Anaesthesiology and Resuscitation Anaesthesiologie und Wiederbelebung
Anesthesiologie et Reanimation
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Editores
Prof. Dr. R. Frey, Mainz . Dr. F. Kern, St. Gallen
Prof. Dr. O. Mayrhofer, Wien
Francis F. Foldes· Mark Swerdlow Ephraim S. Siker
Morphinartige Analgetika und ihre Antagonisten
Chemie, Pharmakologie, Anwendung in der Anaesthesiologie und der Geburtshilje
Mit einer Einfiihrung von Nathan B. Eddy
Mit 39 Abbildungen
Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York 1968
Titel der amerikanischen Originalausgabe: Narcotics and Narcotic Antagonists
Charles C. Thomas, Publisher Springfield, Illinois, U.S.A.
~-------------~--------------
Francis F. Foldes, M.D. Chief, Division of Anesthesiology, Montefiore Hospital
Professor of Anesthesiology, Albert Einstein College of Medicine New York, N. Y., U.S.A.
Mark Swerdlow, M.D., F.F.A.R.C.S. Consultant Anaesthetist, Salford Royal Hospital
Manchester, England
Ephraim S. Siker, M.D. Director, Department of Anesthesiology, Mercy Hospital
Pittsburgh, Penn., U.S.A.
Nathan B. Eddy, M.F., D.Sc. Executive Secretary, Committee on Drug Addiction
National Academy of Sciences, National Research Council, Washington D. C.
Illustriert von Margaret M. Croup
Obersetzt und redigiert von Dr. med. Claus Dortmann unter Mitarbeit von:
Dr. med. Brigitte Franz, Dr. med. Hans-Hermann Israng,
Dr. med. Wilhelm von Mering, Dr. med. Hans Menzel,
Dr. med. Eberhard Neumann, Priv. Doz. Dr. med. Harald Reuter,
Dr. med. Uwe Wollert (Universitat Mainz)
ISBN-13: 978-3-540-04041-5 e-ISBN-13: 978-3-642-87543-4 001: 10. 1007/978-3-642-87543-4
Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeicbnungen usw. in diesem Werk berechtigr auch ohne besondere Kennzeichnung nicht Zu der Annahme, daB solche Namen im Sinn der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei Zu betrachten waren und daher von
jedermann benutzt werden diirften
Aile Rechte vorbehalten. Kein Teil dieses Buches darf ohne schriftliche Genehmigung des SpringerVerlages iibersetzt oder in irgendeiner Form vervielfaltigt werden. © by Springer-Verlag Berlin
Heidelberg 1968. Library of Congress Catalog Card Number 68-25131.
Titel Nr. 7495
Zum Geleit Wenn drei so bekannte Anaesthesisten wie FOLDES (New York),
SWERDLOW (Manchester) und SIKER (Pittsburgh) und der Sekretar des Sucht-Komitees des amerikanischen Forschungsrates, EDDY, uber ein Jahrzehnt zusammenarbeiten und schlieBlich ihre Untersuchungen in einer Monographie zusammenfassen, so ist etwas Besonderes zu erwarten. Angeregt wohl durch die neuen, mit der noch im Versuchsstadium befindlichen "Neuroleptanalgesie" diskutierten Moglichkeiten der se1ektiven Schmerzausschaltung schildern die Autoren die historischen und pharmakologischen Grundlagen unserer Kenntnisse uber die schmerzstillenden Mittel und ihre Antagonisten. Sie stiitzen sich hierbei auf die heutigen Auffassungen uber die Physiologie des Schmerzes. SchlieBlich geben sie genaue praktische Anweisungen uber die klinische Anwendung der Opiate und synthetischen Morphinersatzmittel fur die Pramedikation und Anaesthesie, die Schmerzlinderung bei der Geburt und in der postoperativen Phase. Ein Literaturverzeichnis mit 1575 Stelien, ein ebenso umfassendes Stichwortverzeichnis und zahlreiche Abbildungen bereichern das Werk. Dieses zeichnet sich durch eine fundierte, kritische Einstellung aus und ist sowohl fur den Theoretiker, als auch fur den Kliniker, der sich mit Fragen der pharmakologischen Schmerzbekiimpfung wissenschaftlich oder praktisch intensiver beschiiftigen will, als Nachschlagewerk unersetzlich.
Den "Obersetzern der Monographie gebiihrt deshalb besonderer Dank, daB sie die Muhe der "Obertragung des schwierigen Textes nicht gescheut haben.
Meine besten Wunsche begleiten die wertvolle Monographie.
