Anästhesie in der Gefäßchirurgie
M.Dinkel 7 .Repetitor ium Anästhesiologie 28.2.2018, Augsburg
Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin Chefarzt: PD Dr M. Dinkel MBA
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Anästhesie Gefäßchirurgie: Agenda
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Typische Patienten und Eingriffe Allgemeine Prinzipien: - präoperative Risikoerfassung und -modifikation - intraoperatives Management - postoperative Betreuung
Spezielles Vorgehen: - Karotischirurgie - Aortenchirurgie - periphere Gefäßeingriffe - Notfalleingriffe (akute Blutung, akute Ischämie) - Shuntchirurgie, venöse Chirurgie
Fazit: Besonderheiten der Anästhesie in der Gefäßchirurgie
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Typische Patienten und Eingriffe
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Weites Spektrum an Patienten und Eingriffen
ASA I, elektiv, ambulant ASA IV, dringlich/Notfall, stationär/intensivpflichtig
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Typische Patienten und Eingriffe
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Herausforderung/Besonderheit an Patienten und Eingriffen Patient mit generalisierter Arteriosklerose/ arteriellen Gefäßeingriffen
Boersma et al, JAMA 285 (2001)1865
2-3% periop. Myokardinfarkt nach großen nicht kardiochirurg./ gefäßchirurg. Eingriffen 3-4% letal
30- 40 % periop Myokardinfarkt nach großen gefäßchirurg. Eingriffen 20-25 (40)% letal
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Anpassung an OP-Spektrum und Einflußfaktoren vor Ort (OP Trauma, Schmerztherapie, periop.Überwachung…)
Verfahren mit geringstem Risiko wählen (z.B Aortenchirurgie)
>5%*
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Risikofaktoren/Begleiterkrankungen
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Durchschnittsalter 68 Jahre (75-80% männl.)
arterielle Hypertonie 67 (45-85) %
Hyperlipidämie 60 %
koronare Herzerkrankung 53 (40-77) %
Nikotinabusus 45 (40-85) %
COPD 45 (20-42) %
arterielle Verschlußkrankheit 42 %
Diabetes mellitus 35 (8-40) %
n = 891 (primäre Karotisrekonstruktionen)
Dinkel 1994 (Bauer 2012)
Generalisierte Arteriosklerose als Systemerkrankung
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Anästhesie Gefäßchirurgie: Agenda
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Typische Patienten und Eingriffe Allgemeine Prinzipien: - präoperative Risikoerfassung/-modifikation - intraoperatives Management - postoperative Betreuung
Spezielles Vorgehen: - Karotischirurgie - Aortenchirurgie - periphere Gefäßeingriffe - Notfalleingriffe (akute Blutung, akute Ischämie) - (Shuntchirurgie, venöse Chirurgie)
Fazit: Besonderheiten der Anästhesie in der Gefäßchirurgie
DGAI,DGCH,DGIM 2017
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Art. GCH: Arterielle Hypertonie
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Bedeutung:
häufigster Risikofaktor (Karotisop!)
hämodynamische Instabilität (rigide Gefäße, extreme RR Schwankungen)
erhöhte Apoplexrate
erhöhtes Myokardinfarktrisiko
konsequente langfristige Vorbehandlung (>2 Wochen)
Bestimmung des Referenz RR (Anamnese, wiederholte RR-Kontrollen)
invasive intraoperative Messung (Risikopatient/-eingriff)
Blutdruck im Referenzbereich halten (Schwankungen vermeiden)
strikte Vermeidung postop. Blutdruckanstiege (Karotisoperation!)
