Ernst Klar Chirurgische Universitätsklinik Rostock

Hauptvorlesung Chirurgie

Akute Pankreatitis Wann konservativ ? Wann operativ ?

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H. F-P. 21.07.1954 Pankreatitis, Pankreasnekrose

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H. F-P. 21.07.1954 Pankreatitis, Pankreasnekrose

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H. F-P. 21.07.1954 Pankreatitis, Pankreasnekrose

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H. F-P. 21.07.1954 Pankreatitis, Pankreasnekrose

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Hartwig, Klar et al., J Gastrointest Surg 2002

+

* *

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

%

1980-85 1986-97

OP-Inzidenz OP < 72 hrs Mortalität

*p<0.05

Schwere Pankreatitis Heidelberg 1980 - 1997 (n=136)

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Schwere Pankreatitis Schlüsselfragen

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§  Wann operieren?

§  Warum operieren?

§  Strategie bei infizierten Nekrosen?

§  Operation steriler Nekrosen?

§  Stellenwert der Feinnadelaspiration (FNA)?

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§  Zustimmung: späte OP besser !

§  Frage: Was ist früh? Was ist spät?

Schwere Pankreatitis Wann operieren ?

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Schwere Pankreatitis Wann operieren ? Morbidität , Mortalität

Früh Spät <72h >12d Mier 1997 (random.) <12d >12d de Waele 2004 <14d >14d Takeda 1998 Hungness 2002 IAP-Guidelines 2002

<27d >27d Fernandez-del Castillo 1998 <3-4Wo >3-4Wo Büchler 2000

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Schwere Pankreatitis Wann operieren ?

Beger et al., Gastroenterology 91,433,1986 Beger et al., Gastroenterology 90, 74,1986

§  SIRS / Sepsis Herdkontrolle §  Fakten:

§  Superinfektion von Nekrosen Prädiktor der Mortalität

§  Sterile Nekrosen induzieren Sepsis-ähnliches Bild

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Organversagen / Morbidität in Bezug auf Status der Infektion Beger et al., Gastroenterology 1986

05

1015202530354045

Infiziert SterilBakteriologischer Status

%

Herz/KL Lunge Niere Sepsis GI Blutung

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OP steriler Nekrosen indiziert ? Anteil steriler Nekrosen bei operierten Patienten

Anteil Pat. steril gesamt 3,5% n = 29 Büchler 2000 18,0% n = 14 Tzovaras 2004 31,0% n = 26 Hungness 2002 36,0% n = 73 Rattner 1992 43,0% n = 53 Uomo 1996 44,0% n = 64 Fernandez-del Castillo 1998 60,0% n =114 Beger 1986

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Sterile Nekrosen leichtere Erkrankung Büchler et al., Ann Surg 2000

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Steril n=57 Infiziert n=29 Organversagen §  Pulmonal 47,0% 93,0% §  Renal 5,0% 28,0% §  Schock 9,0% 52,0%

Mortalität 1,8% 24,0% (Konservativ!)

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Diagnose der Infektion Feinnadelaspiration (FNA)

Gerzof et al., Gastroenterology 1987 Klar und Warshaw, Surg Infect Dis 1994 Büchler et al., Ann Surg 2000

Sensitivität: 96 % Spezifizität: 98 %

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schwere Pankreatitis Chirurgische Universitätsklinik Rostock

Konzept seit 9 / 2003

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§  FNA

Ausnahme innerhalb 3 Wochen auch bei Nekrosen ≥ 75%

§  Patienten (ges.) n = 20

-  FNA Patienten n = 5 -  Anzahl n = 7

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CRPmax: 432 mg/l keine FNA Organversagen: respiratorisch, kardial, hepatisch

Pat. K.-H.E., 60J.; 75% Nekrosen; konservativ

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Schwere Pankreatitis Schlußfolgerung: „Sterile Nekrose“

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Die sterile Nekrose wird konservativ behandelt. §  Ausnahme:

-  progredienter Schock und Azidose

-  chronische Symptomatik, Hospitalisation

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Schwere Pankreatitis Schlußfolgerung: „Frühphase“

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Der Nachweis der Infektion innerhalb der ersten 3 Wochen ist irrelevant

§  keine OP innerhalb der ersten 3 Wochen Ausnahme progredienter Katecholaminbedarf und Azidose unabhängig vom Status der Infektion

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MOF, steigender Katecholamin- bedarf

FNA

progrediente Organdysfunktion / Sepsis

konservativ OP

negativ positiv

initiale Stabilisierung

3 Wochen konservativ 1.-3. Woche

4.Woche

Schwere Pankreatitis

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DANKE !