Mainz, im November 1967 RUDOLF FREY
Direktor des Instituts fUr Anaesthesiologie der Universitatskliniken Mainz
Fur Edith, Elizabeth und Eileen
Anmerkung der Autoren
Die Autoren dieser Monographie befassen sich seit vielen Jahren mit der Pharmakologie sowie der anaesthesiologischen und geburtshilflichen Anwendung der Narkotica und Narkotica-Antagonisten, ferner waren sie an der klinischen Erprobung verschiedener neuer Verbindungen selbst beteiligt. Die Verfasser haben seinerzeit im Department of Anaesthesiology am Mercy Hospital in Pittsburgh, Pa. zusammen gearbeitet, wo ein GroBteil ihrer Forschungsarbeit zwischen 1950 und 1962 erfolgte. Ein Teil der Originalarbeiten wurde von einem unserer Mitarbeiter (M. SWERDLOW) in Manchester, England und ein anderer am Montefiore Hospital in New York City seit J uli 1962 durchgefiihrt.
Viele der im klinischen Abschnitt empfohlenen Techniken spiegeln unsere eigenen, auf personlicher Erfahrung beruhenden Ansichten wider. Die verschiedenen Pharmaka werden gewohnlich mit ihren chemischen Namen bezeichnet. Amerikanische, englische und gelegentlich andere Handelsnamen werden gleichfalls wie die der Salze der verschiedenen Verbindungen auch im Worterverzeichnis angefiihrt, ferner in den Kapiteln iibet die Chemie der Narkotica und die kombinierte Anwendung von Narkotica und Tranquilizern bzw. wo immer sie zuerst im Text auftauchen. Die chemischen Namen der Narkotica und Narkotica-Antagonisten finden sich in den Kapiteln iiber Chemie. Der Kiirze halber und zur Vermeidung von Wiederholungen werden die morphinartigen Analgetika und die Narkotica-Antagonisten hauftg als "Narkotica" und "Antagonisten" bzw. "speziftsche Antagonisten" bezeichnet.
Monographien wie diese werden selten Seite fiir Seite gelesen, sondern gewohnlich als Nachschlagewerk zur schnellen Information iiber spezielle Fragen benutzt. Aus diesem Grunde haben wir versucht, jedes Kapitel als ein in sich abgeschlossenes darzustellen. Dieses Ziel konnte nicht ohne ein gewisses MaB an Wiederholung und Dberschneidung erreicht werden.
Wie im Vorwort bereits erwahnt, hoffen die Autoren, daB diese Monographie fiir Leser verschiedener fachlicher Herkunft, Interessen und Tatigkeitsbereiche von Interesse und Nutzen sein moge.
In diesem Grundgedanken waren wir bestrebt, ein Sachregister anzulegen, das einigen vielleicht etwas zu speziell erscheinen mag, aber welches es, so hoff en wir, dem Leser ermoglicht, jedes einzelne Kapitel dieses Buches fUr sich zu verstehen, ohne allzu haufig auf andere Abschnitte oder weitere Quellen zuriickgreifen zu miissen.
x Anmerkung der Autoren
Die Autoren haben wiihrend der Zusammenstellung der experimentellen und klinischen Daten dieses Manuskriptes Hilfe und Forderung von vielen Personen erhalten. Der PlatzmangelliiBt es nicht zu, jedem einzelnen und allen getrennt herzlich zu danken.
Es ware jedoch unverzeihlich, Dr. NATHAN B. EDDY nicht unseren Dank fUr seine konstruktive Kritik und seine Ratschliige auszudrucken. Er hat wiihrend der ganzen Vorbereitung des Manuskriptes sein unerschopfliches Wissen freigiebig eingesetzt. Unser Dank gilt auch den Doktores P. A. J. JANSSEN, H. F. FRASER, H. ISBELL, O. J. BRAENDEN, A. S. KEATS, L. LASAGNA, H. W. ELLIOTT und G. CROSSEN, die uns auf ihre nicht publizierten klinischen Beobachtungen und experimentellen Daten Bezug nehmen lieBen. Wir danken den Doktores H. W. ELLIOTT, A. H. B. MASSON, F. P. HAUGHEN, E. ERDOS, E. L.WAY, T. K. ADLER und J. D. HARDY und den Redakteuren und Herausgebern von "Anaesthesia", "Journal of Chronic Diseases", "British Journal of Anaesthesia", "American Journal of Medical Sciences", "Biochemical Pharmacology", "Journal of Clinical Investigations", "Der Anaesthesist" und "Journal of the American Medical Association" fur die Genehmigung zur Reproduktion von Abbildungen aus ihren Veroffentlichungen. Die Doktores D. DUNCALF, J. C. SMITH, L. ORBA, D. KLONYMUS, E. WALSH, B. WOLFSON, H. M. BRUNN, und H. W. STEWART, Mr. S. REDFERN und Miss P. CUMMINS waren wertvolle Helfer bei der Abfassung des Manuskripts, der Vberpriifung der Referenzen und der Korrektur der Druckfahnen. Die Monographie hatte niemals ohne die unermudliche Hilfe von Mrs. Dr. LEVITT vollendet werden konnen. Sie tippte nicht nur verschiedene Zwischenversionen und den groBten Teil der Endfassung des Manuskriptes, sondern hielt auch Ordnung in dem Labyrinth der bibliographischen Referenzen. Nicht verges sen werden durfen Miss N. VOGEL, Miss B. SHAWHAN, Mrs. V. HARRISON, Mrs. H. GUNDEL und Mrs. A. SERVIN, die wertvolle Hilfe wiihrend der verschiedenen Vorbereitungsphasen dieser Monographie leisteten. Unser Dank gilt Miss M. CROUP fur die kunstlerischen und genauen Illustrationen. SchlieBlich danken wir nicht weniger herzlich den Herren W. H. GREEN, P. E. L. THOMAS, W. N. LYON und R. SCHINNEER fur die prompte Unterstutzung bei den verschiedenen Problemen, die wahrend der Veroffentlichung entstanden.