Konsequenzen:
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Hirnperfusion: Autoregulation
Mittlerer Art. Druck
Erhöhtes Risiko (zerebraler) Ischämien beim Hypertoniker
(MAP>> 65 mmHg, individueller Referenzwert!) Soehle et al.2014, Sander et al 2017
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KHK: Bedeutung in der GCH
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gemeinsames Risikoprofil
pAVK maskiert KHK
erhöhte Thrombosegefahr Thrombogenität
myokardiale O2-Bilanz verschlechtert Hf, RR , Nachlast, Hb, Herzinsuffizienz
Rupturgefahr koronarer Plaques Schwankungen von Hf, RR, Nachlast, Füllung (Vorlast)
keine Verbesserung der Koronarperfusion durch OP ( i.G zu HCH) Myokardinfarkt (für 50% der Todesfälle ursächlich)
Ausmaß der KHK korreliert mit Morbidität & Letalität
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Art. GCH: Koronare Herz-Krankheit
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Bedeutung 5 -30 % perioperativer Myokardinfarkt (PMI) 48-(72)h postoperativ, 10-30% Letalität, klinisch meist stumm (20-35% Stenokardie/path EKG) Tachykardie, Anämie, Hypo-/Hypertension, (Scherkräfte) als Auslöser
Konsequenzen: präoperative Risikoevaluierung/Therapieoptimierung
Umfangreiches Monitoring (EKG Abl II/V5 , ST Analyse; art RR, EEG, TEE)
periperative Homöostase/ Kreislaufstabilität/myokard. O2-Bilanz Cave: Hypothermie, Schmerzen, Akrinor/Neosynephrin, Gerinnungsaktivierung
intensive postoperative Überwachung (Troponin bei Hochriskopatienten (RCRI 3)
MINS (Myocardial Injury after Noncardiac Surgery) Troponinanstieg ohne Klinik oder EKG Veränderung ) 8% der Risikopatienten, 30 d Letalität 3,8-10 fach erhöht
>50 % aller Patienten
De Hert et al. 2016
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KHK: Risikoevaluierung
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Zuverlässige Differenzierung:
Stufenplan/Algorithmus
Hohes kardiales Risiko (wenige)
Op-Verschiebung weitere Diagnostik/ Vorbehandlung
Geringes kardiales Risiko* (Mehrzahl)
Sofort OP
*
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Revised Cardiac Risk Index
N= 4315 elekt,, große, nicht-kard OP, Kard Kompl (Infarkt, Lungenödem,Stillstand,)
Lee et al, Circulation 100 (1999)1043
0,5 % 1,3 %
3,6%
9,1%
DD Risikoklasse/-faktoren
validiert für kardiale Komplikationen einzelne Risikofaktoren wichtiger als Index praktischer Handlungsalgorithmus
Hoher Stellenwert zur Risikobewertung
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Karthikeyan G. Heart 92:17-20
Stufenplan: Praktische Umsetzung
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Perioperative Risikominderung
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Risikovermeidung (-modifikation) wichtiger als
Risikoerkennung (-evaluierung)
Präoperative Risikoerfassung und -modifikation: - Dauermedikation, OP unter Plättchenhemmung/Stent
Intraoperatives Management: - Narkoseführung und Überwachung Postoperative Betreuung: - Risikoerkennung und Nachbetreuung
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Präoperative Risikominderung
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ß-Blocker Dauertherapie fortführen; vor Hochrisikoeingriff und bei 3 RCRI Risikofaktoren Therapie mind. 2 Tage vor OP beginnen und titrieren (Hf 60-70/min, RR sys>100mmHg)
Perioperative Statin-Therapie fortführen, bei Patienten in GCH (ggf Riskopatienten und Riskoeingriffen) 2 Wo präop neu ansetzen
ACE- Hemmer bei Herzinsuffizienz (LV Dysfunktion) fortführen, Cave: Hypotension (ggf ACE- Hemmer absetzen)
Alpha 2 Agonisten nicht zur Kardioprotektion empfohlen
Duale Plättchenhemmung 4 Wo nach BMS und 3-12 Mo nach DES fortführen; OP unter ASS bei Pat mit Stents, wenn kardiales Risiko> Blutungsrisiko
Umsetzung in hausinterne ubiquitär verfügbare Anweisung
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Ziel: Perioperative Homöostase
Normotonie (Richtwert!)
Normofrequenz (50-80/min)
Normovolämie (Diurese 0,5-1ml/kg/h)
Normoxämie (Hk 25-30%, SaO2 >94%)
Normoventilation (et CO2 >30mmHg)
Normothermie (KT> 36,0 )
Normoglykämie (SB/Elektrolyte…..)
Normoanästhesie (BIS 40-60)
Der Anästhesist als perioperativer Homöostatiker E.Rügheimer 1974
Intraoperative Risikominderung
Besondere Herausforderung in der arteriellen Gefäßchirurgie
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Risikominderung: Anästhesie
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Adäquates HZV, Blutvolumen, Hk>28%, SaO2>95%, MAP>65mmHg, Nachlastsenkung, Hf
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KHK:Narkoseführung/Monitoring
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Erhaltung der Homöostase Hämodynamische Stabilität (Blutdruckrichtwert, Cave: RR >30min) Adäquater Perfusionsdruck (MAP > 60 mmHg, Cave: Hypertoniker) Keine RR/Hf- Schwankungen (Scherkräfte!)
