualitaumlt

Qualitaumltsmanagement

48

Das Leitbild und die Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement werden uumlber folgende Wege an unsere PatientenMitarbeiter und die Oumlffentlichkeit kommuniziert

bull Krankenhaus-Informations-Broschuumlre

bull Aushaumlnge in der Klinik

bull Internet-Homepage der Klinik

bull Hausinternes Intranet

Qualitaumlt transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken Deshalb nimmt unsere Klinikzukuumlnftig an dem Klinikportal Qualitaumltsklinikende teil In vier Qualitaumltsdimensionen kann von einem PatientenAngehoumlrigen Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und beduumlrfnisgerechteKlinik gefunden werden Die Dimensionen sind die Patientensicherheit die Patientenzufriedenheit dieEinweiserzufriedenheit und die medizinische Ergebnisqualitaumlt

Als Kooperationspartner im Pflicht-Aufnahmegebiet befinden sich folgende Einrichtungen

(Stand August 2000)

bull Alten- und Pflegeheime 151

bull Wohnheime nach sect53f SGB XII46

bull Tagespflegehaumluser 10

bull Werkstaumltten10

bull Stat Entwoumlhnungseinrichtungen18

bull SozialstationenAmb Pflegedienste 76

bull Sozialpsychiatrische Dienste (in den 4 Landkreisen des Versorgungsgebietes) 17

bull Kliniken f Alkohol-uMedikamentenabhaumlngige 28

bull Weit Hilfs- Unterstuumltz-u Betreuungsangebote 9

bull Beratungs-u Behandlungsstellen f Suchtkranke 8

bull Selbsthilfegruppen fuumlr Suchtkranke 5

bull Tages- und Begegnungsstaumltten 23

bull Sonstige Beratungs- und Anlaufstellen 18

bull Sonstige uumlberregionale Beratungs-u Anlaufstellen

Weiterhin werden folgende Institutionen von den Mitarbeitern des Asklepios Fachklinikums Goumlttingenunterstuumltzt

bull Foumlrderverein bdquoMenschen im Schatten eVldquo

bull Nervensache geV

bull Alzheimer Gesellschaft Goumlttingen eV

bull Come together geV

Qualitaumltsmanagement

49

D-2 Qualitaumltsziele

Die Qualitaumltsziele dienen der Konkretisierung der Qualitaumltspolitik Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jaumlhrlich ein Qualitaumltsmanagement-Zielplan aufgestellt Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitaumltsziele auf Klinik- und Abteilungsebene fuumlr das kommende Jahr ZurErreichung der Ziele sind im Qualitaumltsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaszlignahmen festgelegt

Die Qualitaumltsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (zB Patienten Zuweiser MitarbeiterKooperationspartner) am Klinikleitbild der Qualitaumltspolitik den Unternehmenszielen sowie an aumluszligerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc)

Folgende strategischen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt

bull Zertifizierung nach dem KTQreg-Zertifizierungsverfahren fuumlr Krankenhaumluser (KTQ-Zertifikat =Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesen)

bull Zertifizierung des Bildungszentrums (AZWV-Zertifikat = Aus- undWeiterbildungszulassungsverordnung)

bull Zertifizierung der Informationszentrale nach AQR Asklepios Qualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen(AQR Zertifikat - Asklepios Standard Rezeptionen)

bull Zertifizierung der Gaumlrtnerei nach dem AGRECO-Verfahren ( AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr beide Kuumlchen und Gaumlrtnerei)

bull LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung (Pruumlf-Check Hygiene undService durch LSG-Hygiene Institute GmbH - TUumlV-SUumlD)

Folgende operativen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt (Gesamtklinik)

bull Weiterentwicklung der Spezialisierung (z B neue Stationen 112 53 neuer FB II Sucht) soweiterreicht

bull Erweiterung der Bettenzahl im vollstationaumlren Bereich mit Aufnahme in den Bettenplan desLandes

bull Ausbau eines geschuumltzten Angebotes fuumlr Jugendliche im Versorgungsgebiet in Zusammenarbeitmit dem Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn sowie Angebote KJP in der Institutsambulanz

bull Ausbau des Tagesklinischen Angebotes im Versorgungsgebiet

bull Ausbau des Netzes der Versorgung im Rahmen der psychiatrischen Versorgung durchPsychiatrische Institutsambulanzen (z B Angebote fuumlr Migranten Angebote fuumlr Kinderpsychisch Kranker Angebote fuumlr Angehoumlrige psychisch Kranker Asklepios ambulante HilfenEinstieg in ambulante psychiatrische Pflege)

bull Weiterentwicklung der Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie (z B Konzept fuumlr gesicherteAufnahmestation Ausweitung forensische Institutsambulanz Ausbau der universitaumlrenForschung und Anschaffung eines fMRT)

bull Ausbau sozialpsychiatrischer Projekte (z B Schulprojekt Familiensprechstunde)

bull Ausbau der medizinischen Kooperation mit Asklepios Klinken in der Region (z B Rotation vonWeiterbildungsassistenten Kooperation mit Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn)

bull Ausbau der Kooperation mit anderen medizinischen Anbietern in der Region (Konsiliar- undLiaisonpsychiatrie mit Ev Krankenhaus Weende Innere Medizin und Geriatrie Neu-Bethlehempsychoonkologische Beratung in der Gynaumlkologie radiologische Praxis)

bull Verbesserung der Aus- Fort- und Weiterbildung (z B Ausbau BIZ GAP) KVP

Qualitaumltsmanagement

50

bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten

bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt

bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik

bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren

bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation

bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen

bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009

bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung

bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung

bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner

bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten

bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie

bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte

bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster

Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt

Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht

bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit

bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112

Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie

bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften

bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften

bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt

bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation

Qualitaumltsmanagement

51

Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie

bull Station 81 Renovierung

bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen

bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege

bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen

bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege

bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie

Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie

bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums

bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz

bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich

bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo

bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie

bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG

bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)

bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern

bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo

bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)

bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo

Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie

bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)

Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie

bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15

bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)

bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option

Qualitaumltsmanagement

52

Geschaumlftsbereich Pflegedienst

bull Aktualisierung der Pflegestandards

bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)

bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation

bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte

bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation

Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik

D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements

Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt

Geschaumlftsfuumlhrung

Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung

Aufgaben im Qualitaumltsmanagement

bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele

bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen

Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz

Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten

Aufgaben

bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik

bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung

bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen

Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen

Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund

Qualitaumltsmanagement

53

Qualitaumltsbeauftragte

Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich

Aufgaben

bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen

bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements

bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements

bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen

bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen

bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement

bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements

bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen

bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans

bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB

bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements

bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement

bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung

bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade

bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche

bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog

bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems

bull Moderation der Qualitaumltskonferenz

Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen

In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten

Qualitaumltszirkel und Projektgruppen

In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation

Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden

Qualitaumltsmanagement

54

Kommissionen und Gremien

Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt

bull Qualitaumltskommission

bull Hygienekommission

bull Arzneimittelkommission

bull Arbeitssicherheitsausschuss

Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche

Konzernbereich Qualitaumlt

Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung

Aufgaben

bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements

bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement

bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne

bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement

bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen

bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements

Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc

D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements

Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt

1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen

2 Beschwerdemanagement

3 Interne und externe Qualitaumltsaudits

4 Dokumentationsanalysen

5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen

6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen

7 Klinisches Risikomanagement

Qualitaumltsmanagement

55

1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen

Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert

Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009

Patientenbefragung in 1 2011

Fragebogen-Auszug

Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung

Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist

Zustaumlndigkeit Team

Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert

Informationen Therapie

Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt

BeruumlcksichtigungWuumlnsche

Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden

Probleme Hilfe

Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)

Tagesablauf

Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)

Behandlungsangebot

Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)

Freizeitangebot

Qualitaumltsmanagement

56

Gesetzlicher Qualitaumltsbericht

nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100

Konzernbereich DRG- Medizin- und

Qualitaumltsmanagement

Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement

Stand 160409 Seite 1524

Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung

fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist

Zustaumlndigkeit Team

Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert

Informationen Therapie

Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt

Beruumlcksichtigung Wuumlnsche

Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut

Behandlung AumlD T

Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut

Behandlung PD

Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden

Probleme Hilfe

Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)

Tagesablauf

Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)

Behandlungsangebot

Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)

Freizeitangebot

Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu

Ja genau

Eherja

Teilsteils

Ehernein

Nein gar nicht

Alle Stationen und TKs

020406080

100120140160180200

Zustaumlnd

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ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe

Bewertungsmatrix

Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht

Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt

bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)

bull Aktualisierung der Stationskonzepte

bull Aktualisierung der Stationsflyer

bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege

bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)

bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten

bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS

Qualitaumltsmanagement

57

Einweiserbefragung

Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt

bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)

bull Optimierung von Terminabsprachen

bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches

bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes

Mitarbeiterbefragung

Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten

Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag

bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten

bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)

Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png

Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)

b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz

(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)

Qualitaumltsmanagement

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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt

bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung

bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme

bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst

bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter

bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt

bull Mitarbeiterfeste

bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung

bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung

2 Beschwerdemanagement

Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen

2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet

3 Interne Qualitaumltsaudits

Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt

Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der

Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten

4 Dokumentationsanalysen

Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet

Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt

Qualitaumltsmanagement

59

5 Fallbesprechungen

Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen

Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer

DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen

Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams

Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der

VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung

6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen

Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt

Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten

Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen

Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen

Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)

Qualitaumltsmanagement

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Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen

Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)

Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung

2 x jaumlhrlich (LSG-Check)

Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung

2 x jaumlhrlich (LSG-Check)

Wartezeitenmessungen

Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan

Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese

Sturzstatistik

Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen

Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)

Qualitaumltsmanagement

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Arztbrieflaufzeiten

Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen

7 Klinisches Risikomanagement

Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt

Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt

Expertenstandards

Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert

Besprechungen

Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz

Suizidpraumlvention

Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt

Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung

Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen

Hygienemanagement

Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen

Qualitaumltsmanagement

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Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden

Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen

Wissensmanagement

Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie

Qualitaumltsmanagement

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D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte

Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt

Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt

Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte

Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA

Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote

Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der

InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte

Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen

Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich

Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark

Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern

Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter

InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt

Handbuch Dokumentation

Qualitaumltsmanagement

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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und

PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst

QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und

PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung

Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft

QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen

Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation

Qualitaumltsmanagement

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D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements

Zertifizierung nach KTQreg

2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft

1 Patientenorientierung im Krankenhaus

2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung

3 Sicherheit im Krankenhaus

4 Informationswesen

5 Krankenhausfuumlhrung

6 Qualitaumltsmanagement

Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig

Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System

Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant

LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung

(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)

Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung

Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden

Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern

Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung

Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die

Qualitaumltsmanagement

66

Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert

Qualitaumltsmanagement

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Zertifizierung des Bildungszentrums

Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)

Zertifizierung der Informationszentrale

Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)

Zertifizierung der Gaumlrtnerei

Zertifizierung der Zentralkuumlche

Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)

Qualitaumltsmanagement

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

Adresse

Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092

goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen

• Einleitung
• A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
• • A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
  • A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses
  • A-3 Standort(nummer)
  • A-4 Name und Art des Krankenhaustraumlgers
  • A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus
  • A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
  • A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fuumlr die Psychiatrie
  • A-8 Fachabteilungsuumlbergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
  • A-9 Fachabteilungsuumlbergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote
  • A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
  • A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
  • • A-111 Forschungsschwerpunkte
    • A-112 Akademische Lehre
    • A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen
    • • A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
      • A-13 Fallzahlen des Krankenhauses
      • A-14 Personal des Krankenhauses
      • • A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen
        • A-142 Pflegepersonal
        • A-143 Spezielles therapeutisches Personal
        • • A-15 Apparative Ausstattung
          • • B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten Fachabteilungen
            • • B-1 Allgemeine Psychiatrie
              • • B-11 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                • B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-16 Diagnosen nach ICD
                • • B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
                  • B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
                  • • B-17 Prozeduren nach OPS
                    • • B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                      • B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
                      • • B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                        • • Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
                          • • B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                            • B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                            • B-111 Personelle Ausstattung
                            • • B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                              • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
                                • • B-1112 Pflegepersonal
                                  • • Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
                                    • Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
                                    • • B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
                                      • • B-2 Allgemeine Tagesklinik
                                        • • B-21 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                                          • B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-26 Diagnosen nach ICD
                                          • • B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
                                            • B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
                                            • • B-27 Prozeduren nach OPS
                                              • • B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                                                • B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
                                                • • B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                                                  • B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                                                  • B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                                                  • B-211 Personelle Ausstattung
                                                  • • B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                                                    • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                                      • • B-2112 Pflegepersonal
                                                        • B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
                                                        • • C Qualitaumltssicherung
                                                          • • C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
                                                            • C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen
                                                            • C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden
                                                            • C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1
                                                            • C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
                                                            • • D Qualitaumltsmanagement
                                                              • • D-1 Qualitaumltspolitik
                                                                • D-2 Qualitaumltsziele
                                                                • D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
                                                                • D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
                                                                • • Glossar

Qualitaumltsmanagement

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Qualitaumltsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einenhohen Stellenwert in unserer Klinik Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitaumltsmanagement welches dieInteressen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt

Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung istunsere erste und wichtigste Aufgabe Die Qualitaumlt unserer Leistung uumlberpruumlfen wir staumlndig um sie auf einemhohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern

Das Qualitaumltsmanagement der Klinik integriert die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt Hierbei erfolgt einesystematische Beschreibung und Uumlberpruumlfung aller Ablaumlufe und Strukturen der Ausbau von Staumlrken die Arbeitan Verbesserungspotenzialen sowie die kontinuierliche Messung und Uumlberwachung der Qualitaumlt

Die Qualitaumltspolitik des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen erlaumlutert die Umsetzung unseresQualitaumltsmanagement-Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitaumltsmanagements auf eine gemeinsame undallgemeinverbindliche Richtung aller Beteiligten sicher Sie ist in Form von Leitsaumltzen definiert

Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement

In Zeiten in denen immer houmlhere Anspruumlche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb waumlchstnimmt die Bedeutung der Qualitaumlt als Wettbewerbsfaktor weiter zu Qualitaumlt ergibt sich nicht von selbst sie musserarbeitet werden jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue

Daher bekennt sich das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zu folgenden Leitsaumltzen

bull Wir wollen zufriedene Patienten Deshalb ist hohe Qualitaumlt unserer Dienstleistungen eines derobersten Unternehmensziele Dies gilt auch fuumlr Leistungen die nicht unmittelbar am Patientenerbracht werden

bull Den Maszligstab fuumlr unsere Qualitaumlt setzt der Kunde Unter Kunde verstehen wir neben denPatienten den einweisenden bzw niedergelassenen Aumlrzten und den Krankenkassen auch dieMitarbeiter des Krankenhauses Das Urteil dieser externen und internen Kunden uumlbermedizinische pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend

bull Jeder Mitarbeiter des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen traumlgt an seinem Platz zurVerwirklichung unserer Qualitaumltsleitlinien bei Es ist deshalb die Aufgabe eines jedenMitarbeiters vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschaumlftsfuumlhrer einwandfreie Arbeitzu leisten Wer ein Qualitaumltsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellenkann ist verpflichtet seinen Vorgesetzten unverzuumlglich zu unterrichten

bull Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle Unsere Patienten koumlnnendarauf vertrauen dass bei ihrer Behandlung die houmlchsten Qualitaumlts- und Sicherheitsstandardsgelten

bull Wir unterstuumltzen und foumlrdern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur Fehler duumlrfen nichtbestraft oder tabuisiert werden Stattdessen muumlssen sie systematisch erfasst und deren Ursacheanalysiert werden um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukuumlnftig zu vermeiden Daherfuumlhren wir systematisch anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS) in allen Kliniken ein

bull Mit einem umfassenden Konzept zum Klinischen Risikomanagement werden Fehler und Risikensystematisch erfasst und analysiert um sie durch nachhaltige Methoden und Instrumente zuverhindern oder ihre Folgen zu begrenzen

bull Die Qualitaumlt unserer Leistungen haumlngt auch von der eingesetzten Medizintechnik und vonzugekauften Produkten Materialien sowie Dienstleistungen ab Wir fordern deshalb von unserenLieferanten houmlchste Qualitaumlt

Qualitaumltsmanagement

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Das Leitbild und die Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement werden uumlber folgende Wege an unsere PatientenMitarbeiter und die Oumlffentlichkeit kommuniziert

bull Krankenhaus-Informations-Broschuumlre

bull Aushaumlnge in der Klinik

bull Internet-Homepage der Klinik

bull Hausinternes Intranet

Qualitaumlt transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken Deshalb nimmt unsere Klinikzukuumlnftig an dem Klinikportal Qualitaumltsklinikende teil In vier Qualitaumltsdimensionen kann von einem PatientenAngehoumlrigen Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und beduumlrfnisgerechteKlinik gefunden werden Die Dimensionen sind die Patientensicherheit die Patientenzufriedenheit dieEinweiserzufriedenheit und die medizinische Ergebnisqualitaumlt

Als Kooperationspartner im Pflicht-Aufnahmegebiet befinden sich folgende Einrichtungen