Die Autoren
Vorwort
Die Narkotica * gehoren zu einer speziellen Gruppe unentbehrlicher Pharmaka. In der Bekampfung schwerer Schmerzen sind sie uniibertroffen. Obwohl sie eine Anzahl unerwiinschter Nebenwirkungen hervorrufen und auch zur Sucht fUhren konnen, werden die Narkotica in fast allen Disziplinen der Medizin haufig angewandt. Die zahlreichen Veranderungen, die an den Molekiilen natiirlich vorkommender Narkotica vorgenommen wurden, fiihrten ebenso wie Tausende der synthetisierten Narkotica zu Pharmaka von groBer Wirkungsbreite und Wirkungsdauer. Dennoch sind trotz groBter Genialitat und Anstrengung einiger der besten organischen Chemiker alle Versuche, die gewiinschten therapeutischen Effekte der Narkotica von den unerwiinschten Nebenwirkungen zu trennen, bis jetzt gescheitert. Foiglich ist das Erkennen und so weit wie moglich die Verhiitung und Behandlung der Komplikationen, die bei ihrer Anwendung auftreten k6nnen, fUr eine sichere therapeutische Applikation der Narkotica von groBer Bedeutung.
Schon vor der Ara der Allgemein-Anaesthesie wurden narkotische Analgetika zur Schmerzausschaltung vor, wahrend und nach chirurgischen Eingriffen verwandt. Seit der Entwicklung der Anaesthesie als Spezialgebiet spielen sie eine bedeutende Rolle in der praanaesthetischen Medikation, der postoperativen Schmerzbekampfung und als integraler Bestandteil vieler anaesthetischer Methoden.
Mit der sich stets ausdehnenden Interessensphare und klinischen Tatigkeit der Anaesthesiologen eroffnen sich ihnen fUr die Anwendung der Narkotica und ihrer Antagonisten zahlreiche neue Moglichkeiten. In vielen Instituten wird die Anaesthesie-Abteilung mit Problemen konfrontiert, die sich auf die Analgesie in der Geburtshilfe und die Behandlung chronischer Schmerzen beziehen. Die Verhiitung und Behandlung einer narkoticabedingten neonatalen Atemdepression, sowie die Therapie der durch Oberempfindlichkeit, versehentHche oder vorsatzliche Oberdosierung verursachten Narkotica-Vergiftung fallen logischerweise ebenso in das Aufgabengebiet des Anaesthesiologen. Um diesen Anforderungen gerecht zu werden, muB der Anaesthesist mehr als nur ein oberflachliches Wissen von der Chemie, Pharmakologie und klinischen Anwendung der Narkotica und Narkotica-Antagonisten haben. Obwohl die Narkotica, die wir heute kennen, in mancher Hinsicht untereinander austauschbar sind, so trifft dies
* Morphin und morphinartige Analgetika
XII Vorwort
unter anderen Aspekten wiederum nicht zu (z. B. beziiglich ihrer Wirkungsdauer). Die Verbindungen mit kurzer Wirkungsdauer sind zwar zur Erganzung der Anaesthesie sehr geeignet, jedoch nicht unbedingt zur Pramedikation oder Behandlung postoperativer oder chronischer Schmerzen.