Narkoseverfahren sekundär erhöhte Ischämietoleranz/hämodyn. Stabilität: Balanzierte Anästhesie (Etomidate, volatile Anästhetika) ggf. Regionalanästhesieverfahren zur Schmerztherapie
Umfangreiches Monitoring Basismonitoring, Temperatur, EEG, Blasenkatheter (Ausscheidung), arterieller RR, (ZVD) ZVK, EKG (Ableitung II und V5, ST Analyse), TEE (Hämodyn Instabilität, Ischämie)
Optimierung O2-Angebot /O2-Verbrauch Cave:Anämie, Hypothermie, Schmerzreaktion (Tachykardie) kontrolliertes Gerinnungsmanagement (ACT !)
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Risikominderung: TEE Monitoring
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2014 ESC/ESA Guidelines
Generelle TEE Aufklärung und großzügige Indikation bei Risikopatienten und -eingriffen TEE Kenntnisse essentiell für
Anästhesisten!
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Anästhesietiefe: Outcome
Sessler et al.. Anesthesiology 116(2012)1195
24 120 nicht kardiochirurg. Eingriffe, Inhalationsanästhesie, Pat.Alter >16 Jahre
MAP
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Narkosesteuerung: Algorithmus
Blutdruck BIS >Referenz Referenz 60 Analg↑Hypno↑ Hypno↑Analg↑ Vasokonstriktor
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spezielle Überwachung gefährdeter Patienten - kardialer Vorerkrankung (Cave: stummer Myokardinfarkt) - hoher Blutverlust, anhaltende Hypotonie bzw Tachykardie, - (drohender) resp. Insuffizienz, Nierenversagen, Sepsis, Multiorgan- versagen Erhaltung der Homöostase/hämodynamische Instabilität
Adäquate Schmerztherapie (Regional-/Lokalanästhesie!)
Cave: Nachblutung/akute Organischämie (regelmäßige Kontrollen!)
Postoperative Risikominderung
Adäquate Versorgungsstrukturen (IMC/ITS)
Medizinische Einsatzteams auf Normalstation ? Surgical Apgar Score zur Risikoevaluierung ?
Labor: BGA incl HK/BZ/ Elektrolyte, Gerinnung, bei Symptomatik , path EKG, sowie bei Hochrisikopatienten (RCRI 3): Troponin 6h ,24h, 48 h postop, Therapieintensivierung!! )
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Risikominderung: postop Überwachung
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Gawande AA et al, J Am Coll Surg 2007;204:201–208.
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Risikominderung: postop Überwachung
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Gawande AA et al, J Am Coll Surg 2007;204:201–208
767 allgemein. oder gefäßch. Op 29 Pat. mit Score < 4 17 Pat. (58.6%) verstorben oder bedrohliche Komplikation
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Anästhesie Gefäßchirurgie: Agenda
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Typische Patienten und Eingriffe Allgemeine Prinzipien: - präoperative Risikoerfassung/-modifikation - intraoperatives Management - postoperative Betreuung
Spezielles Vorgehen: - Karotischirurgie - Aortenchirurgie - periphere Gefäßeingriffe - Notfalleingriffe (akute Blutung, akute Ischämie) - (Shuntchirurgie, venöse Chirurgie)
Fazit: Besonderheiten der Anästhesie in der Gefäßchirurgie
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Karotischirurgie: Ziele
Vermeidung kardialer und neurologischer Komplikationen
1,7 - 6,6% periop. Apoplexrate
OP-Indikation: Kombinierte Komplikationsrate sympt. Patienten < 6%
asympt.Patienten < 3%
ECST 1991, ACAS 1995, IQTIG 2017
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Karotischirurgie: Apoplexursachen
Hyperperfusion
Embolie (17,9%/3%Klinik)
Abklemmischämie
No touch der A.carotis (Cave: Lagerung, Shunt, RA) Sorgfältige Desobliteration
Normotonie nach Declamping
Shuntanlage
Hauptursache
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Karotischirurgie: Shuntanlage
Shunt
wirksamste Maßnahme zur Aufrechterhaltung der Hirndurchblutung während Abklemmphase
aber
Embolierisiko ↑
Ungenügende Shuntfunktion
Behinderung der Operation (Gefahr Rezidivstenose)
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Karotischirurgie: Shuntanlage
Nie?
Immer?
Selektiv!
