Akut bis chronisch: Rücken-, Bein- und Gesichtsschmerz

Christian Rainer WirtzNeurochirurgische Universitätsklinik Ulm

am Bezirkskrankenhaus Günzburg

3. Fachtag der Bezirkskliniken Schwaben, 5.6.2019

Überblick

• Schmerz: Definition & Physiologie

• Trigeminusneuralgie / Kopfschmerz– Anatomie & Definition– Therapieverfahren & Outcome

• Rückenschmerz / Beinschmerz– Operative ursächliche Therapie– Symptomatische Schmerztherapie– Stimulationsverfahren, Ergebnisse

Was ist Schmerz?Akuter Schmerz: Sinneswharnehmung, Warnsignali.d.R. nozizeptiv

Chronischer Schmerz: Übergang zur Schmerz‐Erkrankung

Nozizeptive Bahnen (rot) und taktil‐propriozeptive Bahnen (schwarz) am Beispiel der Hautsensibilität.

in: Baumgärtner U, Schmerz 2010 ꞏ 24:105–113aus: Treede R-D (2007) Das somatosensorische System. In: Schmidt RF, Lang F(Hrsg) Physiologie des Menschen, 30. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo

fMRI und Schmerz 

aus: H.O. Handwerker, Schmerz 2007 ∙ 21:307–317 (Nachdruck ausMaihöfner et al. (2003),  Neurology 61: 1707–1715, Fig. 4)

Veränderte, geschrumpfte 

cortikale Repräsentation 

der Hand (D1, D5) im fMRi

bei CRPS

CRPSCRPS

Kopfschmerz

252 ArtenDie 2 häufigsten decken 90% davon ab:

Migräne Spannungskopfschmerz

50-Jährige Patientin klagt seit drei Jahren über attackenartige Schmerzen an der linken Wange und Unterkiefer. Diese Schmerzen werden durch Sprechen, Kauen und Lachen

provoziert. Bild: Bayerischer Rundfunk, br.de

Trigeminusneuralgie

International Headache Society (IHS)

Idiopathische =

klassische 

Trigeminusneuralgie

typische Anamnese

keine nächtlichen Attacken

AWMF – Leitlinie 2012

International Headache Society (IHS)

AWMF – Leitlinie 2012

Trigeminusneuralgie Pathophysiologie

• neurovaskuläre Kompression an der Eintrittszone 

des Nerven im Kleinhirn‐Brücken‐Winkel 

• i.d.R. Ast der oberen Kleinhirnarterie (80%)

• häufiger im höheren Alter 

• Schädigung der Myelinscheiden („Isolation“)

• Ausbreitung sensibler Reize auf Schmerzfasern

Trigeminusneuralgie Therapie

AWMF – Leitlinie 2012

Gabapentin

Lamotrigin Substanzen der 2. Wahl

Levetiracetam mit unterschiedlichen Erfolgsraten

Topiramat

Valproat

Baclofen

Die Primäre Therapie ist medikamentös – konservativ !!

Wann Operieren?

• Typische Trigeminusneuralgie(Ursache: Neurovaskulärer Konflikt)

• Versagen der konservative Therapie / intolerable Nebenwirkungen

• Eingeschränkt bei symptomatischer TN (MS, Trigeminusneuropathie)

Und wie kann man operieren?

Operative / invasive Therapiemöglichkeiten

läsionelle vs. nicht-läsionelle VerfahrenNur die MVD nach Jannetta ist nicht läsionell

Trigeminusneuralgie

Seitenlagerung

Mikrovaskuläre Dekompression nach Jannetta

Subocciptalerretromastoidaler Zugang

Seitenlagerung

Mikrovaskuläre Dekompression nach Jannetta

Mikrovaskuläre Dekompression nach Jannetta

Inspektion im Kleinhirn-Brücken-Winkel

Trigeminusnerv

Arterien-Schlinge

Ort der Kompression mit erkennbarer Eindellung

Trigeminusneuralgie

Trigeminusnerv

Arterien-Schlinge

Interponat (Gore-Tex) zumAbpolstern des Nerven

MVD - Ergebnisse

• Sofortige Schmerzfreiheit in 80‐100%

• Langzeitergebnisse: – Schmerzfreiheit nach 6,8 Jahren  72%– Geringes Rezidiv nach 6,8 Jahren   9%– Komplette Schmerzfreiheit n. 20 Jahren  64%– Keine Besserung  8% 