Die Autoren beabsichtigen in erster Linie die Fakten derjenigen Narkotica und Narkotica-Antagonisten in iibersichtlicher und schnell zuganglicher Weise darzustellen, die der praktizierende Anaesthesiologe benotigt. Ebenso wurde der Versuch unternommen, ein brauchbares Nachschlagewerk fUr den praktischen Arzt, Geburtshelfer und andere Spezialisten anzulegen, die mit der Behandlung von Schmerzen oder akuter NarkoticaIntoxikation zu tun haben. Die Autoren hoff en, daB diese Monographie auch den Anforderungen der Medizinstudenten, Medizinalassistenten und Fachassistenten, die sich in der Anaesthesie-Fachausbildung befinden, sowie den Bediirfnissen einiger anderer Fachgebiete entspricht. Sie haben sich bemiiht, die wichtigsten Literaturstellen anzufiihren, so daB denjenigen, die auf bestimmte Fragenkomplexe der Hauptthemen naher einzugehen wiinschen, dieses Buch als Grundlage fUr weitere Studien dienen mag.
Einleitung
Bis auf ganz wenige Menschen, die ohne jede Schmerzempfindung geboren zu sein scheinen, empfinden wir aIle fruher oder spater Schmerzen. Gleichgultig ob wir sie gerade als fUhlbare oder drohende Warnung der Natur vor Gefahren auffassen - wir alle suchen Schmerzen zu vermeiden oder zumindest von ihnen befreit zu werden. Dies gilt in besonderem MaBe fur das AngstgefUhl, den seelischen Schmerz und das Unbehagen, das uns mehr oder weniger vor jedem chirurgischen Eingriff befallt. Von der "spongia somniferum", des yom Mohnsaft vollgesogenen Schwammes, verstrich yom Zwi::ilften Jahrhundert bis zur Vielfaltigkeit der Pharmaka und Techniken der Gegenwart eine groBe Zeitspanne. Ersterer war ein reines Naturprodukt, letztere dagegen entspringen einer hochwissenschaftlichen Entwicklung. Dennoch ist ihr Ziel das gleiche: Behaglichkeit und Seelenfrieden zu vermitteln. Wir streben immer noch nach Verbesserungen, doch selbst die modernen Mi::iglichkeiten haben ihren Preis fUr die errungene Linderung. Glucklicherweise kann dieser Preis durch sorgfaltige Auswahl des Pharmakons und der Dosis, der Zeit und Art seiner Verabreichung in vernunftigen Grenzen gehalten werden.
FOLDES, SWERDLOW und SIKA versuchen nicht, die ganze Skala der Schmerzausschaltung zu eri::irtern, sondern beschranken sich auf ihre Spezialgebiete. Jeder von ihnen hat ausgiebige Erfahrungen in der experimentellen Erforschung neuer Pharmaka sowie in der praktischen Anaesthesie.
Die Art, wie die Autoren ihre Themen behandeln, zielt darauf ab, den Wunschen eines sehr unterschiedlichen Leserkreises zu begegnen. Sie beginnen das Buch als Ganzes und jedes einzelne Kapitel mit einem verstandlichen und einleitenden Bericht uber die V orgeschichte. Dann gehen sie ausfuhrlich auf die Erfordernisse, Prinzipien und Verfahren ihrer Themen ein: Pramedikation, Supplementierung und Nachsorge. SchlieBlich behandeln sie in jedem Kapitel sehr ausfUhrlich die Eigenschaften der derzeitigen Pharmaka, deren Vor- und Nachteile, sowie die optimalen und alternativen Methoden ihrer Anwendung. Am SchluB des Buches befindet sich ein ausgezeichnetes Literaturverzeichnis.
Wenige werden dieses Buch von Anfang bis Ende durchlesen, aber wer auch immer sich dafur interessiert, wie wir zu dem heutigen Stand gelangten, fUr den experimentellen Hintergrund eines Pharmakons oder die Technik, die MaBnahmen und notwendigen VorsichtsmaBnahmen hinsichtlich
XIV Einleitung
der Probleme, mit denen man wahrend und naeh der Anaesthesie konfrontiert wird, die Besehaftigung mit diesem Bueh wird sich in jedem Fall als lohnend erweisen. Es handelt sich weder urn eine Novelle noeh urn eine Enzyklopadie, sondern urn einen guten und praktisehen Uberbliek, der das Thema hinreiehend behandelt. Die Autoren verdienen fUr diese groBe und so ausgezeiehnet gemeisterte Aufgabe unsere Hoehaehtung.
NATHAN B. EDDY, M.D., D.Se.
Inhalt
Kapitel I Die Geschichte der Narkotica in der Anaesthesie
Kapitel II Chemie der morphinartigen Analgetika und ihrer Antagonisten
A. Die stark wirkenden Ana1getika. . . . . . . . . . . . 1. K1assifizierung der morphinartigen Ana1getika. . . .
a) Nattirlich vorkommende, morphinartige Ana1getika b) Halbsynthetische morphinartige Ana1getika . c) Synthetische morphinartige Ana1getika. . . . . . d) Verschiedenartige Substanzen. . . . . . . . . .