Identifikation einer relevanten Ischämie durch intraoperatives Neuromonitoring
Eckstein H.-H. et al S3 Leitlinie Carotisstenose 2012
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Regionalanästhesie: Vorteile
Vorteile:
einfache neurologische Überwachung
größere hämodynamische Stabilität (Tendenz)
keine ITN typischen Nebenwirkungen (PONV)
gute postoperative Analgesie, Sachkosten
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Regionalanästhesie: Ergebnisse
69 Publ, nicht random , random Block: 7558 tief, 2533 oberflächlich
0-0,5% schwere Komplikationen Intoxikation,Krampfanfall Phrenicus-Recurrensparese 3,8-7,2% allgem. Komplikationen
Pandit 2007,GALA 2008, Beilharz 2009
Unterschiedliche Techniken
unzureichende Blockade 64* - 82 % Nachinjektion 23- 44*% Opioid-Supplement. 11- 48* % Sedierung
0,4-3,9* % Konversion
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Regionalanästhesie: Zervikalblock
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Regionalanästhesie: Nachteile
Geeigneter Patient und Operateur notwendig
schlechtere Operationsbedingungen keine optimale Lagerung, begrenzte OP-Zeit, keine sichere Wirkung, Streß für Anästhesist
nicht immer möglich Ausschlußkriterien, unkoop. Patient…
kein absolut sicheres Neuromonitoring (erschwerte neurologische Kontrolle unter Sedierung, begrenzte Funktionsspektrum)
limitierte Patientensicherheit methodenspez. Risiken (Phrenicusblock, zerebrale Embolien, Intoxikation. . ) , keine Zerebroprotektion Aggravierung zerebraler Ischämien durch fehlende Beatmung (4% Konversion)
geringer Patientenkomfort erhöhte Streßreaktion (Tendenz Myokardinfarktrate?.)
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Allgemeinanästhesie: Vorteile
immer durchführbar kein Ausschluß, keine Versager , kein Streß für Anästhesist
optimale Operationsbedingungen optimale Lagerung, kein Zeitdruck, techn. Qualität ↑, T-erweiterung, Ausbildung, Langzeitergebnisse↑..
hoher Patientenkomfort Streßreduktion, geringere Myokardinfarktrate
hoher Patientensicherheit sichere Atemwege, Zerebroprotektion↑ gleiches primäres Outcome wie Regionalanästhesie
IQTIG 2017 GA hohe Akzeptanz bei Patienten und Operateuren (75 % in ITN)
Verlässliches Neuromonitoring Somatosensorisch evozierte Potentiale, Shuntrate wie LA
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Karotis-OP: SEP - 2 min
Karotis zu
2 min
6 min
9 min
Shuntinsertion
1 min
22 min
Shuntentfernung
2 min
8 min
11 min
Karotis auf
2 min
0 10 20 30 40 ms 0 10 20 30 40 ms
2,5µV
Zervikales SEP
(C - Fpz)
Kortikales SEP
(C - Fpz)
Abklemmbedingte Ischämie (SEP-Verlust)
Ausreichender Shunt-blutfluß (SEP Erholung)
Shuntrate 8,3% Apoplexrate 1,3% Letalität 0,8%
n=1944 primäre Karotisop.
Dinkel et al 2004
Verläßliches NM mit SEP
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Neuromonitoring: Bewertung
0
+
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SSEP Anforderung
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EEG CSP TCD SjO2 rSO2
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Unkomplizierte Anwendung
Geringe Störanfälligkeit
Kontinuierleiche Überwachung
Einfache Interpretation
Ungestörter OP-Ablauf
Keine Risiken
Vertretbare Kosten
Hohe Sensitivtät
Hohe Spezifität
Protection of brain and heart
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Karotischirurgie:Neuromonitoring
EEG
TCD
NIRS
Medianus-SEP/MEP
CSP
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Karotischirurgie: Prämedikation
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Standardprocedere GCH (RCRI, kard. Risikomodifikation, Referenz-RR)
Dokumentation Neurostatus (Vorbestehende Defizite!)