(Stand August 2000)

bull Alten- und Pflegeheime 151

bull Wohnheime nach sect53f SGB XII46

bull Tagespflegehaumluser 10

bull Werkstaumltten10

bull Stat Entwoumlhnungseinrichtungen18

bull SozialstationenAmb Pflegedienste 76

bull Sozialpsychiatrische Dienste (in den 4 Landkreisen des Versorgungsgebietes) 17

bull Kliniken f Alkohol-uMedikamentenabhaumlngige 28

bull Weit Hilfs- Unterstuumltz-u Betreuungsangebote 9

bull Beratungs-u Behandlungsstellen f Suchtkranke 8

bull Selbsthilfegruppen fuumlr Suchtkranke 5

bull Tages- und Begegnungsstaumltten 23

bull Sonstige Beratungs- und Anlaufstellen 18

bull Sonstige uumlberregionale Beratungs-u Anlaufstellen

Weiterhin werden folgende Institutionen von den Mitarbeitern des Asklepios Fachklinikums Goumlttingenunterstuumltzt

bull Foumlrderverein bdquoMenschen im Schatten eVldquo

bull Nervensache geV

bull Alzheimer Gesellschaft Goumlttingen eV

bull Come together geV

Qualitaumltsmanagement

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D-2 Qualitaumltsziele

Die Qualitaumltsziele dienen der Konkretisierung der Qualitaumltspolitik Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jaumlhrlich ein Qualitaumltsmanagement-Zielplan aufgestellt Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitaumltsziele auf Klinik- und Abteilungsebene fuumlr das kommende Jahr ZurErreichung der Ziele sind im Qualitaumltsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaszlignahmen festgelegt

Die Qualitaumltsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (zB Patienten Zuweiser MitarbeiterKooperationspartner) am Klinikleitbild der Qualitaumltspolitik den Unternehmenszielen sowie an aumluszligerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc)

Folgende strategischen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt

bull Zertifizierung nach dem KTQreg-Zertifizierungsverfahren fuumlr Krankenhaumluser (KTQ-Zertifikat =Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesen)

bull Zertifizierung des Bildungszentrums (AZWV-Zertifikat = Aus- undWeiterbildungszulassungsverordnung)

bull Zertifizierung der Informationszentrale nach AQR Asklepios Qualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen(AQR Zertifikat - Asklepios Standard Rezeptionen)

bull Zertifizierung der Gaumlrtnerei nach dem AGRECO-Verfahren ( AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr beide Kuumlchen und Gaumlrtnerei)

bull LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung (Pruumlf-Check Hygiene undService durch LSG-Hygiene Institute GmbH - TUumlV-SUumlD)

Folgende operativen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt (Gesamtklinik)

bull Weiterentwicklung der Spezialisierung (z B neue Stationen 112 53 neuer FB II Sucht) soweiterreicht

bull Erweiterung der Bettenzahl im vollstationaumlren Bereich mit Aufnahme in den Bettenplan desLandes

bull Ausbau eines geschuumltzten Angebotes fuumlr Jugendliche im Versorgungsgebiet in Zusammenarbeitmit dem Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn sowie Angebote KJP in der Institutsambulanz

bull Ausbau des Tagesklinischen Angebotes im Versorgungsgebiet

bull Ausbau des Netzes der Versorgung im Rahmen der psychiatrischen Versorgung durchPsychiatrische Institutsambulanzen (z B Angebote fuumlr Migranten Angebote fuumlr Kinderpsychisch Kranker Angebote fuumlr Angehoumlrige psychisch Kranker Asklepios ambulante HilfenEinstieg in ambulante psychiatrische Pflege)

bull Weiterentwicklung der Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie (z B Konzept fuumlr gesicherteAufnahmestation Ausweitung forensische Institutsambulanz Ausbau der universitaumlrenForschung und Anschaffung eines fMRT)

bull Ausbau sozialpsychiatrischer Projekte (z B Schulprojekt Familiensprechstunde)

bull Ausbau der medizinischen Kooperation mit Asklepios Klinken in der Region (z B Rotation vonWeiterbildungsassistenten Kooperation mit Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn)

bull Ausbau der Kooperation mit anderen medizinischen Anbietern in der Region (Konsiliar- undLiaisonpsychiatrie mit Ev Krankenhaus Weende Innere Medizin und Geriatrie Neu-Bethlehempsychoonkologische Beratung in der Gynaumlkologie radiologische Praxis)

bull Verbesserung der Aus- Fort- und Weiterbildung (z B Ausbau BIZ GAP) KVP

Qualitaumltsmanagement

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bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten

bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt

bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik

bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren

bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation

bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen

bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009

bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung

bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung

bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner

bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten

bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie

bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte

bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster

Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt

Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht

bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit

bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112

Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie

bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften

bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften

bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt

bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation

Qualitaumltsmanagement

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Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie

bull Station 81 Renovierung

bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen

bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege

bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen

bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege

bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie

Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie

bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums

bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz

bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich

bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo

bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie

bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG

bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)

bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern

bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo

bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)

bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo

Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie

bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)

Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie

bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15

bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)

bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option

Qualitaumltsmanagement

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Geschaumlftsbereich Pflegedienst

bull Aktualisierung der Pflegestandards

bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)

bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation

bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte

bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation

Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik

D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements

Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt

Geschaumlftsfuumlhrung

Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung

Aufgaben im Qualitaumltsmanagement

bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele

bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen

Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz

Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten

Aufgaben

bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik

bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung

bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen

Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen

Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund

Qualitaumltsmanagement

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Qualitaumltsbeauftragte

Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich

Aufgaben

bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen

bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements

bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements

bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen

bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen

bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement

bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements

bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen

bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans

bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB

bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements

bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement

bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung

bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade

bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche

bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog

bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems

bull Moderation der Qualitaumltskonferenz

Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen

In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten

Qualitaumltszirkel und Projektgruppen

In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation

Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden

Qualitaumltsmanagement

54

Kommissionen und Gremien

Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt

bull Qualitaumltskommission

bull Hygienekommission

bull Arzneimittelkommission

bull Arbeitssicherheitsausschuss

Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche

Konzernbereich Qualitaumlt

Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung

Aufgaben

bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements

bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement

bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne

bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement

bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen

bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements

Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc

D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements

Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt

1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen

2 Beschwerdemanagement

3 Interne und externe Qualitaumltsaudits

4 Dokumentationsanalysen

5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen

6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen

7 Klinisches Risikomanagement

Qualitaumltsmanagement

55

1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen

Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert

Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009

Patientenbefragung in 1 2011

Fragebogen-Auszug

Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung

Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist

Zustaumlndigkeit Team

Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert

Informationen Therapie

Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt

BeruumlcksichtigungWuumlnsche

Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden

Probleme Hilfe

Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)

Tagesablauf

Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)

Behandlungsangebot

Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)

Freizeitangebot

Qualitaumltsmanagement

56

Gesetzlicher Qualitaumltsbericht

nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100

Konzernbereich DRG- Medizin- und

Qualitaumltsmanagement

Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement

Stand 160409 Seite 1524

Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung

fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist

Zustaumlndigkeit Team

Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert

Informationen Therapie

Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt

Beruumlcksichtigung Wuumlnsche

Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut

Behandlung AumlD T

Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut

Behandlung PD

Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden

Probleme Hilfe

Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)

Tagesablauf

Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)

Behandlungsangebot

Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)

Freizeitangebot

Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu

Ja genau

Eherja

Teilsteils

Ehernein

Nein gar nicht

Alle Stationen und TKs

020406080

100120140160180200

Zustaumlnd

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ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe

Bewertungsmatrix

Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht

Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt

bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)

bull Aktualisierung der Stationskonzepte

bull Aktualisierung der Stationsflyer

bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege

bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)

bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten

bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS

Qualitaumltsmanagement

57

Einweiserbefragung

Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt

bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)

bull Optimierung von Terminabsprachen

bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches

bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes

Mitarbeiterbefragung

Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten

Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag

bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten

bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)

Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png

Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)

b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz

(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)

Qualitaumltsmanagement

58

Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt

bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung

bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme

bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst

bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter

bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt

bull Mitarbeiterfeste

bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung

bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung

2 Beschwerdemanagement

Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen

2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet

3 Interne Qualitaumltsaudits

Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt

Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der

Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten

4 Dokumentationsanalysen

Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet

Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt

Qualitaumltsmanagement

59

5 Fallbesprechungen

Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen

Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer

DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen

Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams

Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der

VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung

6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen

Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt

Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten

Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen

Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen

Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)

Qualitaumltsmanagement

60

Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen

Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)

Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung

2 x jaumlhrlich (LSG-Check)

Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung

2 x jaumlhrlich (LSG-Check)

Wartezeitenmessungen

Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan

Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese

Sturzstatistik

Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen

Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)

Qualitaumltsmanagement

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Arztbrieflaufzeiten

Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen

7 Klinisches Risikomanagement

Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt

Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt

Expertenstandards

Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert

Besprechungen

Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz

Suizidpraumlvention

Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt

Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung

Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen

Hygienemanagement

Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen

Qualitaumltsmanagement

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Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden

Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen

Wissensmanagement

Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie

Qualitaumltsmanagement

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D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte

Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt

Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt

Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte

Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA

Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote

Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der

InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte

Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen

Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich

Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark

Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern

Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter

InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt

Handbuch Dokumentation

Qualitaumltsmanagement

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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und

PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst

QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und

PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung

Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft

QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen

Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation

Qualitaumltsmanagement

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D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements

Zertifizierung nach KTQreg

2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft

1 Patientenorientierung im Krankenhaus

2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung

3 Sicherheit im Krankenhaus

4 Informationswesen

5 Krankenhausfuumlhrung

6 Qualitaumltsmanagement

Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig

Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System

Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant

LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung

(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)

Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung

Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden

Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern

Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung

Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die

Qualitaumltsmanagement

66

Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert

Qualitaumltsmanagement

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Zertifizierung des Bildungszentrums

Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)

Zertifizierung der Informationszentrale

Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)

Zertifizierung der Gaumlrtnerei

Zertifizierung der Zentralkuumlche

Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)

Qualitaumltsmanagement

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

Adresse

Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092

goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen

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• A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
• • A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
  • A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses
  • A-3 Standort(nummer)
  • A-4 Name und Art des Krankenhaustraumlgers
  • A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus
  • A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
  • A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fuumlr die Psychiatrie
  • A-8 Fachabteilungsuumlbergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
  • A-9 Fachabteilungsuumlbergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote
  • A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
  • A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
  • • A-111 Forschungsschwerpunkte
    • A-112 Akademische Lehre
    • A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen
    • • A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
      • A-13 Fallzahlen des Krankenhauses
      • A-14 Personal des Krankenhauses
      • • A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen
        • A-142 Pflegepersonal
        • A-143 Spezielles therapeutisches Personal
        • • A-15 Apparative Ausstattung
          • • B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten Fachabteilungen
            • • B-1 Allgemeine Psychiatrie
              • • B-11 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                • B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-16 Diagnosen nach ICD
                • • B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
                  • B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
                  • • B-17 Prozeduren nach OPS
                    • • B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                      • B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
                      • • B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                        • • Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
                          • • B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                            • B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                            • B-111 Personelle Ausstattung
                            • • B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                              • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
                                • • B-1112 Pflegepersonal
                                  • • Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
                                    • Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
                                    • • B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
                                      • • B-2 Allgemeine Tagesklinik
                                        • • B-21 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                                          • B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-26 Diagnosen nach ICD
                                          • • B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
                                            • B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
                                            • • B-27 Prozeduren nach OPS
                                              • • B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                                                • B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
                                                • • B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                                                  • B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                                                  • B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                                                  • B-211 Personelle Ausstattung
                                                  • • B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                                                    • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                                      • • B-2112 Pflegepersonal
                                                        • B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
                                                        • • C Qualitaumltssicherung
                                                          • • C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
                                                            • C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen
                                                            • C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden
                                                            • C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1
                                                            • C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
                                                            • • D Qualitaumltsmanagement
                                                              • • D-1 Qualitaumltspolitik
                                                                • D-2 Qualitaumltsziele
                                                                • D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
                                                                • D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
                                                                • • Glossar

Qualitaumltsmanagement

48

Das Leitbild und die Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement werden uumlber folgende Wege an unsere PatientenMitarbeiter und die Oumlffentlichkeit kommuniziert

bull Krankenhaus-Informations-Broschuumlre

bull Aushaumlnge in der Klinik

bull Internet-Homepage der Klinik

bull Hausinternes Intranet

Qualitaumlt transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken Deshalb nimmt unsere Klinikzukuumlnftig an dem Klinikportal Qualitaumltsklinikende teil In vier Qualitaumltsdimensionen kann von einem PatientenAngehoumlrigen Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und beduumlrfnisgerechteKlinik gefunden werden Die Dimensionen sind die Patientensicherheit die Patientenzufriedenheit dieEinweiserzufriedenheit und die medizinische Ergebnisqualitaumlt

Als Kooperationspartner im Pflicht-Aufnahmegebiet befinden sich folgende Einrichtungen

(Stand August 2000)

bull Alten- und Pflegeheime 151

bull Wohnheime nach sect53f SGB XII46

bull Tagespflegehaumluser 10

bull Werkstaumltten10

bull Stat Entwoumlhnungseinrichtungen18

bull SozialstationenAmb Pflegedienste 76

bull Sozialpsychiatrische Dienste (in den 4 Landkreisen des Versorgungsgebietes) 17

bull Kliniken f Alkohol-uMedikamentenabhaumlngige 28

bull Weit Hilfs- Unterstuumltz-u Betreuungsangebote 9

bull Beratungs-u Behandlungsstellen f Suchtkranke 8

bull Selbsthilfegruppen fuumlr Suchtkranke 5

bull Tages- und Begegnungsstaumltten 23

bull Sonstige Beratungs- und Anlaufstellen 18

bull Sonstige uumlberregionale Beratungs-u Anlaufstellen

Weiterhin werden folgende Institutionen von den Mitarbeitern des Asklepios Fachklinikums Goumlttingenunterstuumltzt

bull Foumlrderverein bdquoMenschen im Schatten eVldquo

bull Nervensache geV

bull Alzheimer Gesellschaft Goumlttingen eV

bull Come together geV

Qualitaumltsmanagement

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D-2 Qualitaumltsziele

Die Qualitaumltsziele dienen der Konkretisierung der Qualitaumltspolitik Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jaumlhrlich ein Qualitaumltsmanagement-Zielplan aufgestellt Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitaumltsziele auf Klinik- und Abteilungsebene fuumlr das kommende Jahr ZurErreichung der Ziele sind im Qualitaumltsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaszlignahmen festgelegt

Die Qualitaumltsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (zB Patienten Zuweiser MitarbeiterKooperationspartner) am Klinikleitbild der Qualitaumltspolitik den Unternehmenszielen sowie an aumluszligerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc)

Folgende strategischen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt

bull Zertifizierung nach dem KTQreg-Zertifizierungsverfahren fuumlr Krankenhaumluser (KTQ-Zertifikat =Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesen)

bull Zertifizierung des Bildungszentrums (AZWV-Zertifikat = Aus- undWeiterbildungszulassungsverordnung)

bull Zertifizierung der Informationszentrale nach AQR Asklepios Qualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen(AQR Zertifikat - Asklepios Standard Rezeptionen)

bull Zertifizierung der Gaumlrtnerei nach dem AGRECO-Verfahren ( AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr beide Kuumlchen und Gaumlrtnerei)

bull LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung (Pruumlf-Check Hygiene undService durch LSG-Hygiene Institute GmbH - TUumlV-SUumlD)

Folgende operativen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt (Gesamtklinik)

bull Weiterentwicklung der Spezialisierung (z B neue Stationen 112 53 neuer FB II Sucht) soweiterreicht

bull Erweiterung der Bettenzahl im vollstationaumlren Bereich mit Aufnahme in den Bettenplan desLandes

bull Ausbau eines geschuumltzten Angebotes fuumlr Jugendliche im Versorgungsgebiet in Zusammenarbeitmit dem Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn sowie Angebote KJP in der Institutsambulanz

bull Ausbau des Tagesklinischen Angebotes im Versorgungsgebiet

bull Ausbau des Netzes der Versorgung im Rahmen der psychiatrischen Versorgung durchPsychiatrische Institutsambulanzen (z B Angebote fuumlr Migranten Angebote fuumlr Kinderpsychisch Kranker Angebote fuumlr Angehoumlrige psychisch Kranker Asklepios ambulante HilfenEinstieg in ambulante psychiatrische Pflege)

bull Weiterentwicklung der Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie (z B Konzept fuumlr gesicherteAufnahmestation Ausweitung forensische Institutsambulanz Ausbau der universitaumlrenForschung und Anschaffung eines fMRT)

bull Ausbau sozialpsychiatrischer Projekte (z B Schulprojekt Familiensprechstunde)

bull Ausbau der medizinischen Kooperation mit Asklepios Klinken in der Region (z B Rotation vonWeiterbildungsassistenten Kooperation mit Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn)

bull Ausbau der Kooperation mit anderen medizinischen Anbietern in der Region (Konsiliar- undLiaisonpsychiatrie mit Ev Krankenhaus Weende Innere Medizin und Geriatrie Neu-Bethlehempsychoonkologische Beratung in der Gynaumlkologie radiologische Praxis)

bull Verbesserung der Aus- Fort- und Weiterbildung (z B Ausbau BIZ GAP) KVP

Qualitaumltsmanagement

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bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten

bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt

bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik

bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren

bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation

bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen

bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009

bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung

bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung

bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner

bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten

bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie

bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte

bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster

Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt

Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht

bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit

bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112

Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie

bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften

bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften

bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt

bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation

Qualitaumltsmanagement

51

Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie

bull Station 81 Renovierung

bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen

bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege

bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen

bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege

bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie

Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie

bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums

bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz

bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich

bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo

bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie

bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG

bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)

bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern

bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo

bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)

bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo

Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie

bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)

Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie

bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15

bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)

bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option

Qualitaumltsmanagement

52

Geschaumlftsbereich Pflegedienst

bull Aktualisierung der Pflegestandards

bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)

bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation

bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte

bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation

Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik

D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements

Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt

Geschaumlftsfuumlhrung

Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung

Aufgaben im Qualitaumltsmanagement

bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele

bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen

Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz

Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten

Aufgaben

bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik

bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung

bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen

Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen

Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund

Qualitaumltsmanagement

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Qualitaumltsbeauftragte

Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich

Aufgaben

bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen

bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements

bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements

bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen

bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen

bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement

bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements

bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen

bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans

bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB

bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements

bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement

bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung

bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade

bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche

bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog

bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems

bull Moderation der Qualitaumltskonferenz

Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen

In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten

Qualitaumltszirkel und Projektgruppen

In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation

Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden

Qualitaumltsmanagement

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Kommissionen und Gremien

Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt

bull Qualitaumltskommission

bull Hygienekommission

bull Arzneimittelkommission

bull Arbeitssicherheitsausschuss

Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche

Konzernbereich Qualitaumlt

Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung

Aufgaben

bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements

bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement

bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne

bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement

bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen

bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements

Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc

D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements

Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt

1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen

2 Beschwerdemanagement

3 Interne und externe Qualitaumltsaudits

4 Dokumentationsanalysen

5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen

6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen

7 Klinisches Risikomanagement

Qualitaumltsmanagement

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1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen

Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert

Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009

Patientenbefragung in 1 2011

Fragebogen-Auszug

Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung

Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist

Zustaumlndigkeit Team

Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert

Informationen Therapie

Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt

BeruumlcksichtigungWuumlnsche

Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden

Probleme Hilfe

Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)

Tagesablauf

Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)

Behandlungsangebot

Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)

Freizeitangebot

Qualitaumltsmanagement

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Gesetzlicher Qualitaumltsbericht

nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100

Konzernbereich DRG- Medizin- und

Qualitaumltsmanagement

Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement

Stand 160409 Seite 1524

Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung

fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist

Zustaumlndigkeit Team

Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert

Informationen Therapie

Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt

Beruumlcksichtigung Wuumlnsche

Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut

Behandlung AumlD T

Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut

Behandlung PD

Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden

Probleme Hilfe

Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)

Tagesablauf

Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)

Behandlungsangebot

Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)

Freizeitangebot

Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu

Ja genau

Eherja

Teilsteils

Ehernein

Nein gar nicht

Alle Stationen und TKs

020406080

100120140160180200

Zustaumlnd

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ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe

Bewertungsmatrix

Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht

Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt

bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)

bull Aktualisierung der Stationskonzepte

bull Aktualisierung der Stationsflyer

bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege

bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)

bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten

bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS

Qualitaumltsmanagement

57

Einweiserbefragung

Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt

bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)

bull Optimierung von Terminabsprachen

bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches

bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes

Mitarbeiterbefragung

Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten

Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag

bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten

bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)

Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png

Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)

b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz

(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)

Qualitaumltsmanagement

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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt

bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung

bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme

bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst

bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter

bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt

bull Mitarbeiterfeste

bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung

bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung

2 Beschwerdemanagement

Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen

2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet

3 Interne Qualitaumltsaudits

Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt

Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der

Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten

4 Dokumentationsanalysen

Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet

Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt

Qualitaumltsmanagement

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5 Fallbesprechungen

Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen

Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer

DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen

Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams

Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der

VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung

6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen

Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt

Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten

Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen

Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen

Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)

Qualitaumltsmanagement

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Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen

Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)

Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung

2 x jaumlhrlich (LSG-Check)

Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung

2 x jaumlhrlich (LSG-Check)

Wartezeitenmessungen

Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan

Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese

Sturzstatistik

Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen

Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)

Qualitaumltsmanagement

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Arztbrieflaufzeiten

Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen

7 Klinisches Risikomanagement

Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt

Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt

Expertenstandards

Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert

Besprechungen

Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz

Suizidpraumlvention

Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt

Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung

Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen

Hygienemanagement

Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen

Qualitaumltsmanagement

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Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden

Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen

Wissensmanagement

Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie

Qualitaumltsmanagement

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D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte

Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt

Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt

Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte

Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA

Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote

Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der

InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte

Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen

Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich

Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark

Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern

Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter

InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt

Handbuch Dokumentation

Qualitaumltsmanagement

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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und

PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst

QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und

PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung

Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft

QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen

Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation

Qualitaumltsmanagement

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D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements

Zertifizierung nach KTQreg

2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft

1 Patientenorientierung im Krankenhaus

2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung

3 Sicherheit im Krankenhaus

4 Informationswesen

5 Krankenhausfuumlhrung

6 Qualitaumltsmanagement

Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig

Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System

Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant

LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung

(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)

Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung

Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden

Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern

Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung

Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die

Qualitaumltsmanagement

66

Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert

Qualitaumltsmanagement

67

Zertifizierung des Bildungszentrums

Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)

Zertifizierung der Informationszentrale

Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)

Zertifizierung der Gaumlrtnerei

Zertifizierung der Zentralkuumlche

Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)

Qualitaumltsmanagement

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

Adresse

Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092

goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen

• Einleitung
• A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
• • A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
  • A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses
  • A-3 Standort(nummer)
  • A-4 Name und Art des Krankenhaustraumlgers
  • A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus
  • A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
  • A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fuumlr die Psychiatrie
  • A-8 Fachabteilungsuumlbergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
  • A-9 Fachabteilungsuumlbergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote
  • A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
  • A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
  • • A-111 Forschungsschwerpunkte
    • A-112 Akademische Lehre
    • A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen
    • • A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
      • A-13 Fallzahlen des Krankenhauses
      • A-14 Personal des Krankenhauses
      • • A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen
        • A-142 Pflegepersonal
        • A-143 Spezielles therapeutisches Personal
        • • A-15 Apparative Ausstattung
          • • B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten Fachabteilungen
            • • B-1 Allgemeine Psychiatrie
              • • B-11 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                • B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-16 Diagnosen nach ICD
                • • B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
                  • B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
                  • • B-17 Prozeduren nach OPS
                    • • B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                      • B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
                      • • B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                        • • Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
                          • • B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                            • B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                            • B-111 Personelle Ausstattung
                            • • B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                              • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
                                • • B-1112 Pflegepersonal
                                  • • Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
                                    • Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
                                    • • B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
                                      • • B-2 Allgemeine Tagesklinik
                                        • • B-21 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                                          • B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-26 Diagnosen nach ICD
                                          • • B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
                                            • B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
                                            • • B-27 Prozeduren nach OPS
                                              • • B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                                                • B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
                                                • • B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                                                  • B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                                                  • B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                                                  • B-211 Personelle Ausstattung
                                                  • • B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                                                    • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                                      • • B-2112 Pflegepersonal
                                                        • B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
                                                        • • C Qualitaumltssicherung
                                                          • • C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
                                                            • C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen
                                                            • C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden
                                                            • C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1
                                                            • C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
                                                            • • D Qualitaumltsmanagement
                                                              • • D-1 Qualitaumltspolitik
                                                                • D-2 Qualitaumltsziele
                                                                • D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
                                                                • D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
                                                                • • Glossar

Qualitaumltsmanagement

49

D-2 Qualitaumltsziele

Die Qualitaumltsziele dienen der Konkretisierung der Qualitaumltspolitik Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jaumlhrlich ein Qualitaumltsmanagement-Zielplan aufgestellt Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitaumltsziele auf Klinik- und Abteilungsebene fuumlr das kommende Jahr ZurErreichung der Ziele sind im Qualitaumltsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaszlignahmen festgelegt

Die Qualitaumltsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (zB Patienten Zuweiser MitarbeiterKooperationspartner) am Klinikleitbild der Qualitaumltspolitik den Unternehmenszielen sowie an aumluszligerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc)

Folgende strategischen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt

bull Zertifizierung nach dem KTQreg-Zertifizierungsverfahren fuumlr Krankenhaumluser (KTQ-Zertifikat =Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesen)

bull Zertifizierung des Bildungszentrums (AZWV-Zertifikat = Aus- undWeiterbildungszulassungsverordnung)

bull Zertifizierung der Informationszentrale nach AQR Asklepios Qualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen(AQR Zertifikat - Asklepios Standard Rezeptionen)

bull Zertifizierung der Gaumlrtnerei nach dem AGRECO-Verfahren ( AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr beide Kuumlchen und Gaumlrtnerei)

bull LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung (Pruumlf-Check Hygiene undService durch LSG-Hygiene Institute GmbH - TUumlV-SUumlD)

Folgende operativen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt (Gesamtklinik)

bull Weiterentwicklung der Spezialisierung (z B neue Stationen 112 53 neuer FB II Sucht) soweiterreicht

bull Erweiterung der Bettenzahl im vollstationaumlren Bereich mit Aufnahme in den Bettenplan desLandes

bull Ausbau eines geschuumltzten Angebotes fuumlr Jugendliche im Versorgungsgebiet in Zusammenarbeitmit dem Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn sowie Angebote KJP in der Institutsambulanz

bull Ausbau des Tagesklinischen Angebotes im Versorgungsgebiet

bull Ausbau des Netzes der Versorgung im Rahmen der psychiatrischen Versorgung durchPsychiatrische Institutsambulanzen (z B Angebote fuumlr Migranten Angebote fuumlr Kinderpsychisch Kranker Angebote fuumlr Angehoumlrige psychisch Kranker Asklepios ambulante HilfenEinstieg in ambulante psychiatrische Pflege)

bull Weiterentwicklung der Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie (z B Konzept fuumlr gesicherteAufnahmestation Ausweitung forensische Institutsambulanz Ausbau der universitaumlrenForschung und Anschaffung eines fMRT)

bull Ausbau sozialpsychiatrischer Projekte (z B Schulprojekt Familiensprechstunde)

bull Ausbau der medizinischen Kooperation mit Asklepios Klinken in der Region (z B Rotation vonWeiterbildungsassistenten Kooperation mit Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn)

bull Ausbau der Kooperation mit anderen medizinischen Anbietern in der Region (Konsiliar- undLiaisonpsychiatrie mit Ev Krankenhaus Weende Innere Medizin und Geriatrie Neu-Bethlehempsychoonkologische Beratung in der Gynaumlkologie radiologische Praxis)

bull Verbesserung der Aus- Fort- und Weiterbildung (z B Ausbau BIZ GAP) KVP

Qualitaumltsmanagement

50

bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten

bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt

bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik

bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren

bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation

bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen

bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009

bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung

bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung

bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner

bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten

bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie

bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte

bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster

Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt

Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht

bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit

bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112

Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie

bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften

bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften

bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt

bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation

Qualitaumltsmanagement

51

Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie

bull Station 81 Renovierung

bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen

bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege

bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen

bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege

bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie

Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie

bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums

bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz

bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich

bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo

bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie

bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG

bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)

bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern

bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo

bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)

bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo

Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie

bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)

Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie

bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15

bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)

bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option

Qualitaumltsmanagement

52

Geschaumlftsbereich Pflegedienst

bull Aktualisierung der Pflegestandards

bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)

bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation

bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte

bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation

Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik

D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements

Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt

Geschaumlftsfuumlhrung

Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung

Aufgaben im Qualitaumltsmanagement

bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele

bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen

Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz

Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten

Aufgaben

bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik

bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung

bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen

Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen

Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund

Qualitaumltsmanagement

53

Qualitaumltsbeauftragte

Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich

Aufgaben

bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen

bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements

bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements

bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen

bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen

bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement

bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements

bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen

bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans

bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB

bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements

bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement

bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung

bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade

bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche

bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog

bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems

bull Moderation der Qualitaumltskonferenz

Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen

In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten

Qualitaumltszirkel und Projektgruppen

In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation

Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden

Qualitaumltsmanagement

54

Kommissionen und Gremien

Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt

bull Qualitaumltskommission

bull Hygienekommission

bull Arzneimittelkommission

bull Arbeitssicherheitsausschuss

Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche

Konzernbereich Qualitaumlt

Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung

Aufgaben

bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements

bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement

bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne

bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement

bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen

bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements

Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc

D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements

Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt

1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen

2 Beschwerdemanagement

3 Interne und externe Qualitaumltsaudits

4 Dokumentationsanalysen

5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen

6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen

7 Klinisches Risikomanagement

Qualitaumltsmanagement

55

1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen

Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert

Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009

Patientenbefragung in 1 2011

Fragebogen-Auszug

Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung

Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist

Zustaumlndigkeit Team

Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert

Informationen Therapie

Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt

BeruumlcksichtigungWuumlnsche

Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden

Probleme Hilfe

Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)

Tagesablauf

Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)

Behandlungsangebot

Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)

Freizeitangebot

Qualitaumltsmanagement

56

Gesetzlicher Qualitaumltsbericht

nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100

Konzernbereich DRG- Medizin- und

Qualitaumltsmanagement

Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement

Stand 160409 Seite 1524

Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung

fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist

Zustaumlndigkeit Team

Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert

Informationen Therapie

Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt

Beruumlcksichtigung Wuumlnsche

Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut

Behandlung AumlD T

Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut

Behandlung PD

Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden

Probleme Hilfe

Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)

Tagesablauf

Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)

Behandlungsangebot

Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)

Freizeitangebot

Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu

Ja genau

Eherja

Teilsteils

Ehernein

Nein gar nicht

Alle Stationen und TKs

020406080

100120140160180200

Zustaumlnd

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ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe

Bewertungsmatrix

Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht

Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt

bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)

bull Aktualisierung der Stationskonzepte

bull Aktualisierung der Stationsflyer

bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege

bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)

bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten

bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS

Qualitaumltsmanagement

57

Einweiserbefragung

Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt

bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)

bull Optimierung von Terminabsprachen

bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches

bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes

Mitarbeiterbefragung

Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten

Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag

bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten

bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)

Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png

Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)

b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz

(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)

Qualitaumltsmanagement

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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt

bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung

bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme

bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst

bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter

bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt

bull Mitarbeiterfeste

bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung

bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung

2 Beschwerdemanagement

Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen

2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet

3 Interne Qualitaumltsaudits

Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt

Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der

Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten

4 Dokumentationsanalysen

Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet

Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt

Qualitaumltsmanagement

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5 Fallbesprechungen

Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen

Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer

DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen

Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams

Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der

VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung

6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen

Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt

Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten

Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen

Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen

Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)

Qualitaumltsmanagement

60

Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen

Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)

Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung

2 x jaumlhrlich (LSG-Check)

Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung

2 x jaumlhrlich (LSG-Check)

Wartezeitenmessungen

Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan

Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese

Sturzstatistik

Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen

Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)

Qualitaumltsmanagement

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Arztbrieflaufzeiten

Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen

7 Klinisches Risikomanagement

Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt

Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt

Expertenstandards

Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert

Besprechungen

Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz

Suizidpraumlvention

Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt

Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung

Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen

Hygienemanagement

Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen

Qualitaumltsmanagement

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Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden

Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen

Wissensmanagement

Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie

Qualitaumltsmanagement

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D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte

Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt

Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt

Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte

Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA

Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote

Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der

InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte

Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen

Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich

Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark

Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern

Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter

InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt

Handbuch Dokumentation

Qualitaumltsmanagement

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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und

PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst

QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und

PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung

Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft

QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen

Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation

Qualitaumltsmanagement

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D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements

Zertifizierung nach KTQreg

2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft

1 Patientenorientierung im Krankenhaus

2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung

3 Sicherheit im Krankenhaus

4 Informationswesen

5 Krankenhausfuumlhrung

6 Qualitaumltsmanagement

Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig

Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System

Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant

LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung

(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)

Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung

Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden

Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern

Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung

Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die

Qualitaumltsmanagement

66

Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert

Qualitaumltsmanagement

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Zertifizierung des Bildungszentrums

Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)

Zertifizierung der Informationszentrale

Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)

Zertifizierung der Gaumlrtnerei

Zertifizierung der Zentralkuumlche

Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)

Qualitaumltsmanagement

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

Adresse

Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092

goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen

• Einleitung
• A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
• • A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
  • A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses
  • A-3 Standort(nummer)
  • A-4 Name und Art des Krankenhaustraumlgers
  • A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus
  • A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
  • A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fuumlr die Psychiatrie
  • A-8 Fachabteilungsuumlbergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
  • A-9 Fachabteilungsuumlbergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote
  • A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
  • A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
  • • A-111 Forschungsschwerpunkte
    • A-112 Akademische Lehre
    • A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen
    • • A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
      • A-13 Fallzahlen des Krankenhauses
      • A-14 Personal des Krankenhauses
      • • A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen
        • A-142 Pflegepersonal
        • A-143 Spezielles therapeutisches Personal
        • • A-15 Apparative Ausstattung
          • • B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten Fachabteilungen
            • • B-1 Allgemeine Psychiatrie
              • • B-11 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                • B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-16 Diagnosen nach ICD
                • • B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
                  • B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
                  • • B-17 Prozeduren nach OPS
                    • • B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                      • B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
                      • • B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                        • • Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
                          • • B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                            • B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                            • B-111 Personelle Ausstattung
                            • • B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                              • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
                                • • B-1112 Pflegepersonal
                                  • • Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
                                    • Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
                                    • • B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
                                      • • B-2 Allgemeine Tagesklinik
                                        • • B-21 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                                          • B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-26 Diagnosen nach ICD
                                          • • B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
                                            • B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
                                            • • B-27 Prozeduren nach OPS
                                              • • B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                                                • B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
                                                • • B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                                                  • B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                                                  • B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                                                  • B-211 Personelle Ausstattung
                                                  • • B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                                                    • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                                      • • B-2112 Pflegepersonal
                                                        • B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
                                                        • • C Qualitaumltssicherung
                                                          • • C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
                                                            • C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen
                                                            • C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden
                                                            • C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1
                                                            • C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
                                                            • • D Qualitaumltsmanagement
                                                              • • D-1 Qualitaumltspolitik
                                                                • D-2 Qualitaumltsziele
                                                                • D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
                                                                • D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
                                                                • • Glossar