1
7
7 11
11 12 16 19
2. Nachweis und Bestimmungsmethoden ftir morphinartige Ana1getika 20
B. Antagonisten der morphinartigen Ana1getika 20
Kapitel III Physio1ogie des Schmerzes 23
Kapitel IV Pharmako1ogie der morphinartigen Ana1getika und ihrer Antagonisten 32
A. Die Pharmako1ogie der morphinartigen Ana1getika. 33 1. Das Zentralnervensystem. . 33
a) Allgemeines . . . . . . . . . . . . . 33 b) Die ana1getische Wirkung . . . . . . . 34 c) Wirkungen auf Sinneswahrnehmungen, mit Ausnahme von
Schmerzen . . . . . . . . . . . . 37 d) Sedative und hypnotische Wirkungen 37 e) Psychische Wirkungen. . . 38 f) Erregende Wirkungen. . . . . . 38 g) Das autonome Nervensystem . . . 39 h) Rtickenmark und periphere Nerven 40 i) Liquordruck . . . . . . . . . . 40 k) Wirkungen auf das E1ektroencepha1ogramm 41 1) Zentrale Wirkungen verschiedener Art. 42
2. Histaminfreisetzung . . . . . . . . 42
3. Wirkung auf die Atmung. . . . . . 43 a) Zentrale Beeinflussung der Atmung 43 b) Faktoren, welche die Wirkung der morphinartigen Analgetika auf
die Atmung beeinflussen k6nnen. . . 48 c) Periphere Beeinflussung der Atmung. . . . . . . . . . . . . 53
XVI Inhalt
4. Wirkung auf den Kreislauf a) Wirkungen der Morphinderivate auf das GefaBzentrum. . . . . b) Wirkungen der Morphinderivate auf die autonome und reflekto
risehe Regulation des Kreislaufs. . . . . . . . . . . . . . . c) Wirkungen der Morphinderivate auf das Herz ........ . d) Wirkungen der Morphinderivate auf den GefaBtonus, den Blut
druek und die Durehblutung . . . . . . . . . . . . . . . . e) Faktoren, welche die Kreislaufwirkungen der morphinartigen
Analgetika beeinflussen. . . . . . . . . . . . 5. Wirkungen morphinartiger Analgetika auf das Auge
a) Miosis ..... . b) Augenreflexe . . . . . . . . . . . . . . . . c) Intraoeularer Druck. . . . . . . . . . . . .
6. Wirkung morphinartiger Analgetika auf den Magen-Darm-Trakt a) Tonus und Motilitat des Darmes b) Obstipierende Wirkung . . . . . . . . . . . .. c) Wirkung auf den Gallentrakt . . . . . . . . . . . d) Wirkungen auf die Sekretion im Magen-Darm-Trakt . e) Emetisehe und antiemetisehe Wirkungen .
7. Harntrakt. . . . . . . . . . . . a) Antidiuretisehe Wirkung. . . . . . . . b) Wirkung auf die Nierenfunktion. . . . . c) Wirkung auf die glatte Muskulatur des Harntraktes
8. Wirkung auf den Genitaltrakt ....... . a) Wirkung auf Tonus und Motilitat des Uterus b) Plaeentare Dbertragung auf den Fetus
9. Wirkungen auf die Haut . . .
10. Blut und blutbildendes System.
11. Stoffweehselwirkung . a) Grundumsatz. . . b) Korpertemperatur . c) Gewebsatmung. . d) Kohlehydratstoffweehsel e) Weitere Stoffweehselwirkungen