Kenntnis zerebraler Gefäßstatus (gegenseitige Stenose, Verschlüsse, ulzeröse Plaques)
Präoperativ:
Zurückhaltende Prämedikation Cave: Sedierungsüberhang, Delir)
Sympathikusstimulation verhindern ( (
Antihypertensiva, Koronartherapeutika, Statine, ASS weitergeben
Prämedikation:
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Karotischirurgie: Narkose
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Standardprocedere GCH (Homöostase!) (hämodynamische Stabilität, RR-Richtwert; suffiziente Oxygenierung und Normoventilation; Heparinisierung/Antagonisierung ACT gesteuert o.bedarfsweise)
Cave: Bradykardie (Karotissinusreflex, Manipulation beenden, keine Atropinprophylaxe)
umfassendes Monitoring (arterielle RR-Messung; Somatosensorisch Evozierte Potentiale)
Balanzierte Anästhesie (gut steuerbare Anästhetika, z.B Sevofluran)
Narkose-steady-state beim Abklemmen
Rasche Extubation (Neurologische Kontrolle, ggf Reoperation)
Intraoperativ:
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Carotis-TEA: postoperativ
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Standardprocedere GCH (Homöostase!) (hämodynamische Stabilität, ausreichende Schmerztherapie)
frühzeitige Extubation
regelmäßige (15 min) Kontrolle des Neurostatus im AWR
konsequente antihypertensive Therapie
BZ, BGA- (Hb, Trop.)-Kontrolle
Postoperativ:
Cave: Nachblutung Schwierige Intubation
zerebrale Embolie sofortige Revision 2h Aufwachraum
Verlegung auf IMC Station
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Anästhesie Gefäßchirurgie: Agenda
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Typische Patienten und Eingriffe Allgemeine Prinzipien: - präoperative Risikoerfassung und -modifikation - intraoperatives Management - postoperative Betreuung
Spezielles Vorgehen: - Karotischirurgie - Aortenchirurgie - periphere Gefäßeingriffe - Notfalleingriffe (akute Blutung, akute Ischämie) - (Shuntchirurgie, venöse Chirurgie)
Fazit: Besonderheiten der Anästhesie in der Gefäßchirurgie
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Aortenaneurysma: Epidemiologie
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vascularevidence.de
Lokalisierte Erweiterung der Aorta> 3cm > 150% des erwarteten Durchmessers (bezogen auf Alter, Geschlecht, Größe)
Lokalisation: Thorakal. Aortenaneurysma (TAA) 75%
davon infrarenal > 90%
Prävalenz: m:w = 5:1 Altersgipfel 60-70Lebensjahr Männer 60.-64.LJ: 2,6%; 65.-74. LJ 6% > 75. Lebensjahr 9%
Ursache: Arteriosklerose, selten Trauma, genetisch (z.B.Marfan), mykotisch
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Aortenaneurysma: Gefahren
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vascularevidence.de
Ruptur: Risiko vom Durchmesser und Wachstumsrate abhängig 4-4,9 cm: 3% < 0,3 cm/Jahr: gering 5-5,9 cm : 10% 0,3-0,5 cm/Jahr: mittel 6-6,9 cm: 15% > 0,5 cm/Jahr: hoch >7cm: 60%
Letalität: elektiv 2-7% Ruptur 50-90%
Organischämie: Risiko von Ausdehnung und Abbklemmhöhe/-dauer (XC) abhängig: Gehirn (hirnversorgende Gefäße) Herz (Koronarien, Nachlasterhöhung) Rückenmark (A. rad magna, >Th12) Intestinum (Tr. cöliacus, Aa. mesenteriales) Nieren (Nierenarterien) Abgrenzung: HCH/Gefäßchirurgie (HLM) thorakal/abdominal
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Aortenchirurgie : Neurologische Ausfälle
Spinale Minderperfusion (TAA, XC >Th 12, >30 min XC, >20 cm Prothese)
Bis 20-38% Paraplegierate bei akuter Aortendissektion
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Spinale Gefäßversorgung/Monitoring
Ventrale Perfusion: unpaare A. spin. ant.; 6-8 interkostale Gefäße
Dorsale Perfusion: paarige Aa. spin. post.; 10-23 interkostale Gefäße
MEP SEP
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Thorakale Aortenchirurgie:Spinale Protektion
Maßnahme Vorteil/Effekt Nachteil/Limitation
Dist. - Ischämiezeit > 30 min Perfusion - spinale Hypothermie (HLM, LA Shunt)
- aufwändig - NW Hypothermie, (EKZ)
Reimpl. - Erhalt kritischer Zuflüsse IC Arterie
- Verlängerung OP-Zeit - Embolisationen CSF- - Verbesserung SPP
Drainage - Reperfusionstrauma↓ (ISP
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Aortenchirurgie: Empfehlung
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BAA: OP-Indikation
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vascularevidence.de
Frauen > 4,5 cm
EVAR kein Überlebensvorteil (>2 Jahre ), 40%Endoleak II,
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BAA: OP-Verfahren
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auch bei schwieriger Anatomie
berechenbare Langzeitergebnisse
Vorteile
Nachteile großes Operationstrauma: - hämodynamische/kardiale Belastung (Eventeration, XC, DC, Reperfusion) größerer Blutverlust ( 1000ml) Letalität 2-7%
geringeres OP-Trauma: - geringere kardiale Belastung - geringerer Blutverlust (400ml) - geringere Letalität 0,5-2%
nur bei geeigneter Anatomie (spezielle Stents/Op Technik höhere Letalität 1-7% )
unberechenbare Langzeitergebnisse (40% Endoleak Typ II, lebenslange (CT) Kontrollen!)