Qualitaumltsmanagement

50

bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten

bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt

bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik

bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren

bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation

bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen

bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009

bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung

bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung

bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner

bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten

bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie

bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte

bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster

Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt

Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht

bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit

bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112

Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie

bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften

bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften

bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt

bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation

Qualitaumltsmanagement

51

Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie

bull Station 81 Renovierung

bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen

bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege

bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen

bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege

bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie

Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie

bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums

bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz

bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich

bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo

bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie

bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG

bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)

bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern

bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo

bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)

bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo

Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie

bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)

Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie

bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15

bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)

bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option

Qualitaumltsmanagement

52

Geschaumlftsbereich Pflegedienst

bull Aktualisierung der Pflegestandards

bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)

bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation

bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte

bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation

Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik

D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements

Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt

Geschaumlftsfuumlhrung

Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung

Aufgaben im Qualitaumltsmanagement

bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele

bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen

Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz

Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten

Aufgaben

bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik

bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung

bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen

Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen

Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund

Qualitaumltsmanagement

53

Qualitaumltsbeauftragte

Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich

Aufgaben

bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen

bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements

bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements

bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen

bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen

bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement

bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements

bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen

bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans

bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB

bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements

bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement

bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung

bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade

bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche

bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog

bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems

bull Moderation der Qualitaumltskonferenz

Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen

In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten

Qualitaumltszirkel und Projektgruppen

In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation

Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden

Qualitaumltsmanagement

54

Kommissionen und Gremien

Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt

bull Qualitaumltskommission

bull Hygienekommission

bull Arzneimittelkommission

bull Arbeitssicherheitsausschuss

Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche

Konzernbereich Qualitaumlt

Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung

Aufgaben

bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements

bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement

bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne

bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement

bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen

bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements

Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc

D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements

Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt

1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen

2 Beschwerdemanagement

3 Interne und externe Qualitaumltsaudits

4 Dokumentationsanalysen

5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen

6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen

7 Klinisches Risikomanagement

Qualitaumltsmanagement

55

1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen

Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert

Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009

Patientenbefragung in 1 2011

Fragebogen-Auszug

Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung

Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist

Zustaumlndigkeit Team

Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert

Informationen Therapie

Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt

BeruumlcksichtigungWuumlnsche

Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden

Probleme Hilfe

Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)

Tagesablauf

Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)

Behandlungsangebot

Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)

Freizeitangebot

Qualitaumltsmanagement

56

Gesetzlicher Qualitaumltsbericht

nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100

Konzernbereich DRG- Medizin- und

Qualitaumltsmanagement

Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement

Stand 160409 Seite 1524

Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung

fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist

Zustaumlndigkeit Team

Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert

Informationen Therapie

Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt

Beruumlcksichtigung Wuumlnsche

Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut

Behandlung AumlD T

Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut

Behandlung PD

Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden

Probleme Hilfe

Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)

Tagesablauf

Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)

Behandlungsangebot

Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)

Freizeitangebot

Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu

Ja genau

Eherja

Teilsteils

Ehernein

Nein gar nicht

Alle Stationen und TKs

020406080

100120140160180200

Zustaumlnd

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ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe

Bewertungsmatrix

Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht

Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt

bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)

bull Aktualisierung der Stationskonzepte

bull Aktualisierung der Stationsflyer

bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege

bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)

bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten

bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS

Qualitaumltsmanagement

57

Einweiserbefragung

Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt

bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)

bull Optimierung von Terminabsprachen

bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches

bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes

Mitarbeiterbefragung

Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten

Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag

bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten

bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)

Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png

Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)

b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz

(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)

Qualitaumltsmanagement

58

Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt

bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung

bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme

bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst

bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter

bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt

bull Mitarbeiterfeste

bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung

bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung

2 Beschwerdemanagement

Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen

2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet

3 Interne Qualitaumltsaudits

Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt

Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der

Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten

4 Dokumentationsanalysen

Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet

Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt

Qualitaumltsmanagement

59

5 Fallbesprechungen

Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen

Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer

DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen

Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams

Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der

VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung

6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen

Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt

Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten

Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen

Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen

Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)

Qualitaumltsmanagement

60

Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen

Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)

Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung

2 x jaumlhrlich (LSG-Check)

Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung

2 x jaumlhrlich (LSG-Check)

Wartezeitenmessungen

Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan

Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese

Sturzstatistik

Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen

Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)

Qualitaumltsmanagement

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Arztbrieflaufzeiten

Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen

7 Klinisches Risikomanagement

Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt

Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt

Expertenstandards

Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert

Besprechungen

Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz

Suizidpraumlvention

Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt

Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung

Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen

Hygienemanagement

Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen

Qualitaumltsmanagement

62

Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden

Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen

Wissensmanagement

Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie

Qualitaumltsmanagement

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D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte

Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt

Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt

Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte

Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA

Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote

Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der

InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte

Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen

Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich

Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark

Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern

Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter

InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt

Handbuch Dokumentation

Qualitaumltsmanagement

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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und

PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst

QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und

PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung

Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft

QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen

Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation

Qualitaumltsmanagement

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D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements

Zertifizierung nach KTQreg

2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft

1 Patientenorientierung im Krankenhaus

2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung

3 Sicherheit im Krankenhaus

4 Informationswesen

5 Krankenhausfuumlhrung

6 Qualitaumltsmanagement

Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig

Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System

Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant

LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung

(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)

Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung

Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden

Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern

Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung

Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die

Qualitaumltsmanagement

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Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert

Qualitaumltsmanagement

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Zertifizierung des Bildungszentrums

Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)

Zertifizierung der Informationszentrale

Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)

Zertifizierung der Gaumlrtnerei

Zertifizierung der Zentralkuumlche

Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)

Qualitaumltsmanagement

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

Adresse

Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092

goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen

• Einleitung
• A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
• • A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
  • A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses
  • A-3 Standort(nummer)
  • A-4 Name und Art des Krankenhaustraumlgers
  • A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus
  • A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
  • A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fuumlr die Psychiatrie
  • A-8 Fachabteilungsuumlbergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
  • A-9 Fachabteilungsuumlbergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote
  • A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
  • A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
  • • A-111 Forschungsschwerpunkte
    • A-112 Akademische Lehre
    • A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen
    • • A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
      • A-13 Fallzahlen des Krankenhauses
      • A-14 Personal des Krankenhauses
      • • A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen
        • A-142 Pflegepersonal
        • A-143 Spezielles therapeutisches Personal
        • • A-15 Apparative Ausstattung
          • • B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten Fachabteilungen
            • • B-1 Allgemeine Psychiatrie
              • • B-11 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                • B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-16 Diagnosen nach ICD
                • • B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
                  • B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
                  • • B-17 Prozeduren nach OPS
                    • • B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                      • B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
                      • • B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                        • • Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
                          • • B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                            • B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                            • B-111 Personelle Ausstattung
                            • • B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                              • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
                                • • B-1112 Pflegepersonal
                                  • • Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
                                    • Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
                                    • • B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
                                      • • B-2 Allgemeine Tagesklinik
                                        • • B-21 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                                          • B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-26 Diagnosen nach ICD
                                          • • B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
                                            • B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
                                            • • B-27 Prozeduren nach OPS
                                              • • B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                                                • B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
                                                • • B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                                                  • B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                                                  • B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                                                  • B-211 Personelle Ausstattung
                                                  • • B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                                                    • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                                      • • B-2112 Pflegepersonal
                                                        • B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
                                                        • • C Qualitaumltssicherung
                                                          • • C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
                                                            • C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen
                                                            • C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden
                                                            • C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1
                                                            • C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
                                                            • • D Qualitaumltsmanagement
                                                              • • D-1 Qualitaumltspolitik
                                                                • D-2 Qualitaumltsziele
                                                                • D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
                                                                • D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
                                                                • • Glossar

Qualitaumltsmanagement

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Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie

bull Station 81 Renovierung

bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen

bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege

bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen

bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege

bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie

Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie

bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums

bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz

bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich

bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo

bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie

bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG

bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)

bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern

bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo

bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)

bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo

Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie

bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)

Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie

bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15

bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)

bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option

Qualitaumltsmanagement

52

Geschaumlftsbereich Pflegedienst

bull Aktualisierung der Pflegestandards

bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)

bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation

bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte

bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation

Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik

D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements

Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt

Geschaumlftsfuumlhrung

Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung

Aufgaben im Qualitaumltsmanagement

bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele

bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen

Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz

Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten

Aufgaben

bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik

bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung

bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen

Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen

Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund

Qualitaumltsmanagement

53

Qualitaumltsbeauftragte

Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich

Aufgaben

bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen

bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements

bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements

bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen

bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen

bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement

bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements

bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen

bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans

bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB

bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements

bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement

bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung

bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade

bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche

bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog

bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems

bull Moderation der Qualitaumltskonferenz

Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen

In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten

Qualitaumltszirkel und Projektgruppen

In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation

Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden

Qualitaumltsmanagement

54

Kommissionen und Gremien

Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt

bull Qualitaumltskommission

bull Hygienekommission

bull Arzneimittelkommission

bull Arbeitssicherheitsausschuss

Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche

Konzernbereich Qualitaumlt

Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung

Aufgaben

bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements

bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement

bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne

bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement

bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen

bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements

Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc

D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements

Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt

1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen

2 Beschwerdemanagement

3 Interne und externe Qualitaumltsaudits

4 Dokumentationsanalysen

5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen

6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen

7 Klinisches Risikomanagement

Qualitaumltsmanagement

55

1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen

Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert

Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009

Patientenbefragung in 1 2011

Fragebogen-Auszug

Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung

Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist

Zustaumlndigkeit Team

Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert

Informationen Therapie

Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt

BeruumlcksichtigungWuumlnsche

Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden

Probleme Hilfe

Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)

Tagesablauf

Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)

Behandlungsangebot

Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)

Freizeitangebot

Qualitaumltsmanagement

56

Gesetzlicher Qualitaumltsbericht

nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100

Konzernbereich DRG- Medizin- und

Qualitaumltsmanagement

Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement

Stand 160409 Seite 1524

Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung

fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist

Zustaumlndigkeit Team

Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert

Informationen Therapie

Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt

Beruumlcksichtigung Wuumlnsche

Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut

Behandlung AumlD T

Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut

Behandlung PD

Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden

Probleme Hilfe

Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)

Tagesablauf

Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)

Behandlungsangebot

Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)

Freizeitangebot

Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu

Ja genau

Eherja

Teilsteils

Ehernein

Nein gar nicht

Alle Stationen und TKs

020406080

100120140160180200

Zustaumlnd

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ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe

Bewertungsmatrix

Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht

Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt

bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)

bull Aktualisierung der Stationskonzepte

bull Aktualisierung der Stationsflyer

bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege

bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)

bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten

bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS

Qualitaumltsmanagement

57

Einweiserbefragung

Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt

bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)

bull Optimierung von Terminabsprachen

bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches

bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes

Mitarbeiterbefragung

Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten

Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag

bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten

bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)

Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png

Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)

b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz

(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)

Qualitaumltsmanagement

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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt

bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung

bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme

bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst

bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter

bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt

bull Mitarbeiterfeste

bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung

bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung

2 Beschwerdemanagement

Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen

2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet

3 Interne Qualitaumltsaudits

Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt

Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der

Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten

4 Dokumentationsanalysen

Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet

Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt

Qualitaumltsmanagement

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5 Fallbesprechungen

Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen

Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer

DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen

Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams

Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der

VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung

6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen

Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt

Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten

Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen

Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen

Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)

Qualitaumltsmanagement

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Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen

Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)

Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung

2 x jaumlhrlich (LSG-Check)

Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung

2 x jaumlhrlich (LSG-Check)

Wartezeitenmessungen

Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan

Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese

Sturzstatistik

Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen

Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)

Qualitaumltsmanagement

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Arztbrieflaufzeiten

Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen

7 Klinisches Risikomanagement

Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt

Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt

Expertenstandards

Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert

Besprechungen

Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz

Suizidpraumlvention

Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt

Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung

Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen

Hygienemanagement

Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen

Qualitaumltsmanagement

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Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden

Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen

Wissensmanagement

Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie

Qualitaumltsmanagement

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D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte

Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt

Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt

Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte

Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA

Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote

Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der

InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte

Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen

Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich

Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark

Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern

Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter

InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt

Handbuch Dokumentation

Qualitaumltsmanagement

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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und

PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst

QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und

PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung

Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft

QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen

Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation

Qualitaumltsmanagement

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D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements

Zertifizierung nach KTQreg

2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft

1 Patientenorientierung im Krankenhaus

2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung

3 Sicherheit im Krankenhaus

4 Informationswesen

5 Krankenhausfuumlhrung

6 Qualitaumltsmanagement

Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig

Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System

Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant

LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung

(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)

Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung

Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden

Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern

Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung

Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die

Qualitaumltsmanagement

66

Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert

Qualitaumltsmanagement

67

Zertifizierung des Bildungszentrums

Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)

Zertifizierung der Informationszentrale

Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)

Zertifizierung der Gaumlrtnerei

Zertifizierung der Zentralkuumlche

Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)

Qualitaumltsmanagement

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

Adresse

Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092

goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen

• Einleitung
• A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
• • A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
  • A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses
  • A-3 Standort(nummer)
  • A-4 Name und Art des Krankenhaustraumlgers
  • A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus
  • A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
  • A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fuumlr die Psychiatrie
  • A-8 Fachabteilungsuumlbergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
  • A-9 Fachabteilungsuumlbergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote
  • A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
  • A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
  • • A-111 Forschungsschwerpunkte
    • A-112 Akademische Lehre
    • A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen
    • • A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
      • A-13 Fallzahlen des Krankenhauses
      • A-14 Personal des Krankenhauses
      • • A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen
        • A-142 Pflegepersonal
        • A-143 Spezielles therapeutisches Personal
        • • A-15 Apparative Ausstattung
          • • B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten Fachabteilungen
            • • B-1 Allgemeine Psychiatrie
              • • B-11 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                • B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-16 Diagnosen nach ICD
                • • B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
                  • B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
                  • • B-17 Prozeduren nach OPS
                    • • B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                      • B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
                      • • B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                        • • Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
                          • • B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                            • B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                            • B-111 Personelle Ausstattung
                            • • B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                              • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
                                • • B-1112 Pflegepersonal
                                  • • Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
                                    • Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
                                    • • B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
                                      • • B-2 Allgemeine Tagesklinik
                                        • • B-21 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                                          • B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-26 Diagnosen nach ICD
                                          • • B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
                                            • B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
                                            • • B-27 Prozeduren nach OPS
                                              • • B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                                                • B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
                                                • • B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                                                  • B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                                                  • B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                                                  • B-211 Personelle Ausstattung
                                                  • • B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                                                    • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                                      • • B-2112 Pflegepersonal
                                                        • B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
                                                        • • C Qualitaumltssicherung
                                                          • • C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
                                                            • C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen
                                                            • C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden
                                                            • C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1
                                                            • C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
                                                            • • D Qualitaumltsmanagement
                                                              • • D-1 Qualitaumltspolitik
                                                                • D-2 Qualitaumltsziele
                                                                • D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
                                                                • D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
                                                                • • Glossar

Qualitaumltsmanagement

52

Geschaumlftsbereich Pflegedienst

bull Aktualisierung der Pflegestandards

bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)

bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation

bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte

bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation

Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik

D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements

Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt

Geschaumlftsfuumlhrung

Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung

Aufgaben im Qualitaumltsmanagement

bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele

bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen

Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz

Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten

Aufgaben

bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik

bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung

bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen

Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen

Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund

Qualitaumltsmanagement

53

Qualitaumltsbeauftragte

Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich

Aufgaben

bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen

bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements

bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements

bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen

bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen

bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement

bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements

bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen

bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans

bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB

bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements

bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement

bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung

bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade

bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche

bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog

bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems

bull Moderation der Qualitaumltskonferenz

Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen

In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten

Qualitaumltszirkel und Projektgruppen

In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation

Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden

Qualitaumltsmanagement

54

Kommissionen und Gremien

Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt

bull Qualitaumltskommission

bull Hygienekommission

bull Arzneimittelkommission

bull Arbeitssicherheitsausschuss

Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche

Konzernbereich Qualitaumlt

Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung

Aufgaben

bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements

bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement

bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne

bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement

bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen

bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements

Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc

D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements

Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt

1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen

2 Beschwerdemanagement

3 Interne und externe Qualitaumltsaudits

4 Dokumentationsanalysen

5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen

6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen

7 Klinisches Risikomanagement

Qualitaumltsmanagement

55

1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen

Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert

Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009

Patientenbefragung in 1 2011

Fragebogen-Auszug

Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung

Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist

Zustaumlndigkeit Team

Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert

Informationen Therapie

Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt

BeruumlcksichtigungWuumlnsche

Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden

Probleme Hilfe

Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)

Tagesablauf

Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)

Behandlungsangebot

Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)

Freizeitangebot

Qualitaumltsmanagement

56

Gesetzlicher Qualitaumltsbericht

nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100

Konzernbereich DRG- Medizin- und

Qualitaumltsmanagement

Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement

Stand 160409 Seite 1524

Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung

fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist

Zustaumlndigkeit Team

Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert

Informationen Therapie

Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt

Beruumlcksichtigung Wuumlnsche

Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut

Behandlung AumlD T

Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut

Behandlung PD

Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden

Probleme Hilfe

Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)

Tagesablauf

Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)

Behandlungsangebot

Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)

Freizeitangebot

Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu

Ja genau

Eherja

Teilsteils

Ehernein

Nein gar nicht

Alle Stationen und TKs

020406080

100120140160180200

Zustaumlnd

igkeit

Team

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ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe

Bewertungsmatrix

Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht

Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt

bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)

bull Aktualisierung der Stationskonzepte

bull Aktualisierung der Stationsflyer

bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege

bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)

bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten

bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS

Qualitaumltsmanagement

57

Einweiserbefragung

Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt

bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)

bull Optimierung von Terminabsprachen

bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches

bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes

Mitarbeiterbefragung

Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten

Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag

bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten

bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)

Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png

Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)

b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz

(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)

Qualitaumltsmanagement

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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt

bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung

bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme

bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst

bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter

bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt

bull Mitarbeiterfeste

bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung

bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung

2 Beschwerdemanagement

Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen

2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet

3 Interne Qualitaumltsaudits

Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt

Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der

Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten

4 Dokumentationsanalysen

Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet

Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt

Qualitaumltsmanagement

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5 Fallbesprechungen

Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen

Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer

DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen

Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams

Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der

VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung

6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen

Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt

Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten

Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen

Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen

Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)

Qualitaumltsmanagement

60

Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen

Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)

Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung

2 x jaumlhrlich (LSG-Check)

Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung

2 x jaumlhrlich (LSG-Check)

Wartezeitenmessungen

Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan

Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese

Sturzstatistik

Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen

Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)

Qualitaumltsmanagement

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Arztbrieflaufzeiten

Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen

7 Klinisches Risikomanagement

Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt

Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt

Expertenstandards

Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert

Besprechungen

Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz

Suizidpraumlvention

Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt

Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung

Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen

Hygienemanagement

Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen

Qualitaumltsmanagement

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Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden

Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen

Wissensmanagement

Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie

Qualitaumltsmanagement

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D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte

Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt

Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt

Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte

Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA

Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote

Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der

InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte

Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen

Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich

Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark

Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern

Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter

InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt

Handbuch Dokumentation

Qualitaumltsmanagement

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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und

PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst

QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und

PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung

Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft

QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen

Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation

Qualitaumltsmanagement

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D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements

Zertifizierung nach KTQreg

2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft

1 Patientenorientierung im Krankenhaus

2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung

3 Sicherheit im Krankenhaus

4 Informationswesen

5 Krankenhausfuumlhrung

6 Qualitaumltsmanagement

Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig

Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System

Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant

LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung

(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)

Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung

Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden

Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern

Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung

Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die

Qualitaumltsmanagement

66

Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert

Qualitaumltsmanagement

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Zertifizierung des Bildungszentrums

Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)

Zertifizierung der Informationszentrale

Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)

Zertifizierung der Gaumlrtnerei

Zertifizierung der Zentralkuumlche

Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)

Qualitaumltsmanagement

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

Adresse

Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092

goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen

• Einleitung
• A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
• • A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
  • A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses
  • A-3 Standort(nummer)
  • A-4 Name und Art des Krankenhaustraumlgers
  • A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus
  • A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
  • A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fuumlr die Psychiatrie
  • A-8 Fachabteilungsuumlbergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
  • A-9 Fachabteilungsuumlbergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote
  • A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
  • A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
  • • A-111 Forschungsschwerpunkte
    • A-112 Akademische Lehre
    • A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen
    • • A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
      • A-13 Fallzahlen des Krankenhauses
      • A-14 Personal des Krankenhauses
      • • A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen
        • A-142 Pflegepersonal
        • A-143 Spezielles therapeutisches Personal
        • • A-15 Apparative Ausstattung
          • • B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten Fachabteilungen
            • • B-1 Allgemeine Psychiatrie
              • • B-11 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                • B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-16 Diagnosen nach ICD
                • • B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
                  • B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
                  • • B-17 Prozeduren nach OPS
                    • • B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                      • B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
                      • • B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                        • • Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
                          • • B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                            • B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                            • B-111 Personelle Ausstattung
                            • • B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                              • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
                                • • B-1112 Pflegepersonal
                                  • • Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
                                    • Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
                                    • • B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
                                      • • B-2 Allgemeine Tagesklinik
                                        • • B-21 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                                          • B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-26 Diagnosen nach ICD
                                          • • B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
                                            • B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
                                            • • B-27 Prozeduren nach OPS
                                              • • B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                                                • B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
                                                • • B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                                                  • B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                                                  • B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                                                  • B-211 Personelle Ausstattung
                                                  • • B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                                                    • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                                      • • B-2112 Pflegepersonal
                                                        • B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
                                                        • • C Qualitaumltssicherung
                                                          • • C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
                                                            • C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen
                                                            • C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden
                                                            • C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1
                                                            • C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
                                                            • • D Qualitaumltsmanagement
                                                              • • D-1 Qualitaumltspolitik
                                                                • D-2 Qualitaumltsziele
                                                                • D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
                                                                • D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
                                                                • • Glossar

Qualitaumltsmanagement

53

Qualitaumltsbeauftragte

Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich

Aufgaben

bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen

bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements

bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements

bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen

bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen

bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement

bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements

bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen

bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans

bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB

bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements

bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement

bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung

bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade

bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche

bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog

bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems

bull Moderation der Qualitaumltskonferenz

Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen

In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten

Qualitaumltszirkel und Projektgruppen

In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation

Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden

Qualitaumltsmanagement

54

Kommissionen und Gremien

Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt

bull Qualitaumltskommission

bull Hygienekommission

bull Arzneimittelkommission

bull Arbeitssicherheitsausschuss

Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche

Konzernbereich Qualitaumlt

Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung

Aufgaben

bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements

bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement

bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne

bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement

bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen

bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements

Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc

D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements

Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt

1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen

2 Beschwerdemanagement

3 Interne und externe Qualitaumltsaudits

4 Dokumentationsanalysen

5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen

6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen

7 Klinisches Risikomanagement

Qualitaumltsmanagement

55

1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen

Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert

Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009

Patientenbefragung in 1 2011

Fragebogen-Auszug

Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung

Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist

Zustaumlndigkeit Team

Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert

Informationen Therapie

Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt

BeruumlcksichtigungWuumlnsche

Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden

Probleme Hilfe

Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)

Tagesablauf

Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)

Behandlungsangebot

Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)

Freizeitangebot

Qualitaumltsmanagement

56

Gesetzlicher Qualitaumltsbericht

nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100

Konzernbereich DRG- Medizin- und

Qualitaumltsmanagement

Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement

Stand 160409 Seite 1524

Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung

fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist

Zustaumlndigkeit Team

Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert

Informationen Therapie

Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt

Beruumlcksichtigung Wuumlnsche

Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut

Behandlung AumlD T

Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut

Behandlung PD

Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden

Probleme Hilfe

Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)

Tagesablauf

Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)

Behandlungsangebot

Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)

Freizeitangebot

Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu

Ja genau

Eherja

Teilsteils

Ehernein

Nein gar nicht

Alle Stationen und TKs

020406080

100120140160180200

Zustaumlnd

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ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe

Bewertungsmatrix

Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht

Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt

bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)

bull Aktualisierung der Stationskonzepte

bull Aktualisierung der Stationsflyer

bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege

bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)

bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten

bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS

Qualitaumltsmanagement

57

Einweiserbefragung

Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt

bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)

bull Optimierung von Terminabsprachen

bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches

bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes

Mitarbeiterbefragung

Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten

Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag

bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten

bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)

Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png

Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)

b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz

(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)

Qualitaumltsmanagement

58

Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt

bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung

bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme

bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst

bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter

bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt

bull Mitarbeiterfeste

bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung

bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung

2 Beschwerdemanagement

Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen

2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet

3 Interne Qualitaumltsaudits

Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt

Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der

Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten

4 Dokumentationsanalysen

Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet

Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt

Qualitaumltsmanagement

59

5 Fallbesprechungen

Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen

Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer

DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen

Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams

Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der

VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung

6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen

Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt

Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten

Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen

Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen

Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)

Qualitaumltsmanagement

60

Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen

Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)

Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung

2 x jaumlhrlich (LSG-Check)

Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung

2 x jaumlhrlich (LSG-Check)

Wartezeitenmessungen

Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan

Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese

Sturzstatistik

Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen

Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)

Qualitaumltsmanagement

61

Arztbrieflaufzeiten

Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen

7 Klinisches Risikomanagement

Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt

Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt

Expertenstandards

Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert

Besprechungen

Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz

Suizidpraumlvention

Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt

Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung

Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen

Hygienemanagement

Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen

Qualitaumltsmanagement

62

Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden

Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen

Wissensmanagement

Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie

Qualitaumltsmanagement

63

D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte

Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt

Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt

Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte

Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA

Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote

Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der

InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte

Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen

Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich

Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark

Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern

Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter

InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt

Handbuch Dokumentation

Qualitaumltsmanagement

64

Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und

PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst

QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und

PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung

Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft

QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen

Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation

Qualitaumltsmanagement

65

D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements

Zertifizierung nach KTQreg

2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft

1 Patientenorientierung im Krankenhaus

2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung

3 Sicherheit im Krankenhaus

4 Informationswesen

5 Krankenhausfuumlhrung

6 Qualitaumltsmanagement

Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig

Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System

Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant

LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung

(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)

Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung

Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden

Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern

Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung

Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die

Qualitaumltsmanagement

66

Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert

Qualitaumltsmanagement

67

Zertifizierung des Bildungszentrums

Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)

Zertifizierung der Informationszentrale

Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)

Zertifizierung der Gaumlrtnerei

Zertifizierung der Zentralkuumlche

Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)

Qualitaumltsmanagement

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

Adresse

Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092

goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen

• Einleitung
• A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
• • A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
  • A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses
  • A-3 Standort(nummer)
  • A-4 Name und Art des Krankenhaustraumlgers
  • A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus
  • A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
  • A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fuumlr die Psychiatrie
  • A-8 Fachabteilungsuumlbergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
  • A-9 Fachabteilungsuumlbergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote
  • A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
  • A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
  • • A-111 Forschungsschwerpunkte
    • A-112 Akademische Lehre
    • A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen
    • • A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
      • A-13 Fallzahlen des Krankenhauses
      • A-14 Personal des Krankenhauses
      • • A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen
        • A-142 Pflegepersonal
        • A-143 Spezielles therapeutisches Personal
        • • A-15 Apparative Ausstattung
          • • B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten Fachabteilungen
            • • B-1 Allgemeine Psychiatrie
              • • B-11 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                • B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-16 Diagnosen nach ICD
                • • B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
                  • B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
                  • • B-17 Prozeduren nach OPS
                    • • B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                      • B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
                      • • B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                        • • Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
                          • • B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                            • B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                            • B-111 Personelle Ausstattung
                            • • B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                              • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
                                • • B-1112 Pflegepersonal
                                  • • Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
                                    • Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
                                    • • B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
                                      • • B-2 Allgemeine Tagesklinik
                                        • • B-21 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                                          • B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-26 Diagnosen nach ICD
                                          • • B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
                                            • B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
                                            • • B-27 Prozeduren nach OPS
                                              • • B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                                                • B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
                                                • • B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                                                  • B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                                                  • B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                                                  • B-211 Personelle Ausstattung
                                                  • • B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                                                    • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                                      • • B-2112 Pflegepersonal
                                                        • B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
                                                        • • C Qualitaumltssicherung
                                                          • • C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
                                                            • C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen
                                                            • C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden
                                                            • C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1
                                                            • C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
                                                            • • D Qualitaumltsmanagement
                                                              • • D-1 Qualitaumltspolitik
                                                                • D-2 Qualitaumltsziele
                                                                • D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
                                                                • D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
                                                                • • Glossar

Qualitaumltsmanagement

54

Kommissionen und Gremien

Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt

bull Qualitaumltskommission

bull Hygienekommission

bull Arzneimittelkommission

bull Arbeitssicherheitsausschuss

Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche

Konzernbereich Qualitaumlt

Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung

Aufgaben

bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements

bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement

bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne

bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement

bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen

bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements

Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc

D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements

Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt

1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen

2 Beschwerdemanagement

3 Interne und externe Qualitaumltsaudits

4 Dokumentationsanalysen

5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen

6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen

7 Klinisches Risikomanagement

Qualitaumltsmanagement

55

1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen

Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert

Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009

Patientenbefragung in 1 2011

Fragebogen-Auszug

Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung

Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist

Zustaumlndigkeit Team

Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert

Informationen Therapie

Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt

BeruumlcksichtigungWuumlnsche

Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden

Probleme Hilfe

Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)

Tagesablauf

Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)

Behandlungsangebot

Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)

Freizeitangebot

Qualitaumltsmanagement

56

Gesetzlicher Qualitaumltsbericht

nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100

Konzernbereich DRG- Medizin- und

Qualitaumltsmanagement

Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement

Stand 160409 Seite 1524

Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung

fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist

Zustaumlndigkeit Team

Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert

Informationen Therapie

Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt

Beruumlcksichtigung Wuumlnsche

Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut

Behandlung AumlD T

Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut

Behandlung PD

Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden

Probleme Hilfe

Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)

Tagesablauf

Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)

Behandlungsangebot

Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)

Freizeitangebot

Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu

Ja genau

Eherja

Teilsteils

Ehernein

Nein gar nicht

Alle Stationen und TKs

020406080

100120140160180200

Zustaumlnd

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ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe

Bewertungsmatrix

Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht

Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt

bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)

bull Aktualisierung der Stationskonzepte

bull Aktualisierung der Stationsflyer

bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege

bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)

bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten

bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS

Qualitaumltsmanagement

57

Einweiserbefragung

Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt

bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)

bull Optimierung von Terminabsprachen

bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches

bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes

Mitarbeiterbefragung

Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten

Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag

bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten

bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)

Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png

Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)

b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz

(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)

Qualitaumltsmanagement

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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt

bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung

bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme

bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst

bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter

bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt

bull Mitarbeiterfeste

bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung

bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung

2 Beschwerdemanagement

Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen

2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet

3 Interne Qualitaumltsaudits

Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt

Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der

Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten

4 Dokumentationsanalysen

Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet

Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt

Qualitaumltsmanagement

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5 Fallbesprechungen

Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen

Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer

DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen

Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams

Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der

VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung

6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen

Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt

Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten

Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen

Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen

Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)

Qualitaumltsmanagement

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Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen

Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)

Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung

2 x jaumlhrlich (LSG-Check)

Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung

2 x jaumlhrlich (LSG-Check)

Wartezeitenmessungen

Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan

Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese

Sturzstatistik

Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen

Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)

Qualitaumltsmanagement

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Arztbrieflaufzeiten

Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen

7 Klinisches Risikomanagement

Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt

Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt

Expertenstandards

Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert

Besprechungen

Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz

Suizidpraumlvention

Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt

Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung

Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen

Hygienemanagement

Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen

Qualitaumltsmanagement

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Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden

Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen

Wissensmanagement

Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie

Qualitaumltsmanagement

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D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte

Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt

Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt

Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte

Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA

Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote

Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der

InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte

Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen

Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich

Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark

Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern

Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter

InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt

Handbuch Dokumentation

Qualitaumltsmanagement

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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und

PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst

QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und

PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung

Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft

QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen

Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation

Qualitaumltsmanagement

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D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements

Zertifizierung nach KTQreg

2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft

1 Patientenorientierung im Krankenhaus

2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung

3 Sicherheit im Krankenhaus

4 Informationswesen

5 Krankenhausfuumlhrung

6 Qualitaumltsmanagement

Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig

Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System

Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant

LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung

(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)

Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung

Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden

Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern

Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung

Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die

Qualitaumltsmanagement

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Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert

Qualitaumltsmanagement

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Zertifizierung des Bildungszentrums

Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)

Zertifizierung der Informationszentrale

Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)

Zertifizierung der Gaumlrtnerei

Zertifizierung der Zentralkuumlche

Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)

Qualitaumltsmanagement

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

Adresse

Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092

goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen

• Einleitung
• A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
• • A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
  • A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses
  • A-3 Standort(nummer)
  • A-4 Name und Art des Krankenhaustraumlgers
  • A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus
  • A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
  • A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fuumlr die Psychiatrie
  • A-8 Fachabteilungsuumlbergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
  • A-9 Fachabteilungsuumlbergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote
  • A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
  • A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
  • • A-111 Forschungsschwerpunkte
    • A-112 Akademische Lehre
    • A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen
    • • A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
      • A-13 Fallzahlen des Krankenhauses
      • A-14 Personal des Krankenhauses
      • • A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen
        • A-142 Pflegepersonal
        • A-143 Spezielles therapeutisches Personal
        • • A-15 Apparative Ausstattung
          • • B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten Fachabteilungen
            • • B-1 Allgemeine Psychiatrie
              • • B-11 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                • B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-16 Diagnosen nach ICD
                • • B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
                  • B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
                  • • B-17 Prozeduren nach OPS
                    • • B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                      • B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
                      • • B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                        • • Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
                          • • B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                            • B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                            • B-111 Personelle Ausstattung
                            • • B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                              • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
                                • • B-1112 Pflegepersonal
                                  • • Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
                                    • Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
                                    • • B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
                                      • • B-2 Allgemeine Tagesklinik
                                        • • B-21 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                                          • B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-26 Diagnosen nach ICD
                                          • • B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
                                            • B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
                                            • • B-27 Prozeduren nach OPS
                                              • • B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                                                • B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
                                                • • B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                                                  • B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                                                  • B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                                                  • B-211 Personelle Ausstattung
                                                  • • B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                                                    • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                                      • • B-2112 Pflegepersonal
                                                        • B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
                                                        • • C Qualitaumltssicherung
                                                          • • C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
                                                            • C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen
                                                            • C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden
                                                            • C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1
                                                            • C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
                                                            • • D Qualitaumltsmanagement
                                                              • • D-1 Qualitaumltspolitik
                                                                • D-2 Qualitaumltsziele
                                                                • D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
                                                                • D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
                                                                • • Glossar

Qualitaumltsmanagement

55

1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen

Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert

Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009

Patientenbefragung in 1 2011

Fragebogen-Auszug

Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung

Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist

Zustaumlndigkeit Team

Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert

Informationen Therapie

Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt

BeruumlcksichtigungWuumlnsche

Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden

Probleme Hilfe

Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)