12. Wirkung auf endokrine Drusen . a) Wirkungen auf die Hypophyse b) Wirkungen auf die Nebenniere
13. Wirkung auf Enzyme ..... .
14. Das Verhalten von morphinartigen Pharmaka im Korper a) Aufnahme b) Verteilung .. c) Abbau .... d) Ausseheidung
15. Gewohnung, physisehe Abhangigkeit, Sueht. a) Gewohnung ..... . b) Korperliehe Abhangigkeit c) Sueht ........ .
54 54
55 55
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60 60 61 61 61
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72 72 72 73 75
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Inhalt XVII
B. Pharmakologie der spezifischen Antagonisten
1. Allgemeine Betrachtungen . . . . . .
79
79
2. Wirkungsmechanismen der spezifischen Antagonisten. 81
3. Pharmakologische Wirkungen der spezifischen Antagonisten bei deren alleiniger Anwendung. . 86 a) Zentralnervensystem. . . . 86 b) Wirkungen auf die Atmung. 87 c) Kreislaufwirkungen . . . 88 d) Wirkungen auf das Auge. . 89 e) Magen-Darm-Trakt . . . . 89 f) Wirkungen auf den Urogenitaltrakt 89 g) Verschiedene andere Wirkungen. . 89
4. Das Verhalten der spezifischen Antagonisten im Korper 90
a) Aufnahme . 90 b) Verteilung . . 90 c) Stoffwechsel . 90 d) Ausscheidung 91
5. Gewohnung, korperliche Abhangigkeit, Sucht . 91
6. Der Einflu13 spezifischer Antagonisten auf die pharmakologischen Wirkungen morphinartiger Substanzen 91
a) Zentrale Wirkungen . 92 b) Atmung . 96 c) Kreislauf. . . . . 99 d) Auge . . . . . . 100 e) Magen-Darm-Trakt 100 f) Urogenital-Trakt . 101 g) Stoffwechsel, endokrine Drusen, Enzyme. 101 h) Verhalten der Substanzen im Korper. 101
Kapitel V
Beurteilung der Analgesie 102
A. Untersuchungen von morphinartigen Analgetika an menschlichen Ver-suchspersonen 103
1. Technik . 103 a) Strahlungswarme 104 b) Mechanische Reize 105 c) Elektrische Reize . 106
2. Kritische Betrachtungen der Algesimetrie bei Versuchspersonen 106
B. Testung morphinartiger Analgetika bei schmerzleidenden Patienten 107
1. Methoden zur Testung morphinartiger Analgetika bei schmerzlei-denden Patienten 108 a) Methode nach Beecher. . . . . . . 108 b) Methode nach Lee. . . . . . . . . 108 c) Methode nach Houde und Wallenstein 108
XVIII Inhalt
2. Kritische Betrachtung zur Testung morphinartiger Analgetika bei schmerzleidenden Patienten . . . . . . . . . . . . . . .. 109
C. Beurteilung von morphinartigen Analgetika bei anasthesierten Person en. 110
Kapitel VI
Pramedikation .
A. Geschichtliches
1. Geschichte der Pramedikation zur Allgemeinanaesthesie.
2. Geschichte der Pramedikation zur Lokalanaesthesie.
B. Pramedikation zur Allgemeinanaesthesie
1. Allgemeine Betrachtungen
2. Wahl des Medikamentes .....
3. Dosierung . . . . . . . . . . . . . . . a) Faktoren, die die Dosierung beeinflussen
4. Zeitpunkt der Verabreichung .... .
5. Art der Verabreichung ....... .
6. Pramedikation fiir ambulante Patienten .
7. Pramedikation fiir Notfall-Operationen
C. Anwendung der verschiedenen Narkotica
1. Natiirlich vorkommende morphinartige Analgetika a) Halbsynthetische morphinartige Analgetika . b) Synthetische morphinartige Analgetika .
Kapitel VII
112
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117 117 121
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Supplementierung der Narkose. 129
A. Geschichtliches . . . . . . 129
B. Grundsatzliche Vberlegungen. 132
C. Anwendungsmethoden. . . . 133
1. Pramedikation und praanaesthetische Vorbereitungen . 133
2. Empfohlene Anaesthesiemethoden . . . . . . . . . 133 a) Fiir Falle ohne erforderliche endotracheale Intubation 134 b) Fiir Fane mit erforderlicher endotrachealer Intubation ohne gleich
zeitige Muskelrelaxation . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 c) Fiir Falle, die bei chirurgischen Eingriffen eine Muskelrelaxierung
erfordem . . . . . . . . . 136
3. Gasaustausch . . . . . . . . . 137
4. Vor- und Nachteile der Technik . 138 a) Vorteile . 138 b) Nachteile 139
Inhalt XIX
D. Die Anwendung verschiedener morphinartiger Analgetika als Adjuvan-tien bei der Anaesthesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
1. Erganzung der Lachgas-Sauerstoff-Narkose mit morphinartigen An-algetika. . . . 140 a) Meperidin . 140 b) Alphaprodin 141 c) Anileridin 142 d) Codein 143 e) Levorphan . 143 f) Phenazocin . 143 g) Dihydrocodein 144 h) Oxymorphon . 144 i) Dextromoramid . 145
E. Verschiedene Anwendungsmoglichkeiten der morphinartigen Analgetika in der Anaesthesie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
1. Die Anwendung von morphinartigen Analgetika zur Erganzung der Lokalanaesthesie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 145
2. Durch morphinartige Analgetika erzielte kontrollierbare Apnoe . 146 a) Methode ......................... 147
3. Erganzung der analgetischen Wirkung bei Inhalations-Anaesthetica 148
4. Verschiedene Anwendungsmoglichkeiten . . . . . . . . . 148 a) Die Behandlung oder Verhiitung der Trachypnoe . . . . .. 148 b) Die Verhiitung und Behandlung kardialer Irregularitaten. .. 148 c) Beschleunigtes Wiedererwachen bei Hydroxydion-Anaesthesie . 149 d) Die Behandlung des Ausleitungsdeliriums 149 e) Adjuvantien zur Hypothermie. . . . . . . . . . . . . .. 149
Kapitel VIII
Analgesie fiir operative Eingriffe unter ausschlieBlicher Verwendung von morphinartigen Analgetika 150