(n=271)Tronnier VM, Rasche D, Hamer J, Kienle AL, Kunze S: Treatment of idiopathic trigeminal neuralgia: Comparisonof long-term outcome after radiofrequency rhizotomy and microvascular decompression. Neurosurgery 48:1261-1267, 2001

• Hypästhesie (Pelzigkeit) 12,0 %• Hörminderung 4,0 %• Hörverlust 3,0 %• Fazialisparese 2,2 %• Liquorfistel 1,5 %• Kornealreflexausfall 0,4 %• Anästhesia dolorosa 0,0 %

MVD – Komplikationen

Prognostische Parameter

• Holste et al.: Pain Outcomes Following Microvascular Decompression for Drug‐Resistant Trigeminal Neuralgia: A Systematic Review and Meta‐Analysis; Neurosurgery 2019

• Yongxu WEI et al.: Long‐Term Therapeutic Effect of Microvascular Decompression for Trigeminal Neuralgia: Kaplan‐Meier Analysis in a Consecutive Series of 425 Patients; Turk Neurosurg 28(1):88‐93, 2018

Positive prognostische Faktoren: • Typische TN• Arterielle Kompression• Alter > 60 Jahre• Krankheitsdauer < 5 Jahre• fehlende Atrophie des Trigeminus  

Symptomatische Trigeminusneuralgie

Raumforderung am Nerven Multiple Sklerose, MS

Stimulationsgesteuerte Thermokoagulation

Punktion 2,5 cm paraoral; Sondierung des Foramen ovale Koagulation (70-75°C, 60 Sekunden) in Ultrakurznarkose ggf. Wiederholung bis Hyp-/Analgesie im betroffenen Ast

Thermokoagulation Ergebnisse

• Sofortige Schmerzfreiheit in 90‐100%

• Langzeitergebnisse:• Schmerzfreiheit nach 2 Jahren  50%• Schmerzfreiheit nach 4,5 Jahren  25%

(n=206)

Tronnier VM, Rasche D, Hamer J, Kienle AL, Kunze S: Treatment of idiopathic trigeminal neuralgia: Comparisonof long-term outcome after radiofrequency rhizotomy and microvascular decompression. Neurosurgery 48:1261-1267, 2001

ThermokoagulationKomplikationen

• Kaumuskelschwäche 16 %• Dysästhesie (gering/schwer) 17 / 3 %• Anästhesia dolorosa 1 %• Mortalität 0 %• Ophthalmologische Komplikationen  9,2 %

(n=1200:  Taha JM, Tew JM Jr.; 1996)

Welche Therapie ?

Stufenplan1.  Medikamentöse Therapie2.  ‐Mikrovaskuläre Dekompression bei 

typischer Trigeminusneuralgie (kausal!)‐Thermokoagulation bei MS‐Neuromodulation bei Neuropathie

3.  Thermokoagulation / Re‐Jannetta

Purzelbaum undThemenwechsel! 

Rückenschmerz sozio‐ökonomisch

Rücken‐ / Beinschmerz

Neurochirurgische Therapieverfahren :Vorher zuerst (!) konservativ

Ursache beheben: • Bandscheibenoperation, Dekompression • Instrumentierte Versteifung• Kyphoplastie

Therapie der Schmerzerkrankung:• Läsionelle Verfahren• Neuromodulation – Stimulationsverfahren• Rückenmarkstimulation• Feldstimulation u.a.