Tagesablauf

Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)

Behandlungsangebot

Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)

Freizeitangebot

Qualitaumltsmanagement

56

Gesetzlicher Qualitaumltsbericht

nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100

Konzernbereich DRG- Medizin- und

Qualitaumltsmanagement

Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement

Stand 160409 Seite 1524

Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung

fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist

Zustaumlndigkeit Team

Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert

Informationen Therapie

Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt

Beruumlcksichtigung Wuumlnsche

Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut

Behandlung AumlD T

Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut

Behandlung PD

Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden

Probleme Hilfe

Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)

Tagesablauf

Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)

Behandlungsangebot

Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)

Freizeitangebot

Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu

Ja genau

Eherja

Teilsteils

Ehernein

Nein gar nicht

Alle Stationen und TKs

020406080

100120140160180200

Zustaumlnd

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ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe

Bewertungsmatrix

Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht

Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt

bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)

bull Aktualisierung der Stationskonzepte

bull Aktualisierung der Stationsflyer

bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege

bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)

bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten

bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS

Qualitaumltsmanagement

57

Einweiserbefragung

Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt

bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)

bull Optimierung von Terminabsprachen

bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches

bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes

Mitarbeiterbefragung

Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten

Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag

bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten

bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)

Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png

Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)

b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz

(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)

Qualitaumltsmanagement

58

Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt

bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung

bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme

bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst

bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter

bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt

bull Mitarbeiterfeste

bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung

bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung

2 Beschwerdemanagement

Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen

2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet

3 Interne Qualitaumltsaudits

Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt

Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der

Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten

4 Dokumentationsanalysen

Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet

Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt

Qualitaumltsmanagement

59

5 Fallbesprechungen

Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen

Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer

DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen

Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams

Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der

VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung

6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen

Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt

Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten

Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen

Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen

Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)

Qualitaumltsmanagement

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Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen

Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)

Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung

2 x jaumlhrlich (LSG-Check)

Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung

2 x jaumlhrlich (LSG-Check)

Wartezeitenmessungen

Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan

Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese

Sturzstatistik

Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen

Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)

Qualitaumltsmanagement

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Arztbrieflaufzeiten

Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen

7 Klinisches Risikomanagement

Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt

Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt

Expertenstandards

Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert

Besprechungen

Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz

Suizidpraumlvention

Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt

Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung

Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen

Hygienemanagement

Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen

Qualitaumltsmanagement

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Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden

Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen

Wissensmanagement

Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie

Qualitaumltsmanagement

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D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte

Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt

Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt

Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte

Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA

Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote

Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der

InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte

Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen

Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich

Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark

Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern

Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter

InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt

Handbuch Dokumentation

Qualitaumltsmanagement

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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und

PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst

QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und

PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung

Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft

QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen

Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation

Qualitaumltsmanagement

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D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements

Zertifizierung nach KTQreg

2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft

1 Patientenorientierung im Krankenhaus

2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung

3 Sicherheit im Krankenhaus

4 Informationswesen

5 Krankenhausfuumlhrung

6 Qualitaumltsmanagement

Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig

Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System

Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant

LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung

(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)

Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung

Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden

Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern

Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung

Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die

Qualitaumltsmanagement

66

Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert

Qualitaumltsmanagement

67

Zertifizierung des Bildungszentrums

Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)

Zertifizierung der Informationszentrale

Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)

Zertifizierung der Gaumlrtnerei

Zertifizierung der Zentralkuumlche

Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)

Qualitaumltsmanagement

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

Adresse

Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092

goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen

• Einleitung
• A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
• • A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
  • A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses
  • A-3 Standort(nummer)
  • A-4 Name und Art des Krankenhaustraumlgers
  • A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus
  • A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
  • A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fuumlr die Psychiatrie
  • A-8 Fachabteilungsuumlbergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
  • A-9 Fachabteilungsuumlbergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote
  • A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
  • A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
  • • A-111 Forschungsschwerpunkte
    • A-112 Akademische Lehre
    • A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen
    • • A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
      • A-13 Fallzahlen des Krankenhauses
      • A-14 Personal des Krankenhauses
      • • A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen
        • A-142 Pflegepersonal
        • A-143 Spezielles therapeutisches Personal
        • • A-15 Apparative Ausstattung
          • • B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten Fachabteilungen
            • • B-1 Allgemeine Psychiatrie
              • • B-11 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                • B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-16 Diagnosen nach ICD
                • • B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
                  • B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
                  • • B-17 Prozeduren nach OPS
                    • • B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                      • B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
                      • • B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                        • • Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
                          • • B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                            • B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                            • B-111 Personelle Ausstattung
                            • • B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                              • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
                                • • B-1112 Pflegepersonal
                                  • • Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
                                    • Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
                                    • • B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
                                      • • B-2 Allgemeine Tagesklinik
                                        • • B-21 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                                          • B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-26 Diagnosen nach ICD
                                          • • B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
                                            • B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
                                            • • B-27 Prozeduren nach OPS
                                              • • B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                                                • B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
                                                • • B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                                                  • B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                                                  • B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                                                  • B-211 Personelle Ausstattung
                                                  • • B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                                                    • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                                      • • B-2112 Pflegepersonal
                                                        • B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
                                                        • • C Qualitaumltssicherung
                                                          • • C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
                                                            • C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen
                                                            • C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden
                                                            • C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1
                                                            • C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
                                                            • • D Qualitaumltsmanagement
                                                              • • D-1 Qualitaumltspolitik
                                                                • D-2 Qualitaumltsziele
                                                                • D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
                                                                • D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
                                                                • • Glossar

Qualitaumltsmanagement

56

Gesetzlicher Qualitaumltsbericht

nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100

Konzernbereich DRG- Medizin- und

Qualitaumltsmanagement

Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement

Stand 160409 Seite 1524

Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung

fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist

Zustaumlndigkeit Team

Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert

Informationen Therapie

Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt

Beruumlcksichtigung Wuumlnsche

Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut

Behandlung AumlD T

Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut

Behandlung PD

Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden

Probleme Hilfe

Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)

Tagesablauf

Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)

Behandlungsangebot

Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)

Freizeitangebot

Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu

Ja genau

Eherja

Teilsteils

Ehernein

Nein gar nicht

Alle Stationen und TKs

020406080

100120140160180200

Zustaumlnd

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ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe

Bewertungsmatrix

Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht

Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt

bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)

bull Aktualisierung der Stationskonzepte

bull Aktualisierung der Stationsflyer

bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege

bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)

bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten

bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS

Qualitaumltsmanagement

57

Einweiserbefragung

Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt

bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)

bull Optimierung von Terminabsprachen

bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches

bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes

Mitarbeiterbefragung

Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten

Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag

bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten

bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)

Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png

Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)

b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz

(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)

Qualitaumltsmanagement

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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt

bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung

bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme

bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst

bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter

bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt

bull Mitarbeiterfeste

bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung

bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung

2 Beschwerdemanagement

Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen

2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet

3 Interne Qualitaumltsaudits

Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt

Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der

Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten

4 Dokumentationsanalysen

Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet

Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt

Qualitaumltsmanagement

59

5 Fallbesprechungen

Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen

Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer

DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen

Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams

Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der

VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung

6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen

Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt

Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten

Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen

Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen

Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)

Qualitaumltsmanagement

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Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen

Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)

Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung

2 x jaumlhrlich (LSG-Check)

Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung

2 x jaumlhrlich (LSG-Check)

Wartezeitenmessungen

Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan

Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese

Sturzstatistik

Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen

Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)

Qualitaumltsmanagement

61

Arztbrieflaufzeiten

Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen

7 Klinisches Risikomanagement

Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt

Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt

Expertenstandards

Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert

Besprechungen

Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz

Suizidpraumlvention

Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt

Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung

Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen

Hygienemanagement

Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen

Qualitaumltsmanagement

62

Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden

Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen

Wissensmanagement

Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie

Qualitaumltsmanagement

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D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte

Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt

Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt

Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte

Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA

Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote

Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der

InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte

Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen

Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich

Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark

Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern

Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter

InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt

Handbuch Dokumentation

Qualitaumltsmanagement

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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und

PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst

QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und

PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung

Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft

QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen

Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation

Qualitaumltsmanagement

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D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements

Zertifizierung nach KTQreg

2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft

1 Patientenorientierung im Krankenhaus

2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung

3 Sicherheit im Krankenhaus

4 Informationswesen

5 Krankenhausfuumlhrung

6 Qualitaumltsmanagement

Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig

Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System

Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant

LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung

(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)

Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung

Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden

Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern

Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung

Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die

Qualitaumltsmanagement

66

Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert

Qualitaumltsmanagement

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Zertifizierung des Bildungszentrums

Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)

Zertifizierung der Informationszentrale

Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)

Zertifizierung der Gaumlrtnerei

Zertifizierung der Zentralkuumlche

Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)

Qualitaumltsmanagement

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

Adresse

Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092

goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen

• Einleitung
• A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
• • A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
  • A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses
  • A-3 Standort(nummer)
  • A-4 Name und Art des Krankenhaustraumlgers
  • A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus
  • A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
  • A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fuumlr die Psychiatrie
  • A-8 Fachabteilungsuumlbergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
  • A-9 Fachabteilungsuumlbergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote
  • A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
  • A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
  • • A-111 Forschungsschwerpunkte
    • A-112 Akademische Lehre
    • A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen
    • • A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
      • A-13 Fallzahlen des Krankenhauses
      • A-14 Personal des Krankenhauses
      • • A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen
        • A-142 Pflegepersonal
        • A-143 Spezielles therapeutisches Personal
        • • A-15 Apparative Ausstattung
          • • B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten Fachabteilungen
            • • B-1 Allgemeine Psychiatrie
              • • B-11 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                • B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-16 Diagnosen nach ICD
                • • B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
                  • B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
                  • • B-17 Prozeduren nach OPS
                    • • B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                      • B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
                      • • B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                        • • Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
                          • • B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                            • B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                            • B-111 Personelle Ausstattung
                            • • B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                              • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
                                • • B-1112 Pflegepersonal
                                  • • Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
                                    • Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
                                    • • B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
                                      • • B-2 Allgemeine Tagesklinik
                                        • • B-21 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                                          • B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-26 Diagnosen nach ICD
                                          • • B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
                                            • B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
                                            • • B-27 Prozeduren nach OPS
                                              • • B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                                                • B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
                                                • • B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                                                  • B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                                                  • B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                                                  • B-211 Personelle Ausstattung
                                                  • • B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                                                    • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                                      • • B-2112 Pflegepersonal
                                                        • B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
                                                        • • C Qualitaumltssicherung
                                                          • • C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
                                                            • C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen
                                                            • C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden
                                                            • C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1
                                                            • C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
                                                            • • D Qualitaumltsmanagement
                                                              • • D-1 Qualitaumltspolitik
                                                                • D-2 Qualitaumltsziele
                                                                • D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
                                                                • D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
                                                                • • Glossar

Qualitaumltsmanagement

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Einweiserbefragung

Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt

bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)

bull Optimierung von Terminabsprachen

bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches

bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes

Mitarbeiterbefragung

Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten

Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag

bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten

bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)

Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png

Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)

b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz

(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)

Qualitaumltsmanagement

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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt

bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung

bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme

bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst

bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter

bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt

bull Mitarbeiterfeste

bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung

bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung

2 Beschwerdemanagement

Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen

2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet

3 Interne Qualitaumltsaudits

Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt

Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der

Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten

4 Dokumentationsanalysen

Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet

Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt

Qualitaumltsmanagement

59

5 Fallbesprechungen

Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen

Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer

DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen

Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams

Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der

VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung

6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen

Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt

Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten

Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen

Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen

Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)

Qualitaumltsmanagement

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Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen

Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)

Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung

2 x jaumlhrlich (LSG-Check)

Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung

2 x jaumlhrlich (LSG-Check)

Wartezeitenmessungen

Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan

Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese

Sturzstatistik

Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen

Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)

Qualitaumltsmanagement

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Arztbrieflaufzeiten

Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen

7 Klinisches Risikomanagement

Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt

Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt

Expertenstandards

Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert

Besprechungen

Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz

Suizidpraumlvention

Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt

Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung

Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen

Hygienemanagement

Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen

Qualitaumltsmanagement

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Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden

Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen

Wissensmanagement

Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie

Qualitaumltsmanagement

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D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte

Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt

Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt

Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte

Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA

Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote

Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der

InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte

Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen

Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich

Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark

Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern

Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter

InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt

Handbuch Dokumentation

Qualitaumltsmanagement

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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und

PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst

QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und

PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung

Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft

QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen

Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation

Qualitaumltsmanagement

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D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements

Zertifizierung nach KTQreg

2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft

1 Patientenorientierung im Krankenhaus

2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung

3 Sicherheit im Krankenhaus

4 Informationswesen

5 Krankenhausfuumlhrung

6 Qualitaumltsmanagement

Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig

Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System

Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant

LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung

(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)

Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung

Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden

Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern

Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung

Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die

Qualitaumltsmanagement

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Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert

Qualitaumltsmanagement

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Zertifizierung des Bildungszentrums

Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)

Zertifizierung der Informationszentrale

Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)

Zertifizierung der Gaumlrtnerei

Zertifizierung der Zentralkuumlche

Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)

Qualitaumltsmanagement

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

Adresse

Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092

goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen

• Einleitung
• A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
• • A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
  • A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses
  • A-3 Standort(nummer)
  • A-4 Name und Art des Krankenhaustraumlgers
  • A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus
  • A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
  • A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fuumlr die Psychiatrie
  • A-8 Fachabteilungsuumlbergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
  • A-9 Fachabteilungsuumlbergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote
  • A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
  • A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
  • • A-111 Forschungsschwerpunkte
    • A-112 Akademische Lehre
    • A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen
    • • A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
      • A-13 Fallzahlen des Krankenhauses
      • A-14 Personal des Krankenhauses
      • • A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen
        • A-142 Pflegepersonal
        • A-143 Spezielles therapeutisches Personal
        • • A-15 Apparative Ausstattung
          • • B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten Fachabteilungen
            • • B-1 Allgemeine Psychiatrie
              • • B-11 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                • B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-16 Diagnosen nach ICD
                • • B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
                  • B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
                  • • B-17 Prozeduren nach OPS
                    • • B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                      • B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
                      • • B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                        • • Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
                          • • B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                            • B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                            • B-111 Personelle Ausstattung
                            • • B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                              • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
                                • • B-1112 Pflegepersonal
                                  • • Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
                                    • Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
                                    • • B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
                                      • • B-2 Allgemeine Tagesklinik
                                        • • B-21 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                                          • B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-26 Diagnosen nach ICD
                                          • • B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
                                            • B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
                                            • • B-27 Prozeduren nach OPS
                                              • • B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                                                • B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
                                                • • B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                                                  • B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                                                  • B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                                                  • B-211 Personelle Ausstattung
                                                  • • B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                                                    • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                                      • • B-2112 Pflegepersonal
                                                        • B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
                                                        • • C Qualitaumltssicherung
                                                          • • C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
                                                            • C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen
                                                            • C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden
                                                            • C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1
                                                            • C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
                                                            • • D Qualitaumltsmanagement
                                                              • • D-1 Qualitaumltspolitik
                                                                • D-2 Qualitaumltsziele
                                                                • D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
                                                                • D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
                                                                • • Glossar

Qualitaumltsmanagement

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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt

bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung

bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme

bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst

bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter

bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt

bull Mitarbeiterfeste

bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung

bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung

2 Beschwerdemanagement

Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen

2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet

3 Interne Qualitaumltsaudits

Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt

Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der

Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten

4 Dokumentationsanalysen

Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet

Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt

Qualitaumltsmanagement

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5 Fallbesprechungen

Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen

Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer

DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen

Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams

Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der

VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung

6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen

Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt

Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten

Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen

Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen

Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)

Qualitaumltsmanagement

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Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen

Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)

Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung

2 x jaumlhrlich (LSG-Check)

Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung

2 x jaumlhrlich (LSG-Check)

Wartezeitenmessungen

Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan

Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese

Sturzstatistik

Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen

Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)

Qualitaumltsmanagement

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Arztbrieflaufzeiten

Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen

7 Klinisches Risikomanagement

Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt

Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt

Expertenstandards

Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert

Besprechungen

Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz

Suizidpraumlvention

Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt

Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung

Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen

Hygienemanagement

Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen

Qualitaumltsmanagement

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Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden

Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen

Wissensmanagement

Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie

Qualitaumltsmanagement

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D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte

Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt

Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt

Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte

Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA

Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote

Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der

InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte

Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen

Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich

Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark

Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern

Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter

InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt

Handbuch Dokumentation

Qualitaumltsmanagement

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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und

PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst

QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und

PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung

Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft

QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen

Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation

Qualitaumltsmanagement

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D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements

Zertifizierung nach KTQreg

2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft

1 Patientenorientierung im Krankenhaus

2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung

3 Sicherheit im Krankenhaus

4 Informationswesen

5 Krankenhausfuumlhrung

6 Qualitaumltsmanagement

Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig

Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System

Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant

LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung

(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)

Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung

Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden

Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern

Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung

Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die

Qualitaumltsmanagement

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Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert

Qualitaumltsmanagement

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Zertifizierung des Bildungszentrums

Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)

Zertifizierung der Informationszentrale

Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)

Zertifizierung der Gaumlrtnerei

Zertifizierung der Zentralkuumlche

Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)