A. Geschichtliches . . . . . 150 B. Allgemeine Betrachtungen 150 C. Technik . . . . . . . . 152
Kapitel IX
Postoperative Schmerzstillung
A. Geschichtliches . . . . .
B. Das Wesen der postoperativen Schmerzen.
1. Beeinflussende Faktoren . . . . . . a) GroBe und Lokalisation der Wunde b) Psychisches Verhalten des Patienten c) Anaesthetica . . . d) Pramedikation . . e) Alter des Patienten f) Umwelteinfliisse
2. Auftreten postoperativen Schmerzes
155
155
157
157 157 157 158 158 159 159 159
xx Inhalt
C. Die Verabreichung von morphinahnlichen Analgetika zur Behandlung postoperativer Schmerzen . . . 161
1. Allgemeine Betrachtungen . 161
2. Zeitpunkt der Verabfolgung 162
3. Verabreichungsweise. . . . 163
4. Komplikationen bei postoperativer Anwendung morphinartiger Analgetika . . . . . . . . . 164 a) Gastrointestinaltrakt. . . . 164 b) Pulmonale Komplikationen . 164 c) Verschiedenes. . . . . . . 165
5. Potenzierung postoperativ verabreichter morphinartiger Analgetika 165
6. Die Anwendung der einzelnen morphinartigen Analgetika. 166 a) Narurlich vorkommende morphinartige Analgetika 166 b) Halbsynthetische morphinartige Analgetika. . . . . . 168 c) Synthetische morphinartige Analgetika. . . . . . . . 169 d) Kombinierte Anwendung von Narkotica und deren Antagonisten 172
Kapitel X
Antagonisten der morphinartigen Analgetika in der Anaesthesiologie 174
A. Geschichtliches . . . . . 174
B. Allgemeine Betrachtungen 175
C. Spezielle Anwendung von Antagonisten 176
1. Pramedikation 176
2. Erganzung der Anaesthesie . . . . 177 a) Verabreichung eines spezifischen Antagonisten von clem Narko·
ticum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 177 b) Anwendung von spezifischen Antagonisten zusammen mit
morphinartigen Analgetika ................. 180 c) Anwendung spezifischer Antagonisten nach morphinartigen
Analgetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 3. Verwendung spezifischer Antagonisten bei Anaesthesieende 182
a) Nach Anaesthesien mit assistierter Atmung. . . . . . 182 b) Nach Anaesthesien mit kontrollierter Beatmung. . . . 182 c) Bei Ende der narkotica-indizierten kontrollierten Apnoe 183
4. Der Gebrauch von Antagonisten bei der postoperativen SchmerzbekampfUng . . . . . . . . . . . . . . 183 a) Prophylaktische Anwendung . . . . . . . . . . . . . . . . 183 b) Behandlung postoperativer Dberdosierung . . . . . . . . . . 184
5. Schmerzbehandlung unter ausschlie3licher Verwendung von spezifischen Antagonisten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
Kapitel XI
Die Anwendung von morphinartigen Analgetika in der Geburtshilfe 186
A. Geschichtliches . . . . . . . . 187
B. Schmerzbahnen unter der Geburt 189
Inhalt XXI
C. Klinische Anwendung von morphinartigen Analgetika wahrend der Wehen. . . . . . . . . . 191
1. Allgemeine Dberlegungen. 191 2. Morphinartige Analgetika . 192
a) Morphin und Pantopon 192 b) Meperidin . . . . . . 193 c) Alphaprodin . . . . . 193 d) Verschiedene morphinartige Analgetika 194
3. Empfohlene Techniken. . . . . . . . . 195 a) Sedierung . . . . . . . . . . . . . 195 b) Handhabung morphinartiger Analgetika 195
4. Morphinartige Analgetika und Antagonisten . 196
5. Empfohlene Techniken. . . . . . . . . 200
6. Morphinartige Analgetika und Tranquilizer. 201 a) Chlorpromazin 201 b) Promethazin 202 c) Promazin. . 203 d) Perphenazin 203 e) Propiomazin 203 f) H ydroxyzin . 204 g) Empfohlene Techniken 204
E. Die mit der geburtshilflichen Anwendung von morphinartigen Analgetika, Antagonisten und Tranquilizem verbundenen Komplikationen 205
1. Komplikationen von seiten der Mutter a) Morphinartige Analgetika b) Spezifische Antagonisten. . . . . c) Tranquilizer . . . . . . . . . .