kein Überlebensvorteil (>2 Jahre )
Mujagic 2013
Open Aneurysm Repair
Endo-Vascular Aneurysm Repair
OP Verfahren individuelle Einzelfallentscheidung
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BAA: OAR vs. EVAR
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OAR (n=1361) EVAR (n=1362)
Mortalität (30d) 4,2% 1,4% p< 0.0001
Mortalität (4 Jahre) 37,8% 37,3% p =0.7
Re-OP (OR) 1,98 p =0.02 Pulmonale Kompl. (OR) 0,36 p =0.006
Paravastu SCV et al 2014
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Aortenchirurgie: Prämedikation
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Standardprocedere GCH (RCRI, Referenz-RR, kard. Risikomodifikation,)
Dokumentation Neurostatus (Vorbestehende spinale Defizite!)
Kenntnis Gefäßstatus/Op-Verfahren (Ausdehnung Aneurysma, geplante OP OAR-EVAR, Abklemmhöhe, Risiken)
Präoperativ:
thorakaler PDK (offene Operation, am Tag vor OP legen)
Prämedikation (Streßabschirmung, RR-Kontrolle)
EVAR: Antihypertensiva, Koronartherapeutika, ASS weitergeben; bei offener OP: ggf nur ß-Blocker
Prämedikation:
Enge Abstimmung mit Operateur
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Aortenchirurgie:Epiduralanalgesie
53
Motsch 2004
Ragaller 2000
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Aortenchirurgie: Epiduralanalgesie
54
Bardia A et al. (2016) JAMA Surg.;151:1116-1123.
N=1540 elekt. Aorteneingriffe.
Epiduralanästhesie wertvolle Option Cave: RR Abfall!
Unter EA geringere (Langzeit) Mortalität (weniger Akutkomplikationen)
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Aortenchirurgie: Epiduralanalgesie
55
Zeitintervalle beachten ! (Katheteranlage/-entfernung)
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BAA:Narkoseverfahren/-führung
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Standardprocedere GCH (Homöostase!) (auch bei EVAR!) (hämodynamische Stabilität, RR-Richtwert; Normothermie suffiziente Oxygenierung und Normoventilation; Heparinisierung/Antagonisierung ACT gesteuert)
Intraoperativ:
Balanzierte Anästhesie mehrere periphere Zugänge, 3L-ZVK, ggf Shaldon-Katheter, gut steuerbare Anästhetika (Sevofluran)) OAR: Kombination mit thorak. PDK (ggf Befüllung erst nach DC)
umfassendes Monitoring (auch bei EVAR!) EKG (Ableitung II und V5, ST Analyse), arterieller RR, Urin-Ausscheidung (BDK,T-Sonde), (Pulmonaliskatheter?) großzügig TEE (EF, Hämodyn. Instabilität, Myokardischämie) Volumen- /Blutungs-/Gerinnungsmanagement balanzierte RL (Kolloid) , individuelle Steuerung (Diurese 1 ml/KG/h, MAP>65mmHg), HK- Zielgröße 30%, V.a Gerinnungstörung (ROTEM) OAR: Cell Saver
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BAA: Offene OP (OAR)
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Clamping XC (massiver RR Anstieg, kardiale Dekompensation) SVR↑Nachlast↑, Umverteilung des Blutvolumens nach thorakal:
- myokardiale Ischämie und Dekompensation (v.a. bei EF ↓ , Aorteninsuff.) - bestehende Organischämie (sympatikoadrenerge Reaktion) Narkose vertiefen, restriktiv Volumen, Probeclamping, Vasodilatantien (Nitro, ggf Nipruss, Esmolol)
Eventerationssyndrom Freisetzung vasoaktiver Substanzen aus Splanchnikusgebiet: Flush, RR-Abfall vorsichtig Volumen, ggf Vasokonstriktor (Neosynephrin)
Flesche 1999
Ausgeprägte hämodynamische Belastung:
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BAA: Offene OP (OAR)
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Reperfusionssyndrom - reaktive Hyperämie mit Überwärmung, Rötung, Schwellung, - Einschwemmen anaerober Metabolite , Kalium, intrazell. Bestandteile - Kompartmentsyndrom und Rhabdomyolyse -möglicher PAP-Anstieg (vorbestehende RV-Dysfunktion verstärkt) kurzes Abklemmen, ggf Diurese forcieren, Anpassung AMV (zurückhaltend Puffern) Cave: anhaltende, schwere Azidose-intestinale/periphere Ischämie!