Qualitaumltsmanagement

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

Adresse

Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092

goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen

• Einleitung
• A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
• • A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
  • A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses
  • A-3 Standort(nummer)
  • A-4 Name und Art des Krankenhaustraumlgers
  • A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus
  • A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
  • A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fuumlr die Psychiatrie
  • A-8 Fachabteilungsuumlbergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
  • A-9 Fachabteilungsuumlbergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote
  • A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
  • A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
  • • A-111 Forschungsschwerpunkte
    • A-112 Akademische Lehre
    • A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen
    • • A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
      • A-13 Fallzahlen des Krankenhauses
      • A-14 Personal des Krankenhauses
      • • A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen
        • A-142 Pflegepersonal
        • A-143 Spezielles therapeutisches Personal
        • • A-15 Apparative Ausstattung
          • • B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten Fachabteilungen
            • • B-1 Allgemeine Psychiatrie
              • • B-11 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                • B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-16 Diagnosen nach ICD
                • • B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
                  • B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
                  • • B-17 Prozeduren nach OPS
                    • • B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                      • B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
                      • • B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                        • • Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
                          • • B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                            • B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                            • B-111 Personelle Ausstattung
                            • • B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                              • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
                                • • B-1112 Pflegepersonal
                                  • • Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
                                    • Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
                                    • • B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
                                      • • B-2 Allgemeine Tagesklinik
                                        • • B-21 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                                          • B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-26 Diagnosen nach ICD
                                          • • B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
                                            • B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
                                            • • B-27 Prozeduren nach OPS
                                              • • B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                                                • B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
                                                • • B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                                                  • B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                                                  • B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                                                  • B-211 Personelle Ausstattung
                                                  • • B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                                                    • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                                      • • B-2112 Pflegepersonal
                                                        • B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
                                                        • • C Qualitaumltssicherung
                                                          • • C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
                                                            • C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen
                                                            • C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden
                                                            • C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1
                                                            • C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
                                                            • • D Qualitaumltsmanagement
                                                              • • D-1 Qualitaumltspolitik
                                                                • D-2 Qualitaumltsziele
                                                                • D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
                                                                • D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
                                                                • • Glossar

Qualitaumltsmanagement

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5 Fallbesprechungen

Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen

Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer

DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen

Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams

Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der

VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung

6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen

Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt

Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten

Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen

Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen

Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)

Qualitaumltsmanagement

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Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen

Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)

Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung

2 x jaumlhrlich (LSG-Check)

Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung

2 x jaumlhrlich (LSG-Check)

Wartezeitenmessungen

Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan

Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese

Sturzstatistik

Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen

Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)

Qualitaumltsmanagement

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Arztbrieflaufzeiten

Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen

7 Klinisches Risikomanagement

Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt

Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt

Expertenstandards

Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert

Besprechungen

Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz

Suizidpraumlvention

Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt

Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung

Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen

Hygienemanagement

Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen

Qualitaumltsmanagement

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Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden

Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen

Wissensmanagement

Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie

Qualitaumltsmanagement

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D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte

Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt

Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt

Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte

Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA

Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote

Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der

InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte

Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen

Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich

Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark

Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern

Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter

InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt

Handbuch Dokumentation

Qualitaumltsmanagement

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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und

PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst

QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und

PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung

Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft

QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen

Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation

Qualitaumltsmanagement

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D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements

Zertifizierung nach KTQreg

2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft

1 Patientenorientierung im Krankenhaus

2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung

3 Sicherheit im Krankenhaus

4 Informationswesen

5 Krankenhausfuumlhrung

6 Qualitaumltsmanagement

Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig

Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System

Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant

LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung

(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)

Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung

Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden

Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern

Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung

Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die

Qualitaumltsmanagement

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Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert

Qualitaumltsmanagement

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Zertifizierung des Bildungszentrums

Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)

Zertifizierung der Informationszentrale

Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)

Zertifizierung der Gaumlrtnerei

Zertifizierung der Zentralkuumlche

Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)

Qualitaumltsmanagement

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

Adresse

Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092

goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen

• Einleitung
• A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
• • A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
  • A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses
  • A-3 Standort(nummer)
  • A-4 Name und Art des Krankenhaustraumlgers
  • A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus
  • A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
  • A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fuumlr die Psychiatrie
  • A-8 Fachabteilungsuumlbergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
  • A-9 Fachabteilungsuumlbergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote
  • A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
  • A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
  • • A-111 Forschungsschwerpunkte
    • A-112 Akademische Lehre
    • A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen
    • • A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
      • A-13 Fallzahlen des Krankenhauses
      • A-14 Personal des Krankenhauses
      • • A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen
        • A-142 Pflegepersonal
        • A-143 Spezielles therapeutisches Personal
        • • A-15 Apparative Ausstattung
          • • B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten Fachabteilungen
            • • B-1 Allgemeine Psychiatrie
              • • B-11 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                • B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-16 Diagnosen nach ICD
                • • B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
                  • B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
                  • • B-17 Prozeduren nach OPS
                    • • B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                      • B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
                      • • B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                        • • Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
                          • • B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                            • B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                            • B-111 Personelle Ausstattung
                            • • B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                              • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
                                • • B-1112 Pflegepersonal
                                  • • Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
                                    • Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
                                    • • B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
                                      • • B-2 Allgemeine Tagesklinik
                                        • • B-21 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                                          • B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-26 Diagnosen nach ICD
                                          • • B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
                                            • B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
                                            • • B-27 Prozeduren nach OPS
                                              • • B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                                                • B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
                                                • • B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                                                  • B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                                                  • B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                                                  • B-211 Personelle Ausstattung
                                                  • • B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                                                    • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                                      • • B-2112 Pflegepersonal
                                                        • B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
                                                        • • C Qualitaumltssicherung
                                                          • • C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
                                                            • C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen
                                                            • C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden
                                                            • C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1
                                                            • C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
                                                            • • D Qualitaumltsmanagement
                                                              • • D-1 Qualitaumltspolitik
                                                                • D-2 Qualitaumltsziele
                                                                • D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
                                                                • D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
                                                                • • Glossar

Qualitaumltsmanagement

60

Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen

Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)

Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung

2 x jaumlhrlich (LSG-Check)

Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung

2 x jaumlhrlich (LSG-Check)

Wartezeitenmessungen

Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan

Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese

Sturzstatistik

Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen

Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)

Qualitaumltsmanagement

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Arztbrieflaufzeiten

Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen

7 Klinisches Risikomanagement

Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt

Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt

Expertenstandards

Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert

Besprechungen

Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz

Suizidpraumlvention

Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt

Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung

Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen

Hygienemanagement

Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen

Qualitaumltsmanagement

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Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden

Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen

Wissensmanagement

Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie

Qualitaumltsmanagement

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D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte

Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt

Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt

Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte

Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA

Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote

Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der

InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte

Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen

Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich

Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark

Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern

Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter

InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt

Handbuch Dokumentation

Qualitaumltsmanagement

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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und

PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst

QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und

PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung

Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft

QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen

Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation

Qualitaumltsmanagement

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D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements

Zertifizierung nach KTQreg

2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft

1 Patientenorientierung im Krankenhaus

2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung

3 Sicherheit im Krankenhaus

4 Informationswesen

5 Krankenhausfuumlhrung

6 Qualitaumltsmanagement

Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig

Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System

Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant

LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung

(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)

Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung

Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden

Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern

Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung

Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die

Qualitaumltsmanagement

66

Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert

Qualitaumltsmanagement

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Zertifizierung des Bildungszentrums

Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)

Zertifizierung der Informationszentrale

Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)

Zertifizierung der Gaumlrtnerei

Zertifizierung der Zentralkuumlche

Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)

Qualitaumltsmanagement

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

Adresse

Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092

goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen

• Einleitung
• A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
• • A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
  • A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses
  • A-3 Standort(nummer)
  • A-4 Name und Art des Krankenhaustraumlgers
  • A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus
  • A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
  • A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fuumlr die Psychiatrie
  • A-8 Fachabteilungsuumlbergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
  • A-9 Fachabteilungsuumlbergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote
  • A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
  • A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
  • • A-111 Forschungsschwerpunkte
    • A-112 Akademische Lehre
    • A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen
    • • A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
      • A-13 Fallzahlen des Krankenhauses
      • A-14 Personal des Krankenhauses
      • • A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen
        • A-142 Pflegepersonal
        • A-143 Spezielles therapeutisches Personal
        • • A-15 Apparative Ausstattung
          • • B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten Fachabteilungen
            • • B-1 Allgemeine Psychiatrie
              • • B-11 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                • B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-16 Diagnosen nach ICD
                • • B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
                  • B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
                  • • B-17 Prozeduren nach OPS
                    • • B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                      • B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
                      • • B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                        • • Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
                          • • B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                            • B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                            • B-111 Personelle Ausstattung
                            • • B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                              • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
                                • • B-1112 Pflegepersonal
                                  • • Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
                                    • Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
                                    • • B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
                                      • • B-2 Allgemeine Tagesklinik
                                        • • B-21 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                                          • B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-26 Diagnosen nach ICD
                                          • • B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
                                            • B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
                                            • • B-27 Prozeduren nach OPS
                                              • • B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                                                • B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
                                                • • B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                                                  • B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                                                  • B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                                                  • B-211 Personelle Ausstattung
                                                  • • B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                                                    • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                                      • • B-2112 Pflegepersonal
                                                        • B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
                                                        • • C Qualitaumltssicherung
                                                          • • C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
                                                            • C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen
                                                            • C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden
                                                            • C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1
                                                            • C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
                                                            • • D Qualitaumltsmanagement
                                                              • • D-1 Qualitaumltspolitik
                                                                • D-2 Qualitaumltsziele
                                                                • D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
                                                                • D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
                                                                • • Glossar

Qualitaumltsmanagement

61

Arztbrieflaufzeiten

Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen

7 Klinisches Risikomanagement

Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt

Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt

Expertenstandards

Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert

Besprechungen

Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz

Suizidpraumlvention

Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt

Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung

Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen

Hygienemanagement

Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen

Qualitaumltsmanagement

62

Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden

Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen

Wissensmanagement

Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie

Qualitaumltsmanagement

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D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte

Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt

Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt

Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte

Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA

Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote

Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der

InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte

Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen

Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich

Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark

Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern

Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter

InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt

Handbuch Dokumentation

Qualitaumltsmanagement

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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und

PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst

QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und

PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung

Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft

QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen

Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation

Qualitaumltsmanagement

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D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements

Zertifizierung nach KTQreg

2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft

1 Patientenorientierung im Krankenhaus

2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung

3 Sicherheit im Krankenhaus

4 Informationswesen

5 Krankenhausfuumlhrung

6 Qualitaumltsmanagement

Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig

Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System

Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant

LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung

(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)

Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung

Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden

Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern

Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung

Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die

Qualitaumltsmanagement

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Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert

Qualitaumltsmanagement

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Zertifizierung des Bildungszentrums

Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)

Zertifizierung der Informationszentrale

Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)

Zertifizierung der Gaumlrtnerei

Zertifizierung der Zentralkuumlche

Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)

Qualitaumltsmanagement

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

Adresse

Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092

goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen

• Einleitung
• A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
• • A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
  • A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses
  • A-3 Standort(nummer)
  • A-4 Name und Art des Krankenhaustraumlgers
  • A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus
  • A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
  • A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fuumlr die Psychiatrie
  • A-8 Fachabteilungsuumlbergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
  • A-9 Fachabteilungsuumlbergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote
  • A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
  • A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
  • • A-111 Forschungsschwerpunkte
    • A-112 Akademische Lehre
    • A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen
    • • A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
      • A-13 Fallzahlen des Krankenhauses
      • A-14 Personal des Krankenhauses
      • • A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen
        • A-142 Pflegepersonal
        • A-143 Spezielles therapeutisches Personal
        • • A-15 Apparative Ausstattung
          • • B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten Fachabteilungen
            • • B-1 Allgemeine Psychiatrie
              • • B-11 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                • B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-16 Diagnosen nach ICD
                • • B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
                  • B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
                  • • B-17 Prozeduren nach OPS
                    • • B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                      • B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
                      • • B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                        • • Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
                          • • B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                            • B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                            • B-111 Personelle Ausstattung
                            • • B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                              • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
                                • • B-1112 Pflegepersonal
                                  • • Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
                                    • Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
                                    • • B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
                                      • • B-2 Allgemeine Tagesklinik
                                        • • B-21 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                                          • B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-26 Diagnosen nach ICD
                                          • • B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
                                            • B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
                                            • • B-27 Prozeduren nach OPS
                                              • • B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                                                • B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
                                                • • B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                                                  • B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                                                  • B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                                                  • B-211 Personelle Ausstattung
                                                  • • B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                                                    • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                                      • • B-2112 Pflegepersonal
                                                        • B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
                                                        • • C Qualitaumltssicherung
                                                          • • C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
                                                            • C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen
                                                            • C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden
                                                            • C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1
                                                            • C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
                                                            • • D Qualitaumltsmanagement
                                                              • • D-1 Qualitaumltspolitik
                                                                • D-2 Qualitaumltsziele
                                                                • D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
                                                                • D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
                                                                • • Glossar

Qualitaumltsmanagement

62

Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden

Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen

Wissensmanagement

Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie

Qualitaumltsmanagement

63

D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte

Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt

Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt

Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte

Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA

Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote

Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der

InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte

Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen

Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich

Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark

Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern

Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter

InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt

Handbuch Dokumentation

Qualitaumltsmanagement

64

Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und

PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst

QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und

PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung

Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft

QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen

Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation

Qualitaumltsmanagement

65

D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements

Zertifizierung nach KTQreg

2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft

1 Patientenorientierung im Krankenhaus

2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung

3 Sicherheit im Krankenhaus

4 Informationswesen

5 Krankenhausfuumlhrung

6 Qualitaumltsmanagement

Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig

Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System

Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant

LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung

(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)

Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung

Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden

Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern

Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung

Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die

Qualitaumltsmanagement

66

Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert

Qualitaumltsmanagement

67

Zertifizierung des Bildungszentrums

Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)

Zertifizierung der Informationszentrale

Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)

Zertifizierung der Gaumlrtnerei

Zertifizierung der Zentralkuumlche

Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)

Qualitaumltsmanagement

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

Adresse

Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092

goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen

• Einleitung
• A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
• • A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
  • A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses
  • A-3 Standort(nummer)
  • A-4 Name und Art des Krankenhaustraumlgers
  • A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus
  • A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
  • A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fuumlr die Psychiatrie
  • A-8 Fachabteilungsuumlbergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
  • A-9 Fachabteilungsuumlbergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote
  • A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
  • A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
  • • A-111 Forschungsschwerpunkte
    • A-112 Akademische Lehre
    • A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen
    • • A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
      • A-13 Fallzahlen des Krankenhauses
      • A-14 Personal des Krankenhauses
      • • A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen
        • A-142 Pflegepersonal
        • A-143 Spezielles therapeutisches Personal
        • • A-15 Apparative Ausstattung
          • • B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten Fachabteilungen
            • • B-1 Allgemeine Psychiatrie
              • • B-11 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                • B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-16 Diagnosen nach ICD
                • • B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
                  • B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
                  • • B-17 Prozeduren nach OPS
                    • • B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                      • B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
                      • • B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                        • • Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
                          • • B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                            • B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                            • B-111 Personelle Ausstattung
                            • • B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                              • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
                                • • B-1112 Pflegepersonal
                                  • • Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
                                    • Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
                                    • • B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
                                      • • B-2 Allgemeine Tagesklinik
                                        • • B-21 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                                          • B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-26 Diagnosen nach ICD
                                          • • B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
                                            • B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
                                            • • B-27 Prozeduren nach OPS
                                              • • B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                                                • B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
                                                • • B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                                                  • B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                                                  • B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                                                  • B-211 Personelle Ausstattung
                                                  • • B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                                                    • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                                      • • B-2112 Pflegepersonal
                                                        • B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
                                                        • • C Qualitaumltssicherung
                                                          • • C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
                                                            • C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen
                                                            • C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden
                                                            • C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1
                                                            • C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
                                                            • • D Qualitaumltsmanagement
                                                              • • D-1 Qualitaumltspolitik
                                                                • D-2 Qualitaumltsziele
                                                                • D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
                                                                • D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
                                                                • • Glossar

Qualitaumltsmanagement

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D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte

Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt

Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt

Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte

Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA

Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote

Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der

InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte

Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen

Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich

Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark

Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern

Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter

InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt

Handbuch Dokumentation

Qualitaumltsmanagement

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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und

PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst

QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und

PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung

Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft

QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen

Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation

Qualitaumltsmanagement

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D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements

Zertifizierung nach KTQreg

2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft

1 Patientenorientierung im Krankenhaus

2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung

3 Sicherheit im Krankenhaus

4 Informationswesen

5 Krankenhausfuumlhrung

6 Qualitaumltsmanagement

Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig

Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System

Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant

LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung

(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)

Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung

Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden

Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern

Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung

Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die

Qualitaumltsmanagement

66

Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert

Qualitaumltsmanagement

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Zertifizierung des Bildungszentrums

Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)

Zertifizierung der Informationszentrale

Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)

Zertifizierung der Gaumlrtnerei

Zertifizierung der Zentralkuumlche

Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)

Qualitaumltsmanagement

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

Adresse

Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092

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• Einleitung
• A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
• • A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
  • A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses
  • A-3 Standort(nummer)
  • A-4 Name und Art des Krankenhaustraumlgers
  • A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus
  • A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
  • A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fuumlr die Psychiatrie
  • A-8 Fachabteilungsuumlbergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
  • A-9 Fachabteilungsuumlbergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote
  • A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
  • A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
  • • A-111 Forschungsschwerpunkte
    • A-112 Akademische Lehre
    • A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen
    • • A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
      • A-13 Fallzahlen des Krankenhauses
      • A-14 Personal des Krankenhauses
      • • A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen
        • A-142 Pflegepersonal
        • A-143 Spezielles therapeutisches Personal
        • • A-15 Apparative Ausstattung
          • • B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten Fachabteilungen
            • • B-1 Allgemeine Psychiatrie
              • • B-11 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                • B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-16 Diagnosen nach ICD
                • • B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
                  • B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
                  • • B-17 Prozeduren nach OPS
                    • • B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                      • B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
                      • • B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                        • • Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
                          • • B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                            • B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                            • B-111 Personelle Ausstattung
                            • • B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                              • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
                                • • B-1112 Pflegepersonal
                                  • • Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
                                    • Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
                                    • • B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
                                      • • B-2 Allgemeine Tagesklinik
                                        • • B-21 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                                          • B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-26 Diagnosen nach ICD
                                          • • B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
                                            • B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
                                            • • B-27 Prozeduren nach OPS
                                              • • B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                                                • B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
                                                • • B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                                                  • B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                                                  • B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                                                  • B-211 Personelle Ausstattung
                                                  • • B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                                                    • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                                      • • B-2112 Pflegepersonal
                                                        • B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
                                                        • • C Qualitaumltssicherung
                                                          • • C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
                                                            • C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen
                                                            • C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden
                                                            • C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1
                                                            • C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
                                                            • • D Qualitaumltsmanagement
                                                              • • D-1 Qualitaumltspolitik
                                                                • D-2 Qualitaumltsziele
                                                                • D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
                                                                • D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
                                                                • • Glossar