2. Komplikationen von seiten des Neugeborenen . a) Morphinartige Analgetika b) Narkotica-Antagonisten c) Tranquilizer . . . . . .
Kapitel XII
205 206 206 206 207 208 209 209
Morphinartige Analgetika bei Patienten mit veranderter Empfindlichkeit. 210
A. Gesteigerte Empfindlichkeit gegenUber morphinartigen Analgetika. 210
1. EinfluJ3 des Alters . . . . . . . . . . 210 a) Bei Neugeborenen und Kleinkindem. 210 b) Bei Patienten in hoherem Lebensalter 211
2. EinfluJ3 der Schwangerschaft . . . . 212
3. EinfluJ3 pathologischer Bedingungen . 213 a) Erkrankungen des Atemtraktes 213 b) Erkrankungen des ZNS 215 c) Hypothyreose . . . . . . 215 d) Lebererkrankungen . . . . 215 e) Urologische Erkrankungen . 216 f) Allergie . . . . . . . . . 216 g) Schock. . . . . . . . . . 218 h) Verschiedene andere Krankheitsfaktoren 218
XXII Inhalt
4. Durch andere Pharmaka bedingte Dberempfindlichkeit gegeniiber morphinartigen Analgetika . . . . . . . . . . . . . 219
B. Verminderte Empfindlichkeit gegeniiber morphinartigen Analgetika .. 220
Kapitel XIII
Die kombinierte Anwendung von morphinartigen Analgetika und T ranquilizern . . .
A. Geschichtliches
B. Die Chemie der Tranquilizer
1. Phenothiazin-Derivate
2. Andere Tranquilizer .
C. Die Pharmakologie der Tranquilizer.
1. Sedative Wirkung . . . . . . .
2. Wirkung auf den Hirn-Stoffwechsel
3. Analgesie. . . . . . . .
4. Wirkung auf die Atmung .
5. Kreislaufwirkung . .
6. Antimetische Wirkung . .
D. Die gleichzeitige Anwendung von Tranquilizern und Narkotica zur
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Pramedikation . . . . . . . 231
1. Allgemeine Betrachtungen 231
2. Die einzelnen Mittel 232 a) Chloropromazin 232 b) Promethazin 232 c) Perphenazin 233 d) Hydroxyzin. 233 e) Verschiedene andere Tranquilizer 234 f) Tranquilizer-Kombinationen 234
3. Pramedikation zur Hypothermie . 236 a) Empfohlene Techniken 236
4. SchluBbetrachtungen . 236
E. Die kombinierte Anwendung von Narkotica und Tranquilizern zur Unterstiitzung der Anaesthesie 237
1. Lokalanaesthesie. . . 237
2. Allgemeinanaesthesie 238
F. Die kombinierte Anwendung von Narkotica und Tranquilizern zur postoperativen Schmerzbekampfung. . . . . . . . . . . . . . . . 239
G. Die kombinierte Anwendung von Narkotica und Tranquilizern zur Behandlung chronischer Schmerzen 240
1. Empfohlene Technik . . 240
Inhalt XXIII
Kapitel XIV
Behandlung der akuten Narkotica-Vergiftung. 242
A. Ursachen akuter Narkotica-Vergiftungen . 242
B. Anzeichen und Symptome 243
C. Diagnose . . . . . . . 244
D. Behandlung. . . . . . . 244 1. Sofortma!3nahmen zur Behandlung der Atmung 245 2. Sofortma!3nahmen zur Behandlung des Kreislaufes 246 3. Spezifische Antagonisten 248 4. ~agensptilung. . . . . . . . . . . . . . . . 250 5. Blasenkatheterisierung . . . . . . . . . . . . 251 6. Verhiitung und Behandlung hypoxischer Hirnschaden 251 7. Fortlaufende Dberwachung der Atmung 253 8. Fortlaufende Kreislaufiiberwachung . . . . . . . . 254 9. Behandlung renaler Komplikationen . . . . . . . . 258
10. Verhiitung und Behandlung respiratorischer Spatkomplikationen. 259 11. Anwendung von Analeptika. 260
E. Schlu!3folgerungen. 261
Epilog . . . . . . . 261
Literatur
Sachverzeichnis . .
265
335