Ausgeprägte hämodynamische Belastung:
Declamping DC (Declampingschock: RR , Organminderperfusion) SVR ↓Nachlast ↓,periphere Blutumverteilung, periphervenöser Rückfluss↓ -zentrales Volumendefizit, drohende Ischämien ( Abschätzung durch CO2 Abfall>15%) Narkose abflachen, Volumengabe (HAES), abgestuftes Declamping, Vasopressor, EK/ Blutprodukte
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BAA: postoperative Versorgung
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Standardprocedere GCH Erhaltung Homöostase, hämodynamische Stabilität, ausreichende Schmerztherapie: PDK!, Labor (BGA incl HK/BZ/ Elektrolyte, BB, Gerinnung, Herz-Enzyme)
Postoperativ:
Regelmäßige Kontrolle akute kardiale intestinale oder periphere Ischämie, mögliche Nachblutung ausreichende Diurese Überwachung: hämodynamisch stabil, normotherm: Extubation , Verlegung AWR, IMC
hämodynamisch nicht stabil, hypotherm:
intubiert auf ITS
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Anästhesie Gefäßchirurgie: Agenda
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Typische Patienten und Eingriffe Allgemeine Prinzipien: - präoperative Risikoerfassung und -modifikation - intraoperatives Management - postoperative Betreuung
Spezielles Vorgehen: - Karotischirurgie - Aortenchirurgie - periphere Gefäßeingriffe - Notfalleingriffe (akute Blutung, akute Ischämie) - Shuntchirurgie, venöse Chirurgie…
Fazit: Besonderheiten der Anästhesie in der Gefäßchirurgie
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Periphere Gefäßeingriffe: pAVK
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fortschreitende Stenosierung peripherer Arterien (> 90% untere Extremität betroffen) >95% Arteriosklerose 70Lj: 15-20% (20% symptomatisch) Risiko↑: Myokardinfarkt 4x, Apoplex 2x OP-Indikation Stadium IIb -IV
OP-Risiko Typ und XC Höhe Begleiterkrankung (Arteriosklerose!) Komplikationen 1-5% MACE (Herzinfarkt!) Blutung Bypass/Gefäß-Verschluß (Kompartment) Akutes Nierenversagen (Cave: CK Anstieg) Sepsis (Amputationen) Phantomschmerzen
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pAVK:Prämedikation
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Standardprocedere GCH (RCRI, Referenz-RR, kard. Risikomodifikation)
Dokumentation Hautbefund (pAVK-Ausmaß, Cave Dekubitus/Sepsis)
Kenntnis Gefäßstatus/OP-Verfahren (geplantes Verfahren, Abklemmhöhe, OP-Dauer, Gerinnungsmanagement)
Präoperativ:
Abstimmung mit Operateur
Prämedikation:
Bedarfsgerechte Prämedikation Cave: Sedierungsüberhang/Delir Sympathikusstimulation (
Risikomodifikation (Antihypertensiva, Koronartherapeutika, ASS weiter)
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pAVK: Anästhesie
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Standardprocedere GCH (Homöostase!) hämodynamische Stabilität, RR-Richtwert; suffiziente Oxygenierung und Normoventilation; Normothermie, Hk>25%, Heparinisierung/Antagonisierung ACT gesteuert
Intraoperativ:
Narkoseverfahren: proximaler Eingriff: Balanzierte Anästhesie, gut steuerbare Anästhetika, 1 L-ZVK, 1-2 periphere Zugänge (16G), Cell Saver peripherer Eingriff: ggf Periduralanästhesie, 1 L-ZVK, 1 periph. Zugänge (16G ) ggf lokale Infiltration bei Amputation
umfassendes Monitoring EKG (Ableitung II und V5, ST Analyse), Urin-Ausscheidung (Eingriffe >2h, Diurese 1ml/kgKG/h), T-Sonde proximaler Eingriff: arterieller RR, bedarfsweise TEE
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pAVK: Periduralanästhesie
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Motsch 2004
geringere Reop-Rate unter PDA (Re-Bypass, Thrombektomie, Amputation)
Reop-Rate abhängig von Operateur, OP-Lokalisation /Verfahren, Gerinnungs- management
PDA Option bei distalen Bypass (Cave: lange OP- Dauer, antikoagulationsfreies Intervall für Katheterentfernung)
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pAVK: postoperative Versorgung
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Standardprocedere GCH (Homöostase) hämodynamische Stabilität, ausreichender Perfusionsdruck (MAP>65mmHG) ausreichende Schmerztherapie (PDK?) Labor (BGA incl HK/BZ/ Elektrolyte, BB, Gerinnung, Herz-Enzyme)