Wichtige Fragen zum Schmerz

Rückenschmerz

Beinschmerz

Bandscheibenvorfall

Nervenkompression

Ischiasnerv und Versorgungsgebiete

Typische Schmerz-Ausstrahlung (undGefühlstörung)

L4 Außenseite des Oberschenkels bis zur Vorderseite des Knies

L5 Außenseite des Beins bis zur Großzehe

S1 Rückseite des Beins bis zur Fußsohle

Lumbaler Bandscheibenvorfall

lumbale MRT (Kernspintomographie)

Mikrochirurgische Operation

Endoskopische Operation

Lumbale Spinalkanalstenose

Lumbale Spinalkanalstenose

Ziel der Operation: Dekompression der neuralen Strukturen ohne Destabilisierung

Degenerative Spondylolisthese

Wirbelgleiten / Instabilität der (Lenden‐)Wirbelsäule

Operative instrumentierte Spondylodese (PLIF)

= „Versteifung“ von Wirbeln

Rückenoperationen

Nur, wenn es notwendig ist: konservative Maßnahmen ausreizen!

neurologische Ausfälletherapieresistente Schmerzen,

zu sehr eingeschränkte Lebensqualität: Patient entscheidet (mit)!

Bei der Wahl des Operationsverfahrens:kleinstmöglicher Eingriff, der Erfolg verspricht

Postoperative Nachsorge: ca. 10 Tage Schonung und Mobilisation unter physiotherapeutischer Anleitung.

Rückenschule, Kräftigung der Haltemuskulatur, KG und Physiotherapie.

Und wenn‘s nicht klappt?

• anhaltende Schmerzen nach OP• neue Schmerzen als Folge einer Wirbelsäulen‐OP• im Bein oder im Rücken

• Postdiskektomie‐Syndrom oder • Failed Back Surgery Syndrome – FBSS

• ca. 5% der Patienten nach einer Rückenoperation• 50% nach 4 Operationen• typischerweise mehrere Wochen nach OP• oft Chronifizierung der Beschwerden 

• Schmerzkrankheit (Stadien nach Gerbershagen)

Auch hier gilt: 

Zunächst Ausschöpfung der konservativenMedizin !

‐ Physiotherapie‐ Medikamente‐ Schmerztherapie‐ PRTs, Infiltrationen ....‐ Klassische OPs bei einer Ursache der Schmerzen wie: BSV, Spinalkanalstenose, Instabilität ...

Neuromodulation

Spinal Cord Stimulation = Rückenmarkstimulation

• epidurale Platzierung von Elektroden zur• Lokalanästhesie• intraoperative Testung

• anschließende Probestimulation

SCS = Rückenmarkstimulation

1. Implantation der Elektroden in Lokalanästhesie zur Testung 

mit externem Stimulationsgerät für eine Woche inkl. 

Schmerztagebuch

2. Evaluation der Stimulation (Wirksamkeit mind. 50%)

3. Implantation des dauerhaften Stimulationsgerätes in eine 

Hauttasche (subkutan) in Vollnarkose

4. 3 Wochen postop. keine übermäßigen Rückenbewegungen 

5. Wiedervorstellung in 6 Monaten

Spinal Cord Stimulation

Spinal Cord Stimulation

Leitlinienempfehlungen Neurostimulation I

Tronnier V.: Neuromodulation bei neuropathischen Schmerzen; Schmerz 2014 ∙ 28:417–432 

Neurostimulation/modulation

• risikoarmes Verfahren

• innerhalb eines multimodalen Therapiekonzepts 

• frühzeitig eingesetzt (vor einer Chronifizierung)  

• aber nach Ausschöpfen konservativer Verfahren

• zunehmend breiteres Anwendungsfeld• Stimulation ggf. vor Langzeiteinnahme von Opiaten

• weitere Methoden wie Tiefe Hirnstimulation (THS), subcutane Feldstimulation, Dorsalganglienstimulation

Vielen Dank !

Für Ihre Aufmerksamkeit

Wir sind für Sie da!