Qualitaumltsmanagement

64

Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und

PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst

QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und

PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung

Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft

QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen

Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation

Qualitaumltsmanagement

65

D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements

Zertifizierung nach KTQreg

2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft

1 Patientenorientierung im Krankenhaus

2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung

3 Sicherheit im Krankenhaus

4 Informationswesen

5 Krankenhausfuumlhrung

6 Qualitaumltsmanagement

Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig

Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System

Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant

LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung

(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)

Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung

Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden

Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern

Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung

Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die

Qualitaumltsmanagement

66

Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert

Qualitaumltsmanagement

67

Zertifizierung des Bildungszentrums

Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)

Zertifizierung der Informationszentrale

Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)

Zertifizierung der Gaumlrtnerei

Zertifizierung der Zentralkuumlche

Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)

Qualitaumltsmanagement

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

Adresse

Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092

goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen

• Einleitung
• A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
• • A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
  • A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses
  • A-3 Standort(nummer)
  • A-4 Name und Art des Krankenhaustraumlgers
  • A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus
  • A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
  • A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fuumlr die Psychiatrie
  • A-8 Fachabteilungsuumlbergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
  • A-9 Fachabteilungsuumlbergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote
  • A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
  • A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
  • • A-111 Forschungsschwerpunkte
    • A-112 Akademische Lehre
    • A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen
    • • A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
      • A-13 Fallzahlen des Krankenhauses
      • A-14 Personal des Krankenhauses
      • • A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen
        • A-142 Pflegepersonal
        • A-143 Spezielles therapeutisches Personal
        • • A-15 Apparative Ausstattung
          • • B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten Fachabteilungen
            • • B-1 Allgemeine Psychiatrie
              • • B-11 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                • B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-16 Diagnosen nach ICD
                • • B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
                  • B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
                  • • B-17 Prozeduren nach OPS
                    • • B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                      • B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
                      • • B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                        • • Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
                          • • B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                            • B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                            • B-111 Personelle Ausstattung
                            • • B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                              • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
                                • • B-1112 Pflegepersonal
                                  • • Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
                                    • Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
                                    • • B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
                                      • • B-2 Allgemeine Tagesklinik
                                        • • B-21 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                                          • B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-26 Diagnosen nach ICD
                                          • • B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
                                            • B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
                                            • • B-27 Prozeduren nach OPS
                                              • • B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                                                • B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
                                                • • B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                                                  • B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                                                  • B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                                                  • B-211 Personelle Ausstattung
                                                  • • B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                                                    • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                                      • • B-2112 Pflegepersonal
                                                        • B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
                                                        • • C Qualitaumltssicherung
                                                          • • C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
                                                            • C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen
                                                            • C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden
                                                            • C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1
                                                            • C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
                                                            • • D Qualitaumltsmanagement
                                                              • • D-1 Qualitaumltspolitik
                                                                • D-2 Qualitaumltsziele
                                                                • D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
                                                                • D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
                                                                • • Glossar

Qualitaumltsmanagement

65

D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik

Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements

Zertifizierung nach KTQreg

2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft

1 Patientenorientierung im Krankenhaus

2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung

3 Sicherheit im Krankenhaus

4 Informationswesen

5 Krankenhausfuumlhrung

6 Qualitaumltsmanagement

Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig

Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System

Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant

LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung

(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)

Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung

Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden

Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern

Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung

Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die

Qualitaumltsmanagement

66

Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert

Qualitaumltsmanagement

67

Zertifizierung des Bildungszentrums

Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)

Zertifizierung der Informationszentrale

Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)

Zertifizierung der Gaumlrtnerei

Zertifizierung der Zentralkuumlche

Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)

Qualitaumltsmanagement

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

Adresse

Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092

goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen

• Einleitung
• A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
• • A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
  • A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses
  • A-3 Standort(nummer)
  • A-4 Name und Art des Krankenhaustraumlgers
  • A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus
  • A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
  • A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fuumlr die Psychiatrie
  • A-8 Fachabteilungsuumlbergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
  • A-9 Fachabteilungsuumlbergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote
  • A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
  • A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
  • • A-111 Forschungsschwerpunkte
    • A-112 Akademische Lehre
    • A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen
    • • A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
      • A-13 Fallzahlen des Krankenhauses
      • A-14 Personal des Krankenhauses
      • • A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen
        • A-142 Pflegepersonal
        • A-143 Spezielles therapeutisches Personal
        • • A-15 Apparative Ausstattung
          • • B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten Fachabteilungen
            • • B-1 Allgemeine Psychiatrie
              • • B-11 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                • B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-16 Diagnosen nach ICD
                • • B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
                  • B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
                  • • B-17 Prozeduren nach OPS
                    • • B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                      • B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
                      • • B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                        • • Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
                          • • B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                            • B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                            • B-111 Personelle Ausstattung
                            • • B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                              • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
                                • • B-1112 Pflegepersonal
                                  • • Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
                                    • Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
                                    • • B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
                                      • • B-2 Allgemeine Tagesklinik
                                        • • B-21 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                                          • B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-26 Diagnosen nach ICD
                                          • • B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
                                            • B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
                                            • • B-27 Prozeduren nach OPS
                                              • • B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                                                • B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
                                                • • B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                                                  • B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                                                  • B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                                                  • B-211 Personelle Ausstattung
                                                  • • B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                                                    • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                                      • • B-2112 Pflegepersonal
                                                        • B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
                                                        • • C Qualitaumltssicherung
                                                          • • C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
                                                            • C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen
                                                            • C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden
                                                            • C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1
                                                            • C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
                                                            • • D Qualitaumltsmanagement
                                                              • • D-1 Qualitaumltspolitik
                                                                • D-2 Qualitaumltsziele
                                                                • D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
                                                                • D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
                                                                • • Glossar

Qualitaumltsmanagement

66

Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert

Qualitaumltsmanagement

67

Zertifizierung des Bildungszentrums

Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)

Zertifizierung der Informationszentrale

Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)

Zertifizierung der Gaumlrtnerei

Zertifizierung der Zentralkuumlche

Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)

Qualitaumltsmanagement

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

Adresse

Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092

goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen

• Einleitung
• A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
• • A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
  • A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses
  • A-3 Standort(nummer)
  • A-4 Name und Art des Krankenhaustraumlgers
  • A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus
  • A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
  • A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fuumlr die Psychiatrie
  • A-8 Fachabteilungsuumlbergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
  • A-9 Fachabteilungsuumlbergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote
  • A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
  • A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
  • • A-111 Forschungsschwerpunkte
    • A-112 Akademische Lehre
    • A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen
    • • A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
      • A-13 Fallzahlen des Krankenhauses
      • A-14 Personal des Krankenhauses
      • • A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen
        • A-142 Pflegepersonal
        • A-143 Spezielles therapeutisches Personal
        • • A-15 Apparative Ausstattung
          • • B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten Fachabteilungen
            • • B-1 Allgemeine Psychiatrie
              • • B-11 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                • B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-16 Diagnosen nach ICD
                • • B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
                  • B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
                  • • B-17 Prozeduren nach OPS
                    • • B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                      • B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
                      • • B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                        • • Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
                          • • B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                            • B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                            • B-111 Personelle Ausstattung
                            • • B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                              • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
                                • • B-1112 Pflegepersonal
                                  • • Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
                                    • Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
                                    • • B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
                                      • • B-2 Allgemeine Tagesklinik
                                        • • B-21 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                                          • B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-26 Diagnosen nach ICD
                                          • • B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
                                            • B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
                                            • • B-27 Prozeduren nach OPS
                                              • • B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                                                • B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
                                                • • B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                                                  • B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                                                  • B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                                                  • B-211 Personelle Ausstattung
                                                  • • B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                                                    • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                                      • • B-2112 Pflegepersonal
                                                        • B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
                                                        • • C Qualitaumltssicherung
                                                          • • C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
                                                            • C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen
                                                            • C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden
                                                            • C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1
                                                            • C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
                                                            • • D Qualitaumltsmanagement
                                                              • • D-1 Qualitaumltspolitik
                                                                • D-2 Qualitaumltsziele
                                                                • D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
                                                                • D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
                                                                • • Glossar

Qualitaumltsmanagement

67

Zertifizierung des Bildungszentrums

Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)

Zertifizierung der Informationszentrale

Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)

Zertifizierung der Gaumlrtnerei

Zertifizierung der Zentralkuumlche

Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)

Qualitaumltsmanagement

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

Adresse

Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092

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• Einleitung
• A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
• • A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
  • A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses
  • A-3 Standort(nummer)
  • A-4 Name und Art des Krankenhaustraumlgers
  • A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus
  • A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
  • A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fuumlr die Psychiatrie
  • A-8 Fachabteilungsuumlbergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
  • A-9 Fachabteilungsuumlbergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote
  • A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
  • A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
  • • A-111 Forschungsschwerpunkte
    • A-112 Akademische Lehre
    • A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen
    • • A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
      • A-13 Fallzahlen des Krankenhauses
      • A-14 Personal des Krankenhauses
      • • A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen
        • A-142 Pflegepersonal
        • A-143 Spezielles therapeutisches Personal
        • • A-15 Apparative Ausstattung
          • • B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten Fachabteilungen
            • • B-1 Allgemeine Psychiatrie
              • • B-11 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                • B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-16 Diagnosen nach ICD
                • • B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
                  • B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
                  • • B-17 Prozeduren nach OPS
                    • • B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                      • B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
                      • • B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                        • • Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
                          • • B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                            • B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                            • B-111 Personelle Ausstattung
                            • • B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                              • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
                                • • B-1112 Pflegepersonal
                                  • • Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
                                    • Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
                                    • • B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
                                      • • B-2 Allgemeine Tagesklinik
                                        • • B-21 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                                          • B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-26 Diagnosen nach ICD
                                          • • B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
                                            • B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
                                            • • B-27 Prozeduren nach OPS
                                              • • B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                                                • B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
                                                • • B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                                                  • B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                                                  • B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                                                  • B-211 Personelle Ausstattung
                                                  • • B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                                                    • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                                      • • B-2112 Pflegepersonal
                                                        • B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
                                                        • • C Qualitaumltssicherung
                                                          • • C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
                                                            • C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen
                                                            • C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden
                                                            • C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1
                                                            • C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
                                                            • • D Qualitaumltsmanagement
                                                              • • D-1 Qualitaumltspolitik
                                                                • D-2 Qualitaumltsziele
                                                                • D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
                                                                • D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
                                                                • • Glossar

Qualitaumltsmanagement

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

Adresse

Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092

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• Einleitung
• A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
• • A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
  • A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses
  • A-3 Standort(nummer)
  • A-4 Name und Art des Krankenhaustraumlgers
  • A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus
  • A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
  • A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fuumlr die Psychiatrie
  • A-8 Fachabteilungsuumlbergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
  • A-9 Fachabteilungsuumlbergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote
  • A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
  • A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
  • • A-111 Forschungsschwerpunkte
    • A-112 Akademische Lehre
    • A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen
    • • A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
      • A-13 Fallzahlen des Krankenhauses
      • A-14 Personal des Krankenhauses
      • • A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen
        • A-142 Pflegepersonal
        • A-143 Spezielles therapeutisches Personal
        • • A-15 Apparative Ausstattung
          • • B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten Fachabteilungen
            • • B-1 Allgemeine Psychiatrie
              • • B-11 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                • B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-16 Diagnosen nach ICD
                • • B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
                  • B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
                  • • B-17 Prozeduren nach OPS
                    • • B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                      • B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
                      • • B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                        • • Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
                          • • B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                            • B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                            • B-111 Personelle Ausstattung
                            • • B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                              • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
                                • • B-1112 Pflegepersonal
                                  • • Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
                                    • Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
                                    • • B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
                                      • • B-2 Allgemeine Tagesklinik
                                        • • B-21 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                                          • B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-26 Diagnosen nach ICD
                                          • • B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
                                            • B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
                                            • • B-27 Prozeduren nach OPS
                                              • • B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                                                • B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
                                                • • B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                                                  • B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                                                  • B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                                                  • B-211 Personelle Ausstattung
                                                  • • B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                                                    • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                                      • • B-2112 Pflegepersonal
                                                        • B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
                                                        • • C Qualitaumltssicherung
                                                          • • C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
                                                            • C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen
                                                            • C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden
                                                            • C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1
                                                            • C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
                                                            • • D Qualitaumltsmanagement
                                                              • • D-1 Qualitaumltspolitik
                                                                • D-2 Qualitaumltsziele
                                                                • D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
                                                                • D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
                                                                • • Glossar

Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

Adresse

Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092

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• Einleitung
• A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
• • A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
  • A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses
  • A-3 Standort(nummer)
  • A-4 Name und Art des Krankenhaustraumlgers
  • A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus
  • A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
  • A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fuumlr die Psychiatrie
  • A-8 Fachabteilungsuumlbergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
  • A-9 Fachabteilungsuumlbergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote
  • A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
  • A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
  • • A-111 Forschungsschwerpunkte
    • A-112 Akademische Lehre
    • A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen
    • • A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
      • A-13 Fallzahlen des Krankenhauses
      • A-14 Personal des Krankenhauses
      • • A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen
        • A-142 Pflegepersonal
        • A-143 Spezielles therapeutisches Personal
        • • A-15 Apparative Ausstattung
          • • B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten Fachabteilungen
            • • B-1 Allgemeine Psychiatrie
              • • B-11 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                • B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-16 Diagnosen nach ICD
                • • B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
                  • B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
                  • • B-17 Prozeduren nach OPS
                    • • B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                      • B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
                      • • B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                        • • Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
                          • • B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                            • B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                            • B-111 Personelle Ausstattung
                            • • B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                              • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
                                • • B-1112 Pflegepersonal
                                  • • Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
                                    • Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
                                    • • B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
                                      • • B-2 Allgemeine Tagesklinik
                                        • • B-21 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                                          • B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-26 Diagnosen nach ICD
                                          • • B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
                                            • B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
                                            • • B-27 Prozeduren nach OPS
                                              • • B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                                                • B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
                                                • • B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                                                  • B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                                                  • B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                                                  • B-211 Personelle Ausstattung
                                                  • • B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                                                    • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                                      • • B-2112 Pflegepersonal
                                                        • B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
                                                        • • C Qualitaumltssicherung
                                                          • • C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
                                                            • C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen
                                                            • C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden
                                                            • C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1
                                                            • C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
                                                            • • D Qualitaumltsmanagement
                                                              • • D-1 Qualitaumltspolitik
                                                                • D-2 Qualitaumltsziele
                                                                • D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
                                                                • D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
                                                                • • Glossar

Adresse

Asklepios Fachklinikum Goumlttingen

Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092

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• Einleitung
• A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
• • A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
  • A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses
  • A-3 Standort(nummer)
  • A-4 Name und Art des Krankenhaustraumlgers
  • A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus
  • A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
  • A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fuumlr die Psychiatrie
  • A-8 Fachabteilungsuumlbergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
  • A-9 Fachabteilungsuumlbergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote
  • A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
  • A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
  • • A-111 Forschungsschwerpunkte
    • A-112 Akademische Lehre
    • A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen
    • • A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
      • A-13 Fallzahlen des Krankenhauses
      • A-14 Personal des Krankenhauses
      • • A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen
        • A-142 Pflegepersonal
        • A-143 Spezielles therapeutisches Personal
        • • A-15 Apparative Ausstattung
          • • B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten Fachabteilungen
            • • B-1 Allgemeine Psychiatrie
              • • B-11 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                • B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                • B-16 Diagnosen nach ICD
                • • B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
                  • B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
                  • • B-17 Prozeduren nach OPS
                    • • B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                      • B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
                      • • B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                        • • Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
                          • • B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                            • B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                            • B-111 Personelle Ausstattung
                            • • B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                              • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
                                • • B-1112 Pflegepersonal
                                  • • Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
                                    • Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
                                    • • B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
                                      • • B-2 Allgemeine Tagesklinik
                                        • • B-21 Name Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit
                                          • B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
                                          • B-26 Diagnosen nach ICD
                                          • • B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
                                            • B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
                                            • • B-27 Prozeduren nach OPS
                                              • • B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
                                                • B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
                                                • • B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
                                                  • B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
                                                  • B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
                                                  • B-211 Personelle Ausstattung
                                                  • • B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
                                                    • • Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
                                                      • • B-2112 Pflegepersonal
                                                        • B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
                                                        • • C Qualitaumltssicherung
                                                          • • C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
                                                            • C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen
                                                            • C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden
                                                            • C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
                                                            • C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1
                                                            • C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
                                                            • • D Qualitaumltsmanagement
                                                              • • D-1 Qualitaumltspolitik
                                                                • D-2 Qualitaumltsziele
                                                                • D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
                                                                • D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
                                                                • D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
                                                                • • Glossar