Postoperativ:
Regelmäßige Ischämie-Kontrolle Herz (Stenokardie, EKG, Enzyme) Niere (ausreichende Diurese, CK Kontrolle) periphere Extremität (Temperatur, Hautfarbe, Doppler)
Prophylaxe Phantomschmerzen (ausreichende Schmerztherapie NRS
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Anästhesie Gefäßchirurgie: Agenda
66 M.Dinkel Anästhesie in der Gefäßchirurgie anaesthesie-bad-neustadt.de
Typische Patienten und Eingriffe Allgemeine Prinzipien: - präoperative Risikoerfassung und -modifikation - intraoperatives Management - postoperative Betreuung
Spezielles Vorgehen: - Karotischirurgie - Aortenchirurgie - periphere Gefäßeingriffe - Notfalleingriffe (akute Blutung, akute Ischämie) - (Shuntchirurgie, venöse Chirurgie)
Fazit: Besonderheiten der Anästhesie in der Gefäßchirurgie
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Anästhesie Gefäßchirurgie: Fazit
Prä-/intra- und postoperative Risikomodifikation elementar Erhebung Referenz-RR, RCRI (Stufenplan), kardiale Dauermedikation Erhaltung perioperativer Homöostase und hämodynamischer Stabilität Umfangreiches Monitoring: EKG (II,V5,ST Analyse), art. RR,KT, BDK, EEG, TEE) gezielte postoperative Betreuung (IMC; ITS, Cave: postop. Komplikationen)
Karotisoperationen in LA oder ITN Vermeidung Myokardinfarkt, Apoplex (gezielte Shuntanlage: SEP bei ITN) Hämodynamische Stabilität (RR Richtwert, Cave: postop. Hypertonie) postoperative Überwachung (2h AWR, IMC, Reop: bei V.a Embolie, Nachblutung)
arterielle Eingriffe sind Risikoeingriffe generalisierte Arteriosklerose, hämodynamische Auswirkungen der OP
Pathologie, XC Höhe/Dauer bestimmen Risiko bei Aorteneingriffen Thorakale Aortengriffe (risikoadaptiertes Vorgehen, MEP, spinale Protektion)
Individuelle Entscheidung zu offener bzw endovaskulärer OP bei BAA
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Anästhesie Gefäßchirurgie: Fazit
Operationen bei pAVK: je proximaler desto gefährlicher proximale Eingriffe Vorgehen wie bei BAA (Cave: Massive Blutung) geringere Thrombembolie- und Reop-Rate bei peripheren Eingriffen in PDK postop. IMC-Überwachung (Begleiterkrankung, Ischämie/Reperfusionsstörung)
Gefäßnotfälle (Blutung,Ischämie) sind zeitkritisch Schnellstmögliche Blutstillung (XC) bzw Gefäßeröffnung zur Behebung akuter vitaler Bedrohung und zur Vermeidung von Folgeschäden Vermeidung/Behandlung (Declamping)-Schock bzw Reperfusionssyndrom
…..Aorteneingriffe: OAR: thorak. PDK (Gerinnung!), Umfassendes Monitoring auch bei EVAR Cave: Hämodynamische Beeinträchtigung bei offener OP: Eventerationssyndrom, XC-Reaktion, Declampingschock, Reperfusionsstörung
- eingespieltes,erfahrenes Team (Notfälle), enge Kooperation Anästhesie/GCH - schlüssiges abgestimmtes Konzept, individuelles risikostratifiziertes Vorgehen - externe/interne Qualitätssicherung (Standards, Ergebnisanalysen)
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HGK Bad Neustadt:Fortbildungen
20-22.10.2018 AFS Kurs 1-3, erweitertes Konzept nach DGAI und DEGUM Hospitationen zur praktischen Vertiefung
11-16.11.2018 TEE Grund- und Aufbaukurs incl AFS Kurs 4 Fellowship Kardioanästhesie
Hospitation Neuromonitoring Praktische Nachweise für DGAI-Zertifikat
Weitere Informationen: Michael Dinkel Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin Salzburger Leite 1 97616 Bad Neustadt/Saale 09771 662402 [email protected]
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Anästhesie in der Gefäßchirurgie
Herzlich willkommen!
www.anaesthesie-bad-neustadt.de
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Herzliche Einladung!
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BAT: Weiterbildungscurriculum
Anästhesie in der Gefäßchirurgie
M.Dinkel 7 .Repetitor ium Anästhesiologie 28.2.2018, Augsburg
Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin Chefarzt: PD Dr M. Dinkel MBA
a n a e s t h e s i e - b a d - n e u s t a d t . d e
Vielen Dank!